Resumo Planejamento em protese fixa

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Prótese fixa segunda aula – Luiz 17/08
Planejamento em protese fixa
No campo protético a prótese fixa abrange desde a restauração de um único elemento dentário ate a reabilitação de toda oclusão. O objetivo de todo trabalho protético é o restabelecimento não só dos arcos maxilares bem como o bem estar social e emocional do paciente dentro dos princípios funcionais e quando possível estético.
Condição financeira ( diversos materiais, muitas vezes o paciente não tem condições financeiras para fazer uma metal free logo optamos pelo cerômero , mas deixando claro que a estética do cerômero não será como na cerâmica).
Conhecimento biomecânico, funcionais e estéticos devem ser observados durante a fase de planejamento das próteses fixas.
Preparo com qualidade de suporte, retenção e estabilidade deverão estar em mente assim como espaços protéticos adequados, preservação do complexo dentina polpa, enfim um planejamento apurado para que a prótese possa atingir um alto nível de sucesso e longevidade.
Suporte: capacidade de receber tensões ( quando colocamos uma prótese ou uma coroa total em um dente se não houver uma área de suporte, onde apoiar, essa prótese ao receber essas tensões e transferi-las para a estrutura de suporte poderá gerar um insucesso ).
Retenção: é a capacidade de impedir deslocamento contrario ao eixo de inserção ( quando se faz um preparo cavitário ele tem que ser feito de tal maneira que em movimentos extorsivos da mandíbula, de contato entre os dentes quando o bolo alimentar estiver entre as arcadas essa restauração não desloque).
Estabilidade: é a capacidade de impedir deslocamentos oblíquos (quando o paciente fizer movimento de lateralidade terá contato e se não houver ângulos corretos na prótese ela tende a girar).
Estética: capacidade de interação social
Terminologias do planejamento
Coroa – restauração cimentada que reconstrói a morfologia, função e contorno da porção coronária destruída, divide-se em: coroas totais e parciais.
Coroas totais podem ser metálicas (diversas ligas metálicas), metaloplásticas( a face estética recebe cor de dente e a parte não estética é metálica conhecida como coroas venirs), em resinas laboratoriais ( cerômeros), metalocerâmicas( tem infra estrutura metálica e sobre estrutura cerâmica), cerâmicas puras( são mais complexas e tendem a fraturar) e livres de metal.
Coroas parciais podem ser metálicas, de resinas laboratoriais e ceramicas puras. Aqui não cabe a metalocerâmica. Usamos coroas parciais quando se tem uma destruição que não foi total do dente, mas que não tem como reconstruir com restauração direta e sim com uma indireta ( onlay e inlay).
PPR conhecida como ponte fixa – podem ser metálicas, metaloplásticas, de resinas laboratoriais – como as coroas totais - e livres de metal (atualmente são feitas para até 3 elementos, não devem ser usadas em próteses extensas porque há uma tendência a fraturas).
Atualmente não optamos como primeira escolha o uso de ppf quando se tem dentes hígidos porque para implantá-las teremos que desgastar tecido saudável, logo é mais viável fazer um implante. Um outro complicador é a interface onde há o contato da prótese com o dente, há também a linha de cimento onde criamos uma outra interface que fica entre o cimento e prótese, e o cimento e dente e essas interfaces mesmo com cimentos resinosos ela não é totalmente vedada pois teremos a contração ,teremos sempre um GAP, temos então biofilme infiltração marginal.
Componentes da prótese parcial fixa: pilares (dentes), retentores(parte coronária) , conectores (une o retentor ao pôntico) e pôntico.
Quando restaurar?
Precisamos fazer um bom diagnóstico;
Saber a queixa do paciente;
Iatrossedação 
Reconhecer e entender o problema
Explorar e identificar o problema
Interpretar e explicar o problema
Oferecer uma solução para o problema
Prontuário: deve ter perguntas chaves, elaborado criteriosamente e deverá ser preenchido pelo paciente ainda na sala de espera (previamente a consulta), datado e assinado. É uma boa e segura alternativa para problemas futuros.
Quanto mais complexo o caso, deverá ter um planejamento simplificado baseado em princípios eficazes e acurado.
Anamneses
Queixa principal
História de doenças pregressas
História de doença atual
Antecedentes familiares
Termo de consentimento livre e esclarecido (assinado)
Exame extra oral
Posição postural (cabeça do paciente sentado de frente para o observador é o ideal para foto frontal a linha bipupilar deve ficar paralela ao solo)
Perfil
Características externas do sorriso
Competência muscular
Análise fotográfica
Estalidos de ATM
Dores extra orais
Exame intra oral
Exame visual (dentes, mucosa, estruturas de suporte)
Alivio da dor e instalação de provisórios
Exame radiográfico completo
Controle periodontal e de cavidades
Testes de vitalidade pulpar
Moldagem (extrusão, dimensões dentarias, diastemas)
Modelos de estudo
Auxilia no exame intra oral
Delineamento (topografia)
Aceitação do paciente
Confecções de moldeiras individuais
Fonte de referência constante à reabilitação
Sequência lógica de tratamento
Tratamento de urgência
Planejamento
Tratamento especializado (cirurgia; periodontia; endodontia; ortodontia; implantodontia)
Prótese
Manutenção
A instalação da prótese é a última etapa do tratamento reabilitador!
Exames complementares
Exames radiográficos
Qualidade de suporte ósseo dos pilares
Avaliação das tensões periapicais
Avaliação da lâmina dura
Morfologia radicular
Presença de elementos inclusos ou impactados
Cáries
Outras patologias
Plano de tratamento
Deve-se ter em mente a satisfação do paciente frente a algo factível com abordagens que apresentem evidências científicas e custo compatível com as posses do mesmo ainda como importante os tratamentos são personalizados. Levar em consideração custo X beneficio.
Suporte
Toda restauração deverá ser capaz de resistir as tensões constantes geradas pelo sistema estomatognático de preferência as partes oclusais, incisais e posteriormente as estruturas de suporte. Então toda restauração tem que ser capaz de absorver as tensões oclusais, transmitir para o osso e ligamento e que nada aconteça diferente do que já estava previsto. Tensões oclusais são geradas através da mastigação. 
Sempre que possível deve-se evitar desvitalização dos elementos candidatos às restaurações protéticas.
Proporção coroa/raiz: ideal é 2/3 de raiz e 1/3 de coroa e o mínimo aceitável é a proporção 1 pra 1 a medida em que o nível do osso alveolar diminui apicalmente aumenta o braço de alavanca da porção que fica fora do osso, aumentando a probabilidade de danos por forces laterais.
Se tivermos uma condição de menor osso o fulcro será na crista óssea, o dente vai girar. Dentro do ideal temos um periodonto sadio no mínimo 1 pra 1 e um bom desenho oclusal.
Configuração da raiz: raízes mais largas teem melhor probabilidade de sucesso do que raízes menos largas. Excelente dente unirradicular para servir de pilar para prótese fixa é o canino, e um péssimo para servir de pilar é o incisivo central inferior, um muito ruim é o primeiro pré-molar superior apesar de ter duas raízes, elas são muito estreitas. Os dentes mais favoráveis são aqueles com raízes divergentes, um molar com raiz convergente não é interessante.
Lei de ANTE: a área da superfície das raízes dos dentes pilares deve ser igual ou maior a dos dentes que serão substituídos por pônticos.
Considerações biomecânicas 
A deflexão do pôntico varia diretamente ao cubo do comprimento do vão livre. Ex.: tenho um vão livre com valor “x” terei o cubo de “x” logo vou pra 8 vezes. Havia uma distância e eu dobro essa distancia o cubo de 2 é 8. Logo cada dente que acrescento na ponte fixa aumento a deflexão e se essa for muito grande ocorrerá a ruptura dessa ponte.
Princípio das alavancas: um braço de alavanca imenso consegue-se elevarpesos imensos. Temos o ponto de apoio, braço de resistência e o braço de potência.
Quando avaliar um arco dentário deve-se observar, por exemplo, em um arco artresico onde há um braço de alavanca maior. Em um arco triangular ao fazermos uma extensão catilever extensa. Não devemos fazer cantilever para 3 elementos.
Outro aspecto a ser observado em um arco é o polígono de ROY que diz: a utilização de elementos dentários situados nos diferentes planos do arco dental forma um polígono este terá a finalidade de compor juntamente com a prótese uma figura fechada proporcionando a redução do efeito de mobilidade indesejada através da utilização dos elementos pilares.
Entendo que o arco dentário é um polígono e fazer o uso de dentes de diferentes áreas e em cada falha do polígono pudermos unir esses elementos estaremos neutralizando as forças.
A utilização de elementos dentários situados nos diferentes planos do arco dental forma o polígono. Este polígono terá a finalidade de compor juntamente com a prótese uma figura fechada proporcionando a redução dos efeitos de mobilidade indesejada através da estabilização dos elementos pilares unidos entre si.
Situações especiais:
-quando o ponto de fulcro (apoio) é um pilar intermediário: ele tende a se tornar frágil porque irá suportar elementos vizinhos. Para isso usaremos a quebra de encaixes, o rompe forças ou conectores semi-rígidos. Quando se quebra a força em relação ao pilar distal consegue-se proteger esse elemento, pode ser usado em coroas para diminuir a tensão sobre elas, diminui a deflexão. Movimentos dos conectores semi-rígidos é o suficiente para diminuirem as tensão sobre a PPR.
O rompe forças deve ser instalado sempre na distal. Os eixos longitudinais dos dentes posteriores usualmente teem uma ligeira inclinação para mesial, e as forças oclusais aplicadas verticalmente provocam movimentos adicionais a essa direção. Cerca de 98% dos dentes posteriores submetidos as forças oclusais se inclinam para mesial. Logo se eu colocar o rompe forças na mesial a tendência é que ocorra uma inclinação para mesial e o rompe forças sai do lugar, mas se houver uma rotação para mesial a tendência é que o rompe força se encaixe mais.
Pilares com alteração na implantação: molar mesializado causando uma discrepância no eixo de inserção, podendo ser feito um desgaste compensatório ou ortodontia.
Canino superior: tem tendência a ser levado para lateral, a desoclusão ideal em um paciente dentado é a guia canina por ser um dente com volume de raiz, por estar mais longe do fulcro, é um dente que suporta bem as força. Imagine substituir um pré, um lateral e um canino funcionando como guia canina irá ocorrer erro nesses casos optamos por uma PPR ou um implante ou usar o central e o segundo pré como pilares e esses últimos diante da preservação tecidual não será a primeira escolha.
Canino inferior: tem a tendência de assentar e tende a forçar os dentes a irem para o sentido mais axial, quando se faz desoclusão de canino o maxilar é jogado pra fora e o mandibular para dentro. Será mais favorável para ser um pilar.
Ponticos suspensos (cantilever): tomar cuidado! Posso fazer um vão suspenso com um canino para um lateral, mas deve-se retirar o contato lateral fazer o menor possível para permitir o máximo de escurssão da mandíbula. Logo um pontico em cantilever deve-se tomar cuidado com as alavancas. Usam-se como dentes de suporte dentes de raízes longas ou com grande área de suporte, o canino. E esses pilares devem possuir coroas clínicas longas para que não ocorra a perda de estabilidade (rotação lateral) e nem de retenção. Deve-se ter boa proporção coroa raiz, o canino também é uma boa indicação. E ter periodonto sadio.
Regras para obtenção do sucesso:
-evitar mesas oclusais largas.
-pontico mais favorável quando longe do fulcro, favorável para mesial.
-usar pelo menos 2 pilares (pontico de primeiro molar tentar usar os 2 prés).
-Nunca usar catilever em canino.
-nunca usar coroas parciais para cantilever, ela tem menos retenção que uma coroa total, pois terá menos áreas retentivas, tem menos áreas de contato e consequentemente menos estabilidade.
-Evitar coroas parciais fixas em prótese parciais.
-Usar premolarização usando um pontico de molar do tamanho de um pré.
Sucesso:
-simplificação de procedimentos.
-Mínima invasividade.
-Custos compatíveis com a condição do paciente.
-Capacidade de higienização.
-Estética quando possível.