Sindromes Diarreicas Agudas

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Escola de Saúde Pública – ESP
Hospital São José de Doenças Infecciosas – HSJ
Residência Médica em Infectologia
SÍNDROMES DIARRÉICAS AGUDAS
Orientadora: Dra Christiane Takeda
Ramiro Moreira Tavares
R3 Infectologia 
Caso Clínico 1 
	Paciente FEC, C8 anos, do lar, moradora da zona rural de Guaiuba/CE; previamente constipada; 
	Dá entrada com quadro de dor em BV e febre há 3 dias, refere que há +/- 4 dias apresenta aumento da quantidade de evacuações, tendo notado nos últimos 2 dias piora da dor, referindo que as fezes estão com sangue pisado(refere que antes estava "só a água"). Refere tenesmo discreto.
	Afirma ter procurado o PSF, há 2 dias, onde o Dr solicitou parasitológico de fezes e prescreveu SRO 
Caso Clínico 1
	Afirma que não melhora com jejum, e vem fazendo ultimamente mais de 5 evacuações ao dia
	Relata consumo de água mineral quando está na casa da mãe (diz que não compra em casa pois está caro); não tem filtro em domicílio – consome água de pote 
	Refere consumir com frequência leite e derivados em domicílio, e diz ser "viciada" na maionese que a vizinha, que é "merendeira" faz 
Caso Clínco 1
	ECG 15, anictérica, desidratada ++/4, FC 107bpm, FR: 24rpm, dor à palpação FID, sem irritação peritoneal.
	TX: 39,2ºC
	PA: 120x60mmHg
	Mucosa anal hiperemiada
	Edema de MMII +/4 
	Conduta?
	Quais exames?
	Internamento?
Caso Clínico 1
	EC: Hb/Ht: 10/31, Leuco: 16000, neut: 12500, Linf: 3000, Plaq: 140000
	Ur/Cr: 62/1,4
	PCR: 131
	BHCG: não reagente; TRHIV: ñ reagente
	HCO3: 21, Lact: 5,8
	Reação de Widal: negativa 
	Leucócitos nas fezes: +
	Colprocultura
Caso Clínico 1 
		Conduta:
	1) Internamento?
		Localização do patógeno?
	2) Início de antibiotico?
		Em que pensar? 
	Qual o "BICHO"?
	3) Complicações possíveis...
	4) Aguardo cultura solicitada? Aguardo paresitológico de fezes solicitado pelo Dr do ESF?
Caso Clínico 2 
	JUV, 31 anos, sexo masculino, natural de Buenos Aires/ARG, Youtuber, sabidamente HIV, passageiro de cruzeiro, atracado em Fortaleza há 1 hora. (Em uso de 3TC + TDF + DRV/r + RAL)
	Dá entrada com relato de diarréia aquosa há <24hs, com início de quadro 4hs após consumo de jantar. Refere astenia e dor abdominal.
	Afirma estar nervoso pois não pode perder a partida do navio pois não conhece ninguem em Fortaleza 
	Conduta?
	Quais exames?
	Internamento?
Caso Clínico 2
	EF: hipocorado +/4, anictérico, desidratado +/4, refere dor periumbilical a palpação, e em flanco direito, com intensa dor a discompressão brusca de pont de McBurney, RHA finos. 
	EC: Hb/Ht: 13/37, L: 9200, Neut: 8000, Linf: 1100, Plaq: 199000; Ur/Cr: 54/1,2; PCR: 82; EAS: 3 hemáceas, proteinúria +, 1 leucócito; TRHIV: reagente
Caso Clínico 2 
	CD4/CV: 871/<40
	US abdome: presença de líquido livre em cavidade, apendice com paredes dilatadas, presença de imagem com sombra acústica posterior em seu interior. 
Introdução 
					Do grego: Dia (contúnuo) Rhein (fluir)
	"Presença de fezes liquefeitas por três ou mais vezes ao dia, caracterizadas por diminuição de sua consistência e aumento de frequência baseado no perfil basal de cada indivíduo" 
		Thielman NM.,Guerrant RL. Acute Infectious Diarrhea. New England J of Medicine. 2004.350(1): p 38-47. 
	Diarréia persistente > 14 dias diarreia 
	Diarréia crônica > 30 dias
	Diarreia aguda <14 dias
		Disenteria:sangue e muco nas fezes
	
Introdução 
	Intestino Delgado: 
	Na, Cl, HCO3, absorção passiva de água
	Intestino proximal // Jejuno 
	Capacidade absortiva > secretora
	Absorve 80% do líquido que chega a sua luz
	Absorção Na+
	Aldosterona 
Introdução 
	Infecciosas
	Vírus, Bactérias, Fungos e suas toxinas
	Rotavírus é o agente viral mais importante
	BR: rotavírus, E.coli enterotóxica e enteropática
	Não infecciosas
	Doenças inflamatórias, neoplasias, metabólica, medicamentosa, intolerância/alergia
	"Segunda causa de mortalidade no mundo ... estimando de 2-5milhões de mortes/ano." 
		Thielman NM.,Guerrant RL. Acute Infectious Diarrhea. New England J of Medicine. 2004.350(1): p 38-47.
	
Epidemiologia 
			MS-BR: 1994: Sistema de Monitoração de Diarréias Agudas (MDDA)
	2000-10: 
	1 bilhão de crianças apresentaram pelo menos 1 eposódio/ano
	4-6 milhões de mortes
	EEUU: 99 milhões adultos 1-2 apisódios/ano
			(Tavares, W; Marinho, LAC, Rotinas de diagnóstico e tratamento de doenças infecciosas e parasitária; 4ª edição. Atheneu, Rio de Janeiro, 2015 -cap 39, p256) 
	Phillips, 1964; Hirchhorn & Nalin,1968; Sack, 1978
		TRO em cólera 
Epidemiologia 
	2002 – Rio de Janeiro (Sabra A. E.coli revisada no contexdo de diarréia aguda. J. Pediatria, 2002; 78 (1): 5-7) :
	30% Rotavirus
	22% ECET
	15% ECEP
	19% Salmonella
	5% Shigella
	5% Campylobacter
	2,5% Yersinia
				2006: MS-BR acrescentou a vacina para Rotavirus CNV (2-4m) 
Fatores de risco
	Condições de armazenamento alimentar
	Viagens 
	pH gástrico
	Idade 
	Comorbidades 
	Procedimentos cirúrgicos
	Habitos de vida 
Classificação / Fisiopatologia 
	Diarréia alta:
		Intestino delgado: dor abdominal, fezes liquefeitas sem grande aumento de volume, desnutrição, resíduos alimentares – dor ñ alivia após evacuação
	Diarréia baixa: 
		Intestino grosso: aumento de volume das fezes, pode ser observado sangue e/ou muco, lesão anal/ampola retal 
	Diarréia Ñ-inflamatória
	Aquosa; caráter secretória
	Toxinas, AMP-c
	Diarréia Inflamatória 
	Ruptura de barreira mucosa; secreção purulenta; sangue 
Secretória 
	Patógenos não-invasivos produtores de toxinas lançando líquidos na luz de ID ( AMPc)
	Reabsorção >> Absorção
	Clostridium, E.coli, Shiggella, Salmonella e C. jejuni; tumores neuroendócinos
	Transporte de íons no interior das células para luz intestinal 
	Secreção ativa de íons e água
	Absorção iônica ou de água diminuída
	Não melhora com jejum 
Exsudativa 
	Material protéico, mucopolissacarídeo, restos celulares e sangue na luz intestinal – TOXINAS; tomores 
	Shigella, Salmonela, E. coli, Yersinia e Vibrio spp, Clostridium 
	Dça de Menetrier
	Lesões epitéliais, dano vilosidade, intensa inflamação
	Dor abdominal, febre e desenteria 
	Processo inflamatório que sugere infecção por agentes invasivos, com agressão de íleo distal e cólon
Motora – distúrbio Motilidade 
	Reação inflamatória ou induzida por drogas
		Discinesia 
	Motilidade propulsiva 
	Desmotilidade intestinal 
	Alteração da motilidade intestinal – hipermotilidade ou hipomotilidade
	Mecanismos diversos que diminuem contato do bolo alimentar com a Luz intestinal 
		(Geralmente não infecciosos)
	Sobrecrescimento de flora bacteriana gerando sd disabsortiva 
Disabsortiva 
	Distúrbio de absorção causado por toxinas e ação direta de patógenos 
	Ruptura da integridade da mucosa intestinal, eliminação de sangue, muco e/ou proteínas
	Esteatorréia 
	TOXINAS - Aumentada liberação de água e eletrolitos nas fezes 
		(protozoários, helmintos, vírus e bactérias)
Osmótica 
		Grande liberação de água, Na, K, Cl e HCO3
	Presença de vômitos, febre, hipocalemia, acidose metabólica
	Desidratação aguda
	↑ exagerado da osmolaridade na luz intestinal, atraindo água para a luz ( causada por vírus, bactérias, carboidratos)
	Fortúita: saís de Na+; sais de Mg++; K+
	Melhora com jejum 
Quadro Clínico
	Geralmente autolimitadas
	Predominantemente virais
	Adultos x Crianças
Quadro Clínico
	Crianças 
	Doença sistêmica, não localiza sintomas
	Adultos 
			Doença localizatória
	Aumento de volume e diminuição de frequência
	Náusea/vômito
	Dor abdominal
	Febre 
	Desidratação 
Abordagem 
	História clínica e exame físico
					Maioria autolimitada (<3dias)
	Tempo de sintomas 
	Desidratação!
	Atividade sexual
	Exames complementares
		Pesquisa de leucócitos fecais
	Diarréia inflamatória
	Comorbidades
	Extremos de idade
	
Exames complementares
	Pesquisa de leucócitos fecais
		Diarréia inflamatória x ñ inflamatória 
	+: Shiggella, Campylobacter e E. Coli enterotóxica; Salmonella, Yersinia, Clostridium, Aeromonas 
	(-): intox alimentar, Amebíase, Giardíase, Norovírus, Rotavírus, Cryptospirýdium, Isospora
	Parasitológico de fezes
	Pesquisa de Toxinas
	Colprocultura 
	Reação de Vidal (-O; -H)
	Exames endoscópicos
Tratamento 
	Aumentar ingesta hídrica
	Evitar alimentos laxativos 
	Evitar leite e derivados 
	Antibioticoterapia 
	Sinais sistemicos de doença invasiva
	Patógeno definido por achado laboratorial
	Grupos fechados 
	
Condições Especiais 
	Diarréia do viajante
	20 milhões de casos anuais
		90% E.coli (ETEC) 
	Campylobacter e vírus 
	Nosocomial
	Após 72hs de internação 
		Clostridium difficile
	Toxinas A e B
	Crianças: Rotavirus
	(Cheng A C, McDonald JR , Thielman N M. Infectious Diarrhea in Developed and Developing Countries. J Clin Gastroenterol . 2005. 
Condições Especiais
	SHU
		Microangiopatia, IR e trobocitopenia
	E. coli enterohemorrágica (O157:H7)
			Gado bovino
	Crianças pós diarréia (90%)
	SHUa
	E. coli D(-); S. Pneumoneae; Influenza A
	Diarréia em imunocomprometidos 
			Vírus, bactérias e parasitas
	HIV
	Pós-transplantes
	Adenovirus, rotavirus
OBRIGADO!