Cirugia del Abdomen

torsión de la vesícula, ganglios o por 
una masa o tejido inflamatorio a nivel del cuello vesicular. 
La obstrucción vesicular es el evento inicial en la colecistitis aguda, dada en 90-95 % de 
los casos por uno o varios cálculos vesiculares. A partir de ahí, se desarrolla una serie de 
eventos, entre los que se encuentran la inflamación y el edema como paso inicial, 
seguidos por compromiso vascular, isquemia, necrosis y perforación. 
Por fortuna, este proceso evolutivo solo se desencadena en el 10 % de los casos. La 
obstrucción del conducto cístico (90 %) cede con solo cambios histológicos mínimos 
dando lugar a cicatrización y fibrosis que, de repetirse, puede llevar a una vesícula no 
funcional. 
Sobre la etiopatogenia de la infección biliar en la colecistitis aguda existen diversas 
teorías, no obstante, el origen ascendente a partir del tracto gastrointestinal es el más 
aceptado. De hecho los gérmenes encontrados son los característicos de la flora 
entérica: Gram negativos aerobios en 75 % de los casos (Escherichia coli, con menor 
frecuencia Proteus, Klebsiella y Enterococcus). La presencia de gérmenes anaerobios 
en el cultivo de bilis de una colecistitis aguda es infrecuente. Shimanda y colaboradores 
señalan un 34 % de cultivos positivos para anaerobios en pacientes con colangiitis 
aguda, siendo los más frecuentes el Clostridium perfringens y Bacteroides fragilis. 
Como definición se puede aceptar la colecistitis aguda como todas las alteraciones 
anatómicas que pueden presentarse de forma aguda en la vesícula biliar, las cuales 
transitan desde el edema, inflamación (congestión) hasta la infección, con gangrena y 
perforación de sus paredes. 
La colelitiasis puede estar asociada con episodios recientes o pasados de colecistitis, o 
descubierta en aquellos que nunca han tenido síntomas, permaneciendo asintomáticos a 
pesar de la presencia de cálculos vesiculares. Se señala que más de 80 % de las 
operaciones realizadas en la vesícula y vías biliares, se deben a cálculos o 
complicaciones producidas por ellos. 
La colecistitis aguda en su comienzo es un proceso predominantemente mecánico 
(cálculo impactado en el cístico), pero la evolución del cuadro clínico estará 
condicionada por la infección. 
Cuadro clínico 
La colecistitis aguda puede presentarse en cualquier período de la vida. Más frecuente 
en los individuos de la edad media y en el sexo femenino. Alrededor de 70 % de estos 
enfermos se encuentran entre los 30 y 60 años de edad. 
El comienzo de los síntomas en la colecistitis aguda puede ser gradual o repentino, este 
último se presenta cuando la causa es por un cálculo impactado en el cístico. 
Entre los síntomas, el más característico es el dolor abdominal, el cual puede comenzar 
como una molestia de intensidad moderada en epigastrio, que aumenta gradualmente 
para localizarse por debajo del reborde costal derecho con irradiación, generalmente, 
hacia la región subescapular u hombro derecho. El dolor, síntoma constante tiende a ser 
tolerado por el paciente, aunque en ocasiones se hace persistente e intenso, en algunas 
ocasiones es de tal magnitud que hace que el paciente se retuerza en su lecho o llore de 
angustia. En el interrogatorio el paciente puede afirmar que ha tenido crisis similares, 
pero menos severas, de presentación inesperada y que han cedido, pero dejando una 
molestia en la región subcostal derecha durante días, después de lo cual se ha 
encontrado bien. El dolor puede disminuir o desaparecer, observable cuando existe 
gangrena vesicular, propia de muchos pacientes ancianos. 
Las náuseas se presentan en 80-90 % de los casos y acompaña generalmente al dolor. 
Los vómitos constituyen un signo común en la colecistitis aguda, si son frecuentes e 
intensos es un elemento de sospecha de cálculos en el colédoco. Los escalofríos son de 
presentación infrecuente e indican colangitis, perforación u otra complicación. 
La fiebre en estos pacientes habitualmente es alta, aunque 25 % de los pacientes están 
afebriles. El pulso es frecuentemente (taquicárdico), guardando relación con el aumento 
de la temperatura corporal. Al examen del paciente, además de los signos hallados, 
podrá existir ictericia, la cual se presenta en casi la tercera parte de estos enfermos. 
Rodríguez-Loeches y Kesseler en revisiones distintas de pacientes con colecistitis aguda 
e ictericia, encontraron que existían cálculos en la vía biliar principal en 28 y 30 % de 
los casos. 
Al examen del abdomen y por medio de la inspección se podrá observar que este se 
mantiene casi inmóvil, siguiendo con lentitud los movimientos respiratorios. Si se le 
indica al paciente que tosa o trate de sentarse en el lecho, éste lo hará con dificultad y 
referirá dolor intenso en hipocondrio derecho. A la palpación del abdomen se encontrará 
dolor en región subcostal derecha, con signos de irritación peritoneal o contractura de la 
pared abdominal preferentemente ocupando la mitad superior del recto derecho. La 
extensión del dolor y de la contractura de la pared, sugiere una perforación vesicular o 
una pancreatitis asociada. La presencia del signo de Murphy es la certeza de estar ante 
una colecistitis aguda y consiste en ordenarle al paciente que durante la palpación de la 
región subcostal derecha realice una inspiración profunda, si se tiene la mano 
exploradora sobre el reborde costal y el dedo pulgar apoyado sobre la región del fondo, 
el paciente detendrá la respiración bruscamente al topar el fondo vesicular con la mano 
del examinador. Alrededor de 90 a 95 % de los enfermos con colecistitis aguda tienen 
molestia dolorosa por debajo del reborde costal derecho (Murphy positivo). En cerca de 
90 % de los pacientes se presenta contractura involuntaria en esta región; el vientre en 
tabla no es típico de esta afección y su presentación traduce perforación o gangrena 
vesicular. 
Si la vesícula inflamada está distendida puede ser palpada. Muchos señalan que la 
vesícula es palpable en 15-25 % de los casos, otros que solo es posible entre 10 y 15 %. 
Otros hallazgos incluyen, hepatomegalia dolorosa, distensión abdominal moderada y 
disminución o ausencia del peristaltismo abdominal. 
La colecistitis aguda como se ha señalado se acompaña casi siempre de un cálculo 
alojado en el cuello o en el conducto cístico y son numerosas las investigaciones donde 
no se aíslan bacterias en los inicios, por lo que se considera que la bilis concentrada 
funciona como irritante con la consiguiente inflamación y secundariamente la infección 
bacteriana agrava el cuadro. 
El edema es severo y marca el cuadro de inflamación aguda vesicular, la serosa es verde 
mate y la mucosa de color rojo grisáceo, puede haber depósitos de masas de fibrina en 
la superficie. 
Cuando la impactación de un cálculo compromete el drenaje venoso puede ocurrir un 
infarto isquémico con necrosis gangrenosa de la pared que aparece de un color 
verdinegro. En este momento se producen las perforaciones, complicación infrecuente 
en estos tiempos, pero que de ocurrir resulta en una grave peritonitis biliar más que 
bacteriana, con un pronóstico sombrío para el paciente. 
Al microscopio se puede apreciar que no hay diferencia entre la colecistitis aguda 
litiásica o alitiásica. La respuesta leucocitaria es inespecífica así que además de la bilis 
hay numerosos neutrófilos con necrosis de la mucosa e inflamación de la capa muscular. 
En los casos graves prácticamente el contenido de la vesícula se torna purulento 
(empiema de la vesícula) y la fibrina depositada en la serosa puede organizarse y crear 
adherencias con las asas intestinales (plastrón vesicular). Además, este cuadro agudo 
puede repetirse convirtiéndose en un cuadro de colecistitis subaguda o crónica. 
En raras oportunidades ocurre una inflamación primaria sin cálculos y también la 
proliferación de bacterias productoras de