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Cirugia del Abdomen

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gas (clostridios) origina una forma llamada 
colecistitis aguda enfisematosa propia de los diabéticos (Fig. 6.1). 
 
Fig. 6.1. Colecistitis aguda gangrenosa. Necrosis isquémica de la pared vesicular con 
inflamación 
aguda (microscopia). 
La enfermedad por litiasis vesicular antes de constituirse en colecistitis aguda puede 
adoptar diferentes formas clínicas que son: - 
- 
Cólico vesicular: se produce cuando un cálculo ocupa el conducto cístico dificultando 
el flujo de salida de la bilis. Clínicamente aparece un dolor intermitente. En esta 
situación la posibilidad de contaminación bacteriana es pobre. Cuando el cálculo se 
desimpacta el flujo biliar se restablece, con desaparición del cuadro clínico. Si se 
mantiene la obstrucción del conducto cístico se constituye el denominado cólico 
vesicular persistente o recurrente, traduciéndose como la primera fase de un proceso 
inflamatorio agudo vesicular. 
- 
Hidropexia vesicular o hidrocolecisto: es considerada una forma evolutiva de la 
colecistitis aguda, si el cálculo impactado obstruye de forma completa el conducto 
cístico impidiendo el drenaje linfático de la pared vesicular, esta se hace hidrópica, y 
se caracteriza por la existencia de una vesícula agrandada, sobre todo a expensas de la 
pared vesicular y en menor proporción por el contenido de la vesícula, adquiriendo 
éste un aspecto acuoso por causa de la reabsorción de las sales biliares. El cuadro 
clínico generalmente está dado por escaso dolor o ausencia de signos peritoneales. El 
antecedente de crisis de cólicos vesiculares y palpar una masa tumoral a nivel del 
hipocondrio derecho, dará el diagnóstico. 
- 
Colecistitis aguda: el estasis biliar producto de la persistencia de la obstrucción del 
conducto cístico favorece la progresiva colonización de bacterias entéricas, 
aumentando cuantitativa y cualitativamente a medida que se prolonga la enfermedad. 
El cuadro clínico y anatomopatológico podrá evolucionar en función de la persistencia 
de la obstrucción biliar, sobreinfección bacteriana, alteración de la irrigación y 
respuesta al tratamiento. 
Al mantenerse el cuadro de colecistitis aguda con proliferación de la flora bacteriana, la 
vesícula es ocupada por contenido purulento constituyéndose el empiema vesicular. Si 
la obstrucción altera aún más el compromiso vascular, se produce una colecistitis 
gangrenosa con necrosis de la pared vesicular evolucionando hacia la perforación, 
dando lugar a una peritonitis biliar con mortalidad de hasta 20-30 %. 
Echevarria, para describir la peritonitis biliar sin perforación o colecistitis filtrante, 
señala que la pared vesicular "llora" el contenido biliar. 
La colecistitis aguda alitiásica suele presentarse en el transcurso de procesos graves en 
que concurren como mecanismos etiopatogénicos: estasis biliar, isquemia arterial y 
fundamentalmente la infección bacteriana. 
La colecistitis aguda puede presentarse ocasionalmente en el posoperatorio tras 
intervenciones abdominales por enfermedades no relacionadas e incluso 
extraabdominales. El espesamiento y el estasis de la bilis, producida por el ayuno y su 
contracción al reiniciar la vía oral son los responsables del inicio del proceso, con o sin 
cálculos vesiculares. 
Una correcta interpretación del cuadro clínico, el examen físico y antecedentes de 
cálculos o cólico vesicular, puede ser un elemento valioso para el diagnóstico de 
colecistitis aguda. 
Los valores de leucocitos en la enfermedad pueden fluctuar entre 10 000 y 15 000/mm3 
de sangre con desviación hacia la izquierda. Si los leucocitos pasan de 20 000 mm3, o si 
la fórmula leucocitaria presenta una proporción relativa de polimorfonucleares de 90 % 
o más, indica gangrena vesicular o inminente, perforación y otras complicaciones de 
causa séptica. 
La bilirrubina sérica en el curso de una colecistitis aguda puede aumentar hasta 3 
mg/100 mm3 de sangre, en ausencia de cálculos en colédoco, siendo este aumento 
presumiblemente por obstrucción biliar por el edema. La cifra de amilasa se ha 
encontrado elevada en cerca de 15 % de los enfermos con colecistitis aguda sin 
comprobación durante el acto quirúrgico de pancreatitis asociada. 
La radiografía simple del abdomen en ocasiones puede revelar cálculos radiopacos en la 
vesícula o en el conducto cístico. En los casos de íleo biliar se puede apreciar, 
distensión de asas delgadas, así como aire en las vías biliares como causa de la 
comunicación de la fístula con el tubo digestivo. La perforación con fístula entre la 
vesícula o la vía biliar principal y el tubo gastroduodenal no es ni frecuente ni rara. 
En las últimas décadas para el diagnóstico de colecistitis aguda se realiza la 
colecistografía endovenosa, la cual acaso podrá mostrar el colédoco pero no la vesícula. 
Además no útil en presencia de íctero, por lo que su lugar ha sido ocupado por la 
ecografía. 
Actualmente el diagnóstico de un proceso agudo inflamatorio litiásico o no de la 
vesícula biliar está dado por el empleo del ultrasonido o ecografía, pues puede 
demostrar la presencia de cálculos, el tamaño de la vesícula y el engrosamiento de sus 
paredes. 
El diagnóstico de colecistitis aguda debe realizarse mediante la ecografía abdominal, 
disponible con carácter de urgencia, o durante las primeras 24 h, a excepción en 
pacientes graves y complicados (shock séptico, peritonitis, colanguitis), por lo que 
puede omitirse para pasar preferentemente a una actitud quirúrgica urgente. 
Aunque no es muy conocido en este medio, entre los complementarios a utilizar en el 
diagnóstico de la colecistitis aguda, hoy en día se puede dejar de mencionar la 
colecistografía con Tc 99 (tecnecio 99). Para el mismo se utiliza un derivado del ácido 
iminodiacético, el di-isopropil-IDA. 
Mediante esta técnica se visualiza rápidamente la vesícula, vías biliares y duodeno 
dentro de la primera hora que sigue a la inyección endovenosa. 
Si el conducto cístico está obstruido, como ocurre en la colecistitis aguda, la vesícula no 
aparece en la imagen de la pantalla. La sensibilidad de este examen en la colecistitis 
aguda varía entre 96,8 y 100 % y la especificidad entre 89,3 y 94,8 %. 
Es aceptado por numerosos autores que este examen de medicina nuclear es el de 
elección para el diagnóstico de la colecistitis aguda, incluso con más valor que la 
ecografía. 
Nakao y colaboradores, reportan un caso de torsión vesicular en una mujer de 73 años, 
la cual de forma aguda presentó intenso dolor en hipocondrio derecho y defensa de la 
pared abdominal a ese nivel; por ultrasonido y tomografía axial computarizada se 
definió una vesícula que flotaba, sin cálculos y con una línea de baja ecogenicidad 
indicando cambios edematosos de la pared vesicular. Señalan, además, que revisando 
245 casos de la literatura japonesa encontraron que la clínica de la torsión vesicular 
incluía baja frecuencia de fiebre e íctero, respuesta pobre a los antibióticos y dolor 
agudo e intenso en hipocondrio derecho lo que permite hacer el diagnóstico diferencial 
con la colecistitis aguda. 
La torsión de la vesícula, es una complicación poco frecuente y grave, rara vez es 
diagnosticada antes de la operación y suele aparecer en el anciano. Si no es tratada con 
rapidez tiene gran probabilidad de causar la muerte. En 5 % aproximadamente de 
disecciones de cadáveres, se precisa que el pliegue peritoneal que cubre la vesícula es 
largo. Con la edad hay absorción de la grasa mesentérica con relajación de los tejidos y 
como resultado aparece la ptosis vesicular o vesícula flotante. La vesícula puede 
encontrarse libre en la cavidad abdominal, suspendida solo por el meso del conducto 
cístico. El peritaltismo del duodeno o del colon puede hacer que la vesícula gire, con 
obstrucción y disminución de su riego sanguíneo. 
La clínica de la torsión vesicular varía desde un