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Cirugia del Abdomen

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comienzo gradual en la torsión 
incompleta, hasta otro de comienzo súbito en la torsión completa. El dolor abdominal en 
cuadrante superior derecho puede tener carácter cólico y acompañarse de vómitos e 
hipersensibilidad dolorosa localizada, con signos de peritonitis y de shock si la vesícula 
se gangrena y perfora, palpándose una masa tumoral a nivel del cuadrante superior 
derecho. Suele no observarse íctero. El diagnóstico preoperatorio más común es el de la 
colecistitis o apendicitis aguda. 
El tratamiento de la colecistitis aguda conlleva en primer lugar al establecimiento 
precoz de un diagnóstico correcto. Debe basarse en criterios clínicos y exámenes desde 
el área de urgencia. Establecido el diagnóstico se tomarán las medidas generales de 
soporte; reposición hidroelectrolítica, reposo digestivo (sonda nasogástrica), 
antibioticoterapia, analgesia y otros procedimientos colaterales. 
El tratamiento definitivo de la colecistitis aguda diagnosticada, es la cirugía dentro del 
período de 24 a 48 h. Este tratamiento quirúrgico precoz es el más empleado por la 
mayoría de los cirujanos, no obstante otros abogan por tratar de abortar el proceso 
séptico agudo, para que ceda el cuadro clínico (enfriarla) y posteriormente en un 
período mayor de tiempo, operar. El tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda tiene 
un promedio de mortalidad entre 3 y 5 %, más de 90 % de los operados curan de sus 
molestias de las vías biliares llevando una vida plena. 
La colecistectomía es la operación indicada ante una colecistitis aguda; es una cirugía 
de urgencia y puede ser, a abdomen abierto (laparotomía) o por videolaparoscopia. No 
siempre es aconsejable y prudente la colecistectomía en una colecistitis aguda y las 
causas podrán ser: estar ante un proceso plástico o inflamatorio avanzado con zonas de 
abscesos pericolecísticos y técnicamente difícil; en esta situación se realizará 
colecistostomía por sonda, con drenaje de la bilis vesicular y extracción de los cálculos, 
fundamentalmente el impactado en cístico (Fig. 6.2). 
 
Fig. 6.2. Colecistostomía como procedimiento ante una colecistitis aguda. 
En el caso específico de estar en presencia de un plastrón (proceso fibrino plástico), la 
actitud no varía mucho a la que se sigue con el plastrón apendicular. Reposo digestivo si 
existe intolerancia (náuseas, vómitos), hidratación, antibioticoterapia y vigilancia 
estricta, clínica, humoral y por ultrasonido durante las primeras 48-72 h o más. Si la 
evolución es desfavorable (abscedación, perforación a gangrena) se laparotomizará de 
urgencia al paciente, realizando el mínimo proceder, el cual podrá consistir en drenaje 
de la colección purulenta (absceso) y colecistostomía por sonda. 
Si la evolución en las primeras 48-72 h es favorable y cede el cuadro agudo: 
evolutivamente se seguirá al paciente con examen de eritrosedimentación, practicándose 
la colescistectomía en forma electiva en un período no menor de 3 a 6 meses. 
La eritrosedimentación es un examen indicativo de la reactivación séptica o no del 
proceso agudo vesicular. 
Se considera que bajo los criterios actuales la cirugía en la colecistitis aguda, puede 
atravesar 3 momentos: cirugía urgente, cirugía precoz, y cirugía diferida. 
- 
Cirugía urgente: el tratamiento quirúrgico es inmediato, a las pocas horas del ingreso, 
evaluada la gravedad del paciente y creadas las condiciones para la operación. Su 
indicación: ante las complicaciones, coleperitoneo, gangrena, absceso pericolecístico, 
neumocolecistitis, empiema vesicular, estado general tóxico y ante dudas diagnósticas. 
- 
Cirugía precoz: el período de su realización, comprende las primeras 72 h a su 
diagnóstico e ingreso, constituye el momento ideal y la actitud terapéutica para la 
mayoría de los cirujanos. La operación dentro de este período señalado es el método 
más seguro de prevenir las complicaciones, con disminución de la morbimortalidad de 
la enfermedad. Tras el ingreso del paciente se iniciará el tratamiento antibiótico y la 
recuperación del estado general del paciente para colocarlo en las mejores condiciones 
para la cirugía. El tratamiento con antibióticos debe cubrir fundamentalmente a los 
gérmenes Gram negativos aerobios. Los antibióticos de elección deben ser: la 
ampicilina (1-1,5 g intravenosos cada 6 h) o una cefalosporina de 2da. o 3ra. 
generación, asociados a un aminoglucósido; aunque penetran escasamente en la bilis, 
son útiles en casos de bacteriemia asociada. 
- 
Cirugía diferida: se realiza una vez superado el episodio agudo y transcurridas 6 
semanas, 2-3 meses, para otros, después de los 6 meses. En estos casos se ha 
observado desde su alta hospitalaria hasta la realización de la colecistectomía, fístulas 
biliodigestivas, recidiva del cuadro clínico, pancreatitis, empiema, vesículas 
escleroatróficas e íctero por compresión de los cálculos sobre el cístico (síndrome de 
Mirizzi). 
Íleo biliar 
Es la obstrucción mecánica del intestino delgado, producida por un cálculo vesicular 
grande impactado en su luz; otros traducen el íleo biliar, como una fístula biliar interna 
que comunica las vías biliares con una víscera hueca (estómago, duodeno o íleon) 
produciendo una obstrucción intestinal de causa mecánica. No es una entidad frecuente 
(0,4-1 %) y se debe sospechar en pacientes que presenten obstrucción intestinal y 
refieren una historia anterior de cálculos o cólicos vesiculares. 
El cuadro clínico de una obstrucción intestinal por íleo biliar es la de una obstrucción 
intestinal recurrente hasta que se produce el impacto, generalmente en íleon terminal, lo 
que origina un abdomen agudo. Generalmente se trata de una mujer con antecedentes de 
enfermedad litiásica vesicular, la cual al exacerbarse su sintomatología llega a producir 
un impacto en el cístico que la lleva a una colecistitis aguda, dado por dolor en región 
de hipocondrio derecho, vómitos, fiebre con escalofríos o sin ellos y subíctero, así como 
contractura, defensa y tumor palpable en hipocondrio derecho. Generalmente de forma 
espontánea o bajo tratamiento médico estos pacientes mejoran, pero esta mejoría no es 
real. En el caso de que las paredes de la vesícula biliar estén inflamadas y sépticas, por 
mecanismo de protección del organismo, esta se adhiere a estómago o duodeno, 
erosionando los cálculos la pared vesicular y la víscera hueca adherida, con 
comunicación entre las mismas (fístula biliar) con pase de bilis y del o de los cálculos 
hasta detenerse a nivel de la válvula ileocecal, produciendo un cuadro obstructivo 
mecánico de intestino delgado. 
En el paciente portador de una fístula biliar y durante la radiografía simple del abdomen 
con el paciente en posición de pie, esta mostrará los signos propios de una obstrucción, 
además de aire en la vía biliar principal y la presencia de cálculos (si es radiopaco) a 
nivel del íleon terminal. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la extracción del 
cálculo, para lo cual se movilizará hacia una zona más proximal del íleon; con la 
realización de una enterotomía, extracción del cálculo y cierre transversal a 1 o 2 planos 
del intestino delgado (Figs. 6.3 y 6.4). 
 
Fig. 6.3. Representación esquemática donde se aprecia aire en la vesícula y en el resto 
del tracto biliar. 
 
Fig. 6.4. Las radiografías ilustran obstrucción mecánica de intestino delgado por un 
cálculo biliar 
radioopaco y aire en las vías biliares. 
Causas poco frecuentes de obstrucción intestinal mecánica: 
- Obstrucción duodenal aortomesentérica. 
- Obstrucción intestinal por paquetes de Áscaris lumbricoides. 
- Obstrucción intestinal por tapón meconial. 
- Debida a endometriosis externa. 
- Por impacto fecal o fecaloma. 
La compresión del duodeno por la arteria mesentérica superior que pasa sobre este, es 
suficiente para obstruir la víscera. Se