Cirugia del Abdomen

señala como causa de la obstrucción, en algunos 
casos, la compresión de la porción ascendente del duodeno entre la arteria mesentérica 
superior, las adherencias peritoneales y el ligamento de Treitz por delante, y por la cara 
antero derecha de la aorta por detrás, en el sitio donde nace la arteria mesentérica que 
cruza al duodeno. Esta anomalía es infrecuente y poco mencionada en la literatura. Para 
muchos, sea o no congénita, es conjetura, basándose en el hecho de que la mayoría de 
los casos publicados en adultos jóvenes han llevado una historia larga de obstrucción 
duodenal crónica. 
El diagnóstico de la obstrucción duodenal puede establecerse por examen baritado de 
estómago y duodeno, donde puede en ocasiones demostrar, un duodeno dilatado y 
obstruido cerca del ligamento de Treitz. Esto no es la regla, sino que excepcionalmente 
se hace si al descartar otras causas de obstrucción intestinal alta, se piensa en esta causa. 
Un elemento clínico-radiológico que puede ayudar es que la distensión o dilatación del 
duodeno empeora en la posición de pie, mejorando con el decúbito supino. 
El tratamiento ante un caso de obstrucción aguda de intestino alto y corregidos los 
factores generales de gravedad de este enfermo, será la laparotomía exploradora. Si se 
encuentra que la causa de esta obstrucción es por compresión aortomesentérica, la 
conducta será: sección del ligamento de Treitz y de las adherencias peritoneales que 
comprimen el duodeno; otros realizan además movilización del duodeno (maniobra de 
Kocher) y una duodenoyeyunostomía alrededor de la obstrucción (Fig. 6.5). 
 
 
Fig. 6.5. En la imagen superior se observa una interrupción definida y ligeramente 
oblicua en el punto de compresión por la arteria mesentérica. En la inferior se aprecian 
los pasos del proceder 
quirúrgico. 
 
 
Inflamación o perforación diverticular 
En intestino delgado y colon, la inflamación o perforación de los divertículos es la 
principal causa de abdomen agudo por peritonitis, excluyendo la perforación de causa 
traumática o producida por una hernia interna u otras causas que comprometan la 
vascularización del órgano. 
Los divertículos de intestino delgado son clasificados como infrecuentes. Más 
frecuentes en duodeno, luego le siguen el yeyuno e íleon aunque pueden ocurrir también 
en el intestino distal (prevalvular). A menudo múltiples y en el borde mesentérico en 
asociación con el trayecto de los vasos sanguíneos y se observan con creciente 
frecuencia en ancianos. La mayoría de los divertículos del intestino delgado son 
asintomáticos, aunque a menudo los pacientes presentan complicaciones; señalando la 
presencia de dolores cólicos posprandiales y flatulencia. La obstrucción del cuello del 
divertículo puede producir inflamación, perforación, hemorragia y obstrucción 
intestinal. Peters y colaboradores destacan que los divertículos del yeyuno son 
infrecuentes y en la mayor parte de los casos asintomáticos. Que se hacen relevantes 
clínicamente cuando se complican, tal como la diverticulitis, causando un síndrome de 
mala absorción, sangrado u obstrucción intestinal. En tal situación, reportan un caso de 
perforación de una diverticulitis del yeyuno planteando un síndrome agudo peritoneal. 
Exceptuando lo que respecta a frecuencia y complicaciones, se señalará al divertículo de 
Meckel; el cual ocurre en íleon terminal, a una distancia entre 45 y 90 cm de la válvula 
ileocecal y en el borde antimesentérico del íleon. Es un divertículo verdadero, puesto 
que contiene todas las capas de la pared intestinal. Aproximadamente 50 % de los 
pacientes con divertículo de Meckel tienen tejido heterotópico que suele ser de mucosa 
gástrica o pancreática. 
Se puede decir que el divertículo de Meckel es una evaginación en dedo de guante del 
borde antimesentérico de íleon, constituido por sus capas y debido a una persistencia 
embriológica del extremo proximal del conducto onfalomesentérico, el cual forma una 
bolsa a manera de tubo y que puede extenderse hasta la región umbilical. 
El mecanismo por el cual el divertículo de Meckel tiende a inflamarse, obedece a 
posibles causas de infección bacteriana, otros consideran que es producto de la digestión 
enzimática con erosión de la mucosa. La patogenia por obstrucción de estos 
divertículos, tiende a ser igual que en la apendicitis aguda, pero la obstrucción es más 
difícil de observar debido a que su base es más ancha. Cuando hay presencia de tejido 
heterotópico gástrico en la mucosa del divertículo, se produce pepsina y ácido 
clorhídrico sincrónicamente con la mucosa gástrica, pero por carecer de bilis y de jugo 
pancreático, no se consigue la neutralidad, por lo que la mucosa estará sometida a 
mayor acción de los jugos ácidos, con posibilidad grande de perforación, otras veces 
puede encontrarse tejido heterotópico pancreático en la mucosa del divertículo de 
Meckel. 
El divertículo de Meckel en el adulto es asintomático y muchos son hallados en el curso 
de la realización de un tránsito intestinal con estudio baritado, y durante laparotomías o 
necropsias. En los niños en 60 % de los casos estos divertículos son asintomáticos. 
Las complicaciones del divertículo de Meckel, suelen ser numerosas, pero entre estas 
las que pueden producir un cuadro abdominal agudo, son las siguientes (Fig. 7.1): 
- Diverticulitis, con perforación o sin esta. 
- Como causa de una invaginación intestinal. 
- Vólvulo del divertículo. 
El problema clínico más común relacionado con el divertículo de Meckel es la 
hemorragia, y cuya fuente es una úlcera crónica en la mucosa normal del íleon. 
 
Fig. 7.1. Divertículo de Meckel. Complicaciones causando abdomen agudo, obstrucción 
intestinal 
por adherencias, diverticulitis y perforación, invaginación intestinal y vólvulo del 
divertículo. Obstrucción intestinal por adherencias entre el divertículo y la cara 
peritoneal del 
ombligo. 
Otro problema relacionado con el divertículo de Meckel es la obstrucción intestinal. Su 
causa: vólvulo de intestino delgado alrededor del divertículo fijo a la pared abdominal 
anterior o por la presencia del divertículo en una hernia (Littre). 
La complicación más común es la inflamación (diverticulitis) y ocurre en 20 % de los 
pacientes aproximadamente. El cuadro clínico sin llegar a la perforación es similar al de 
la apendicitis aguda; diferenciándose por el dolor y por el grado de irritación peritoneal 
o contractura de la pared abdominal. El dolor generalmente no se instala en fosa ilíaca 
derecha, sino es más central, muchas veces periumbilical; a la exploración del abdomen, 
habrá irritación peritoneal, pero ésta al igual que el dolor tiende a dejar libre la fosa 
ilíaca derecha. El cuadro clínico de la perforación del divertículo de Meckel, 
generalmente, es indistinguible de la apendicitis aguda, por lo que el dolor, las náuseas, 
los vómitos y marcados signos peritoneales estarán presentes. El pulso (más de 100 
pulsaciones/min) y una leucocitosis de más de 10 000 por campo con marcada 
desviación hacia la izquierda estarán siempre presentes. 
La clínica de la inflamación del divertículo de Meckel, a menudo se manifiesta como un 
cuadro apendicular. La incapacidad para establecer el diagnóstico inmediato puede dar 
lugar a perforación del divertículo, peritonitis generalizada y muerte. Otros aspectos que 
se deben resaltar, es que cuando se esté frente a un paciente donde clínica y 
humoralmente señale una apendicitis aguda y cuando este es operado y se encuentre que 
el apéndice es normal, es imperativo que se explore todo el íleon terminal en busca de 
un divertículo de Meckel. 
El tratamiento de las complicaciones del divertículo de Meckel y en lo particular ante un 
cuadro inflamatorio agudo peritoneal o perforativo, es la intervención quirúrgica. 
La resección o exéresis del divertículo