Temas de Cirugia 1

tiempo en el cual se administra hormona
tiroidea. Se pueden utilizar tiroides desecado o
triyodotironina.
Si se presenta como mixedematoso, se deben ad-
ministrar con rapidez dosis altas de L-tiroxina por vía
intravenosa, puede necesitar como dosis inicial hasta
400 µg del fármaco. Es necesario advertir que esto
puede ocasionar isquemia coronaria y arritmias
cardiacas, por lo que se recomienda monitoreo
electrocardiográfico.
Como puede coexistir insuficiencia suprarrenal, se
recomienda inyectar 300 mg de hidrocortisona en do-
sis fraccionadas. Es conveniente medir el nivel de
cortisol para decidir si se continúa con el tratamiento.
Se aconseja la restitución de líquidos (menos de
1 000 mL/día). En general no conviene usar soluciones
salinas hipertónicas, salvo que el sodio sea menor que
100 mEq/L o que se presenten convulsiones por
hiponatremia.
Puede haber descenso importante en la tempera-
tura, por lo que se debe cubrir al paciente con mantas
de recalentamiento y cuidar que esto no se realice con
mucha rapidez porque incrementaría el consumo de O2
y desencadenaría colapso vascular.
La hipotensión moderada debe ser tratada por
medios conservadores, porque las aminas presoras
pueden desencadenar arritmias ventriculares.
Hipoadrenocorticismo
Puede ser primario o secundario al hipopituitarismo
o enfermedad de Addison. Como respuesta anormal a
cualquier situación de alarma o tensión, se produce
cortisol.
En estados graves, el nivel sérico de cortisol se
puede elevar a 30 µg/l00 mL y en estados severamente
críticos hasta 100 µg/l00 mL.
Los pacientes con hipoadrenocorticismo, ya sea
primario por insuficiencia suprarrenal o secundario
(Addison), no pueden responder al estrés producido por
la cirugía y se hace necesario administrarles succinato
de hidrocortisona, por lo menos dos dosis de 100 mg al
día antes de la intervención, seguido de otros 100 mg
en la mañana de la operación y 100 mg adicionales al
comienzo del acto quirúrgico.
En el posoperatorio se debe continuar con 100 mg
intravenoso o intramuscular cada 6 h el primer día e ir
descendiendo las dosis en los días siguientes.
Similar conducta terapéutica se debe establecer
durante el transoperatorio y posoperatorio en pacien-
tes a quienes se realiza suprarrenalectomía.
Si la suprarrenalectomía se indica debido a
feocromocitoma, se debe vigilar estrechamente la ten-
sión arterial cuando la glándula es manipulada; en es-
tos momentos se puede elevar severa y bruscamente y
debe ser controlada con la inyección intravenosa de
fentolamina.
En general, se debe considerar la necesidad de "re-
fuerzo" esteroideo a los pacientes que han usado estos
medicamentos por 15 o más días durante los 6 meses
previos a la intervención o a los que estén bajo trata-
miento esteroideo. Olvidar esto puede generar un no-
table riesgo para estos pacientes.
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina a
la que con mayor frecuencia se enfrenta el personal
quirúrgico. Se calcula que más del 50 % de los diabéti-
cos sufren algún tipo de intervención quirúrgica en de-
terminado momento de su vida. En alrededor del 25 %
de los pacientes, la enfermedad se diagnostica durante
la preparación para la operación. El riesgo de la cirugía
no aumenta exclusivamente a causa de la diabetes
mellitus, sino también por las alteraciones funcionales
y orgánicas secundarias a la misma.
Siempre que sea posible se deben valorar estas in-
suficiencias orgánicas con el fin de determinar la im-
portancia del riesgo. Como norma general, la edad
fisiológica se considera igual a la verdadera, más el
número de años de duración de la diabetes. El infarto
del miocardio es la causa más frecuente de mortalidad
en el diabético. La hiperglicemia y los defectos
metabólicos asociados afectan la pared arterial, tanto
de los vasos grandes como de los pequeños
(microangiopatía). La arteriosclerosis es acelerada, de
aparición precoz y más generalizada. La isquemia
miocárdica y el infarto son generalmente de tipo silen-
cioso debido a la denervación funcional. La hipertensión
arterial es de común presentación, por lo que es un
predictor de nefropatía y neuropatía.
Del 20 al 40 % de los diabéticos tienen signos de
neuropatía autónoma visceral, lo que supone que su
riesgo para la cirugía es mucho mayor. Cuando se desa-
rrolla esta enfermedad el pronóstico es malo y alrede-
dor del 50 % de los pacientes fallecen en cinco años.
En ellos el riesgo de muerte súbita es más elevado, sin
que en las autopsias se encuentren signos de infarto
del miocardio, arritmia o hipoglicemia. Las neuropatías
motoras pueden producir emaciación muscular y posi-
bles problemas al administrar succinilcolina.
También se puede desarrollar insuficiencia renal
aguda en el perioperatorio. La enfermedad renal intrínse-
ca del diabético, que incluye glomerulosclerosis y necrosis
papilar renal, aumenta este riesgo considerablemente.
24 Parte I. Principios generales del tratamiento quirúrgico
Cuando existe disfunción o autonomía, el vaciamiento
gástrico es retardado, lo cual aumenta la probabilidad
de aspiración pulmonar.
El estrés quirúrgico produce hiperglicemia en per-
sonas normales y en grado mayor en los diabéticos.
Por otro lado, los mecanismos que median la
hiperglicemia perioperatoria son complejos. El aumen-
to en las catecolaminas inhibe la liberación de insulina
del páncreas y aumenta la resistencia a esta hormona;
como resultado, los sustratos de ácidos grasos y
aminoácidos fluyen hacia el hígado para producir
glucogénesis. La elevación de otras hormonas antago-
nistas de la insulina (catecolaminas cortisol, glucagón y
hormona del crecimiento) aumentan en forma diversa
la gluconeogénesis y la glucogenólisis, lo que exacerba
la hiperglicemia. Muchos anestésicos, excepto aque-
llos que se administran por vía epidural y raquídea,
empeoran la hiperglicemia e incrementan los niveles
de catecolaminas y cortisol.
En el perioperatorio se deben lograr niveles de glu-
cosa sanguínea inferiores a 13,8 mmol/mL, ya sea
mediante la dieta, hipoglicemiantes orales o terapéuti-
ca insulínica. Los niveles más altos suelen aumentar el
riesgo de infección o predisponer al paciente a una
deficiente reparación de la herida.
La acidosis metabólica requiere posponer la ciru-
gía. Se deben atender las anormalidades electrolíticas,
sobre todo las que afectan las concentraciones de
potasio y sodio. Asimismo hay que valorar el estado
del volumen vascular. Muchas veces el aspecto más
difícil del cuidado perioperatorio del diabético es sin
dudas el tratamiento correcto con los líquidos, en vista
de la función renal alterada y de la insuficiencia
cardiovascular. El mejor índice del estado de los líqui-
dos es su peso perioperatorio estable.
No existe forma clínica óptima para tratar al dia-
bético durante el perioperatorio. Los que se controlan
con la dieta se pueden someter a la cirugía bajo un
régimen de no recibir suministro de glucosa ni insulina,
en el cual se administra líquido sin dextrosa por vía
intravenosa durante el procedimiento, con estrecha vi-
gilancia de los niveles de glucosa en sangre. Aquellos
que reciben hipoglicemiantes orales se pueden tratar
de forma similar. El medicamento oral se debe suspen-
der el día anterior a la cirugía para evitar la hipoglicemia
cuando el paciente no está recibiendo alimento. La
cloropropamida, con su semidesintegración más pro-
longada de alrededor de 36 h, se debe interrumpir tres
días antes de la cirugía. Cuando los niveles de glucosa
en sangre se elevan por encima de 13,8 mmol/mL an-
tes de la intervención, se pueden controlar mediante
venoclisis continua de insulina regular.
En el caso de los diabéticos tipo I dependientes de
insulina se describen múltiples formas de tratamiento;
antiguamente se acostumbraba a administrar a estos
pacientes un tercio o la mitad de la dosis de insulina