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AN02FREV001/REV 3.0 1 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação CURSO DE MOBILIZAÇÃO NEURAL Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação AN02FREV001/REV 3.0 2 CURSO DE MOBILIZAÇÃO NEURAL MÓDULO I Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. AN02FREV001/REV 3.0 3 SUMÁRIO MÓDULO I 1 NEUROANATOMIA E NEUROBIOMECÂNICA GERAL - TECIDO NERVOSO 1.1 TIPOS CELULARES 1.1.1 Neurônios 1.1.2 Células da glia 1.2 FIBRAS NERVOSAS 1.3 NERVOS 1.4 TERMINAÇÕES NERVOSAS 1.4.1 Classificação das terminações nervosas 2 SISTEMA NERVOSO 2.1 SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) 2.1.1 Encéfalo 2.1.2 Medula espinhal 2.2 SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO (SNP) 2.2.1 Nervos cranianos 2.2.2 Nervos espinhais 2.2.2.1 Dermátomos 2.2.2.2 Plexos nervosos 2.3 OUTRAS CLASSIFICAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO 3 IMPULSO NERVOSO 4 NEUROBIOMECÂNICA 4.1 CONCEITOS FUNDAMENTAIS 4.1.1 Continuidade do sistema nervoso 4.1.2 Mobilidade do sistema nervoso 4.1.3 Adaptação do sistema nervoso 4.2 ORIGEM DA SINTOMATOLOGIA 4.2.1 Suprimento sanguíneo 4.2.2 Transporte axonal AN02FREV001/REV 3.0 4 4.2.3 Inervação dos tecidos conjuntivos do sistema nervoso 4.3 INTERFACE MECÂNICA 4.4 ADAPTAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO AO MOVIMENTO 4.5 RELAÇÕES ENTRE MOVIMENTO E TENSÃO 4.6 MECANISMOS DE LESÃO 4.6.1 Tipos de lesões 5 DOR NEUROGÊNICA MÓDULO II 6 TERAPIA MANUAL 7 MOBILIZAÇÃO NEURAL 7.1 HISTÓRICO 7.2 CONCEITOS E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS 7.3. INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES 7.4 METAS PARA APLICAÇÃO DA MOBILIZAÇÃO NEURAL 7.5 DIAGNÓSTICO COM TESTES NEURAIS 7.6 TÉCNICAS DE MOBILIZAÇÃO NEURAL 7.6.1 Desordem irritável 7.6.2 Desordem não irritável 8 AVALIAÇÃO FÍSICA PARA REALIZAÇÃO DE MOBILIZAÇÃO NEURAL 8.1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 8.2 ANAMNESE 8.3 INSPEÇÃO ESTÁTICA E INSPEÇÃO DINÂMICA 8.4 PALPAÇÃO 8.5 AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVA 8.6 APLICAÇÃO DE TESTES NEUROLÓGICOS 8.6.1 Testes de força muscular 8.6.2 Exames de reflexos 8.6.3 Exame de sensibilidade 8.6.4 Testes para troncos nervosos individuais 8.6.5 Testes especiais 8.6.5.1 Teste de Phalen AN02FREV001/REV 3.0 5 8.6.5.2 Teste de Filkenstein 8.6.5.3 Teste do Cotovelo de Tenista 8.7 APLICAÇÃO DE TESTES DE TENSÃO NEURAL 8.8 PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE MOBILIZAÇÃO NEURAL MÓDULO III 9 AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DO QUADRANTE SUPERIOR - TESTES NEURAIS PARA OS MEMBROS SUPERIORES E REGIÃO DORSAL 9.1 TESTE DAS RAÍZES CERVICAIS (ULTT) 9.2 ULTT 1 – AVALIAÇÃO DO NERVO MEDIANO 9.2.1 Indicações 9.2.2 Precauções 9.2.3 Procedimentos 9.2.4 Respostas normais 9.3 ULTT 2 - AVALIAÇÃO DO NERVO MEDIANO (ULTT 2a) OU RADIAL (ULTT 2b) 9.3.1 Indicações 9.3.2 Procedimentos 9.3.3 Respostas normais 9.4 ULTT3 – AVALIAÇÃO DO NERVO ULNAR 9.4.1 Indicações 9.4.2 Procedimentos 9.4.3 Respostas normais 9.5 TESTE DE FLEXÃO CERVICAL PASSIVA (PNF) 9.5.1 Indicações 9.5.2 Procedimentos 9.5.3 Respostas normais 10 TRATAMENTO COM MOBILIZAÇÃO NEURAL 10.1 PONTOS GERAIS PARA O TRATAMENTO 10.2 MANOBRAS DE MOBILIZAÇÃO NEURAL PARA O QUADRANTE SUPERIOR 10.2.1 Mobilização de raízes com desvio lateral 10.2.2 Tração cervical oscilatória AN02FREV001/REV 3.0 6 10.2.3 Tração sustentada 10.2.4 Testes neurais MÓDULO IV 11 AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DO QUADRANTE INFERIOR - TESTES NEURAIS PARA OS MEMBROS INFERIORES 11.1 TESTE DE ELEVAÇÃO DA PERNA ESTENDIDA (SLR) 11.1.1 Indicações 11.1.2 Procedimentos 11.1.3 Respostas normais 11.2 TESTE DA FLEXÃO DO JOELHO NA POSIÇÃO PRONADA (PKB) 11.2.1 Indicações 11.2.2 Procedimentos 11.2.3 Respostas normais 11.3 TESTE DA INCLINAÇÃO ANTERIOR (SLUMP TEST) 11.3.1 Indicações 11.3.2 Procedimentos 12 MANOBRAS DE MOBILIZAÇÃO NEURAL PARA O QUADRANTE INFERIOR 12.1 MOBILIZAÇÃO DE RAÍZES EM DECÚBITO LATERAL 12.2 TESTES NEURAIS 13 AUTOTRATAMENTO 13.1 EXEMPLOS DE APLICAÇÕES DE AUTOMOBILIZAÇÃO GLOSSÁRIO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AN02FREV001/REV 3.0 7 MÓDULO I 1 NEUROANATOMIA E NEUROBIOMECÂNICA GERAL - TECIDO NERVOSO O tecido nervoso é um tipo de tecido altamente especializado, de origem ectodérmica, que está distribuído de forma interligada em todo o organismo e exerce funções primordiais para a vida humana. É responsável por detectar, analisar e transmitir informações geradas por estímulos sensoriais, além de organizar e coordenar o funcionamento do organismo estabilizando as condições intrínsecas e participando dos padrões de comportamento (MACHADO, 1993). É o principal tipo de tecido do sistema nervoso, sendo encontrado no cérebro, na medula espinhal, e nervos que percorrem o corpo. Está em conexão direta com os músculos, regulando o seu movimento, e com os tecidos glandulares regulando a sua atividade secretora (MACHADO, 1993). 1.1 TIPOS CELULARES O tecido nervoso é constituído por dois tipos celulares principais: os neurônios e as células da glia (neuroglia) (MACHADO, 1993). 1.1.1 Neurônios Os neurônios (figura 01) são os principais tipos celulares do tecido nervoso. São células excitáveis especializadas em transmitir estímulos nervosos graças a uma série complexa de atividades físico-químicas da sua membrana. Podem ter diversas formas, características, comprimentos e funções diversas, segundo o papel AN02FREV001/REV 3.0 8 desempenhado por cada neurônio. Geralmente não se dividem; os que morrem, seja naturalmente ou por efeitos de toxinas ou traumatismos, não serão substituídos. Tipicamente, apresentam três componentes (WEB CIÊNCIA, 2010): Dendritos: extensões citoplasmáticas numerosas, especializadas na função de receber os estímulos do meio ambiente, de células epiteliais sensoriais ou de outros neurônios. Possuem múltiplas ramificações, podendo receber estímulos de vários neurônios simultaneamente. Corpo celular (pericário): centro trófico da célula, que aloja todas as funções celulares. Também é capaz de receber estímulos. Nessa estrutura ocorre a síntese proteica e a convergência das correntes elétricas geradas nos dendritos. Cada corpo celular neuronal contém apenas um núcleo que se encontra no centro da célula. Axônio: prolongamento único de calibre regular, especializado na condução de impulsos que transmitem informações do neurônio a outras células (musculares ou glandulares). Sua porção final é muito ramificada e termina na célula seguinte do circuito, por meio de botões terminais, que fazem parte da sinapse. FIGURA 01 – NEURÔNIO FONTE: Disponível em: <www.commons.wikimedia.org/wiki/Main_Page>. Acesso em: 10 mar. 2010. AN02FREV001/REV 3.0 9 De acordo com o tamanho e forma de seus prolongamentos, os neurônios podem ser classificados em: unipolares, bipolares, multipolares ou pseudounipolares (DINIZ, 2010) (figura 02): Unipolares: tipo raro de neurônio que possui apenas um corpo celular e um prolongamento axonal (ex.: processos embrionários). Bipolares:possuem um dendrito e um axônio (ex.: retina e mucosa olfatória). Multipolares: possuem mais de dois prolongamentos celulares. A maior parte dos neurônios faz parte deste grupo (ex.: neurônios motores). Pseudounipolares: apresentam próximo ao corpo celular um prolongamento único, mas esse logo se divide em dois, dirigindo-se um ramo para a periferia e outro para o Sistema Nervoso Central (SNC) (ex.: gânglios espinhais). FIGURA 02 – CLASSIFICAÇÃO DOS NEURÔNIOS QUANTO À SUA FORMA FONTE: adaptado de Freudenrich, 2010. Os neurônios podem ser classificados ainda de acordo com a sua função em: motores, sensoriais ou interneurônios (DINIZ, 2010) (figura 03): AN02FREV001/REV 3.0 10 FIGURA 03 – CLASSIFICAÇÃO DOS NEURÔNIOS QUANTO À SUA FUNÇÃO FONTE: Disponível em: <www.sogab.com.br>. Acesso em: 10 mar. 2010. Neurônios motores ou efetuadores (eferentes): controlam órgãos efetores, tais como glândulas exócrinas e endócrinas e fibras musculares, transmitindo o sinal do sistema nervoso central ao órgão efetor para que este realize a ação que foi ordenada pelo encéfalo ou pela medula espinhal. Neurônios receptores ou sensitivos (aferentes): recebem estímulos sensoriais do meio ambiente e do próprio organismo. Sua constituição difere dos outros dois tipos de neurônios. De um lado do axônio existem os sensores que captam os estímulos. Do outro lado as telodendrites. O corpo celular localiza-se no meio do axônio. Interneurônios (associativos ou conectores): grupo de neurônios mais numeroso. Estabelecem conexões entre outros neurônios, formando circuitos complexos e transmitindo sinais dos neurônios sensitivos ao sistema nervoso central. Liga também neurônios motores entre si. Nesse tipo de neurônio o axônio é AN02FREV001/REV 3.0 11 bastante reduzido, estando o corpo celular e os dendritos ligados diretamente à arborização terminal, onde se localizam as telodendrites. 1.1.2 Células da glia As células da glia (neuroglia), também presentes no tecido nervoso, exercem a função de sustentar e nutrir os neurônios, além de auxiliar seu funcionamento. Constituem cerca de metade do volume do encéfalo humano. Há diversos tipos de células da glia (figura 04) (DAMIANI, 2010): FIGURA 04 – TIPOS DE CÉLULAS DA GLIA FONTE: Disponível em: <www.afh.bio.br/>. Acesso em: 10 mar. 2010. Astrócitos: maiores células da glia, com grande número de prolongamentos, cujas extremidades podem espessar-se e envolver a parede de capilares sanguíneos. Participam do processo de cicatrização do tecido nervoso, preenchendo áreas lesadas. Possuem receptores para neurotransmissores, podendo realizar sinapses com neurônios ou grupos neuronais específicos. São classificados como protoplasmáticos (presentes na substância cinzenta) ou fibrosos (presentes na substância branca). Oligodendrócitos: células responsáveis pela formação e manutenção das bainhas de mielina dos axônios, no sistema nervoso central, função em que no AN02FREV001/REV 3.0 12 sistema nervoso periférico é executada pelas células de Schwann. Apresentam menor número de prolongamentos, podendo ocorrer associados ao corpo celular ou ao axônio. Nesse, os prolongamentos enrolam-se, formando uma bainha de mielina do SNC. Ocorrem tanto na substância branca como na cinzenta. Ependimárias: células que envolvem o canal medular e os ventrículos encefálicos, preenchidos por liquor. Atapetam os ventrículos cerebrais. Micróglia: células macrofágicas que apresentam região central alongada e pequena, de onde partem muitas ramificações curtas, com numerosas saliências, o que lhe dá aspecto espinhoso. São células responsáveis pela fagocitose no tecido nervoso, ocorrendo tanto na substância branca como na cinzenta. Os neurônios e as células da glia estão em estreito relacionamento no sistema nervoso (figura 05). FIGURA 05 - INTERAÇÃO ENTRE OS NEURÔNIOS E AS CÉLULAS DA GLIA FONTE: Disponível em: <www.afh.bio.br/>. Acesso em: 10 mar. 2010. A substância cinzenta é assim chamada porque mostra essa coloração quando observada macroscopicamente. É formada principalmente por corpos celulares dos neurônios e células da glia, contendo também prolongamentos de neurônios. A substância branca não contém corpos celulares de neurônios, sendo AN02FREV001/REV 3.0 13 constituída por prolongamentos de neurônios e por células da glia. Seu nome origina-se da presença de grande quantidade de um material esbranquiçado denominado mielina, que envolve certos prolongamentos dos neurônios (axônios) (DAMIANI, 2010). 1.2 FIBRAS NERVOSAS Os axônios dos neurônios possuem dobras únicas ou múltiplas de certas células e o conjunto dos axônios e das dobras envoltórias é denominada fibra nervosa (figura 06). No Sistema Nervoso Periférico, as células envoltórias são denominadas células de Schwann. No sistema nervoso central, as células envoltórias são ramificações dos oligodendrócitos (WEB CIÊNCIA, 2010). FIGURA 06 – FIBRA NERVOSA FONTE: Disponível em: <www.doencasneurodegenerativas.blogspot.com>. Acesso em: 10 mar. 2010. AN02FREV001/REV 3.0 14 Quando os axônios estão envoltos por uma única dobra da célula envoltória são denominados fibras nervosas amielínicas. Quando a célula envoltória apresenta várias dobras em espiral ao redor do axônio, eles são denominados fibras nervosas mielínicas, pois a bainha formada pelo conjunto das dobras concêntricas é denominada bainha de mielina. A transmissão dos impulsos nervosos é mais rápida nas fibras mielínicas. A bainha de mielina não é contínua, apresentando constrições denominadas nódulos de Ranvier (espaço entre uma célula envoltória e outras). O conjunto de fibras nervosas envoltas por tecido conjuntivo forma os nervos (WEB CIÊNCIA, 2010). 1.3 NERVOS Um nervo (figura 07) é uma estrutura semelhante a um cabo, constituido de axônios e dendritos, que faz parte do sistema nervoso periférico. Contêm feixes de fibras nervosas, envolvidas por uma membrana conjuntiva resistente. Cada feixe é, por sua vez, envolvido por uma bainha de tecido conjuntivo com três camadas, que conferem grande resistência aos nervos, sendo mais espessas nos nervos superficiais, pois estes são mais expostos aos traumatismos (UMPHRED, 2004): Epineuro: tecido conjuntivo de revestimento mais externo que envolve e protege os fascículos, aumentando o deslizamento entre eles. É formado por várias camadas de células fibroblásticas, sendo atravessado por arteríolas e vênulas que em seguida formam uma rede de capilares ao redor das fibras nervosas ocupando o espaço interfascicular. Além de proteger o fascículo dos traumas externos, o epineuro mantém o sistema de provisão de oxigênio via vasos sanguíneos epineurais. Perineuro: envolve os feixes de fibras nervosas exercendo três funções principais: proteção do conteúdo dos tubos endoneurais, barreira mecânica contra forças externas e barreira de difusão, mantendo certas substâncias fora do meio intrafascicular. É uma camada muito resistente. Endoneuro: bainha intrafascicular que envolve todo o nervo e emite septos para seu interior. É constituída por fibras colágenas que circunda a AN02FREV001/REV 3.0 15 membrana basal do neurônio e exerce um importante papel na manutenção da pressão dos fluidos no espaço endoneural. A pressão fluida endoneural normalmente é ligeiramente maior se comparada com a pressão em tecidos circunvizinhos, podendo aumentar como resultado de traumas do nervo, com edema subsequente, afetando a funçãodo nervo. Mesoneuro: tecido areolar frouxo ao redor dos troncos nervosos periféricos. FIGURA 07 – ESTRUTURA DE UM NERVO FONTE: Disponível em: <www.auladeanatomia.com/neurologia/neuro.htm>. Acesso em: 10 mar. 2010. Os nervos podem ser aferentes (conduzem sinais sensoriais da pele ou dos órgãos dos sentidos, por exemplo, para o sistema nervoso central) ou eferentes (conduzem sínais estimulatórios do sistema nervoso central para os órgãos efetores, como músculos e glândulas). Como veremos mais adiante, esses sinais (impulsos nervosos), começam geralmente no corpo celular do neurônio e se propagam rapidamente pelo axônio até a sua ponta ou "terminal". Os sinais se propagam do terminal ao neurônio adjacente por meio da sinapse. AN02FREV001/REV 3.0 16 1.4 TERMINAÇÕES NERVOSAS Porção localizada na parte distal dos nervos, com função de contatar os órgãos periféricos. Podem ser sensitivas (sensíveis a um determinado tipo de estímulo, a partir do qual eles desencadearão o aparecimento de impulsos nervosos nas fibras aferentes do SNC e depois atingem áreas específicas do cérebro onde são interpretados resultando diferentes formas de sensibilidade) ou motoras (somáticas e viscerais. Estabelecem contato com as fibras nervosas e os órgãos efetuadores (músculos e glândulas). Podem ser chamadas de junção neuromuscular) (figura 08). FIGURA 08 – TERMINAÇÕES NERVOSAS FONTE: Disponível em: <www.afh.bio.br/>. Acesso em: 10 mar. 2010. AN02FREV001/REV 3.0 17 1.4.1 Classificação das terminações nervosas: Quanto à distribuição, as terminações nervosas são classificadas em: Especiais: os receptores estão restritos a uma determinada área. São mais complexos. Ex.: visão (retina), audição e equilíbrio (orelha interna), gustação (língua e epiglote) e olfação (cavidade nasal). Gerais: ocorrem em várias partes do corpo, principalmente na pele. São classificadas em: � Terminações nervosas livres (mais frequentes); � Encapsuladas (mais complexas): corpúsculo de Meissener, corpúsculo de Water-Paccini, corpúsculo de Krause, corpúsculo de Ruffini, discos ou meniscos de Merckel; � Fusos neuromusculares (contração); � Órgãos neurotendíneos (tensão); � Órgãos da base dos folículos pilosos. Quanto à localização, as terminações nervosas são classificadas em: Exteroceptores: receptores na periferia (na derme); Proprioceptores: receptores na parte própria do corpo (ossos, músculos, articulações); Interoceptores: receptores na parte interna (vísceras e vasos). Quanto à ação as terminações nervosas são classificadas em: Mecanoceptores; Termoceptores; Fotoceptores; Quimioceptores; Nociceptores. AN02FREV001/REV 3.0 18 2 SISTEMA NERVOSO O sistema nervoso é um sistema sensorial que monitora e coordena a atividade dos músculos e a movimentação dos órgãos, constrói e finaliza estímulos dos sentidos e inicia as ações do ser humano. Anatomicamente, o sistema nervoso é dividido em Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Nervoso Periférico (SNP) (quadro I) (WIKIPÉDIA, 2010): QUADRO I – SUBDIVISÃO DO SISTEMA NERVOSO DENOMINAÇÃO COMPONENTES FUNÇÕES Sistema nervoso central (SNC) Encéfalo (cérebro, cerebelo e tronco cerebral); Medula espinhal. Processamento e integração de informações. Sistema nervoso periférico (SNP) Nervos (31 pares raquidianos com neurônios sensoriais e motores); Gânglios nervosos. Conexão entre órgãos receptores, o SNC e órgãos efetuadores. FONTE: adaptado de Web Ciência, 2010. 2.1 SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) O SNC recebe, processa e integra informações. É o local onde ocorre a tomada de decisões e o envio de ordens. Subdivide-se em encéfalo e medula. Os órgãos do SNC são protegidos por estruturas esqueléticas (caixa craniana, protegendo o encéfalo; e coluna vertebral, protegendo a medula) e por membranas denominadas meninges, situadas sob a proteção esquelética: dura-máter (externa), aracnoide (mediana) e pia-máter (interna). Entre as meninges aracnoide e pia-máter AN02FREV001/REV 3.0 19 há um espaço preenchido por um líquido denominado líquido cefalorraquidiano (liquor) (DIAS E SCHNEIDER, 2010). 2.1.1 Encéfalo Órgão em que se radicam a sensibilidade consciente, a mobilidade voluntária e a inteligência, contém os centros nervosos relacionados com os sentidos, a memória, o pensamento e a inteligência. Coordena também as ações voluntárias desenvolvidas pelo indivíduo, além de comandar atos inconscientes (figura 09) (DAMIANI, 2010). FIGURA 09 – ENCÉFALO HUMANO FONTE: Disponível em: <http://biologiacesaresezar.editorasaraiva.com.br/>. Acesso em: 10 mar. 2010. AN02FREV001/REV 3.0 20 O encéfalo subdivide-se em (DAMIANI, 2010): Telencéfalo: hemisférios cerebrais. Responsável pelo pensamento, movimento voluntário, linguagem, julgamento e percepção. Diencéfalo: estrutura que contém áreas relacionadas à sobrevivência e padrões de comportamento complexos, núcleos reguladores que respondem espontaneamente e involuntariamente aos estímulos do ambiente, formado pelo tálamo e pelo hipotálamo. Cerebelo: estrutura responsável por noções espaciais de equilíbrio, movimentos rítmicos, aprendizagem motora, postura e tônus muscular. Tronco encefálico: composto pelo mesencéfalo, ponte e bulbo, contém os núcleos que originam 10 dos 12 pares de nervos cranianos, com exceção apenas do nervo olfatório e óptico. É responsável pelo controle da respiração, ritmo dos batimentos cardíacos e da pressão arterial. 2.1.2 Medula espinhal Porção mais caudal do SNC, sendo assim denominada por estar dentro do canal espinhal ou vertebral. Trata-se de uma massa ligeiramente achatada de tecido nervoso e de calibre não uniforme por possuir duas dilatações (intumescências cervical e lombar), de onde partem o maior número de nervos pelos plexos, braquial e lombossacral, para inervar os membros superiores e inferiores, respectivamente (DAMIANI, 2010). Compõe-se por 31 pares de nervos raquidianos. Possui vias ascendentes (trazem a informação da periferia para o SNC) e vias descendentes (levam a informação do SNC para a periferia). Seu comprimento médio é de aproximadamente 40 cm e sua massa total corresponde a apenas cerca de 2% do SNC humano; contudo, inerva áreas motoras e sensoriais de todo o corpo, exceto as áreas inervadas pelos nervos cranianos. Na sua extremidade superior conecta-se com o bulbo cerebral e termina ao nível do disco intervertebral entre a primeira e a segunda vértebra lombares. A medula termina afilando-se e forma o cone medular (figura 10) (DAMIANI, 2010). AN02FREV001/REV 3.0 21 FIGURA 10 – MEDULA ESPINHAL FONTE: Disponível em: <www.auladeanatomia.com/neurologia/neuro.htm>. Acesso em: 10 mar. 2010. CORTE DA MEDULA ESPINHAL FONTE: Disponível em: <www.unisinos.br/_diversos/laboratorios/neurociencias/>. Acesso em: 10 mar. 2010. AN02FREV001/REV 3.0 22 O sistema nervoso central possui ligamentos que proporcionam estabilidade às raízes nervosas contra estiramentos. Impedindo deslizamentos transversais, existe o ligamento denticulado, localizado entre o nervo e a medula. Estabilizando a medula contra movimentos anteroposteriores em que há o septo dorsomediano (liga dura-máter posterior ao canal vertebral), as trabéculas subaracnóideas (liga a dura-máter à medula espinhal) e os ligamentos durais (liga a dura-máteranterior à porção anterior e anterolateral do canal vertebral) (figura 11). FIGURA 11 – LIGAMENTOS DO SNC FONTE: Kian: Mobilização neural: neurodinâmica, 2009. AN02FREV001/REV 3.0 23 2.2 SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO (SNP) O SNP carrega informações dos órgãos sensoriais para o sistema nervoso central e do sistema nervoso central para os órgãos efetores (músculos e glândulas). Constituem-se principalmente pelos nervos, que, como já foi dito, fazem a ligação dos diversos tecidos do organismo com o sistema nervoso central e vice-versa. Para a percepção da sensibilidade, na extremidade de cada fibra sensitiva há um dispositivo captador (receptor), e uma expansão que coloca a fibra em relação com o elemento que reage ao impulso motor (efetor). Os nervos do SNP se dividem em dois grandes grupos (WERNECK, 2010): nervos cranianos e nervos espinhais. 2.2.1 Nervos cranianos Originam-se no encéfalo (figura 12). Três deles são exclusivamente sensoriais, cinco são motores e quatro mistos. Agrupam-se em doze pares (quadro II). QUADRO II – NERVOS CRANIANOS PAR NERVO TIPO FUNÇÃO I Olfatório Sensitivo Percepção do olfato. II Óptico Sensitivo Percepção da visão. III Oculomotor Motor Controle da movimentação do globo ocular, da pupila e do cristalino. IV Troclear Motor Controle da movimentação do globo ocular. V Trigêmeo Misto Controle dos movimentos da mastigação e percepção sensorial da face, seios da face e dentes. VI Abducente Motor Controle da movimentação do globo ocular. VII Facial Misto Controle dos músculos da mímica AN02FREV001/REV 3.0 24 facial e percepção gustativa no terço anterior da língua. VIII Vestibulococlear Sensitivo Percepção postural originária do labirinto e percepção auditiva. IX Glossofaríngeo Misto Percepção gustativa no terço posterior da língua, percepções sensoriais da faringe, laringe e palato. X Vago Misto Percepções sensoriais da orelha, faringe, laringe, tórax e vísceras. Inervação das vísceras torácicas e abdominais. XI Acessório Motor Controle motor da faringe, laringe, palato, dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio. XII Hipoglosso Motor Controle dos músculos da faringe, da laringe e da língua. FONTE: adaptado de Vilela, 2010. FIGURA 12 – NERVOS CRANIANOS FONTE: Disponível em: <www.psiquiatriageral.com.br/cerebro/texto11.htm>. Acesso em: 10 mar. 2010. AN02FREV001/REV 3.0 25 2.2.2 Nervos espinhais Originam-se na medula espinhal (figura 13). São responsáveis pela inervação do tronco, dos membros e parte da cabeça. São ao todo 31 pares, (8 pares cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo). Cada nervo espinhal é formado pela união das raízes dorsal e ventral, as quais se ligam, respectivamente, aos sulcos, lateral posterior e lateral anterior da medula por meio de filamentos radiculares (figura 14). AN02FREV001/REV 3.0 26 FIGURA 13 – NERVOS ESPINHAIS FONTE: Disponível em: <www.auladeanatomia.com/neurologia/neuro.htm>. Acesso em: 10 mar. 2010. AN02FREV001/REV 3.0 27 FIGURA 14 – DETALHE DE UM NERVO ESPINHAL FONTE: Disponível em: <www.auladeanatomia.com/neurologia/neuro.htm>. Acesso em: 10 mar. 2010. 2.2.2.1 Dermátomos Os dermátomos (figura 15) são territórios cutâneos de inervação radicular inervados por fibras de uma única raiz dorsal. A localização dos dermátomos é importante, já que os mesmos estão relacionados com estruturas externas visíveis e áreas de irradiação dolorosa. As fibras nervosas podem chegar aos dermátomos, por meio de nervos unisegmentares (cada nervo corresponde a um dermátomo que se localiza em seu território de distribuição cutânea) ou nervos plurisegmentares (o nervo recebe fibras sensitivas de várias raízes). O campo radicular motor é o território inervado por uma raiz ventral. AN02FREV001/REV 3.0 28 FIGURA 15 – DERMÁTOMOS DO CORPO HUMANO FONTE: Disponível em: <www.sistemanervoso.com>. Acesso em: 10 mar. 2010. 2.2.2.2 Plexos nervosos Os plexos nervosos são redes de nervos entrelaçados. Os nervos originados destes plexos são plurisegmentares (têm origem em mais de um segmento medular). Há quatro plexos nervosos no tronco (figura 16) (MSD, 2010): AN02FREV001/REV 3.0 29 Plexo cervical: fornece conexões nervosas para a cabeça, o pescoço e o ombro; Plexo braquial: fornece conexões para o tronco, o ombro, o braço, o antebraço e a mão; Plexo lombar: fornece conexões para as costas, o abdômen, a virilha, a coxa, o joelho e a perna; Plexo sacral: fornece conexões para a pelve, as nádegas, a genitália, a coxa, a perna e o pé. FIGURA 16 – PLEXOS NERVOSOS FONTE: Disponível em: <www.msdbrazil.com>. Acesso em: 15 fev. 2010. AN02FREV001/REV 3.0 30 2.3 OUTRAS CLASSIFICAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO Funcionalmente, o sistema nervoso pode ser classificado em: Somático (vida de relação): sistema nervoso que atua em todas as relações que são percebidas por nossa consciência. Há componentes aferentes (sensitivos: tato, dor, etc.) e eferentes (motores: contrações musculares). Visceral: interage de forma inconsciente, no controle e na percepção do meio interno e vísceras. Possui componentes aferentes (percebe informações de paredes de vísceras, como dilatações, aumento da pressão ou relaxamento) e eferentes (sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático – figura 17). FIGURA 17 – SISTEMAS SIMPÁTICO E PARASSIMPÁTICO FONTE: Disponível em: <www.afh.bio.br/>. Acesso em: 10 mar. 2010. AN02FREV001/REV 3.0 31 O sistema simpático e o sistema parassimpático realizam funções contrárias, um corrigindo os excessos do outro. Quando o sistema simpático acelera demasiadamente as batidas do coração, o sistema parassimpático entra em ação, diminuindo o ritmo cardíaco (VILELA, 2010). De forma geral, o simpático estimula ações que mobilizam energia, permitindo ao organismo responder a situações de estresse com ação essencialmente vasoconstritora e o parassimpático estimula atividades relaxantes, como as reduções do ritmo cardíaco e da pressão arterial, com ação vasodilatadora (VILELA, 2010). 3 IMPULSO NERVOSO As informações sensitivas e motoras são transmitidas de um neurônio a outro por impulsos nervosos, que se dão por sinapses. A sinapse é uma região de contato muito próximo entre a extremidade do axônio de um neurônio e a superfície de outras células. Essas células podem ser tanto outros neurônios como células sensoriais, musculares ou glandulares. Quando a célula efetora é um músculo, o local da sinapse é chamado de placa motora. Na maioria das sinapses nervosas, as membranas das células que fazem sinapses estão muito próximas, mas não se tocam. Há um pequeno espaço entre as membranas celulares (fenda sináptica) (figura 18) (WEB CIÊNCIA, 2010). A velocidade de propagação do impulso nervoso na membrana de um neurônio varia entre 10 cm/s e 1 m/s. A propagação rápida dos impulsos nervosos é garantida pela presença da bainha de mielina que recobre as fibras nervosas. Nas fibras nervosas mielinizadas, o impulso nervoso, em vez de se propagar continuamente pela membrana do neurônio, pula diretamente de um nódulo de Ranvier para o outro, podendo atingir velocidades da ordem de 200 m/s (WEB CIÊNCIA,2010) AN02FREV001/REV 3.0 32 FIGURA 18 – SINAPSE FONTE: Disponível em: <www.saude.hsw.uol.com.br/nervo5.htm>. Acesso em: 10 mar. 2010. Na maioria das sinapses, quando os impulsos nervosos atingem as extremidades do axônio da célula pré-sináptica, ocorre a liberação, nos espaços sinápticos, de substâncias químicas denominadas neurotransmissores (mediadores químicos), que têm a capacidade de se combinar com receptores presentes na membrana das células pós-sinápticas, desencadeando o impulso nervoso. Há mais de dez substâncias que atuam como neurotransmissores (WEB CIÊNCIA, 2010). AN02FREV001/REV 3.0 33 Entre elas estão (WEB CIÊNCIA, 2010): Endorfinas e encefalinas: bloqueiam a dor, agindo naturalmente no corpo como analgésicos. Dopamina: neurotransmissor inibitório que produz sensações de satisfação e prazer. Serotonina: neurotransmissor que regula o humor, o sono, a atividade sexual, o apetite, as funções neuroendócrinas, temperatura corporal, sensibilidade à dor, atividade motora e funções cognitivas. GABA (ácido gama-aminobutírico): principal neurotransmissor inibitório do SNC. Está envolvido com os processos de ansiedade. Seu efeito ansiolítico seria fruto de alterações provocadas em diversas estruturas do sistema límbico, inclusive a amígdala e o hipocampo. Ácido glutâmico: principal neurotransmissor estimulador do SNC. Sua ativação aumenta a sensibilidade aos estímulos dos outros neurotransmissores. A transmissão do impulso nervoso ocorre em doze etapas básicas (figura 19) (MSD, 2010): 1. Os receptores sensitivos da pele detectam as sensações e transmitem um sinal ao cérebro. 2. O sinal é transmitido ao longo de um nervo sensitivo até a medula espinhal. 3. Uma sinapse na medula espinhal conecta o nervo sensitivo a um nervo da medula espinhal. 4. O nervo cruza para o lado oposto da medula espinhal. 5. O sinal é transmitido e ascende pela medula espinhal. 6. Uma sinapse no tálamo conecta a medula espinhal às fibras nervosas que transmitem o sinal até o córtex sensitivo. 7. O córtex sensitivo detecta o sinal e faz com que o córtex motor gere um sinal de movimento. 8. O nervo que transmite o sinal cruza para o outro lado, na base do cérebro. AN02FREV001/REV 3.0 34 9. O sinal é transmitido para baixo pela medula espinhal. 10. Uma sinapse conecta a medula espinhal a um nervo motor. 11. O sinal prossegue ao longo do nervo motor. 12. O sinal atinge a placa motora, onde ele estimula o movimento muscular. FIGURA 19 – TRANSMISSÃO DO IMPULSO NERVOSO FONTE: Disponível em: <www.msdbrazil.com>. Acesso em: 15 fev. 2010. AN02FREV001/REV 3.0 35 4 NEUROBIOMECÂNICA A neurobiomecânica estuda a mecânica normal do tecido neural e dos tecidos associados. Como vimos, o sistema nervoso exerce a importante função de carregar impulsos centrais para proporcionar movimentos e sensibilidade. Os seres humanos têm a capacidade de realizar movimentos amplamente especializados com o sistema nervoso alongado ou relaxado, estático ou em movimento. O sistema nervoso não somente tem que conduzir impulsos por meio de notáveis amplitudes e variedades de movimentos, mas também tem que se adaptar mecanicamente durante esses movimentos (BUTLER, 2003). 4.1 CONCEITOS FUNDAMENTAIS Há conceitos que precisam ser compreendidos para que se entenda a mecânica normal do tecido nervoso. Entre eles estão: a continuidade do sistema nervoso, a mobilidade do sistema nervoso, o tensionamento do sistema nervoso e a interligação entre a função e a mecânica do sistema nervoso (MARINZECK, 2010). 4.1.1 Continuidade do sistema nervoso O sistema nervoso central e o sistema nervoso periférico formam entre si um trato tecidual contínuo, portanto, movimentos dos membros e do tronco podem ter um efeito mecânico local e global no SNP e no SNC. Essa continuidade é proporcionada e mantida de três modos (BUTLER, 2003): AN02FREV001/REV 3.0 36 Continuidade do tecido conjuntivo: embora possuam diferentes formatos (epineuro, no SNP, e dura-máter, no SNC), estão conectados entre si. Conexão neuronal: os neurônios são interconectados eletricamente de forma que um impulso gerado no pé pode ser recebido pelo cérebro. Conexão química: os mesmos neurotransmissores existem no SNC e no SNP e há um fluxo de citoplasma no interior dos axônios. 4.1.2 Mobilidade do sistema nervoso O sistema nervoso se adapta aos movimentos do corpo por meio de movimentos relativos às estruturas que o envolve. Como é um tecido contínuo, movimentos em uma parte são transmitidos para outros locais por tensões (MARINZECK, 2010). 4.1.3 Adaptação do sistema nervoso O sistema nervoso possui propriedades elásticas e pode se encurtar ou se alongar em resposta a movimentos corporais. Uma vez que, sendo um tecido contínuo, a tensão pode ser transmitida por meio do sistema. O sistema nervoso precisa continuar transmitindo impulsos nervosos ao mesmo tempo em que se adapta por meio de suas propriedades mecânicas aos movimentos impostos pelo organismo. Sua função depende de seu estado mecânico e seu estado mecânico reflete e depende de sua função (figura 20) (MARINZECK, 2010). AN02FREV001/REV 3.0 37 FIGURA 20 – CONTINUIDADE DO SISTEMA NERVOSO TENSÕES APLICADAS EM UMA EXTREMIDADE SÃO TRANSMITIDOS POR TODA A CADEIA NEURAL FONTE: Disponível em: <www.terapiamanual.com.br>. Acesso em: 10 mar. 2010. 4.2 ORIGEM DA SINTOMATOLOGIA Os sintomas de disfunções do sistema nervoso são associados a processos que podem ser prejudicados na deformação mecânica, como (MARINZECK, 2010): Suprimento sanguíneo ao sistema nervoso; Sistemas de transporte axonal; Inervação dos tecidos conjuntivos do sistema nervoso. 4.2.1 Suprimento sanguíneo Os neurônios são células extremamente sensíveis a alterações do fluxo sanguíneo. Um suprimento vascular ininterrupto é fundamental para a função neuronal normal. O sangue proporciona a energia necessária para a condução de AN02FREV001/REV 3.0 38 impulsos e também para o movimento intracelular do citoplasma do neurônio (BUTLER, 2003). As raízes nervosas são irrigadas por dois vasos aferentes distintos (um distal e um proximal), que correm dentro das camadas exteriores da bainha da raiz. Os dois vasos unem-se por anastomose a partir de aproximadamente dois terços do comprimento das raízes nervosas da medula espinhal, local em que a rede vascular é menos desenvolvida e mais vulnerável a lesões (BUTLER, 2003). O suprimento sanguíneo das raízes nervosas realiza adaptações ao movimento como "bobinas, barras em T e rabos de porco". As bobinas e os rabos de porco permitem o alongamento enquanto as barras em T permitem um rápido desviar do sangue se o ramo estiver bloqueado (figura 21) (BUTLER, 2003). FIGURA 21 – SUPRIMENTO SANGUÍNEO DE UMA RAIZ NERVOSA FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. 4.2.2 Transporte axonal Uma vez que a propagação de impulso e o transporte axonal dependem de uma provisão de oxigênio local, o sistema microvascular possui grande capacidade de reserva. Essa rede vascular desenvolveu-se com a evolução da espécie frente às AN02FREV001/REV 3.0 39 grandes amplitudes de movimento exigidas ao SNP. O suprimento vascular para os nervos periféricos é destinado a fornecer fluxo de sangue ininterruptos independenteda posição do tronco e dos membros. O volume de material em um axônio e terminais podem ser milhares de vezes maiores que no corpo celular. Dentro do citoplasma de um neurônio ocorrem movimentos de materiais e substâncias. Esse transporte acontece em várias velocidades (BUTLER, 2003): Lenta: transportam material citoesqueletal (microtúbulos e neurofilamentos). Existe para manutenção da estrutura do axônio. Rápida: transportam substâncias para uso na transmissão de impulsos na sinapse (neurotransmissores e vesículas transmissoras). Dependem do suprimento ininterrupto de energia do sangue (substâncias tóxicas e deficit de sangue irão atrasar ou impedir). 4.2.3 Inervação dos tecidos conjuntivos do sistema nervoso Os tecidos conjuntivos dos nervos periféricos, raízes nervosas e o sistema autônomo possuem uma inervação intrínseca (nervos nervosos) originados da ramificação axonal local (figura 22). AN02FREV001/REV 3.0 40 FIGURA 22 – INERVAÇÃO DO TECIDO CONJUNTIVO DE UM NERVO PERIFÉRICO FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. A dura-máter possui inervação intrínseca e extrínseca. É inervada por pequenos nervos segmentares bilaterais que inervam ainda o ligamento longitudinal posterior, periósteo, vasos sanguíneos e o anel fibroso do disco intervertebral. Um plexo dural é formado quando o nervo entra na dura formando uma malha de nervo. A densidade da inervação depende do segmento vertebral. As raízes nos níveis cervical e lombar são mais ricas em nervos do que as raízes torácicas (figura 23) (BUTLER, 2003). Terminações nervosas livres têm sido observadas no perineuro, epineuro e endoneuro. Terminações encapsuladas como os corpúsculos de Paccini (sensibilidade vibratória) têm sido observadas no epineuro e perineuro (BUTLER, 2003). AN02FREV001/REV 3.0 41 FIGURA 23 – INERVAÇÃO DA DURA-MÁTER FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. 4.3 INTERFACE MECÂNICA A interface mecânica é caracterizada como o tecido ou material adjacente ao sistema nervoso que pode se mover independentemente do sistema, como músculos ou articulações, propiciando o desencadeamento de lesões ou sintomatologia dolorosa (figura 24) (CHAYTOW, 2001). Podem ser puras (fáscia, vaso sanguíneo, músculos, ligamentos) ou patológicas (osteófitos, edemas, fibrose fascial). O músculo supinador é um exemplo de interface pura mecânica do nervo radial, uma vez que passa pelo túnel radial. As articulações zigoapofisárias também são interfaces mecânicas puras do sistema nervoso porque se localizam próximas das raízes nervosas (BUTLER, 2003). Há ainda locais onde as estruturas neurais são mais vulneráveis como a passagem por articulações altamente móveis, canais ósseos, forames AN02FREV001/REV 3.0 42 intervertebrais, camadas fasciais, e músculos contraídos tonicamente (BUTLER, 2003). FIGURA 24 – INTERFACE MECÂNICA FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. 4.4 ADAPTAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO AO MOVIMENTO Alguns dos movimentos do sistema nervoso podem ser observados nos nervos periféricos e na medula espinhal, uma vez que o sistema nervoso possui um mecanismo de adaptação de movimento. Essa possibilidade de adaptação é decorrente de alguns fatores (BUTLER, 2003): Presença de comprimento em excesso no sistema nervoso; Movimentação do nervo em relação ao tecido circundante; O epineuro e cada fascículo movimentam-se contra seu vizinho. AN02FREV001/REV 3.0 43 4.5 RELAÇÕES ENTRE MOVIMENTO E TENSÃO De modo geral, se uma parte do corpo for movida e as outras partes do corpo forem mantidas em posição neutra, haverá menos tensão e mais movimento do sistema nervoso em relação às interfaces. Ao contrário, se o mesmo movimento fosse realizado com partes do corpo em tensão, haverá aumentos grandes na tensão intraneural, mas pequeno movimento do sistema nervoso (BUTLER, 2003). Nos movimentos realizados pelo corpo humano, as consequências para o sistema nervoso se espalham por uma distância maior do que para as estruturas não neurais. Como em uma dorsiflexão do tornozelo irá influenciar o sistema nervoso na coluna lombar e talvez mais adiante. Os músculos e as articulações afetadas pela dorsiflexão estarão abaixo do joelho, embora o tecido fascial possa ser tensionado a níveis mais superiores (BUTLER, 2003). 4.6 MECANISMOS DE LESÃO O SNC e o SNP são geralmente lesionados por compressão das estruturas adjacentes ou por estiramento. Na compressão mecânica ocorre deformação das fibras nervosas e isquemia local, causando a perda das propriedades mecânicas e funcionais das fibras nervosas por obstrução local do movimento, inflamação, fibrose, proteção reflexa muscular local e excesso de tensão na totalidade da fibra (MARINZECK, 2010). As lesões mais comuns são consequências mecânicas e fisiológicas decorrentes de compressões causadas por atritos, torsões, angulações, estiramentos e, ocasionalmente, doença, que promovam alterações no mecanismo de transporte de substâncias (MARINZECK, 2010). Frente a um estiramento ou compressão nervosa, ocorre uma diminuição da microcirculação local, geralmente temporária, até que se restabeleça uma posição AN02FREV001/REV 3.0 44 corporal que suavize este tensionamento. Essas compressões, por períodos prolongados, tornam-se crônicas e provocam estase venosa, aumento da permeabilidade vascular, edema e fibrose, prejudicando a função dos nervos (MARINZECK, 2010). Com a lesão nervosa, a função do nervo fica prejudicada, alterando a condução elétrica, provocando distúrbios sensoriais (dor, parestesia), motores (fraqueza) e autonômicas (vasomotoras). A alteração do fluxo axoplasmático implica em disfunções tróficas e inflamação dos tecidos inervados por este (MARINZECK, 2010). As fibras nervosas dependem de um suprimento sanguíneo ininterrupto para uma função normal. Para uma circulação intrafascicular adequada, a pressão nas estruturas contidas dentro do túnel neural deve ser maior na arteríola epidural e menor nos capilares, fascículo, vênula epidural e túnel (figura 25) (BUTLER, 2003). FIGURA 25 – CONDIÇÃO NORMAL EM UM TÚNEL NERVOSO FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. Em situações em que a pressão no túnel aumenta, a drenagem venosa se torna prejudicada. Estágios distintos podem ocorrer quando a pressão no túnel torna-se permanentemente alta: hipóxia, edema e fibrose (figura 26). Com a estase AN02FREV001/REV 3.0 45 venosa e consequente hipóxia, a nutrição da fibra nervosa é reduzida. A isquemia neural é uma provável fonte de dor e alterações de sensibilidade (BUTLER, 2003). FIGURA 26 – CONDIÇÕES PATOLÓGICAS EM UM TÚNEL NERVOSO AN02FREV001/REV 3.0 46 FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. 4.6.1 Tipos de lesões Os principais tipos de lesões são (BUTLER, 2010): Compressão nervosa: normalmente com sintomas presentes. É ocasionada por compressão de uma estrutura de interface por um espasmo muscular, disfunção artrocinemática, osteófitos, entre outras causas. Sensibilização: normalmente com sintomas presentes. É caracterizada por um aumento da sensibilidade do tronco nervoso. Pode ocorrer devido a uma irritação inflamatória ou por um estiramento nervoso. Pode haver alteração postural devido a uma compensação involuntária. Há dor à palpação. Perda da elasticidade: normalmente sem sintomas. Acontece em razão de um encurtamento do tecido conjuntivo. A amplitude encontra-se diminuída. Os sintomas aparecem quando os nervos são colocados em tensão. AN02FREV001/REV 3.0 47 5 DOR NEUROGÊNICA Dor neurogênica é o termo genérico utilizado para descrever um conjunto de sintomas associados que podem ser desencadeados por lesões nervosas. Além das radiculopatias e compressões nervosas periféricas, esses sintomas também podem estar presentes em síndromes musculoesqueléticas como a epicondilite lateral, tendinose de Aquileu, dor no calcâneo e entorse de tornozelo (NEE E BUTLER, 2010). A distribuição da dor neuropática também pode ser variável de indivíduo para indivíduo, devido a peculiaridades anatômicas. Há fibras sensitivas e motoras que fazem conexões intradurais entre segmentos de medula (um dano neural perto do forame intervertebral pode afetar fibras nervosas associadas com mais de um nível de medula). Os neurônios do SNC se tornam sensibilizados depois de danos dos nervos periféricos e ampliam seus campos receptivos. Em decorrência disto, sintomas neuropáticos periféricos podem ir além dos limites dermatomais típicos (NEE E BUTLER, 2010). Alguns movimentos ou posições que expõem os tecidos neurais sensíveis a estímulos de compressão, fricção, tensão ou vibração podem desencadear sintomas dolorosos em pacientes que possuem dor neurogênica (BARON, 2000). As principais queixas sintomáticas incluem (BARON, 2000): Sintomas positivos: refletem um nível anormal de excitabilidade no sistema nervoso e incluem dor, parestesia, disestesia e espasmo; Sintomas negativos: indicam condução de impulso reduzida nos tecidos neurais e incluem hipoestesia ou anestesia e fraqueza; Dor de tronco neural: sensação profunda que é atribuída ao aumento da atividade na sensibilidade química ou mecânica dos nociceptores nos envoltórios de tecido conjuntivo do sistema nervoso; Dor disestética: sensação pouco conhecida ou anormal como queimação, formigamento, choques, puxões ou sensação de algo rastejando; AN02FREV001/REV 3.0 48 Hiperalgesia: resposta de dor exagerada produzida por um estímulo normalmente doloroso; Alodinia: resposta de dor criada por um estímulo que normalmente não seria doloroso. As dores neurogênicas podem ser decorrentes de compressões ou de lesões que sensibilizam as estruturas (sensibilização). Cada qual possui um mecanismo de lesão diferente (figura 27) e também características clínicas diversas (quadro III) FIGURA 27 – MECANISMOS DE DESENCADEAMENTO DE DOR NEUROGÊNICA FONTE: Masselli: Mobilização neural, 2008. AN02FREV001/REV 3.0 49 QUADRO III – CARACTERÍSTICAS DA DOR NEUROGÊNICA Características Compressão Sensibilização Descrição Queimação, formigamento ou choque. Em facada, dor contínua. Reconhecimento Não familiar (nunca experimentada antes). Familiar (como dor de dente). Distribuição Cutânea ou subcutânea em área inervada pelo nervo. Profunda ao longo do tronco nervoso. Frequência Variável, intermitente. Usualmente contínua com períodos de piora e melhora. Movimento de alívio Flexão, lateroflexão e rotação contrária. Extensão, lateroflexão e rotação homolateral. Movimento de piora Extensão, lateroflexão e rotação homolateral. Flexão, lateroflexão e rotação contrária. Postura Postura antálgica cruzada. Postura antálgica direta. Reflexos Diminuídos. Inalterados. Exemplos Causalgia, neuropatia de fibras nervosas, neuralgia pós- herpes. Compressão de raiz nervosa, neurite braquial, neurite da hanseníase. FONTE: adaptado de Kian, 2009. FIM DO MÓDULO I AN02FREV001/REV 3.0 50 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação CURSO DE MOBILIZAÇÃO NEURAL Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação AN02FREV001/REV 3.0 51 CURSO DE MOBILIZAÇÃO NEURAL MÓDULO II Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. AN02FREV001/REV 3.0 52 MÓDULO II 6 TERAPIA MANUAL Terapia manual é um termo genérico utilizado para designar um conjunto de técnicas terapêuticas utilizadas pelo fisioterapeuta para prevenir e tratar as mais variadas disfunções. O objetivo das técnicas de terapia manual aplicadas sobre os tecidos musculares, ósseos, conjuntivos e nervosos, é obter de forma direta ou reflexa reações fisiológicas que equilibram e normalizam as diversas alterações musculares, osteoarticulares, orgânicas e funcionais, assim como suas manifestações dolorosas (ROSA FILHO, 2010). A terapia manual em fisioterapia está organizada a nível mundial, com a existência da IFOMT (Federação Internacional da Terapia Manipulativa Ortopédica), organização não governamental internacional, representante em matéria da terapia manipulativa de fisioterapia e está reconhecida como subgrupo da WCPT (Confederação Mundial de Terapia Física), que avaliza os seguintes métodos: Cyriax, Kaltenborn, Mackenzie, Maitland, Miofascial, Mobilização neural, Osteopatia, Quiropraxia, Massagem do tecido conjuntivo e ainda técnicas neuromusculares (estiramentos do tenomusculoaponeuróticos, contração-relaxamento, inibição recíproca, funcional, correção por posicionando, pontos gatilhos) e articulares (mobilização rítmica articular de baixa velocidade, deslizamentos, oscilações, trações, técnicas combinadas, técnicas com impulso de alta velocidade, diretas, indiretas e combinadas) (ROSA FILHO, 2010). Um dos princípios da terapia manual é o de que o paciente deve ser avaliado como um todo, investigando dores e disfunções, detectando anormalidades do movimento, testando tecidos estruturais anatômicos para formar um programa de tratamento relacionado diretamente com os achados da avaliação. Já que o sistema musculoesquelético subdivide-se em componentes musculares, articulares e neurais, e para cada um desses sistemas, a terapia manual possui ferramentas específicas para aplicabilidade (ROSA FILHO, 2010). AN02FREV001/REV 3.0 53 7 MOBILIZAÇÃO NEURAL 7.1 HISTÓRICO Embora a técnica de mobilização neural não seja amplamente difundida, a ideia de aplicar um tratamento mecânico para o tecido neural não é nova. Princípios e métodos do alongamento neural já existiam desde o ano 1800 e progressivamente foram se aperfeiçoando, tanto na teoria quanto na aplicação clínica (KOSTOPOULOS, 2004). Em 1960, foi publicada a obra Biomechanicics of the Central Neuvous System, de Alf Breig, que definiu o conceito de mecânica do sistema nervoso. Baseando-se nesse trabalho, Elvey e Maitland, em 1979, desenvolveram testes irritativos ao tecido neural que foram denominados testes de tensão neural. Estes testes não só detectam a tensão mecânica adversa no sistema nervoso como também que existe movimentação do nervo em relação aos tecidos que o circundam (BUTLER, 2003). Em 1991, David Butler, fisioterapeuta australiano, publicou o livro Mobilization of the Nervous System, demonstrando a aplicabilidade e eficácia datécnica de mobilização do tecido neural (MARINZECK, 2010). Nos dias de hoje, o tratamento baseado na mobilização neural continua evoluindo, baseado em observações clínicas e pesquisas experimentais. Muitos pesquisadores têm adicionado contribuições pessoais e novos conhecimentos em neurobiomecânica e mecanismos de dor neurogênica (MARINZECK, 2010). 7.2 CONCEITOS E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS A mobilização neural é um conjunto de técnicas que visam colocar o neuroeixo em tensão e alongá-lo por meio de mobilizações específicas. O tratamento consiste na aplicação de movimentos oscilatórios e/ou brevemente AN02FREV001/REV 3.0 54 mantidos ao tecido neural para restaurar o movimento e a elasticidade do sistema nervoso, promovendo o retorno de suas funções normais (KIAN, 2009). Portanto, a técnica parte do princípio de que um comprometimento da mecânica do sistema nervoso (movimento, elasticidade, condução, fluxo axoplasmático) pode resultar em outras disfunções próprias do sistema nervoso ou em estruturas musculoesqueléticas que recebam sua inervação. As síndromes compressivas e a tensão neural adversa são exemplos destas disfunções. O restabelecimento da mecânica adequada, por meio do movimento e/ou tensão, permite recuperar a extensibilidade e a função normal do sistema nervoso, bem como das estruturas comprometidas (OLIVEIRA JÚNIOR E TEIXEIRA, 2007). 7.3. INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES A mobilização neural se aplica a todas as condições que apresentam alteração da mecânica do sistema nervoso. Entre elas, pode-se citar (MARINZECK, 2010): Neuropatias compressivas dos membros superiores e inferiores (túnel do carpo, radiculopatias, síndrome da saída torácica, compressões do nervo ciático, entre outras). Distrofia simpaticorreflexa; Neuropraxias pós-cirúrgicas; Dores crônicas; Disfunções motoras; Espasticidade de pacientes neurológicos (estudos recentes). A aplicação da mobilização neural possui contraindicações absolutas e relativas. São contraindicações absolutas (BUTLER, 2003): Disfunções agudas com recente agravamento dos sinais neurológicos; Hérnias de disco; Lesões da cauda equina; Lesões do sistema nervoso central ou medulares; AN02FREV001/REV 3.0 55 Tumores malignos; Quadros inflamatórios e/ou infecciosos; Síndrome da dor regional periférica. São contraindicações relativas, em que a aplicação da técnica requer maior atenção, podendo ser aconselhável a não aplicação (BUTLER, 2003): Situações de irritabilidade nervosa importante; Presença de patologias associadas; Vertigens; Problemas circulatórios. 7.4 METAS PARA APLICAÇÃO DA MOBILIZAÇÃO NEURAL As metas gerais para a aplicação da técnica são reduzir a mecanossensibilidade do sistema nervoso e restabelecer suas capacidades normais de movimento; melhorar a neurodinâmica e o fluxo axoplasmático, normalizando a homeostasia dos tecidos nervosos (OLIVEIRA JÚNIOR E TEIXEIRA, 2007). 7.5 DIAGNÓSTICO COM TESTES NEURAIS O teste neural, também denominado de teste neurodinâmico ou de estiramento neural, consiste na aplicação de uma sequência de movimentos realizados para avaliar a mecânica e a fisiologia de uma parte do sistema nervoso. Considera-se o teste positivo quando (ZAMBERLAN E KERPPERS, 2007): Houver diminuição da amplitude de movimento; Sintomas dolorosos ou de alongamento profundo forem reproduzidos; A resposta no lado envolvido variar unilateralmente entre respostas normais; Houver diferenciação estrutural de uma fonte neurogênica. AN02FREV001/REV 3.0 56 Nem todos os sintomas provocados pelos testes neurais podem ser considerados patológicos, uma vez que o tecido neural é inervado e o seu estiramento pode causar dor independente de haver lesão. É necessário que se conheça as respostas positivas e as diferenças entre indivíduos sintomáticos e assintomáticos. Algumas diretrizes têm sido propostas para ajudar os profissionais a identificar uma resposta positiva para um teste neural. Entre elas estão (MARINZECK, 2010): Há indícios de positividade quando o teste desencadeia sintomas mesmo quando é mobilizado um segmento corporal distante do local lesionado; Há indícios de positividade quando há diferenças nas respostas do teste entre o lado envolvido e o não envolvido, ou variações do que é conhecido como resposta normal em indivíduos assintomáticos. Estas diferenças podem incluir assimetrias na resposta sensorial (dor, queimação, choque formigamento), diferenças de amplitude de movimento ou resistência ao movimento percebida pelo examinador durante a aplicação do teste. A presença de um teste neurodinâmico positivo não permite ao clínico precisar o local específico do dano neural. Somente indica que a área de tecido neural inteira estressada durante o teste está exibindo uma quantia aumentada de mecanossensibilidade (BUTLER, 2000). Adicionalmente, todos os resultados de exames físicos devem ser confrontados com a informação do exame subjetivo que revelou as características da queixa sintomática e sua história. Entre as principais queixas estão: sensação de queimação superficial, choque ou formigamento localizado ou à distância; dor profunda, câimbras, adoção de posturas antálgicas (diminuição da carga em tecidos neurais sensíveis); diminuição de movimento passivo e/ou ativo, restrições motoras (BUTLER, 2003). Os testes neurais são divididos em testes para membros inferiores, tronco e membros superiores, sendo que em cada teste pode-se isolar um nervo ou colocar sob tensão toda a cadeia nervosa (ZAMBERLAN E KERPPERS, 2007). Para membros superiores há três testes que isolam o nervo mediano, ulnar ou radial, avaliando restrições nestes nervos e estabelecendo a posição para o tratamento. Para membros inferiores também são usados testes isolados, sendo que AN02FREV001/REV 3.0 57 se pode tensionar ainda toda a cadeia nervosa. Os testes serão detalhadamente descritos em módulo específico a seguir (ZAMBERLAN E KERPPERS, 2007). 7.6 TÉCNICAS DE MOBILIZAÇÃO NEURAL A mobilização neural pode ser aplicada de quatro maneiras (MARINZECK, 2010): Mobilização direta: há tensionamento dos nervos periféricos e/ou medula pela manobra oscilatória, passiva em diferentes amplitudes de movimentos (mobilização) e/ou brevemente mantida no final da ADM articular, aplicados por meio da articulação que compõe o trajeto do trato neural. Mobilização indireta: os nervos periféricos e/ou medula são colocados em tensão pelas manobras oscilatórias aplicadas às estruturas adjacentes ao tecido nervo comprometido. Utilizada quando há uma lesão aguda. Mobilização deslizante: mobiliza-se o trato neural sem provocar o aumento da tensão. Manobras neurodinâmicas que tentam produzir um movimento de deslizamento entre estruturas neurais e tecidos não neurais adjacentes; e eles são executados por uma maneira não provocativa. Mobilização tensionante: mobiliza-se simplesmente aumentando e diminuindo a tensão no trato neural. Objetivam restabelecer a capacidade física dos tecidos neurais em tolerar movimentos que alongam o trajeto neural correspondente. Não são técnicas de alongamento e sim manobras oscilatórias que oferecem suave resistência ao movimento. A força de aplicação do movimento deve ser ajustada para produzir sensações de alongamento suaves. São mais agressivas que as mobilizações deslizantes e não são indicadas em pacientes com diminuição na condução de impulsos. O tratamento deve ser iniciado partindo da posição tolerada pelo paciente estabelecidadurante o teste. Realizam-se, ao final da amplitude, oscilações lentas e consecutivas da extremidade envolvida por aproximadamente um minuto, permitindo AN02FREV001/REV 3.0 58 ao paciente um descanso de três minutos, podendo-se repetir a aplicação por mais duas vezes (ZAMBERLAN E KERPPERS, 2007). É importante que o paciente seja avaliado e reavaliado constantemente para julgar o impacto que as estratégias de intervenção impõem aos componentes neurais e não neurais (OLIVEIRA JÚNIOR E TEIXEIRA, 2007). É importante conhecer o efeito da mobilização neural sobre os outros sistemas. Trata-se de um princípio fundamental da terapia manual: quando estivermos mobilizando um tecido específico, precisamos conhecer os efeitos desta mobilização sobre os demais tecidos (BUTLER, 2003). O tratamento é diferenciado de acordo com o estado da patologia (irritável ou não irritável). Embora ambas possam estar presentes, há o predomínio de uma direcionando o regime de tratamento (BUTLER, 2003): 7.6.1 Desordem irritável O principal componente das desordens irritáveis é fisiopatológico e o sintoma característico deste tipo de desordem é a dor constante, facilmente desencadeada e que persiste por longo tempo antes de diminuir. São exemplos desse tipo de desordem: lesões cervicais em chicote, traumas leves e as neuropatias inflamatórias agudas (BUTLER, 2003). O repouso tem um papel importante no tratamento das desordens irritáveis, porém, o movimento apropriado pode ser benéfico para reduzir sintomas e diminuir as chances de complicações inflamatórias tardias (BUTLER, 2003). A técnica a ser aplicada deve proporcionar o máximo de conforto para o paciente. Devem ser executados movimentos lentos, rítmicos e de grande amplitude, iniciados à distância da área dolorosa e sem inicialmente provocar sintomatologia ou aumentá-la. Deve-se aproximar gradativamente da área acometida, aumentando o número de repetições e a amplitude do movimento até o aparecimento dos sintomas ou a resistência do movimento (BUTLER, 2003). AN02FREV001/REV 3.0 59 7.6.2 Desordem não irritável O principal componente das desordens não irritáveis é patomecânico. São desordens de natureza crônica em que, usualmente, há sequelas impostas pelo desuso de segmentos. São empregadas técnicas com moderada resistência e grande amplitude de movimento com tensão no final do movimento (BUTLER, 2003). O tratamento de desordens não irritáveis envolve algum desconforto por parte do paciente, porém esses sintomas tendem a desaparecer logo depois de cessado o movimento (BUTLER, 2003). 8 AVALIAÇÃO FÍSICA PARA REALIZAÇÃO DE MOBILIZAÇÃO NEURAL Uma avaliação minuciosa e bem conduzida é fundamental para que a técnica de mobilização neural seja realizada com segurança e os resultados terapêuticos sejam alcançados. É importante que o sistema muscular e as amplitudes de movimento articular sejam testados para avaliar se existem disfunções associadas aos danos neurais. A avaliação é composta pelos seguintes itens: 8.1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE A identificação consiste na coleta dos dados de identificação e contato do paciente: nome, idade, sexo, endereço, telefone para contato, estado civil, profissão. 8.2 ANAMNESE AN02FREV001/REV 3.0 60 Ponto importante da avaliação. Por meio da história coletada, obtêm-se dados que facilitarão o diagnóstico das disfunções. Questionar em relação à queixa principal do paciente e que o fez buscar o tratamento. Investigar a história profissional e de hábitos de vida que podem revelar fatores de risco importantes, tais como trabalhos com carga pesada, atividades físicas intensas ou práticas esportivas violentas. Questionar em relação aos hábitos de tabagismo, alcoolismo, uso de drogas ou medicações. Explorar sobre a presença de alterações ou disfunções de outros órgãos e sistemas. Quando possível, analisar os exames complementares trazidos pelo paciente e verificar o diagnóstico clínico determinado pelo médico. Nesse momento, também é importante questionar em relação à gravidade do sintoma e de sua causa. São questões importantes: tempo de início da dor, intensidade e característica da dor, ocorrência de traumas anteriores, tratamentos prévios e seus efeitos (uso de analgésicos, narcóticos esteroides, anti-inflamatórios não hormonais e relaxantes musculares). Intervenção fisioterapêutica (cinesioterapia, massoterapia, eletroterapia, crioterapia, termoterapia), intervenções cirúrgicas, diagnósticos passados e resultados. 8.3 INSPEÇÃO ESTÁTICA E INSPEÇÃO DINÂMICA Na inspeção estática, com o paciente em pé, deve-se inspecionar o alinhamento da coluna vertebral no plano anteroposterior e lateral para detecção de possíveis desvios posturais. Observar se o paciente está adotando um posicionamento antálgico (figura 28), como proteção para algum segmento lesionado. Inspecionar os contornos ósseos e de tecidos moles, buscando tumorações, derrames articulares ou edemas. Observar a posição normal de função das articulações e se há deformidades presentes. Na inspeção dinâmica, observar a qualidade da marcha e a mobilidade geral do paciente. AN02FREV001/REV 3.0 61 FIGURA 28 – POSICIONAMENTO ANTÁLGICO POR TENSÃO NERVOSA FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. 8.4 PALPAÇÃO Devem ser pesquisados pontos sensíveis à palpação e à percussão, aplicando-se pressão suave em três locais: nervo ciático (no ponto médio de uma linha traçada a partir da tuberosidade isquiática até o grande trocanter do fêmur), nervo tibial (no ponto médio da fossa poplítea) e nervo fibular comum (em seu trajeto por trás da cabeça da fíbula) (figura 29). FIGURA 29 – PALPAÇÃO PALPAÇÃO DO CIÁTICO AN02FREV001/REV 3.0 62 PALPAÇÃO DO TIBIAL PALPAÇÃO DO FIBULAR COMUM FONTE: Disponível em: <www.fisioterapiahumberto.blogspot.com/search/label/Mobiliza%C3%A7%C3%A3o%20Neural>. Acesso em: 10 mar. 2010. 8.5 AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVA AN02FREV001/REV 3.0 63 Deve ser observada a amplitude da mobilidade das articulações em geral (ombro, cotovelo, punho, quadril, joelho, tornozelo, coluna cervical e lombar). Verificar em que momento do movimento ocorre dor; se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; a quantidade de restrição existente; o padrão, o ritmo e a qualidade do movimento; e a movimentação das articulações associadas. 8.6 APLICAÇÃO DE TESTES NEUROLÓGICOS Englobam testes de força muscular, testes de reflexo e testes de sensibilidade. 8.6.1 Testes de força muscular Os testes de força muscular são destinados a avaliar a capacidade do músculo em desenvolver tensão contra uma resistência. Alguns fatores anatômicos devem ser controlados durante a realização do teste, como o posicionamento do paciente e a estabilização dos segmentos a serem avaliados. É importante também que o mesmo terapeuta realize as avaliações e reavaliações para evitar diferenças na aplicação de forças. Algumas etapas devem ser seguidas neste teste (REESE, 2000): Estabilizar o segmento articular proximal e instruir o paciente a cerca do movimento a ser realizado, realizando-o passivamente. Recolocar o segmento na posição inicial, palpar o músculo que está sendo testado e manter a estabilização do segmento articular distal. Solicitar ao paciente que realize ativamente o movimento. Os resultados do teste se baseiam em uma escalade cinco graus para classificar o grau de força muscular obtida. O quadro IV apresenta a escala de graduação da força muscular (REESE, 2000): AN02FREV001/REV 3.0 64 QUADRO IV – ESCALA DE GRADUAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR GRAU DESCRIÇÃO 00 Nenhuma evidência de contração pela visão ou palpação. 01 Ligeira contração, nenhum movimento. 02 Movimento por meio da amplitude completa na posição sem gravidade. 03 Movimento por meio da amplitude completa contra a gravidade. 04 Movimento por meio da amplitude completa contra a gravidade e capaz de prosseguir contra uma resistência moderada. 05 Movimento por meio da amplitude completa contra a gravidade e capaz de prosseguir contra uma resistência máxima. FONTE: adaptada de Reese, 2000. Os seguintes músculos devem ser testados (BUTLER, 2003): Elevador da escápula (C4): paciente sentado. Terapeuta atrás com as mãos sobre a cintura escapular do paciente. Solicitar ao paciente que eleve os ombros o mais alto possível e oferecer resistência ao movimento (figura 30). FIGURA 30 – TESTE MUSCULAR: ELEVADOR DA ESCÁPULA FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. AN02FREV001/REV 3.0 65 Deltoide (C5): terapeuta em pé ao lado do paciente cujo ombro está em 30º de abdução. Solicitar ao paciente para abduzir o ombro e oferecer resistência ao movimento (figura 31). FIGURA 31 – TESTE MUSCULAR: DELTOIDE FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. Bíceps (C6): posicionar o cotovelo do paciente em 90º de flexão e solicitar a ele que flexione totalmente o braço, impondo resistência ao movimento (figura 32). FIGURA 32 – TESTE MUSCULAR: BÍCEPS FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. AN02FREV001/REV 3.0 66 Tríceps (C7): posicionar o cotovelo do paciente em flexão total e solicitar a ele que estenda o braço (figura 33). FIGURA 33 – TESTE MUSCULAR: TRÍCEPS FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. Flexor longo dos dedos (C8): solicitar ao paciente que dobre seus dedos enquanto o terapeuta segura as extremidades desses. Solicitar ao paciente que force os dedos para fora, oferecendo resistência ao movimento (figura 34). FIGURA 34 – TESTE MUSCULAR: FLEXOR LONGO DOS DEDOS FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. AN02FREV001/REV 3.0 67 Interósseos e lumbricais (T1): o terapeuta posiciona um dedo seu entre cada dedo do paciente e pede que ele force para dentro, oferecendo resistência ao movimento (figura 35). FIGURA 35 – TESTE MUSCULAR: INTERÓSSEOS E LUMBRICAIS FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. Flexores de quadril (L2): o terapeuta mantém suas mãos em torno das coxas do paciente e pede a ele que force contra a resistência (figura 36). FIGURA 36 – TESTE MUSCULAR: FLEXORES DE QUADRIL FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. AN02FREV001/REV 3.0 68 Extensores de joelho (L3): o terapeuta posiciona o joelho do paciente sobre o seu joelho e solicita ao paciente que faça a extensão do segmento, oferecendo resistência ao movimento (figura 37). FIGURA 37 – TESTE MUSCULAR: EXTENSORES DE JOELHO FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. Dorsiflexores do tornozelo (L4): solicita-se ao paciente que realize a dorsiflexão do tornozelo e a mantenha enquanto o terapeuta força o pé em direção a flexão plantar (figura 38). AN02FREV001/REV 3.0 69 FIGURA 38 – TESTE MUSCULAR: DORSIFLEXORES DO TORNOZELO FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. Extensores da falange distal do hálux (L5/S1): com o pé do paciente em dorsiflexão, o terapeuta posiciona a ponta de seus dedos indicadores sobre o hálux do paciente e solicita que ele segure na posição, oferecendo resistência contrária (figura 39). FIGURA 39 – TESTE MUSCULAR: EXTENSORES DA FALANGE DISTAL DO HÁLUX FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. AN02FREV001/REV 3.0 70 Flexores dos artelhos (S2): o terapeuta posiciona seus dedos sobre os dedos do pé do paciente e solicita a ele que dobre os dedos para baixo. Então, o terapeuta tenta posicionar os dedos em dorsiflexão, enquanto o paciente resiste (figura 40). FIGURA 40 – TESTE MUSCULAR: FLEXORES DOS ARTELHOS FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. 8.6.2 Exames de reflexos Os exames de reflexos verificam a integridade do sistema neurológico. Possibilitam a diferenciação entre comprometimento do sistema nervoso central ou periférico. Esses reflexos podem estar normais, aumentados, diminuídos ou ausentes. Devem ser examinados os reflexos superficiais e profundos (HOPPENFELD, 1987). Superficiais: nesta classe de reflexos, os estímulos são realizados sobre a pele ou mucosas e provocam contrações musculares, geralmente circunscritas aos grupos musculares da região excitada. São testados os seguintes reflexos superficiais: � Reflexo cutâneo abdominal: pesquisado pelo estímulo dos quadrantes do abdômen com um objeto pontiagudo. A resposta normal é a contração abdominal com desvio da cicatriz umbilical para o lado estimulado. AN02FREV001/REV 3.0 71 � Cremastérico: pesquisado pelo estímulo da pele da região superior e medial da coxa em homens. A resposta normal é a elevação unilateral do testículo. Profundos: o estímulo para avaliar os reflexos profundos deve ser um estiramento rápido do músculo causado pela percussão do tendão, realizada com o auxílio do martelo neurológico. O paciente deve manter os músculos relaxados e o examinador deve comparar as respostas entre os dois hemicorpos (quadro V). QUADRO V – AVALIAÇÃO DE REFLEXOS PROFUNDOS Reflexo Nervo Dermatomo Teste Flexores dos dedos Mediano e ulnar C7 aT1 Percutir a superfície palmar das falanges obtendo flexão dos dedos. Estilo-radial Radial C5 a T1 Antebraço semifletido e apoiado, com o punho pronado. A percussão do processo estiloide flexiona o antebraço. Bicipital Musculocutâneo C5 a C6 Antebraço semifletido e apoiado, com o punho supinado. A percussão do tendão do bíceps provoca flexão e supinação do antebraço. Tricipital Radial C6 a C8 Braço em abdução, sustentado pela mão do examinador, de modo que o antebraço fique pendente. A percussão do tendão do tríceps provoca extensão do antebraço. Patelar Femoral L2 a L4 Paciente sentado com as pernas pendentes. Percute-se o AN02FREV001/REV 3.0 72 ligamento patelar, observando- se extensão da perna. Aquileu Tibial L5 a S2 Paciente em decúbito dorsal, uma das pernas é colocada em ligeira flexão e rotação externa, e cruzada sobre a outra. O examinador mantém o pé em flexão dorsal e percute o tendão de Aquiles, observando como resposta a flexão plantar do pé. FONTE: adaptado de Hoppenfeld, 1987. A figura 41 ilustra alguns testes de reflexos. FIGURA 41 – EXEMPLOS DE TESTES DE REFLEXOS Reflexo bicipital Reflexo tricipital Reflexo patelar Reflexo aquileu AN02FREV001/REV 3.0 73 FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. Testes para avaliação da função da medula espinhal também devem ser executados. Os principais são: clônus do tornozelo e o teste de Babisnk (BUTLER, 2003). Clônus do tornozelo: o terapeuta flexiona ligeiramente o joelho do paciente e dorsiflexiona
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