TRAUMA DE FACE

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TRAUMA DE FACE
Sinais vitais 
Pressao: 120/80
Temperatura: 36,5 C
Pulos carotídeos, radias: 60 a 80 bpm
Respiração: 15 vezes por mim
A.T.L.S. (ADVANCED TRAUMA LIFE SUPORT)
A = obtenção e manutenção das vias aéreas.
B= Ventilação proporcionada por métodos auxiliares.
C= circulação sanguínea proporcionada por compressões cardíacas externas.
D= estado neurológico ( glasgow)
E= fraturas expostas
Vias AereasVias Aereas
 Ventilação 
Ventilação boca a boca ou boca a máscara
AMBU
Cânulas de Guedell
Intubação oro/naso traqueal
Circulação sanguínea 
Massagem Cardíaca:
2 pessoas: 5 compressoes/1ventilação
1 Pessoa: 15 compresões/ 5 ventilações
Tratamento das feridas da face 
- Primeiro controlar os sinais vitais e observar o ABC do Trauma e avaliação da Consciência.
- Hemorragia facial ou bucal: Interna / Externa - compressão carótida externa, facial,temporal superficial, lingual. 
- Meio adequado para crescimento bacteriano  .
- Menor defesa contra bactérias – septicemia.
- Transtornos mecânicos: Bloqueio das vias respiratórias, hemotórax, pneumotórax, bloqueio cardíaco, aumento da pressão intracraniana.
- Uso de aspirado é importante para diagnóstico. 
Feridas em tecidos moles
Classificação:
Contusão: sem descontinuidade dos tecidos.
Abrasão: lesão por desgaste superficial dos tecidos.
Laceração: - incisa: bordas limpa, margens bem delineadas / - contusa: rasgada
Feridas penetrantes: perfuração dos tecidos.
Feridas por arma de fogo:
Perfurante, laceradas
Presença de corpos estranhos
Queimaduras
Contusões 
Necrose: raro
Contaminação: raro
Tratamento:
Conservador;
Anti-inflamatorio  e analgésicos;
Pomada (equimose)
Gelo nas primeiras 12hs.
Abrasões 
Hemorragia: rar
Necrose: superficial
Contaminação: superficial
Tratamento:
Anestesia
Limpar completamente: - Remover escaras / - Tatuagens traumáticas
Curativo inicial com gaze lubrificada
Lacerações 
Tratamento:
Sutura primaria precoce: feridas com menos de 6hs de exposição
Limpeza completa das feridas
Debridamento adequado
Hemostasia completa
Sutura da ferida:
Pontos de referencia anatômicos
Planos profundos (suturas com fio absorvíveis: categute, categute cromado, vicryl, monocryl), pele (nylon) e mucosa (seda ou nylon).
Redução de fraturas ósseas.
Terapêutica de sustentação adequada
Sutura primaria tardia: Feridas edemaciadas, infectadas e endurecidas
debridamento
Redução da fratura
Curativos
Verificar diariamente
Remover áreas necrosadas
Restringir alimentos de difícil mastigação
Tratamento de suporte:
Drenagem: superficiais ou profundas
Curativos
 Gaze ou curativo compressivo
 Troca em 48hs, remoção de suturas 6 a 10 dias;
Prevenção de infecções
Profilaxia do tétano
Feridas penetrantes 
Tratamento:
Profilaxia do tétano e infecções
Limpeza completa
Sutura
Plástica secundariamente
Feridas por arma de fogo – FAF
Tratamento:
Controle hemorrágico
Suturas após limpeza do ferimento
Sutura de “dentro para fora” (reduzir fratura e depois fechar tecidos moles)
Perda de substancia tecidual
Retirada dos projeteis: risco ou beneficio “quando uma bala para de se mover, para de causar danos”.
Corpos estranhos 
Dentes / Fragmentos ósseos / Vidro / Pedras / Roupa / Terra / Madeira / Materiais restauradores
Tratamento:
Remover corpo estranho para evitar infecção e atraso na cicatrização.
Antibioticoterapia até que a cicatrização primária tenha terminado.
Profilaxia do tétano
Queimaduras 
Graus:
1 / 2 Superficial / 2 profundo / 3 / 4
Toda a face 3% da superfície do corpo
Tratamento local:
Limpeza absoluta da superfcie;
Cobrir com gaze furacinada ou deixar aberta com PVP-I tópico;
Enxerto de pele.
Tratamento suporte:
Controle da infecção;
Prevenção do choque;
Prevenção do tétano;
Diminuição da dor.
Urgência em fraturas faciais 
Limpeza e manutenção das vias aéreas superiores livre;
Controle da hemorragia;
Estabilização das partes:   -Bandagens /   -Amarrias / -Arco de Erich
Diagnóstico das fraturas do complexo zigomático-orbitário
Causa de traumas:
- Agressão física
- Acidentes de trânsito
- Esporte de contato
- Quedas
- Acidentes de trabalho
Pilar central superficial - (pilar fronto-naso-maxilar)
- Glabela;
- Processo nasal do osso frontal;
- Ossos nasais;
- Processo frontal do osso maxilar;
-Termina ao nível da fossa canina (processo alveolar da maxila)
Pilar central profundo
-Vômer;
-Lâmina perpendicular do osso etmóide;
- Lâmina horizontal do osso palatino;
Pilar lateral superficial: (pilar fronto-zigomatico-maxilar)
-Processo frontal do osso zigomático;
- Corpo do osso zigomático;
-Processo zigomático do osso maxilar;
-Processo temporal do osso zigomático.
Pilar lateral profundo: (pilar fronto-esfeno-maxilar)
-Processo pterigóide do osso esfenóide;
- Asa maior do osso esfenóide;
-Asa menor do osso esfenóide;
-Fissura orbitária.
Relação do Zigoma com outras estruturas faciais
Maior parte da parede lateral da órbita: contato intimo com o músculo reto inf.
Separa cavidade orbitária do seio maxilar: equimose subconjuntival, diplopia
Nervo infraorbital - Atravessa assoalho da orbita, emergindo no forame I.O.
Classificação das fraturas (knight e North, 1961)
Grupo I
Sem deslocamento significativo
Fratura visível na radiografia;
Neste grupo o tratamento não é necessário;
Grupo II
Fraturas da arcada zigomática
Sem envolver as paredes do seio maxilar ou de órbita;
Trismo, mas sem diplopia ;
Grupo III
Fraturas do corpo sem rotação
Com deslocamento para dentro do antro;
Achatamento da bochecha, com degrau palpável na margem infraorbitária;
Grupo IV
Fraturas do corpo com rotação medial
Tipo A: deslocamento para fora da proeminência zigomática;
Tipo B: deslocamento para dentro da sutura frontozigomática;
Grupo V
Fraturas do corpo com rotação lateral
Tipo A: deslocamento para cima da margem infraorbitária;
Tipo B: deslocamento para fora da sutura frontozigomática;
Grupo VI
Fraturas complexas
Estão incluídos todos os casos que apresentarem linhas adicionais de fratura no segmento principal;
Diagnóstico das fraturas do complexo zigomático-orbitário
Exame físico:
Assimetria facial;
Equimose subconjuntival;
Edema e equimose periórbita;
Queixa de dormência na região inervada pelo N. infraorbitário.
Diplopia
Limitação da abertura bucal;
Lesões de fibras do músculo Temporal.
Palpação bi-manual: Borda infraorbitária / Sutura fronto-zigomática / intrabucal
Exame radiográfico:
Rx Waters
Rx Hirtz
Incidência de hirtz
Tomografia computadorizada 
Classificação das fraturas do osso maxilar:
Fratura transversa baixa:
Fratura Le Fort I
Linha de fratura tangencia a margem inferior da abertura piriforme e dirige-se horizontalmente, através da parede anterior do seio maxilar até a tuberosidade (bilateralmente), comprometendo o processo pterigoide do osso esfenoide e causando a fratura ou disjunção ptérigo-maxilar.
Fratura piramidal:
Fratura Le Fort II
Caracterizada por uma linha de fratura que se inicia na região dos ossos nasais, descendo pelo processo frontal do ossos lacrimais ao assoalho da órbita, rebordo infraorbitário e sutura zigomático-maxilar. A linha atinge então a parede lateral da maxila e estende-se até o processo pterigoide do osso esfenoide, no qual causa a fratura ptérigo-maxilar.
Disjunção crâniofacial
Fratura Le Fort III:
Caracteriza-se por uma linha de fratura que estende-se desde a região da sutura front-nasal, passando pelas paredes mediais e do assoalhos das órbitas, alcançando as suturas zigomático-frontal e zigomático-temporal.
Completa separação do esqueleto facial e crânio;
Não é uma fratura crâniofacial
Fratura tipo LANNELANGUE:
Descrita inicialmente no ano de 1879;
Geralmente ocorre em associação à fratura Transversa baixa;
Caracteriza-se por uma disjunção ao nível da Região mediana da maxila, entre os processos Horizontais do osso palatino;
  ¼ diastema traumático entreincisivos centrais; /   ¼ laceração da mucosa recobrimento da rafe palatina.
Fratura mediana da maxila;
Maior prevalência em combinação com outras fraturas.
Fratura tipo RICHET:
Descrita inicialmente em 1857;
Caracteriza-se por uma associação entre uma fratura transversa baixa unilateral e uma fratura mediana da maxila;
Movimento posterior causado pelo impacto ântero-lateral;
Mal oclusão do tipo mordida cruzada unilateral.
Fratura tipo WALTHER:
Descrita inicialmente em 1891;
Caracteriza-se por uma associação entre uma fratura horizontal transversa completa e uma fratura mediana da maxila;
Descrita também como fratura em quatro fragmentos;
Grande dificuldade para estabilização dos fragmentos em posição
Fraturas complexas do terço médio da face
Fratura mandibular
Avaliação do paciente:
A,B,C... do trauma;
Remoção de corpo estranho;
Controle da hemorragia;
Estabilização da fratura;
Cânula de guedel (se necessário);
Anamnese completa;
Exame fisico;
Exame radiográfico.
Anamnese completa;
Exame clinico (sinais e sintomas);
Exame radiográfico.
Diagnostico de fratura mandibular 
Exame radiográfico
Waters
P. A. de face
Perfil e perfil obliquo
Hirtz
Towne boca aberta
Oclusal
T.C.
Classificação quanto a localização:
Condilares
De ângulo
De Corpo
Sinfisária e para-sinfisária
Alveolar
De ramo
De processo coronóide
Freqüência 
Tipos: quanto á extensão da injúria
Galho verde 
Simples 
Cominutiva
Composta ou exposta
Quanto ao deslocamento
Favorável  
Desfavorável
Tratamento das faturas de face
Reabilitação máxima;
Rápida reparação óssea;
Retorno à função mastigatória e fonação;
Retorno à estética anterior;
Minimizar efeitos adversos causados pela dificuldade nutricional do paciente;
Minimizar o desconforto.
Estabilização Óssea/Dentária:
Odontossíntese - Utiliza apenas os dentes como meio de fixação
- Manobra na qual utiliza-se de recursos para se fazer a imobilização de elementos dentários e estruturas adjacentes, após um trauma, que pode ou não ter atingido estes dentes.
Osteossíntese - Fixa diretamente osso contra osso
Fios de aço
Placas de champy e A.O.
Micro-placas e malhas de aço
Princípios cirúrgicos:
- Avaliação geral, análise das fraturas e plano de tratamento;
- Cirurgia o mais precoce possível;
- Redução da fratura;
- Fixação, contenção e imobilização dos segmentos ósseos;
- Restauração da oclusão original.
Avaliação do terço médio da face
Mobilidade da maxila, isolada ou combinada a ossos nasais ou zigomáticos;
Palpação da região média, superior e nasal;
Medição intercantal e Simetria nasal;
Visualizar área interna do nariz (espéculo);
Intra-oral – lacerações de mucosa, equimose, oclusão e mobilidade dentária;
Equimose peri-orbitárias, subconjuntivais.
Limitações de abertura bucal;
Desvio da linha média e maloclusão;
Manipulação do maxilar anterior e posterior bilateral;
Observar aspecto facial, maxilares e nariz;
Procurar diplopia, enoftalmia, desnívelocular e perda da visão;
Hemorragia ótica e nasal;
Parestesia ou anestesia infra-orbitária.
Tratamento da fratura do zigoma
Cirúrgico 
Anestesia geral 
Abordagens: 
- Extra-bucal – supraciliar / palpebral inferior / método de gillies / transcutânea 
- Intra-bucal 
Tratamentos das fraturas do complexo maxilozigomatico (fraturas do arco zigomatico)
Abordagem temporal ou método de gillies 
Preparo do local da incisão: raspar o cabelo da região temporal 
Incisão (2cm) da pele e da aponeurose temporal 
Desliza-se um instrumento (forte elevador ou espátula de Rowe-Bristow), na fossa temporal, sob a arcada zigomatica;
Uma forte ação de alavanca é exercida tendo como fulcro um maço de gaze colocada na reg. parietal e reduz a fratura, quanto a outra mão palpa as estruturas atrás da pele. 
Há um engrenamento dos fragmentos ósseos, o que mantem a estabilidade da fratura. 
 Abordagem transcutânea
Abordagem intra-bucal 
Incisão da mucosa na região dos molares 
Divulsão submucosa
Introdução alavanca sob a arcada zigomatica e redução dos fragmentos ósseos 
Corpo: alavanca pros trás da tuberosidade
Hemorragia óptica:
- fratura fossa craniana média, condilar ou ferida primaria no canal auditivo externo. 
Rinorréia cérebro-espinhal (epistaxe)
- não tentar mobilizar 
		- absorver em lenço de papel e deixar secar, se endurece ao secar: muco 
		- prova da glicose com fitas (+) LCE, (incorreto se houver sangue)
- antibióticoterapia profilática 
Sinais neurológicos importantes: perda de consciência, letargia, cefaléia intensa, vômitos, pupilas dilatadas e fixas, lesão nervos oculomotor e facial, equimose mastoidéia, aumento temperatura, otorragia.
Tratamentos de fratura de mandíbula 
Fixação maxilo-mandibular (casos desfavoráveis ao deslocamento)
Osteosíntese com fio de aço
Osteossintese com placas de champy 
Parafusos bi-corticais 
Fios de kirshner 
Fixações extra bucais 
Redução fechada 
Indicações: 
Em fraturas favoráveis 
Onde se possa manter a FIM por 6 ou 7 semanas
Fraturas condilares 
Antes de realizar uma redução aberta
Quando não se pode lançar mão de parafusos e placas 
Redução fechada – tempo de FIM
Fraturas condilares: 
- adultos 2 a 3 semanas 
- crianças 10 a 14 dias 
Fisioterapia após 
Fraturas de corpo e ramo: 
- 6 a 7 semanas 
Cirurgia aberta 
Indicações: 
Se após a Fim não houve correta redução da fratura 
Deslocamento ósseo continuo 
Fraturas desfavoráveis 
Vantagens da fixação rígida: 
Maior conforto 
Diminuição do período de FIM
Melhor condição de higiene e nutrição 
Maior segurança para o paciente com crise convulsiva 
Melhores condições para p tratamento de pacientes politraumatizados 
Odontossínteses
Horizontais: escada/ ivy simples e continua / em oito / arco de Erich / Goteiras 
Verticais: ivy / Gilmer / arco de Erich / Goteiras
Traqueostomia
Prevenir asfixia devido bloqueio da faringe ou laringe
Corpos estranhos inalados irremovíveis, edema agudo de laringe, trauma ou feridas na laringe, fraturas cominutivas compostas, que bloqueiam a passagem do ar. 
Ansiedade, cianose cinza, respiração curta e rápida, afundamentos dos tecidos supra esternais, fossa supra clavicular, espaços intercostais epigástrico. 
Resposta pupilar e movimento ocular 
Isocoria 
Anisocoria
Midríase 
Miose 
História de drogas 
Nistagno (movimento pendular do olho)
Avaliação da cabeça
Cricotiroidectomia
Entubação sub-mento-oro-traqueal