Resumo Abdome - Anatomia II

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PAREDES DO ABDOME
→ Considerações iniciais
A parede abdominal, embora contínua, é subdividida em parede anterior direita, esquerda e parede posterior
É musculoaponeurótica, exceto posteriormente, que inclui a região lombar da coluna vertebral
Os tecidos da parede anterolateral formam o canal inguinal que conecta a cavidade abdominal ao escroto no homem ou aos lábios maiores nas mulheres
→ Limites
Paredes do abdome
Superior: abertura inferior do tórax
Inferior: crista ilíaca, ligamento inguinal e sínfise púbica
Cavidade abdominal
Superior: face inferior do diafragma (6ª costela)
Inferior: abertura superior da pelve (pelve falsa)
→ Quadrantes da cavidade abdominal: QSD, QSE, QID, QIE
Plano sagital
Plano mediano
Plano transverso
Plano transumbilical
→ Regiões da cavidade abdominal
Linhas verticais
Linhas medioclaviculares
Planos transversos
Plano subcostal (10ª cartilagem costal)
Plano intertubercular (tubérculo ilíaco)
	Hipocôndrio direito
	Epigástrio
	Hipocôndrio esquerdo
	Lateral (flanco) direita
	Umbilical
	Lateral (flanco) esquerda
	Inguinal direita
	Hipogástrio
	Inguinal esquerda
→ Conteúdo normal das regiões abdominais
Hipocôndrio direito
Fígado, vesícula biliar, rim direito. Glândula supra-renal direita, flexura direita do colo
Epigástrio
Fígado, estômago, colo transverso, pâncreas, duodeno, aorta
Hipocôndrio esquerdo
Fígado, estômago, rim esquerdo, glândula supra-renal esquerda, flexura esquerda do colo, baço, cauda do pâncreas
Lateral direita
Fígado, colo ascendente, rim direito, intestino delgado
Umbilical
Estômago, duodeno, colo transverso, intestino delgado, aorta
Lateral esquerda
Colo descendente, rim esquerdo e intestino delgado
Inguinal direita
Ceco, apêndice vermiforme
Hipogástrico
Intestino delgado, colo sigmoide, bexiga (cheia)
Inguinal esquerda
Colo sigmoide
PAREDE LATERAL DO ABDOME
→ Estratigrafia
Pele
Tela subcutânea
Panículo adiposo (fáscia de Camper)
Estrato membranáceo (fáscia de Scarpa)
O estrato membranáceo é contínuo inferiormente na região perineal com o estrato membranáceo do períneo (fáscia de Colles), mas não prossegue até as coxas; o panículo adiposo não segue o extrato membranáceo, sendo interrompido na região genital
M.oblíquo externo do abdome (fáscia superficial de revestimento)
M. oblíquo interno do abdome (fáscia intermedia de revestimento)
M. transverso do abdome
Fáscia transversal (endoabdominal)
Fáscia extraperitonial (conjuntivo e adiposo)
Peritônio parietal
→ Fáscias
Os músculos transverso, oblíquo interno e externo e suas aponeuroses têm suas faces externas revestidas pelas fáscias superficiais intermediárias e profundas de revestimento
As fáscias se misturam as aponeuroses e não podem ser facilmente separadas
As fáscias de revestimento são extremamente finas nesse ponto e são representadas principalmente pelo epimísio situado superficialmente aos músculos ou entre eles
A face interna da parede anterior é revestida por lâminas membranáceas e areolares de espessuras variáveis, formando a fáscia parietal do abdome
A porção que reveste a superfície profunda do m. transverso do abdome e sua aponeurose recebem o nome de fáscia transversal
→ Músculos da parede lateral do abdome
A parede anterolateral é formada por cinco músculos em ambos antímeros
M. oblíquo externo
Origem: face externa e margem inferior da 5ª a 12º costela
Inserção: crista ilíaca e linha alba
Ação: flexão lateral do trono para o mesmo lado (unilateral), flexão do tronco tracionando o púbis para o processo xifoide (bilateral)
A maioria de suas fibras seguem na direção inferomedial
A aponeurose fixa-se a crista púbica, medialmente ao tubérculo púbico
A margem inferior da aponeurose é espessa como uma faixa fibrosa, que se cura para baixo com a margem livre que se segue entre a espinha ilíaca anterossuperior e o tubérculo púbico, como ligamento inguinal
M. oblíquo interno 
Origem: aponeurose toracolombar, crista ilíaca
Inserção: margem inferior da 7ª a 12ª costela, linha alba
Ação: flexão lateral do trono para o mesmo lado (unilateral), flexão do tronco tracionando o processo xifoide para o púbis (bilateral)
As fibras têm direção superomedial
M. transverso do abdome
Origem: face interna da 7ª a 12ª costela, aponeurose toracolombar, crista ilíaca
Inserção: linha alba
Ação: constringe o abdome para aumentar a pressão intra-abdominal (expiração forçada, micção, defecação, vômito ou parto)
M. reto do abdome
M. piramidal
Entre a linha medioclavicular e a linha mediana, as aponeuroses formam uma bainha tendínea, aponeurótica e resistente, que envolve o m. reto do abdome e o m piramidal (bainha do m. reto do abdome)
O entrelaçamento das aponeuroses do lado direito e esquerdo formam uma rafe mediana, a linha alba, que se estende do processo xifoide até a sínfise púbica
Os entrelaçamentos das aponeuroses não se dão apenas do lado direito e esquerdo, mas também entre as camadas superficial e intermediária, entre a intermediaria e a profunda
Funções dos músculos da parede lateral do abdome
Formam uma sustentação forte e expansível para a parede abdominal
Sustentam e protegem as vísceras abdominais contra lesões
Comprimem o conteúdo abdominal para manter ou aumentar a pressão intra-abdominal, faz a oposição ao m. diafragma, pois se as pressões intra-abdominais aumentam elas auxiliam na expulsão de ar
PAREDE ANTERIOR DO ABDOME
→ Estratigrafia
Pele
Tela subcutânea
Lâmina anterior da bainha do m. reto do abdome
M. reto do abdome
Lâmina posterior da bainha do m. reto do abdome*
Fáscia transversal (enteroabdominal)
Fáscia extraperitonial (conjuntivo e adiposo)
Peritônio parietal
→ Músculos da parede anterior
M. reto do abdome
Origem: púbis
Inserção: cartilagens costais da 5ª a 7ª costela, processo xifoide
Ação: flexão do tronco, constringe o abdome para aumentar a pressão intra-abdominal (expiração forçada, micção, defecação, vômito ou parto)
M. piramidal
Origem: púbis
Inserção: linha alba
Ação: tensiona a linha alba, músculo pequeno, triangular e insignificante que está ausente em cerca de 20% das pessoas
→ Bainha do m. reto do abdome e linha alba
Características: componente fibroso incompleto e forte dos músculos reto do abdome e piramidal, além de alojar as artérias e veias epigástricas superiores e inferiores, bem como as partes distais dos ramos anteriores dos nervos toracolombares
Formação anatômica: formada pela decussações e entrelaçamento das aponeuroses dos mm. planos do abdome; apresenta uma lâmina anterior e uma lâmina posterior com formação distinta
As fibras das laminas da bainha do m. reto do abdome entrelaçam-se na linha mediana para formar a linha alba
A lâmina anterior da bainha do m. reto do abdome é formada em toda a sua extensão pela aponeurose do músculo oblíquo externo e pela lâmina anterior da aponeurose do músculo oblíquo do abdome
Porém, certa de 1/3 da distância entre o umbigo e a crista do púbis, as aponeuroses dos três músculos planos passam anteriormente, permitindo uma formação distinta da lâmina anterior da bainha do m. reto do abdome
A lâmina posterior da bainha do m. reto do abdome é formada pela lâmina posterior da aponeurose do músculo oblíquo interno e pela aponeurose do m. transverso do abdome
No entanto, devido ao direcionamento anterior das aponeuroses dos músculos planos apenas a fáscia transversal irá cobrir posteriormente o m. reto do abdome
Linha arqueada marca a transição entre a parede posterior aponeurótica na bainha e a fáscia transversal que reveste o restante do m. reto do abdome; trata-se de uma linha decrescente e de fácil visualização
A linha alba é tendínea e segue verticalmente por toda a extensão da parede anterior do abdome e separa o m. reto do abdome e separa o m. reto do abdome direito do esquerdo, estreita-se inferiormente ao umbigo até a largura da sínfise púbica e alarga-se superiormente até ficar da largura do processo xifoide
Adminículo da linha alba: alinha alba apresenta duas inserções, suasfibras superficiais estão inseridas na sínfise púbica e as fibras profundas formam uma lâmina irregular que está inserida atrás do m. reto do abdome até a superfície da crista púbica a cada lado (ALA)
→ Irrigação
Artérias profundas
A. musculofrênica: hipocôncrios
Ramos intercostais anteriores
A. epigástrica superior: epigástrio e umbilical
A. intercostal posterior (11ª) e a. subcostal: laterais
A. epigástrica inferior: hipogástrio e umbilical
A. circunflexa profunda do íleo: inguinal
Artérias superficiais
A. epigástrica superficial: hipogástrio e umbilical
A. circunflexa superficial do íleo: inguinal
→ Drenagem venosa
Veias profundas
V. musculofrênica: hipocôndrios
Vv. Epigástricas superiores: epigástrio e umbilical
V. intercostal posterior (11ª) e v. subcostal: lateral
V. epigástrica inferior: hipogástrico e umbilical
V. circunflexa profunda do íleo: inguinal
Veias superficiais (vela subcutânea)
Vv. Epigástrica superficial (v. femoral)
Vv. Circunflexa superficial do íleo (v. femoral)
Vv. Paraumbilicais (v. porta do fígado)
Vv. Toracoepigástrica (v. axilar)
→ Drenagem linfática
Vasos linfáticos superficiais
Linfonodos axilares e paraesternais
Linfonodos inguinais superficiais
Vasos linfáticos profundos
Linfonodos ilíacos externos → linfonodos ilíacos comuns → linfonodos aórticos e cavais
→ Face interna da parede ântero – lateral
A face interna ou posterior da parede anterolateral do abdome é coberta pela fáscia transversal, uma quantidade variável de gordura extraperitonial e pelo peritônio parietal; na região do umbigo a fáscia transversal é espessa e pode ser denominada de fáscia umbilical
A parte infraumbilical da face interna apresenta pregas peritoneais umbilicais que seguem em direção ao umbigo, uma no plano mediano e duas de cada lado, totalizando 5 pregas
As depressões laterais as pregas umbilicais são fossas peritoneais e cada uma é um local possível de hérnias
Prega umbilical mediana: cobre o ligamento umbilical mediano e estende-se do ápice da bexiga até o umbigo
Fossa supravesical: formada pela reflexão do peritônio da parede anterolateral do abdome para a bexiga, entre a prega mediana e media de cada lado 
Pregas umbilicais mediais: são duas pregas peritoneais que cobrem os ligamentos umbilicais médios, formados pelas ocluídas artérias umbilicais
Fossa inguinal medial: localizada entre as pregas media e lateral, área também denominada de trígono inguinal, possível de hérnias inguinais diretas, menos comuns
Pregas umbilicais laterais: são duas pregas de peritônio que cobrem os vasos epigástricos inferiores; estas pregas quando seccionadas sangram
Fossa inguinal lateral: lateral as pregas laterais, incluem os anéis inguinais profundos e é possível local do tipo mais comum de hérnia na parede anterolateral do abdome, a hérnia inguinal indireta
→ Hérnia
É a protusão, ou seja, o escape parcial ou total de um ou mais órgãos por um orifício que se abriu, por má formação ou enfraquecimento, nas camadas de tecido protetoras dos órgãos internos do abdome; tipos mais frequentes de hérnia:
Hérnias epigástricas: aparecem na linha média do abdome, como resultado do afastamento dos músculos retos abdominais, dois músculos localizados na parte anterior e central do abdome
Hérnias umbilicais ou paraumbilicais: aparecem em volta do umbigo e são geralmente causadas pela passagem de alguma alça intestinal através do tecido muscular; sua incidência é maior dos bebês e podem desaparecer espontaneamente
Hérnias inguinais: nos homens, pode estender-se até os testículos, provocando a hérnia inguinoescrotal; na grande maioria dos casos, a cirurgia é o único tratamento indicado para esse tipo de patologia
PERITÔNIO E CAVIDADE PERITONEAL
→ Peritônio
Membrana serosa, bilaminar, transparente, lisa e brilhante
Reveste internamente a cavidade abdominopelvica, isto é, a face inferior do diafragma, as paredes ântero-lateral e posterior do abdome, e se reflete nas faces superiores dos órgãos pélvicos (peritônio urogenital) de onde se continua revestindo externamente as vísceras abdominopélvicas em extensão variável, fixando-se e dando-lhes mobilidade
→ Estrutura
O peritônio, como as demais serosas do corpo humano, está constituído por uma lâmina de epitélio pavimentoso simples asseada sobre uma lâmina basal (mesotélio) que está assentada sobre as fáscias dos músculos adjacentes
→ Divisão anatômica
Peritônio parietal: reveste a face interna da parede da cavidade abdominopélvica; esta lâmina recebe vascularização e inervação da região da parede que reveste, sendo sensível a dor, pressão, frio, calor e laceração
Peritônio visceral: reveste externamente as vísceras abdominopélvicas, cuja peritonização pode ser completa ou incompleta; forma ligamentos e escavações entre órgãos, fossas e paredes; recebe vascularização e inervação das vísceras que reveste, sendo insensível à dor, toque ou pressão, frio, calor e lesão
Cavidade abdominal: é o espaço interno às paredes ântero-lateral e posterior do abdome, no qual estão as cavidades peritoneal (com as lâminas visceral e parietal do peritônio) e extraperitonial (sub e retro)
A cavidade peritoneal é o espaço potencial localizado entre as lâminas visceral e parietal do peritônio; contém uma película líquida lubrificante, o líquido peritoneal, suficiente para evitar a fusão das lâminas entre si e facilitar o escorregamento das lâminas
No homem, a cavidade peritoneal é fechada, não havendo comunicação natural dela com o meio externo, o que somente ocorre em caso de traumatismo aberto
Na mulher, entretanto, a cavidade peritoneal é aberta, comunicando-se com o meio externo por meio de órgãos genitais (daí infecções genitais femininas poderem alcançar o peritônio, podendo causar peritonite localizada DIP)
O único órgão intraperitonial (todo situado entre as lâminas visceral e parietal do peritônio) é o ovário; a parte distal do infundíbulo da tuba uterina também se abre na cavidade peritoneal, mas o restante da tuba uterina é extraperitonial
→ Relação peritônio-víscera
Órgãos intraperitoniais: embora esta dominação seja incorreta, são vísceras completamente envolvidas pelo peritônio visceral (estômago, intestinos e baço)
Órgãos extraperitoniais (sub e retro): são vísceras parcialmente cobertas (em geral, uma face) pelo peritônio
Órgãos retroperitoniais (rim, pâncreas): situam-se entre o peritônio parietal e a parede posterior do abdome (apenas a face anterior é coberta)
Órgãos subperitoniais (bexiga urinária, reto): situam-se na cavidade pélvica (apenas a face superior é coberta)
→ Formações peritoneais
Meso: dupla reflexão do peritônio parietal da parede posterior do abdome que fixa a víscera a ela e também lhe confere mobilidade (intestinos); o espaço entra as lâminas é preenchido por vasos, nervos e tecido conjuntivo; os “mesos” tem denominação particular para cada víscera
Mesentério
Dobra dupla, larga e em forma de leque que liga o jejuno e o ílio (alças intestinais) a parede posterior do abdome
São as pregas bilaminadas que conectam partes do intestino a parede posterior do abdome, representadas pelo: mesentério do intestino delgado, mesocolo sigmoide e transverso (intestino grosso)
Mesocolo transverso
Dobra o peritônio que liga o colo transverso a parede abdominal
São duas camadas que deixam a parede posterior do abdome próximo a cabeça e corpo do pâncreas e passam externamente envolvendo o colo transverso
Divide a cavidade abdominal em: compartimento supracólico (estômago, fígado e baço) e compartimento infracólico (intestino delgado, colos ascedente e descendente)
Mesocolo sigmoide
Dobra do peritônio invertida em forma de “V” que conecta o colo sigmoide a parede abdominal
O ápice do “V” está próximo a ramificação da artéria ilíaca comum, o braço esquerdo do “V” segue inferiormente ao longo da margem medial do músculo psoa maior e o braço direito segue inferiormente para a pelve terminando na altura da S3
Mesoapêndice
→ Omentos
Reflexões peritoniais largas que se dispõem entre duasvísceras, com importantes pedículos neurovasculares, que unem o estômago ao fígado e ao colo transverso
Omento maior: curvatura maior do estômago até o colo transverso; lâmina visceral dupla, uma partindo da curvatura maior do estômago e outra da tênia livre do colo transverso, que se estende abaixo do umbigo podendo atingir ou até ultrapassar a abertura superior da pelve e que contém as artérias gastromentais e parte do colo transverso
Delgado avental que pende sobre o colo transverso e sobre as alças do intestino delgado
É extremamente móvel, e, por quimiotaxia, tende a se deslocar em direção os locais onde há processos inflamatórios, isolando a área e evitando disseminação deste processo
Funções
Secreta líquido peritoneal, que favorece as contrações peristálticas das vísceras ocas e deslocamento de órgãos (útero gravídico)
Extremamente sensível: dóis intensamente quando inflamado, deslocado, traumatizado ou distendido
Reage a infecções com exsudações serosas e/ou purulentas
Forma aderências e tende a isolar os focos infecciosos evitando disseminações (perionites difusas)
Absorção: tanto de infecções focais quanto de líquidos injetados
Exsudação na hipertensão portal forma a ascite
Omento menor: curvatura menor do estômago e parte superior do duodeno até a face visceral do fígado; união dos ligamentos hepatogástrico e hepatoduodenal, dá passagem à bolsa omental (forame) e contém o pedículo hepático
Ligamento hepatogástrico
Ligamento hepatoduodenal
Pedículo hepático: veia porta, artéria hepática própria, ducto hepático comum
→ Ligamentos peritoneais (Órgão → órgão ou órgão → parede do abdome)
Dupla reflexão do peritônio parietal da parede ântero-lateral do abdome, fixa uma víscera a ela ou pode ser uma dupla reflexão do peritônio visceral entre vísceras
Ligamento falciforme: liga a face diafragmática (anterior) do fígado a parede anterior do abdome
Ligamento gastroesplênico: conecta o estômago ao baço
Ligamento hepatoduodenal: liga o fígado ao duodeno
Ligamentos coronários e triangulares: conectam o fígado ao músculo diafragma; ligamento coronário direito e esquerdo (são mediais), ligamentos triangulares (são laterais)
Ligamento umbilical mediano: resíduo do alantoide fetal (úraco), passa do ápice da bexiga para a cicatriz umbilical
Ligamento suspensor do duodeno (ligamento de Treitz): prega de peritônio contendo fibras musculares que rodeia a flexura duodenojejunal
Ligamento umbilical lateral: passam das artérias ilíacas internas para a cicatriz umbilical
Vasos epigástricos inferiores
Ligamento esplenorrenal: fixa o rim esquerdo ao baço
Ligamento gastrofrênico: conecta o estômago ao diafragma
Ligamento redondo: formado por duas lâminas contínuas de peritônio, sendo resquício da veia umbilical do feto
→ Bolsa omental
Cavidade extensa; posterior ao estômago, omento menor e estruturas adjacentes
Forame omental (de Winslow): meio de comunicação entre bolsa omental e a cavidade peritoneal
Recesso superior: sup (diafragma), post (lig. Coronário)
Recesso inferior: entre as partes superiores do omento maior
Funções da bolsa omental: permite livre movimento do estômago e deslizamento das vísceras
→ Recessos peritoneais
Recesso sub-hepático
Recesso subfrênico
Recesso Hepatorrenal
Recesso duodenal
Recesso intersigmóide: local onde comumente observa-se hérnias abdominais
→ Sulcos parólicos
São quatro sulcos paracólicos entre o arranjo dos colos ascendente e descendente, mesocolo transverso e mesentério
Clinicamente podem ser locais para coleção e movimento de líquido peritoneal infectado
→ Espaço retroeritonial
Localiza-se na parede posterior do abdome, atrás do peritônio parietal (12ª VT, ao saco e crista ilíaca)
Nele encontraremos rins, glândula supra-renal, colo ascendente e descendente e duodeno
A cavidade peritoneal é dividida em andares supra e inframesocólicos, separados pelo mesocolo transverso
O andar supramesocólico contendo o fígado, estômago, baço, ligamento falciforme, omento menor e a maior parte do omento maior, é subdividido pelo fígado em recessos subfrênicos e sub-hepáticos
Recessos subfrênicos direito e esquerdo: são espaços virtuais entre o peritônio visceral hepático e o peritônio parietal diafragmático, separados um do outro pelo ligamento falciforme
Recesso sub-hepático: situa-se entre o peritônio da face visceral do lobo direito do fígado e o peritônio parietal posterior que reveste o rim direito; posteriormente é limitado pela lâmina posterior do ligamento coronário
O andar inframesocólico é subdividido em partes superior (ou direita) e inferior (ou esquerda) pela raiz do mesentério e contém as alças jejunais e ileais, emolduradas pelos colos ascendente, transverso e descendente
Os recessos e sulcos determinam como e onde materiais (líquido peritoneal, sangue, pus, etc) contidos na cavidade peritoneal devem se acumular ou deslocar
Pontos de maior declive: recesso hepatorrenal, em amos os sexos e em decúbito dorsal e a escavação retovesical no sexo masculino e a retouterina no sexo feminino
Os sulcos paracólicos e a divisão esquerda do andar inframesocólico drenam para a pelve
Os sulcos paracólicos também drenam para o recesso hepatorrenal e recebem, em especial o direito, o conteúdo da bolsa omental, através do forame omental; a divisão direita do andar inframesocólico é um espaço fechado, em termos de drenagem
→ Considerações clínicas
O peritônio parietal é muito sensível: dores intensas quando traumatizado, descolado ou fortemente distendido
O peritônio parietal é inervado pelos nervos das paredes a ele adjacentes: nervos frênicos, nervos toracoabdominais e ramos do plexo lombo-sacral
Os estímulos dolorosos do peritônio parietal podem ser relacionados diretamente com a região estimulada ou podem ser referidos
O peritônio visceral não apresenta inervação para a dor, mas sensações de distensão ou tração podem ser sentidos difusamente
A absorção a eliminação de substâncias para e da circulação, podendo ser utilizado em processos terapêuticos:
Diálise peritoneal
Administração de medicamentos
Quimioterapia
Esta mesma propriedade explica a absorção de toxinas bacterianas nos casos de infecções graves que afetem o peritônio
Drenagem da cavidade peritoneal: o pus na cavidade peritoneal fica preferencialmente 
Escavação retrouterina (mulher)
Escavação retrovesical (homem)
Recesso subfrênico
Sulcos paracólicos
DIAFRAGMA
→ Considerações gerais
Septo musculotendíneo que apoia e sustenta as vísceras torácicas na posição ereta e separa a cavidade torácica da abdominal
Em forma de dupla cúpula, a face superior, convexa, se direciona para a cavidade torácica, enquanto a face inferior, côncava, se volta para a cavidade abdominal
O centro tendíneo é a parte fibrosa central, desprovida de inserções ósseas e levemente deprimida, anteriormente, pela presença do pericárdio e do coração; a forma do centro teníneo lembra três círculos tangentes, muito semelhante à silhueta do rosto do Mickey Mouse
No centro tendíneo estão inseridas as partes esternal, costal e lombar, periféricas e musculares, levemente encurvadas superiormente, formando duas cúpulas
A cúpula direita, devido à presença do fígado, é um pouco mais alta do que a cúpula esquerda
→ Divisões
Parte esternal: feixes musculares que se estendem da face posterior do processo xifoide ao centro tendíneo; o trígono esternocostal (forame de Larrey ou espaço de Morgagni), pequena abertura entre as partes esternal e costal, de cada lado, dá passagem aos vasos epigástricos superiores, sendo um local potencial de hérnia
Parte costal: feixes musculares que partem das faces internas das seis costelas e cartilagens costais inferiores para o centro tendíneo, formando parte das cúpulas direita e esquerda
Parte lombar: feixes musculares que se estendem de L1-L3 e dos ligamentos arqueados medial e lateral ao centro tendíneo, formando os pilares direito e esquerdo; o trígono lombocostal (forame de Rivinus), pequena falha medial ao ligamento arqueado medial, de cada lado,dá passagem ao tronco simpático e nervos esplâncnicos
Pilar direito: maior e mais longo (L1-L3), forma a margem direita do hiato aórtico e, ao cruzar a linha mediana, curva-se em anel elíptico, constituindo o hiato esofágico
Pilar esquerdo: menor e mais curto (L2-L2), constitui a margem esquerda do hiato aórtico, cujo limite anterior é formado pelo ligamento arqueado mediano
→ Aberturas diafragmáticas
Forame da veia cava (T8-T9): orifício no centro tendíneo, entre as lâminas direita e central deste (à direita da linha mediana), dá passagem à veia cava inferior, nervo frênico direito e vasos linfáticos
Hiato aórtico (T12): orifício extradiafragmático, situado entre os pilares direito e esquerdo, posterior ao ligamento arqueado mediano, dá passagem à aorta, ducto torácico e veias ázigo e hemiázigo
Hiato esofágico (T10): orifício elíptico, formado pelo pilar direito, superior e à esquerda do hiato aórtico, da passagem ao esôfago, troncos vagais anterior e posterior, ramos esofágicos da artéria gástrica esquerda e vasos linfáticos; contém o corpo adiposo para-hiatal
Ligamento frenicoesofágico: extensão da lâmina inferior da fáscia diafragmática, se estende por todo o EEI, através do hiato esofágico; sua existência, associada ao corpo adiposo para-hiatal, permite a independência de movimentos entre esôfago e diafragma, na respiração e deglutição
→ Hérnias
Hérnia do hiato esofágico: protusão do estômago para o mediastino posterior através do hiato esofágico (pilar direito), devido ao alargamento deste por fraqueza da musculatura do diafragma
Hérnia por deslizamento (esôfago curto): mais frequente, a parte abdominal do esôfago e a cárdia (e às vezes, parte do fundo gástrico), sobrem pelo hiato esofágico; devido ao refluxo gastroesofágico, quase sempre presente, é sintomática
Hérnia por rolamento (paraesofágica): menos frequente, a cárdia permanece em sua posição normal, mas o fundo gástrico peritonizado se projeta através do hiato esofágico; por não haver refluxo gastroesofágico, pode ser assintomática
Hérnia mista (combinada): há, ao mesmo tempo, os dois tipos
Hérnia diaframática congênita (Bochdalek): falha ou ausência da parte lombar do diafragma, mais frequente à esquerda, com comunicação entre as cavidades torácica e abdominal (à direita, o fígado oclui a abertura); a presença das vísceras abdominais no tórax durante o período fetal comprime o pulmão, tornando-o hipoplásico, e desloca o coração da posição mediana (balanço do mediastino, levando à dispneia no recém-nascido
Hérnia diafragmática congênita (Morgagni): falha na fusão embriológica das partes esternal e costal do músculo (mais frequente à direita), com aumento do trígono esternocostal, pelo qual normalmente passam os vasos epigástricos superiores; o forame assim formado possibilita a protusão do omento maior e das vísceras abdominais (estômago, colo) na cavidade torácica
Hérnia traumática do diafragma: contusão ou trauma penetrante da parede toracoabdomina, com aumento da pressão intra-abdominal, forçando os órgãos do andar supramesocólico contra as cúpulas diafragmáticas, que podem sofrer rotura, havendo comunicação, em vários graus, entre as cavidades torácica e abdominal; geralmente a parte costal é mais acometida
→ Irrigação
Face superior (torácica)
Artérias frênicas superiores (ramos da parte torácica da aorta)
Artérias pericardicofrênicas e musculofrênicas (ramos da artéria torácica interna)
Face inferior (abdominal)
Artérias frênicas inferiores (ramos da parte abdominal da aorta ou do tronco celíaco)
→ Drenagem venosa
Veias pericardicofrênicas e musculofrênicas (drenam nas veias intercostais e torácicas internas)
Veias frênicas superiores (drenam nas veias ázigo e hemiázigo)
Veias frênicas inferiores (drenam na veia cava inferior)
→ Drenagem linfática
Linfonodos diafragmáticos anteriores e posteriores (S)
Linfonodos frênicos e lombares superiores (I)
OBS: 
Soluço: contração espasmódica do diafragma resultando em inspirações súbitas e curtas, rapidamente interrompidas por fechamento reflexo da glote, decorre de estímulos anormais do nervo frênicos ou centros respiratórios, em geral por alcoolismo, lesões encefálicas, tumor compressor ou deglutição de líquidos muito frios ou alimentos muito secos
Paralisia diafragmática: ausência unilateral de movimento do músculo, frequentemente devido à lesão acidental (truma) ou iatrogênica (cirurgia) do nervo frênico; a cúpula do lado afetado permanece elevada e estacionária durante as fases darespiração, por causa da pressão intra-abdominal
Dor visceral referida: a dor diafragmática se irradia somaticamente para dois locais distintos
Pela inervação suprida pelos nervos intercostais para a parte mais periférica do músculo, ela se localiza numa faixa tóraco-abdominal horizontal que corresponde aos dermátomos (T6/T7-T11)
Pela inervação suprida pelos nervos frênicos (C3-C5), ela se refere para a região do pescoço e ombro esquerdo (zona de Head)
→ Função
Principal músculo da inspiração, dá apoio e sustenta as vísceras torácicas na posição ereta
O nível das cúpulas varia de acordo com
Fase da respiração (inspiração/expiração)
Postura (decúbito dorsal ou posição ereta)
Tamanho e grau de distensão dos órgãos abominais
Sua contração pode ser controlada pela vontade apenas por determinado período de tempo; normalmente, é acionada automaticamente pelos centros respiratório do tronco encefálico
Alargamento do forame da veia cava (aderência do vaso à margem do forame) e compressão da veia cava inferior aumentam o retorno do sangue para o coração (AD)
Movimentos diafragmáticos não interferem no fluxo da aorta, uma vez que o hiato aórtico é extradiafragmático
A contração do diafragma acarreta
Aumento do volumo da cavidade torácica
Diminuição da pressão intratorácica*
Entrada de ar nos pulmões
Diminuição do volume da cavidade abdominal
Aumento da pressão intra-abdominal*
*Facilitação do retorno do sangue para o coração
FÍGADO
→ Considerações iniciais
Maior glândula e víscera maciça do corpo humano; piramidal, mole, depressível, se situa no hipocôndrio direito e é móvel com os movimentos do diafragma
A bile, secreção digestiva produzida pelos hepatócitos, é excretada por um sistema de canais para fora do fígado até o duodeno
Por ser muito vascularizado e possuir pouco tecido conjuntivo, é friável, fácil de romper e difícil de suturar
Possui uma dupla circulação: recebe sangue oxigenado rico em nutrientes pela artéria hepática própria e sangue desoxigenado, mas também rico em nutrientes (quilo), pela veia porta do fígado; no seu interior, um complexo e extenso sistema de capilares sinusóides permite que haja comunicação entre as duas circulações
O sangue deixa o fígado por meio das veias hepáticas, tributárias da veia cava inferior
→ Anatomia
Face diafragmática: ântero-superior e convexa, se volta para o diafragma e se divide em
Parte superior: direcionada, cranicalmente, mostra a impressão cardíaca, depressão rasa causada pelo coração no lobo esquerdo
Parte anterior – parte direita – parte posterior
Área nua: parte súpero-posterior da face diafragmática não revestida por peritônio visceral, devido à reflexão das lâminas anterior e posterior deste em direção ao diafragma; nela se encontra o sulco da veia cava, profundo, onde se aloja a veia cava inferior, e a fissura do ligamento venoso, profunda, que abriga o ligamento venoso e que se estende da porta do fígado até a veia hepática esquerda, entre os lobos caudado e esquerdo
Face visceral: póstero-inferior, se volta para as vísceras abdominais; nela estão a fossa da vesícula biliar, depressão entre os lobos esquerdo e quadrado que se aloja esta estrutura, a fissura do ligamento redondo, que aloja o ligamento redondo do fígado, e o túbero mental, saliência no lobo esquerdo, à esquerda do ligamento venoso
A porta do fígado, também conhecida como hilo hepático, é uma fissura transversal entre os lobos caudado e quadrado, onde está o pedículo hepático (artéria hepática própria, veia portado fígado e ducto hepático comum)
A textura maleável e a consistência depressível permitem as vísceras vizinhas mais consistentes deixar marcas na superfície do fígado
Impressão esofágica: sulco no lobo esquerdo feito pelo esôfago
Impressão gástrica: fossa no lobo esquerdo feita pelo estômago
Impressão duodenal: fossa rasa no lobo direito, próximo do colo da vesícula biliar, produzida pelo contato com o duodeno
Impressão cólica: depressão no lobo direito, à direita da vesícula biliar, produzida pela flexura direita do colo
Impressão renal: fossa no lobo direito feita pelo rim direito, encobre parcialmente a área nua
Impressão suprarrenal: escavação rasa na área nua do lobo direito, próximo da veia cava inferior
Margem inferior: borda nítida e cortante, representa o encontro das faces diafragmática e visceral; nela pode ser aparente o corpo da vesícula biliar; esta margem em geral se localiza sob o rebordo costal; no seu terço medial, entre os lobos direito e esquerdo, apresenta a incisura do ligamento redondo, entalhe que dá passagem a este ligamento
→ Divisão anatômica
Lobo hepático direito: na face diafragmática, está separado do lobo hepático esquerdo pelo ligamento falciforme e, na face visceral, por uma linha que une o sulco da veia cava ao fundo da vesícula biliar
Lobo hepático esquerdo: na face diafragmática, está separado do lobo hepático direito pelo ligamento falciforme e, na face visceral, pela linha que une o sulco da veia cava ao fundo da vesícula biliar; projetando-se de cada ligamento triangular há uma expansão peritoneal, o apêndice hepático fibroso, que se une ao diafragma
Lobo quadrado: pequeno e anterior, está situado na face visceral, entre a fossa da vesícula biliar, a fissura do ligamento redondo e a porta do fígado
Lobo caudado: pequeno, posterior, está situado na face visceral, entre o sulco da veia cava, a fissura do ligamento venoso e a porta do fígado; mostra o processo papilar, projeção do lobo em direção à porta do fígado, e o processo caudado, conexão entre este lobo e o lobo direito, junto à porta do fígado
→ Segmentação
Parte hepática posterior
Segmento posterior
Parte hepática esquerda
Divisão lateral esquerda
Segmento posterior lateral esquerdo
Segmento anterior lateral esquerdo
Divisão medial esquerda
Segmento medial esquerdo (superior e inferior)
Parte hepática esquerda
Divisão medial direita
Segmento anterior medial direito
Segmento posterior medial direito
Divisão lateral direita
Segmento anterior lateral direito
Segmento posterior lateral direito
OBS:
Lobectomias e segmentectomias: como as partes, divisões e segmentos do fígado são funcional e anatomicamente independentes entre si e separadas por septos fibrosos, é possível se realizar lobectomias hepáticas (ressecção cirúrgica de partes ou divisões) e segmentectomias hepáticas (ressecção cirúrgica de um ou mais segmentos) para retirada de tumores ou fragmentos lacerados de lesões traumáticas
→ Relações anatômicas
Face diafragmática: diafragma, parede ântero-lateral do abdome, pleura parietal, veia cava inferior e faces costais internas (5ª-12ª costelas)
Face visceral: esôfago abdominal, estômago (curvatura menor e fundo gástrico), omento menor, duodeno (parte superior), baço, rim e glândula suprarrenal direitos, vesícula biliar e vias bilíferas extra-hepáticas e flexura esquerda do colo
→ Fixação do fígado
Peritoniais: peritônio visceral
Ligamento falciforme: duas lâminas peritoniais que conectam a face diafragmática do fígado ao diafragma e à parede anterior do abdome; na sua margem livre, envolve o ligamento redondo; divide a região supra-hepática em recessos subfrênicos direito e esquerdo
Ligamento coronário: reflexão de peritônio visceral, continuação do ligamento falciforme, une a parte superior da face diafragmática ao diafragma, onde se continua como peritônio parietal; nas suas extremidades, é continuado pelos ligamentos triangulares direito e esquerdo; delimita a área nua do fígado, sendo o mais eficiente ligamento para fixar o fígado no hipocôndrio direito
Vasos: obliterados ou patentes, fixam o fígado na sua posição
Ligamento redondo: resquício fibroso da veia umbilical obliterada, une a porta do fígado ao umbigo e está envolvido pelo ligamento falciforme; localizado na fissura do ligamento redondo, na face visceral, separa o lobo esquerdo do lobo quadrado
Ligamento venoso: resquício fibroso do ducto venoso do embrião, que unia a porta do fígado à veia hepática; alojado na fissura do ligamento venoso, na face visceral, separa o lobo esquerdo do lobo caudado
Veias hepáticas: em geral em número de três, coletam todo o sangue das veias internas do fígado e emergem do órgão na margem superior da face visceral; com o trajeto curto, deságuam na veia cava inferior
Estática das vísceras abdominais: forças mecânicas contribuem para manter os órgãos abdominais na sua situação/posição, em especial os maciços (em geral, mais volumosos e pesados)
Efeito de vizinhança: pressão da massa visceral entre si e contra a parede abdominal
Ação da parede abdominal: tensão muscular que comprime e apoia as vísceras
Pressão intra-abdominal: mantida dentro de certos limites pela interação do peso visceral e da ação da parede abdominal
OBS:
Modificação da pressão abdominal
Posição do corpo
Contração da musculatura abdominal
Grau de enchimento dos órgãos tubulares ocos
→ Recessos hepáticos
Extensões (bolsas) da cavidade peritoneal, entre o peritônio e o fígado, importantes clinicamente porque neles pode haver acúmulo anormal de material líquido (pus, sangue, bile, exsudatos)
Recessos subfrênicos direito e esquerdo: entre os lobos direito e esquerdo do fígado, o ligamento falciforme e o ligamento coronários
Recesso sub-hepático: na face visceral, espaço entre o fígado e o mesocolo/colo transverso ou outras vísceras adjacentes
Recesso hepatorrenal (espaço de Morison): parte do recesso sub-hepático, limitado pelo rim e glândula suprarrenal direitos
OBS:
Abcessos subfrênico e sub-hepático: coleção anormal nos recessos subfrênico e sub-hepático, secundária à peritonite (rotura do apêndice vermiforme ou úlcera perfurada) ou infecção pós-operatória; em decúbito dorsal, o abcesso subfrênico pode se estender para o recesso hepatorrenal
→ Estrutura
Túnica serosa: peritônio visceral que envolve o órgão, com exceção da área nua; na porta do fígado, continua-se com o omento menor
Túnica fibrosa: aderente ao peritônio visceral, é uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso imóvel, espessada especialmente na área nua; é conhecida como cápsula do fígado (cápsula de Glisson)
Estroma: constituído por uma extensa rede de tecido conjuntivo fibroso, com grande quantidade de vasos sanguíneos, que se adensa somente nos espaços periportais, o que dificulta a sutura cirúrgica; as veias perilobulares e os capilares sinusoides pertencem ao sistema porta, enquanto as veias centrais pertencem à circulação sistêmica
Parênquima: formado por um contingente de placas contínuas de células poliédricas (hepatócitos) e de canalículos bilíferos; o arranjo destas células forma os lóbulos hepáticos, hexagonais, com uma veia central tributária das veias hepáticas
Em cada vértice do lóbulo hepático há uma tríade portal (ramos da veia porta do fígado, da artéria hepática própria e um ducto bilífero), que se encontra envolvida pela cápsula fibrosa perivascular (bainha deGlisson), reflexão interna da túnica fibrosa
Capilar sinusóide: formado por células endoteliais finas, em cuja luz se encontram macrófagos, amplamentefenestrados; nutridos por ramos portais e arteriais, estão separados dos hepatócitos por um espaço perisinusoidal
Canalículo biliar: espaço formado por especialização da membrana de hepatócitos adjacentes, confluem para formar os ductos biíferos
→ Irrigação
Sangue oxigenado (nutricional) flui pela artéria hepática própria
Parte abdominal da aorta → tronco celíaco → artéria hepática comum → artéria hepática própria
Artéria hepática própria: ramo terminal da artériahepática comum, compõe o pedículo hepático, à esquerda do ducto colédoco e anterior à veia porta do fígado; bifurca-se em ramos direito e esquerdo, para os respectivos lobos, podendo haver um ramo intermédio para o lobo quadrado
Sangue desoxigenado (funcional) chega pela veia porta do fígado
Veia mesentérica inferior → veia esplênica → veia mesentérica superior → veia porta do fígado
Veia porta do fígado: união da veia mesentérica superior com a veia esplênica, a qual recebe a veia mesentérica inferior (tronco esplenomesentérico); posterior ao colo do pâncreas e parte superior do duodeno, ascende obliquamente na margem livre (forame) do omento menor e termina na porta do fígado, onde se divide em ramos direito e equerdo
Ramo direito: mais largo e mais curto, forma ramificações no lobo direito que se estendem até as veias interlobulares; emite os ramos anterior e posterior; recebe, em geral, a veia cística
Ramo esquerdo: mais fino e mais longo, forma ramificações nos lobos esquerdo, quadrado e caudado que se estendem até as veias interlobulares; está divido em parte transversa (segmento inicial que corre transversalmente pela porta do fígado, emite os ramos do lobo caudado) e parte umbilical (continuação sagital da parte transversa, emite ramos mediais e laterais e nela estão fixados os vestígios fibrosos das veias fetais obliteradas, o ligamento venoso e o ligamento redondo do fígado)
OBS:
Sistema porta: consiste na interposição de uma veia entre dois eitos capilares, o sangue coletado na rede capilar dos intestinos, pâncreas e baço passa para a veia porta do fígado que novamente se divide em capilares sinusoides; capilares sanguíneos formam as veias tributárias das veias hepáticas, que desembocam na veia cava inferior; o sistema porta é capaz de transportar substâncias de um local para outro, sem que elas tenham que passar pela circulação sistêmica; a veia porta do fígado atua como artéria, tem ramificação (e não confluência), até capilares e carrega nutrientes (e não catabólitos), para o fígado
Circulação sistêmica: arteríolas → capilares sanguíneos → vênulas
Sistema porta: capilares sanguíneos → veia porta → capilares sinusoides
Hipertensão portal: aumento da pressão sanguínea na veia porta do fígado e/ou suas tributárias, causado por obstrução parcial ou total da circulação; o aumento da resistência à passagem do fluxo sanguíneo na veia porta do fígado causa estase nela e/ou em suas tributárias, obrigando o sangue a retornar ao coração por vias colaterais (anastomoses portossistêmicas)
Anastomoses portossistêmicas: anastomoses entre veias do sistema porta e da circulação sistêmica; são locais frequentes de hemorragias e outras complicações; os principais locais de nastomose portossistêmicas são o esôfago, reto, parede anterior do abdome e retroperitônio
Esôfago: ramos esofágicos da veia gástrica esquerda (tributária portal) se anastomosam no plexo venoso submucoso, com as veias esofágicas que drenam o terço médio do esôfago para a veia ázigo (tributária sistêmica), que deságua na veia cava superior; a congestão das veias resulta em varizes esofágicas que podem se romper, causando hematêmese (hemorragia digestiva alta) de difícil manejo, podendo ser eventualmente letal
Reto: veias retais superiores (tributárias portais), que drenam a metade superior do reto, se anastomosam na tela submucosa (plexos venosos retais), com as veias retais médias e inferiores (tributárias sistêmicas), que drenam a metade inferior do reto e deságuam nas veias ilíaca interna e pudenda interna; a congestão das veias dos plexos venosos reais (hemorroidários) causa hemorroidas, que podem romper e causar sangramento vivo anal abundante
Parede anterior do abdome: as veias paraumbilicais, situadas no ligamento redondo (tributárias portais), se anastomosam com as veias subcutâneas da região umbilical, que drenam para as veias epigástricas superficiais (tributárias sistêmicas) que, por sua vez, deságuam na veia femoral; as veias subcutâneas congestas ao redor do umbigo formam um complexo vacorioso característico, a cabeça da medusa
Retroperitônio: as veias cólica esquerda e sigmoideas (tributárias portais), que derenam os colos descendente e sigmoide, se anastomosam às veias lombares (tributárias sistêmicas) no retroperitônio que, por sua vez, deságuam no sistema ázigo-hemiázigo; a transdução e acúmulo de plasma dentro da cavidade peritoneal, por causa da hipertensão nas tributárias portais, leva à formação de ascite (transudato)
→ Drenagem venosa
As veias hepáticas (3) se formam pela confluência das veias centrais e levam o sangue desoxigenado e sem nutrientes até a veia cava inferior; emergem na área nua e são classificados em dois grupos
Grupo inferior: formado por pequenas veias variáveis, drena o lobo caudado
Grupo superior: formado pelas veias hepáticas esquerda, intermédia e direita, drena todo o fígado, exceto o lobo caudado
→ Drenagem linfática
Linfonodos hepáticos superficiais: formados por uma rede subperitonial de vasos linfáticos na superfície do fígado, drenam para os linfodos hepáticos profundos, gástricos esquerdos ou mediastinais posteriores
Linfonodos hepáticos profundos: formados por vasos linfáticos internos, são divididos em dois grupos
Grupo ascendente: segue as veias hepáticas, drenado para os linfonodos torácicos internos ou mediastinais posteriores
Grupo descendente: situa-se na porta do fígado, ao redor da veia porta, e drena para os linfonodos celíacos
→ Função
Sistema vascular
Comunicação do sistema porta com o sistêmico (sinusoides)
Ação reguladora do fluxo sanguíneo
Macrófagos
Fagocitose
Degradação de pigmentos sanguíneos
Ductos bilíferos
Drenagem da bile (emulsificação de gorduras)
Hepatócitos
Reserva metabólica (glicogênio)
Síntese (proteínas, enzimas, fatores de coagulação, bile)
Armazenamento de microelementos (ferro, cobre, vitaminas)
Detoxificação
VIAS BILÍFERAS	
→ Considerações iniciais
As vias bilíferas, ductos que conduzem a bile secretada nos hepatócitos até o duodeno, são divididas anatomicamente em
Vias intra-hepáticas: incluídas no parênquima hepático, consistem em fino canais que se confluem em outros cada vez mais largos até alcançarem a porta do fígado; compreendem
Canaliculos biliares (dúctulos biliares): formados por especializações da membrana dos hepatócitos; intralobulares; a confluência deles forma os ductos biliares
Ductos biliares (dúctulos intralobulares): adquirem parede própria à custa do tecido conjuntivo fibroso do estroma; intralobulares; a união deles forma os ductos bilíferos
Ductos bilíferos (ductos interlobulares): canais de Hering, se localizam nos espaços periportais, sendo interlobulares; se reúnem para formam o ducto hepático direito e esquerdo
Ductos hepáticos direito (retira a bile da parte direita do fígado) e esquerdo (retira a bile da parte esquerda e posterior)
Via extra-hepáticas: contínuas às vias intra-hepáticas, se estendem desde a porta do fígado até o duodeno; compreendem
Ducto hepático comum: constituído pela união dos hepáticos direito e esquerdo; desce pela margem livre do omento menor e recebe o ducto cístico, vindo da vesícula biliar
Ducto cístico: canal excretor da vesícula biliar, se une o colo da vesícula biliar ao ducto hepático comum, que passa a se chamar ducto colédoco; sua túnica mucosa mostra pregas espirais, mantendo a luz aberta, para que a bile que venha do ducto hepático comum possa fluir para o corpo da vesícula biliar
Ducto colédoco: dividido em partes superior, media e inferior; sua terminação posterior perfura a parede do duodeno, sua abertura se localiza na ampola hepatopancreática, canal comum músculo-membranáceo que também rece a terminação do ducto pancreático; as terminações dos ductos e da ampola pancreática são envolvidas por esfíncteres musculares que impedem refluxos entre eles
Vesícula biliar: bolsa musculomembranácea piriforme que coleta, armazena e concentra a bile hepática; está localizada na fossa da vesícula biliar, na face visceral do fígado,acima e anterior ao duodeno, tendo apenas o fundo peritonizado
Anatomia
Fundo: na margem inferior do fígado
Corpo
Colo: afunila-se em direção ao ducto cístico
Relações anatômicas
Anterior: parede anterior do abdome, margem inferior do fígado
Posterior: rim direito
Superior: face visceral do fígado (fossa da vesícula biliar)
Inferior: colo transverso, duodeno (partes superior e descendente)
Estrutura
Túnica serosa: peritônio visceral que reveste todo o fundo, mas apenas a face do corpo e colo oposta à face visceral do fíado
Túnica muscular: camada única de tecido muscular liso, com fibras dispostas em espiral e direcionadas para o colo
Túnica mucosa: pregas mucosas exuberantes (absorção de água)
OBS:
Trígono cisto-hepático: é o espaço limitado medialmente pelo ducto hepático comum, inferiormente pelo ducto cístico e superiormente pela margem inferior do lobo hepático direito; a artéria cística passa em seu interior, sendo fundamental a sua identificação para a realização de uma colescistectomia segura
→ Irrigação
As veias bilíferas extra-hepáticas são supridas pela artéria cística, com origem no ramo direito da artéria hepática própria, e por ramos das artérias pancreaticoduodenais superiores
→ Drenagem venosa
A vesícula biliar e o ducto cístco são drenados pela veia cística, que deságua no ramo direito da veia porta do fígado
Os ductos hepático comum e colédoco são drenados pelas veias pancreaticoduodenais superiores, que tributam para a veia gastromental direita ou para a veia porta do fígado
→ Drenagem linfática
Os vasos linfáticos das vias bilíferas extra-hepáticas confluem para os linfonodos hepáticos e pancreáticos superiores, que se dirigem aos linfonodos gástricos direitos e linfonodos celíacos
OBS:
Dor visceral referida: a dor visceral do fígado é mal localizada e moderada; a das vias bilíferas é intensa (cólica biliar) e se localiza no hipocôndrio direito, somatizando no ombro direito (zona de Head), devido à inervação homóloga do órgão e desta área somática; o ponto vesicular ou biliar (doloroso) fica a meia distância entre o ápice do processo xifoide e o umbigo, junto ao rebordo costal
→ Função
Vesícula biliar: concentração dos sais biliares contidos na bile hepática por desidratação (absorção de água pela mucosa) e expulsão do conteúdo por contração da túnica muscular
Ducto cístico: encaminhamento da bile hepática para a vesícula biliar e impedimento da saída passiva pelas pregas espirais; na contração vesicular, ocorre relaxamento das pregas espirais e a passagem da bile concentrada para o ducto colédoco
Ducto hepático comum: drenagem da bile hepática vinda dos ductos hepáticos direito e esquerdo e encaminhamento para o ducto cístico e a vesícula biliar
Ducto colédoco: permite a chegada da bile concentrada à ampola hepatopancreática e papila maior do duodeno
PARTE ABDOMINAL DO ESÔFAGO
→ Considerações iniciais
Em forma de trompete, a parte abdominal do esôfago é a mais curta (em torno de 1,5 – 2 cm de comprimento)
Oblíqua, fica à esquerda da linha mediana e anterior
Está situada entre o hiato esofágico (pouco abaixo da constrição diafragmática) e o óstio cardíaco do estômago
A margem direita do esôfago é contínua com a curvatura menor do estômago
A margem esquerda está separada do fundo gástrico pela incisura cardíaca (cuja angulação atua como um dos elementos para impedir o refluxo gastroesofágico)
→ Estrutura
Túnica muscosa: epitélio escamoso estratificado glandular que, na junção esofagogástrica, se interrompe subitamente na linha Z; as pregas mucosas se mostram longas e elevadas no esôfago em repouso
Esôfago de Barrett: metaplasia (de epitélio escamoso para epitélio colunar) da mucosa esofágica, localizada junto à linha Z, devido à inflamação provocada pela exposição prolongada a ácidos (refluxo gastroesofágico) ou álcais (bile); considerada lesão pré-cancerígena, esta doença deve ser monitorada por biópsias múltiplas e seriadas
Câncer do esôfago: tumor maligno (adenocarninoma, em 90% dos casos) que, em geral, se localiza junto às constrições (sítios de parada do alimento); pela falta da túnica serosa na parte torácica, pode se infiltrar pela parede do órgão e se disseminar para outras estruturas do mediastino
Tela submucosa: tecido conjuntivo fibroso frouxo (distensível); abriga as redes arterial e venosa submucosa (exuberantes) e o plexo nervoso submucoso (Meissner), responsável pela secreção das glândulas esofágicas
Túnica muscular (camada interna): formada por tecido muscular liso cujas fibras musculares se dispõem de maneira circular ou espiral, espessando-se gradativamente para formar o esfíncter esofágico inferior (EEI)
Túnica muscular (camada externa): formada por tecido muscular liso cujas fibras musculares se dispõem de maneira longitudinal; entre este e a camada interna aparece o plexo mioentérico (Auerbach), que controla a motilidade do esofágico
Acalasia do esôfago (cardiospasmo): dilatação segmentar da parte torácica do esôfago (megaesôfago) devido à progressiva perda do peristaltismo resultante da ausência de relaxamento (espasmo) da musculatura lisa em setor a jusante dela, geralmentelocalizado na junção esofagogástrica (refluxo de quimo)
Megaesôfago chagásico: forma digestiva da tripanossomíase americana (popularmente, mal do engasgo), consiste em dilatação segmentar aperistáltica da parte torácica do esôfago, um montante de um local de acalasia permanente causada por lesão parasitária definitiva do plexo mioentérico
Túnica serosa: envolve toda a parte abdominal do esôfago (ausente nas outras partes); as faces anterior e laterais são revestidas pelo peritônio do omento maior, enquanto a face posterior é revestida pelo peritônio do omento menor
Junção esofagogástrica: situa-se no nível de T11 (plano que se passa pelo ápice do processo xifoide), sendo reconhecida por uma linha epitelial irregular, a linha Z, encontro das mucosas esofágica e gástrica; nela, momentaneamente, ocorre retardo na velocidade do trânsito; o EEI da junção esofagogástrica atua como barreira para impedir o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago
Esfíncter esofágico inferior (EEI): um complexo de fatores neurais, miogênicos e hormonais, atua para manter um tônus de repouso elevado, o que impede o refluxo gastroesofágico; à medida que o peristaltismo empurra o bolo alimentar adiante, neurotransmissores liberados pelo plexo mioentérico produzem relaxamento do EEI, e o alimento passa para o estômago; o tônus diminuído do EEI ou o encurtamento do segmento do EEI permitem o refluxo do quimo ácido
Esofagite de refluxo (DRGE): inflamação da mucosa esofágica causada pelo refluxo de quimo ou suco gástrico para a parte abdominal do esôfago; assintomática ou com sintomas (pirose e dor retroesternal) está frequentemente associada à hérnia do hiato esofágico; quando atinge a musculatura é comum a produção de contrações espasmódicas
→ Motilidade esofágica
Em repouso, a luz do esôfago se encontra colapsada por embricamento de pregas mucosas; o esfíncter esofágico inferior (EEI) e a constrição cervical (faringoesofágica) ou esfíncter esofágico superior (EES) evitam o refluxo gastroesofágicoe a aspiração traqueobranquial no sono
Onda primária: em ação, a parte abdominal do esôfago participa da fase esofágica da deglutição (ato reflexo); o alimento, ao penetrar no esôfago, desencadeia uma onda propulsora (peristáltica)
Onda secundária: Independente da deglutição, esta onda é desencadeada pela distensão do esôfago, como restos alimentares presentes dentro dele; a onda secundária é importante na limpeza do órgão e se propaga na mesma velocidade da onda primária, reforçando a propulsão do alimento
Onda terciária: esta onda não é propulsora e ocorre com maior frequência em pessoas idosas; também está relacionada a alterações patológicas da motilidade esofagiana (acalasia do esôfago)
→ Relações anatômicas
Anterior: lobos caudado e esquerdo do fígado (impressão esofágica) e nervo vago direito
Posterior: pilar esquerdo do diafragma e nervovago esquerdo
Lateral: recesso superior da bolsa omental e incisura cárdica
Medial: pilar direita do diafragma
→ Irrigação
Ramos esofágicos da artéria gástrica esquerda, ramo do tronco celíaco
Ramos esofágicos da artéria frênica inferior esquerda, ramo da aorta
→ Drenagem venosa
As veias submucosas deságuam na veia gástrica esquerda, tributária da veia porta do fígado e também nas veias esofágicas, tributárias do sistema ázigo-hemiázigo
(anastomose porto-sistêmica)
Varizes esofágicas: dilatação tortuosa das veias submucosas do terço distal do esôfago, causada por hipertensão portal (aumento da pressão sanguínea nas tributárias da veia porta do fígado), decorrente do desvio do sangue para a circulação sistêmica (anastomose portossistêmica); atrito na mucosa pode romper as varizes, levando a uma hemorragia digestiva alta (hematêmese) de difícil controle muitas vezes letal
→ Drenagem linfática
Os vasos linfáticos drenam para os linfonodos gástricos esquerdos que levam a linfa para os linfonodos celíacos
ESTÔMAGO
→ Considerações gerais
Porção mais dilatada do tubo digestivo, o estômago é um saco musculomucoso entre o esôfago e o duodeno, onde o alimento se acumula e cuja função é a digestão mecânica (peristaltismo) e enzimática (suco gástrico), convertendo o bolo alimentar numa massa pastosa, o quimo
Tem a forma de uma letra J deitada e se localiza no epigástrio, hipocôndrio esquerdo, e, quando repleto, em parte da região umbilical e lateral esquerda
Cárdia e fundo gástrico estão no nível da 6ª cartilagem costal (T11) a 2-4 cm à esquerda da linha mediana e na LMC, respectivamente
O corpo gástrico está entre a 6ª e 8ª cartilagens costais (T11 – L1)
A parte pilórica está no nível da 8ª cartilagem costal (L1), no plano transpilórico (plano de Addison)
Órgão peritonizado e muito móvel, o tamanho, a forma e a posição variam muito, dependendo de vários fatores, entre os quais
Biotipo
Indivíduos brevilíneos: horizontalizado e próximo ao diafragma
Indivíduos longilíneos: vertical e próximo da abertura superior da pelve
Indivíduos mesolíneos: entre as descritas acima
Movimentos respiratórios
Inspiração: mais baixo
Expiração: mais alto
Fase da digestão
Pré-prândio e pós-prândio: menor e vazio
Prândio: maior e repleto
Posição espacial do indíviduo
Decúbito dorsal: ocupa os quadrantes superior direito e esquerdo (divisão em 4 regiões) ou o epigástrico, hipocôndrio esquerdo e região lateral esquerda e região umbilical (divisão em 9 regiões)
Posição ereta: deslocado para baixo, podendo alcançar a L3
Constituição intrínseca muscular
Hipertônico, ortotônico, hipotônicoe atônico
→ Relações anatômicas
Superior: parte abdominal do esôfago e diafragma
Inferior: omento maior, colo transverso e mesocolo transverso
Anterior: parede abdominal anterior e lobo esquerdo do fígado
Posterior: bolsa omental e pâncreas
Direita: duodeno e lobo esquerdo do fíago
Esquerda: colo transverso e baço
→ Fixações peritoneais
Ligamento hepatogástrico: parte superior do omento menos, fixa a curvatura menor à porta do fígado
Ligamento gastrocólico: fixa a curvatura menor à tênia omental do mesocolo transverso, sob o omento maior; lateralmente está fixado ao ligamento gastroesplênico
Ligamento gastroesplênico: fixa a curvatura maior do estômago ao hilo esplênico
Ligamento gastrofrênico: continuação superior dos ligamentos frenoesplênico e gastroesplênico, entre o diafragma e o estômago
→ Anatomia externa
Parede anterior: relacionada com a parede anterior do abdome, lobo esquerdo do fígado e diafragma
Parede posterior: relacionada com o pâncreas e baço, forma a maior parte da parede anterior da bolsa omental
Curvatura maior: situada à esquerda, convexa e longa, no seu contorno se alojam as artérias gastromentais direita e esquerda e as artérias gástricas curtas; está relacionada com o omento maior, baço e colo transverso
Curvatura menor: situada à direita, côncava e curta, no seu contorno se alojam as artérias gástricas direita e esquerda; nela também aparece a incisura angular (depressão na parte mais inferior); está relacionada com o omento menor, fígado e vesícula biliar
→ Divisão anatômica
Cárdia: parte contínua à junção esofagogástrica, tem início no óstio cardíaco (abertura do esôfago no estômago) e se continua, sem limite preciso, com o corpo gástrico
Fundo gástrico: segmento situado acima da cárdia, limitado pelo plano horizontal que passa pela incisura cardíca (angulação aguda que o separa do esôfago); contém ar deglutido, sendo visível em radiografias simples e revela som timpânico à percussão (espaço de Traube)
Corpo gástrico: segmento situado entre a cárdia/fundo e a parte pilórica, termina no nível da incisura angular
Parte pilórica: segmento distal do estômago, começa na incisura angular e termia no piloro; está dividida em
Antro pilórico: segmento inicial dilatado que começa na incisura angular, podendo se fechar temporariamente do resto da luz estomacal por ondas peristálticas
Cana pilórico: segmento estreitado
Piloro: extremidade distal do estômago, reforçada por espessamento local da túnica muscular (músculo esfíncter do piloro), que controla a abertura do estômago para o duodeno, o óstio pilórico
Pilorospasmo: contração espasmódica temporária do piloro normal de crianças, por incapacidade momentânea de relaxamento, resultando em distensão gástrica e vômitos episódicos; exames de imagem revelam canal pilórico alongado sem espessamento do músculo pilórico
Estenose hipertrófica do piloro: hipertrofia congênita domúsculo do piloro em neonatos, com estenose permanente do canal pilórico e dificuldade de esvaziamento gástrico (distensão e vômitos não bilosos recorrentes); à palpação, nota-se um tumor pilórico no hipocôndrio direito, na LHC
→ Estrutura
Túnica serosa: peritônio visceral derivado do omento menor que recobre todo o estômago e se continua com o omento maior; está assentada na tela subserosa, camada composta por tecido conjuntivo fibroso frouxo subjacente ao epitélio, que separa a túnica serosa da túnica muscular
Túnica muscular: composta por três camadas de fibras
Camada longitudinal (externa): situada principalmente ao longo das curvaturas maior e menor do estômago
Camada circular (média)
Fibras oblíquas (interna): junto à cárdia esta camada se junta à camada circular para formar um esfíncter funcional (colar de Helvetius), importante para impedir o refluxo gastroesofágico
Tela submucosa: situada entre a lâmina muscular da mucosa e a túnica muscular, é formada por tecido conjuntivo frouxo móvel (distensível) que permite o deslizamento da mucosa durante o enchimento gástrico; aí se localizam os vasos sanguíneos e linfáticos e nervos
Túnica mucosa: composta basicamente por epitélio colunas simples; com o estômago contraído, sua superfície tem pregas gástricas, rugas longitudinais mais acentuadas em direção aparte pilórica e ao longo da curvatura maior; cada prega mostra múltiplas áreas gástricas superficiais mamilonadas e limitadas por sulcos gástricos rasos
O canal gástrico se fora pelas pregas situadas ao longo da curvatura menor, devido à maior fixação da túnica mucosa (ausência das fibras musculares oblíquas); ele encaminha diretamente os líquidos deglutidos para a parte pilórica, quando o estômago está vazio ou semicheio
As glândulas gástricas, distribuídas de maneira desigual na túnica mucosa, apresentam vários tipos de células
Célula epitelial superficial: muco espesso protetor
Célula mucosa: muco aquoso diluente
Célula parietal: HCl e fator intrínseco
Célula principal: pepsinogênio
Célula G: gastrina
Gastrite: inflamação aguda ou crônica da mucosa do estômago, graduada desde leve (assintomática) até grave (hemorrágica), podendo ainda ser difusa (pangastrite) ou localizada (antro, fundo); a gastrite aguda é causada pelo contato direto da mucosa com substâncias irritantes (medicação, alimento contaminado), enquanto a crônica ocorre por alteração no equilíbrio entre fatores protetores (muco) e agressores (infecção, HCl) podendoevoluir para úlcera gástrica
Úlcera gástrica: erosão profunda que acomete as túnicas da parede do órgão, atingindo vasos sanguíneos; causada pelo desequilíbrio entre fatores protetores e agressores da mucosa, é desencadeada por infecção; pode perfuras a parede, causando peritonite, ou degenerar em câncer
Câncer gástrico: neoplasia maligna ulcerada ou vegetante da parede gástrica, primária ou decorrente de lesão prévia (úlcera, gastrite crônica), que evolui com dor, dispepsia e hemorragia digestiva alta (que pode ser o primeiro sinal da doença); fumo, café, álcool e dieta contribuem para o aparecimento da doença; metástases podem acometer outros órgãos, por contiguidade ou disseminação sanguínea ou linfática
→ Irrigação
Deriva do tronco celíaco (tríade de Haller), que se origina na face anterior da parte abdominal da aorta (T12) e que emite em geral (existindo grande variação) três artérias principais
A. gástrica esquerda: ramo superior do tronco celíaco, passa pelo omento menor até a cárdia, e desce ao longo da curvatura menor; emite um ramo anterior parao fundo gástrico, e um ramo posterior que faz anastomose com a artéria gástrica direita (círculo arterial da curvatura menor)
A. hepática comum: ramo direito do tronco celíaco, acompanha a margem superior do pâncreas, sobe ela margem do omento menor e, pouco acima do piloro, origina três artérias
A. gástrica direita: desce pela margem do omento menor, curva-se para a esquerda e acompanha a curvatura menor, anastomosando-se com a artéria gástrica esquerda (círculo arterial da curvatura menor)
A. gastroduodenal: desce pela margem do omento menor, passa posteriormente ao piloro e junto à cabeça do pâncreas origina duas artérias
A. gastromental direita: acompanha a curvatura maior, penetrando no omento maior junto ao piloro; termina por anastomose com a artéria gastromental esquerda (círculo aterial da curvatura maior), ramo da artéria esplênica
A. pancreaticoduodenal superior
A. hepática própria
A. esplênica: ramo esquerdo do tronco celíaco, se dirige ao baço, acompanhando a margem superior do corpo do pâncreas; ao longo de seu trajeto emite duas artérias importantes para o estômago
A. gastromental esquerda: incicia-se próximo do hilo esplênico, penetra no omento maior, passa pelo ligamento gastroesplênico e termina fazendo anastomose com a artéria gastrometal direita (círculo arterial da curvatura maior)
A. gástricas curtas: geralmente em número de 3 a 5 artérias, originam-se próximo do hilo esplênico e se dirigem para o fundo gástrico
OBS:
Círculo arterial da curvatura menor: formado pela anastomose entre as artérias gástricas direita e esquerda, ao longo da curvatura menor, os ramos arteriais se assentam na parede gástrica; os ramos curtos dificultam a hemostasia direta, longe do tronco das artérias gástricas
Círculo arterial da curvatura maior: formado pela anastomose entre as artérias gastromentais direita e esquerda (com as artérias curtas), ao logo da curvatura maior, os ramos arteriais ficam no interior do omento maior; os ramos longos, bem separados permitem a ligadura de cada um isoladamente
Anastomoses intramurais: as artérias que nutrem o estômago não são terminais; formam uma rede anastomótica localizada na própria espessura da parede do órgão, que pode ocasionar hemorragias graves, por trauma ou lesões patolágicas
→ Drenagem venosa
Veia gástrica esquerda: originada na metade superior da curvatura menor, sobre em arco pelo omento menor, e depois desce junto ao forame omental, desembocando na veia porta do fígado; com a veia gástrica direita forma o círculo venoso da curvatura menor
Veia gástrica direita: originada na metade inferior da curvatura menor, acompanha esta até a margem do omento menor, terminando por desembocar na veia porta do fígado; com a veia gástrica esquerda forma o círculo venoso da curvatura menor; uma veia pré-pilórica (Mayo) deságua na veia gástrica direita e serve de referência cirúrgica para a identificação do piloro
Veia gastromental direita: nasce na metade direita da curvatura maior, acompanha-a até o piloro e, passando entre o duodeno e a cabeça do pâncreas, desemboca na veia mesentérica superior; com a veia gastromental esquerda forma o círculo venoso da curvatura maior
Veia gastromental esquerda: originada na metade esquerda da curvatura maior, acompanha esta até o hilo esplênico e desemboca na veia esplênica; com a veia gastromental direita forma o círculo venoso da curvatura maior
Veias gástricas curtas: originadas do fundo gástrico, descem em direção ao hilo esplênico e desembocam na veia esplênica ou em veias hilares formadoras ela; com a veia gastromental direita forma o círculo venoso da curvatura maior
→ Drenagem linfática
Os numerosos vasos linfáticos do estômago atravessam as túnicas da parede gástrica e emergem na túnica serosa, junto à qual formam quatro grandes grupos de linfonodos
Linfonodos gástricos esquerdos: recebem os vasos linfáticos dispostos ao longo da curvatura menor (exceto da parte pilórica); drenam para os linfonodos celíacos
Linfonodos gastromentais direito e pilóricos (supra, sub e retropilóricos): recebem os vasos linfáticos situados ao longo da curvatura maior, inclusive da parte pilórica; drenam para os linfonodos celíacos
Linfonodos gastromentais esquerdos, pancreáticos e esplênicos: recebem os vasos linfáticos da curvatura maior e fundo gástrico; parte da linfa se dirige para os pancreáticos e esplênicos; drenam ara os linfonodos esplênicos
Linfonodos gástricos direitos: recebem os vasos linfáticos da parte pilórica da curvatura menor; drenam para os linfonodos celíacos
O fluxo da linfa recolhida nas diversas partes do estômago é direcionado aos quatro grandes grupos de linfonodos, que convergem para os linfonodos celíacos e cisterna do quilo
OBS: 
Dor visceral referida: a dor visceral do estômago, de difusa a intensa, é mal localizada. Irradia-se pelo dermátomo que recebe as neurofibras sensitivas do epigástrio (zona de Head), sendo referida neste local devido à inervação homóloga do órgão e desta área somática; o ponto epigástrico (doloroso) fica a meia distância entre o ápice do processo xifoide e o umbigo
Motilidade gástrica: quando o alimento é deglutido, descargas vagais liberam um peptídeo para relaxar o estômago. Contrações do corpo gástrico se propagam ao piloro e, a cada onda peristáltica, um pouco de quimo é lançado no duodeno. A ordem de esvaziamento é glicídio → proteína → gordura, e sólidos são esvaziados mais lentamente que líquidos. Hormônios do duodeno e do jejuno também monitoram o conteúdo gástrico e modulam a velocidade do esvaziamento
Refluxo gastroesofágico: retorno intermitente ou constante do conteúdo gástrico ácido (suco gástrico/quimo) ou alcalino (bile) para o esôfago, decorrente de alteração anatômica (hérnia de hiato) e/ou disfunção estrutural (esfíncter esofágico inferior insuficiente) e responsável por 75% das esofagites; o sintoma mais comum é a pirose (azia)
DUODENO
→ Considerações iniciais
Segmento inicial do intestino delgado, se estende desde o piloro até a flexura duodenojejunal (ângulo de Treitz)
É retroperitoneal (parte coberta do duodeno), exceto na sua parte superior, devido a uma fáscia de coalescência com o peritônio parietal da parede posterior do abdome
Localizado no epigástrio, hipocôndrio esquerdo e região umbilical, sua parte descendente é atravessada pela raiz do mesocolo transverso, situando-se em parte no andar supramesocólico e em parte no andar inframesocólico
→ Anatomia
Forma um anel incompleto ao redor da cabeça do pâncreas, lembrando a forma da letra C, com cerca de 25cm de comprimento, sendo dividido em quatro partes
Parte superior (5cm): quase horizontal, apresenta uma dilatação funcional, a ampola do duodeno, quase sem pregas; recebe o quimo (ácido) e está separada da parte descendente pela flexura superior do duodeno 
Parte descendente (8 cm): lateralizada, na sua parede posterior ficam as papilas maior e menor do duodeno e a prega longitudinal do duodeno atravessadapela raiz do mesocolo transverso, está separada da parte horizontal pela flexura inferior do duodeno
Papila maior do duodeno (tubérculo de Vater): elevação na túnica mucosa, causada pela presença da ampola hepatopancreática subjacente na parede posterior da parte descendente do duodeno, a cerca de meia distância entre as flexuras superior e inferior do duodeno
Papila menor do duodeno (papila de Santorini): saliência mucosa causada pelo ducto pancreático acessório (ducto de Santorini), presente em 75% dos indivíduos e que, por causa de suas variações, de localização imprecisa
Ampola hepatopancreática (ampola de Vater): dilatação na parede do duodeno, resultante da junção do ducto pancreático ao ducto colédoco; esfíncteres regulam o fluxo alternado de bile e suco pancreático para o duodeno e impedem o refluxo de um ducto para o outro
Músculo esfíncter do ducto colédoco (superior e inferior)
Músculo esfíncter do ducto pancreático
Músculo esfíncter da ampola hepatopancreática 
Parte horizontal (7cm), horizontal, sob a cabeça do pâncreas, cruza por trás dos vasos mesentéricos superiores, onde pode se estreitar por ação da pinça aortomesentérica
Parte ascendente (5cm): ascende obliquamente até a flexura duodenojejunal, onde o músculo suspensor do duodeno (músculo de Treitz) ou o ligamento suspensor do duodeno (ligamento de Treitz) fixa esta flexura ao pilar direito do diafragma ou à adventícia do tronco celíaco
Estenose duodenal: obstrução parcial da luz por fatores extrínsecos, como pâncreas anular, má-rotação intestinal com bridas peritoneais e veia porta do fígado pré-duodenal; como há dificuldade de passagem do quimo para o duodeno, o quadro clínico é de distensão abdominal, náuseas e vômitos esporádicos
Atresia duodenal: obstrução duodenal completa causada por falência na recanalização da parte terminal do intestino médio; em geral, no recém-nascido com antecedentes de prematuridade e polidrâmnio há distensão epigástrica, vômitos bilosos, desidratação e o clássico sinal da “dupla bolha” na radiografia simples de abdome
→ Relações anatômicas
Parte superior
Anterior: peritônio anterior, vesícula biliar e lobo quadrado
Posterior: bolsa omental, ducto colédoco, veia cava inferior, veia porta do fígado e artérias gastroduodenal
Superior: forame omental e vesícula biliar
Inferior colo do pâncreas
Parte descendente
Anterior: alças jejunais, mesocolo transverso e colo transverso
Posterior: rim, ureter e músculo psoas aior direitos
Lateral: flexura direita do colo e lobo hepático direito
Medial: cabeça do pâncreas, ducto colédoco e ducto pancreático
Parte horizontal
Anterior: mesocolo transverso, vasos mesentéricos superiores e alças jejunais
Posterior: ureter e múculo psoas maior direitos, veia cava inferior e parte abdominal da aorta
Superior: cabeça do pâncreas e vasos mesentéricos superiores
Inferior: alças jejunoileais
Parte ascendente
Anterior: raiz do mesentério e alças jejunais
Posterior: músculo psoas maior esquerdo e parte abdominal da aorta
Superior: corpo do pâncreas
Inferior: alças jejunais
→ Estrutura
Túnica mucosa: numerosas pregas circulares, espaçadas e altas, presentes em todo o órgão exceto na parte superior
Duodenite: inflamação aguda ou crônica da mucosa do duodeno, localizada na parte superior (ampola), em geral devida à infecção, hipersecreção ácida, giardíase, etc; não tratada pode evoluir para úlcera ou estenosa; quase assintomática, muitas vezes se manifesta como dispepsia
Úlcera duodenal: erosão profunda da mucosa duodenal, mais comum na parte superior, produzida pela ação corrosiva do quimo ou suco gástrico
Tela submucosa: camada móvel de tecido conjuntivo fibroso frouxo com vasos e nervos; glândulas duodenais (de Brunner) secretam muco alcalino e urogastrona
Túnica muscular: camada circular (interna) e camada longitudinal (externa), responsáveis pela motilidade
Túnica serosa: peritônio parietal que reveste as faces anteriores das partes descendente e ascendente; a parte superior é peritonizada (peritônio visceral)
→ Elementos de fixação
Parte superior: peritonizada, é relativamente livre; na sua margem superior se fixa o ligamento hepatoduoedenal (membrana de Harris), parte inferior do omento menor
Parte descendente e horizontal: retroperitoneais, estão fixadas àparede posterior do abdome pelo peritônio parietal (parte coberta do duodeno)
Parte ascendente: retroperitoneal, está fixada à parede posterior do abdome pelo peritônio parietal (parte coberta do duodeno) e ao pilar direito do diafragma pelo músculo ou ligamento suspensor do duodeno
→ Irrigação
O suprimento de sangue para o duodeno provém de ramos do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior
Artéria pancreaticoduodenal superior: ramo anterior da artéria gastroduodenal, se bifurca em artéria pancreática superior anterior e posterior
Artéria pancreaticoduodenal inferior: ramo posterior da artéria mesentérica superior, se bifurca em artéria pancreaticoduodenal inferior anterior e posterior
Estes quatro ramos arteriais se anastomosam, dois a dois, na arcada pancreaticoduodenal anterior e posterior
→ Drenagem venosa
Veia pancreaticoduodenal superior anterior: deságua na veia gastromental direita
Veia pancreaticoduodenal superior posterior: deságua na veia gástrica direita ou a veia porta do fígado
Veia pancreaticoduodenal inferior anterior: deságua na veia mesentérica superior
Veia pancreaticoduodenal inferior posterior: deságua na veia mesentérica superior
→ Drenagem linfática
Os vasos linfáticos da parte superior do duodeno drenam para os linfonodos pilórios e destes para os linfonodos celíacos
Os vasos linfáticos das partes descendente e horizontal drenam para os linfonodos pancreáticoduodenais e destes para os linfonodos mesentéricos superiores ou celíacos
Os vasos linfáticos da parte ascendente drenam para os linfonodos mesentéricos superiores e destes para os linfonodos celíacos
OBS:
Dor visceral referida: a dor visceral do duodeno se confunde com a dor gástrica, tendendo a se localizar no ponto epigástrico (entre o umbigo e o processo xifoide); irradia-se no dermátomo correspondente (zona de Head), referida neste local por causa da inervação homóloga do órgão e destas áreas somáticas
→ Função
Recebe o quimo e encaminha para o jejuno proximal
Local de mistura de secreções alcalinas (muco, bile e suco pancreático) ao quimo ácido, neutralizando-o parcialmente
As glândulas duodenais (de Brunner) da submucosa secretam muco alcalino, contendo bicarbonato e urogastrona
O muco alcalino, com função de ajudar na neutralização do pH ácido do quimo, é importante para lubrificar e ativar enzimas intestinais, facilitar a digestão e lubrificar o bolo alimentar
A urogastrona inibe a secreção de ácido e enzimas digestivas pelas células parietais e as células principais do estômago
PÂNCREAS
→ Considerações iniciais
Glândula acessória da digestão, de secreção mista, cuneiforme, alongada, mole e de superfície lobulada, retroperitonial (situada parcialmente no arco duodenal e parcialmente posterior à bolsa omental), no nível de L1-L2, coincidindo com o plano transplórico (plano de Addison)
→ Anatomia
Margem superior: entre as faces ântero-superior e posterior
Margem inferior: entre as faces ântero-inferior e posterior
Margem anterior: entre as faces ântero-superior e ântero-inferior, nela está a linha de fixação do mesocolo transverso, marco referencial do limite inferior da bolsa omental na parede posterior do abdome
→ Divisão anatômica
Cabeça: parte dilatada, firmemente encaixada no arco duodenal (partes descendentes e horizontal), à direita dos vasos mesentéricos superiores e logo abaixo do plano transpilórico; apresente o processo uncinado (tubérculo de Winslow), saliência inferior em forma de gancho, separado do restante da cabeça pela incisura pancreática
Colo: parte curta, une a cabeça ao corpo, tem um sulco na face posterior causado pela artéria mesentérica superior, onde também a veia mesentérica superior se une à veia esplênica