Trabalho Endometriose

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Endometriose
Faculdade de Medicina de Barbacena 
2016
Seminário de Fisiopatologia II
Orientador: Leonardo Cunha Dentz
ANATOMIA
Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, /sistema-genital2000 
http://www.auladeanatomia.com/novosite/sistemas/sistema-genital -feminino/utero/
O útero está no interior da pelve. À sua frente, encontra-se a bexiga e posteriormente se relaciona com o reto. Lateralmente, está em contato com os ovários e as trompas.
Ele é mantido em seu lugar pelos diversos ligamentos peritoneais.
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Histologia
Histologicamente, o útero é constituído por três camadas ou túnicas: perimétrio (externa), miométrio(intermediária) e endométrio (interna).
O endométrio, camada mais interna, está constituído por epitélio cilíndrico simples (revestimento interno do lúmen uterino) e lâmina própria, que contém inúmeras glândulas tubulares simples (glândulas endometriais).
A mucosa endometrial pode ser dividida em duas camadas ou estratos distintos: a camada funcional, que descama no período menstrual, e a camada basal, onde se localizam as células que regeneram o endométrio. A camada basal é a região endometrial mais próxima ao miométrio, constitui a base da mucosa que nunca descama, e nela estão localizados os fundos das glândulas. A camada funcional, por sua vez, é a região mais superficial do endométrio e descama a cada ciclo menstrual. 
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Definição
Presença de glândula e/ou estroma endometrial fora da cavidade endometrial;
Ovários, ligamentos uterinos, septo retovaginal, fundo de saco, peritônio pélvico, intestino, vagina, tubas uterinas e cicatrizes de laparotomia.
A endometriose é definida como a presença de glândulas e estroma endometriais fora da cavidade endometrial.
Estes são os locais mais comumente atingidos. 
A prevalência exata da doença é desconhecida e difícil de determinar já que é necessário a realização de métodos mais invasivos.
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Define-se endometriose pela presença de glândula e/ou estroma endometrial fora da cavidade uterina e considera-se que 10 a 15% das mulheres em idade reprodutiva apresentam a doença. Essa prevalência é discutida, tendo em vista a necessidade de comprovação histológica para o diagnóstico definitivo da endometriose, o que torna esse número dependente do quadro clínico apresentado pelas pacientes, ponto inicial para realizaçao de exames complementares. Isso significa que, em grupos de mulheres assintomáticas, a prevalência se apresenta em taxas de 1 a 2% e, em pacientes com dor pélvica ou infertilidade, a prevalência alcança índices de 50 a 60%.
Ocorre nesses locais listados, em ordem descendente de frequência.
Epidemiologia
10 a 15% das mulheres em idade reprodutiva apresentam a doença;
até 3%-5% na fase pós-menopausa
Em 70 milhões do casos a dor pélvica crônica foi o sintoma mais prevalente, seguido pela dispareunia de profundidade, sendo referidos por 56,8% e 54,7% das pacientes, respectivamente
A infertilidade é um achado comum 
Dados clínicos 
No serviço do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), por volta de 1.100 pacientes realizaram videolaparoscopia com diagnóstico histológico de endometriose:
54% lesões superficiais peritoneais;
52% lesões retrocervicais profundas;
44% endometrioma de ovário;
24% lesões infiltrativas em retossigmoide;
4% lesões em bexiga, ureteres e vagina.
Vale considerar que cada paciente pode apresentar mais de um tipo de lesão.
O raciocínio clínico relacionado a endometriose deve ser baseado no comportamento que a doença pode apresentar; manifestando-se como três entidades distintas: endometriose superficial peritoneal, endometriose ovariana (endometriomas) e endometriose infiltrativa profunda (Nisolle e Donnez. 1997)
PATOGÊNESE
Alvo de investigações científicas
Sem validação de uma das teorias
A endometriose é estrógeno dependente
A origem dos implantes endometrióticos e as causas da endometriose tem sido, há muito tempo, alvo de investigações científicas. Entretanto, nenhuma delas consegue, isoladamente, explicar de forma adequada a presença da endometriose em todos os locais acometidos.
É uma doença hormônio dependente.
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Patogênese
Menstruação retrógrada 
Teoria mais aceita atualmente
Surgimento de implantes endométricos na cavidade pélvica durante o período menstrual
Maior fluxo de sangue menstrual retrógrado e contração miometrial anormal
Maior viabilidade dos implantes, associada a alterações imunológicas e do líquido peritoneal
É a teoria mais amplamente aceita, tendo sido proposta nos anos 20 e considera que existe transporte de tecido endometrial de modo retrógrado desde o útero até a cavidade peritoneal.
É observado na maioria das mulheres com endometriose e nas que possuem contração anormal.
Uma maior viabilidade dos implantes, associada a alterações imunológicas e do líquido peritoneal, que permitem a adesão, implantação, neovascularização e sobrevivência deles, são fatores possivelmente envolvidos na patogênese dessa afecção. 
NÃO EXPLICA O PQ NEM TODAS AS MULHERES COM FLUXO RETRÓGRADO TEM ENDOMETRIOSE, NEM EXPLICA OS RAROS CASOS NO PULMÃO, CÉREBRO OU EM MULHERES QUE NÃO MENSTRUAM. 
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Patogênese
Teoria da metaplasia celômica
Transformação metaplásica espontânea
Explica a ocorrência de endometriose em diversas regiões do corpo
Essa teoria baseia-se na hipótese de transformação metaplásica espontânea das células mesoteliais derivadas do epitélio celômico, localizado no peritônio e na pleura. A teoria da metaplasia celômica torna-se atrativa por explicar a ocorrência de endometriose em qualquer localização do corpo ou mesmo quando acontece antes da menarca, além das raras ocorrências no sexo masculino. 
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Patogênese
Teoria de resquícios embrionários
Formação de tecido endometrial através de células mullerianas 
Explica endometriose no septo retovaginal, em locais ao longo do trajeto de migração do sistema mulleriano embrionário e nos homens
Essa teoria propõe que células de origem mülleriana dentro da cavidade peritoneal poderiam induzir a formação de tecido endometrial quando submetidas a determinados estímulos. Como o embrião desenvolve inicialmente estruturas embriológicas femininas específicas, que regridem com a ativação do genoma masculino, essa teoria também poderia justificar a rara ocorrência de endometriose em homens. 
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Patogênese
Teoria de metástase linfovascular
Explica o aparecimento da endometriose em sítios distantes da pelve
A disseminação de células endometriais por meio de vasos linfáticos ou sanguíneos poderia explicar o aparecimento dessa moléstia em sítios distantes da pelve, como cérebro, pulmões, linfonodos, extremidades e parede abdominal. Embora essa hipótese seja uma possível explicação para a patogênese da endometriose, ela provavelmente não representa o mecanismo primário, pois a incidência de endometriose nestes sítios é bastante rara.
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Patogênese
•Teoria da disseminação iatrogênica
•Fatores imunológicos
•Fatores genéticos
•Fatores hormonais
•Fatores ambientais
Iatrogênica-> a implantação de células ocorreria no decurso de cirurgias abdominais. O tecido endometrial é inoculado na ferida cirúrgica e cresce com o devido estímulo hormonal ou pode induzir metaplasia no tecido ao redor.
Imunológica -> Pode ser resposta imunitária defeituosa por diminuição da atividade de linfócitos NK, tornando o paciente susceptível à endometriose.
Genéticos -> as mulheres com familiares de primeiro grau acometidos pela endometriose apresentam maior chance de ter a doença, inclusive de ter os casos mais graves.
Hormonais 
Ambientais -> dioxina
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FISIOPATOLOGIA
Papel da Aromatase
Androgênios  Estrogênio
Sem atividade no endométrio sadio
Expressão anormal de aromatase: relação com doenças estrógeno-dependentes
Estrogênio  PGE2  estímulo para aromatase
Produção estrogênica nos implantes: progressão da doença
Dor e dismenorreia
Não é o único mecanismo
As aromatases são enzimas que convertem androgênios em estrogênio, e não são expressas no endométrio sadio. 
No entanto, a expressão anormal dessas enzimas no endométrio eutópico está relacionada ao desenvolvimento de doenças estrogênio-dependentes, como endometriose e adenomiose, devido a um quadro de hiperestrogenismo local que gera um processo inflamatório crônico. 
O estrogênio leva a uma maior produção de prostaglandinas inflamatórias, principalmente PGE2. Por sua vez, esta estimula a atividade da aromatase, gerando um ciclo vicioso.
A produção estrogênica nos focos de implante contribuem para a progressão da doença, contribuindo para os sintomas de dor e dismenorreia.
Vale lembrar que este não é o único mecanismo pela qual a endometriose se desenvolve.
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Dor pélvica
Pré menstrual
Estimulação hormonal
Possíveis mecanismos:
Inflamação local
Infiltração profunda com lesão tecidual
Formação de aderências
Proximidade à estruturas nervosas
Relação com a profundidade da invasão
Tração dolorosa
É aceito que a dor pélvica ocorre no período pré menstrual. Por isso, acredita-se que a dor seja resultado da estimulação hormonal por estrógeno e progesterona do tecido implantado durante o ciclo menstrual, tal como ocorre com o endométrio.
Os implantes aumentam, sofrem alterações secretoras e hemorragia, mas o tecido fibrótico que os circundam limitam a expansão e a drenagem do líquido hemorrágico. Com a ocorrência de ciclos subsequentes esse processo repete-se. 
Possíveis mecanismos causadores de dor em pacientes com endometriose são inflamação local, infiltração profunda com lesão tecidual, proximidade a estruturas nervosas e sensitivas, espessamento fibrótico e acúmulo de sangue menstrual eliminado em implantes endometrióticos e formação de aderências associadas à lesão, resultando em tração dolorosa com o movimento fisiológico dos tecidos, e também pelo efeito de massa das lesões de maior dimensão.
No entanto, muitas mulheres com endometriose extensa não têm dor, enquanto portadoras apenas de doença mínima podem apresentar forte dor pélvica. Sabe-se que a ocorrência e gravidade da dor têm pouca relação com a quantidade e distribuição da doença. O caráter da dor pélvica está relacionado a lesões infiltrativas profundas, pensando-se que o nível da dor tenha relação com a profundidade da invasão.
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Infertilidade
Mecanismo desconhecido
Prostaglandinas E2 e F2
Problemas na foliculogênese
Problemas na captação do oócito
O mecanismo fisiopatológico desse fenômeno é desconhecido. 
É possível que as lesões endometrióticas segreguem prostaglandinas F2 e E2 para o líquido peritoneal, moléculas que podem diminuir a fertilidade pelo potencial de alterarem a ovulação, a motilidade tubária, a nidação e a fase lútea. 
Existem também problemas na foliculogênese das pacientes com endometriose, incluindo baixos níveis séricos de estradiol, pequena dimensão dos folículos durante o crescimento folicular e menores índices de fertilização dos oócitos. Além disso, existem problemas com a captação do oócito pela trompa de Falópio e de implantação do embrião no endométrio.
 
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Transformação maligna
Risco aumentado de 3% para câncer de ovário
Endometriomas  Carcinoma endometrióide
Carcinoma de células claras
Embora a endometriose seja uma doença benigna, a transformação maligna pode ocorrer. O tumor mais frequentemente referido é o carcinoma endometrióide, desenvolvendo a partir dos endometriomas (cistos endometrióticos). O carcinoma de células claras é o segundo mais frequente
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Endometriose Pélvica
O local mais comumente afetado é a cavidade pélvica. A lesão pode ter caráter infiltrativo (acima de 5mm) e atingir órgãos adjacentes, como os ligamentos, intestino…
Atinge cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva, causando dor e desconforto.
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Endometriose Ovariana
Endometriomas 
Líquido 
achocolatado
Esta se apresenta como endometrioma que são cistos, nesse caso, contendo líquido achocolatado (o que tem no cisto que faz ele parecer achocolatado????)
Acometem 17 a 44% das pacientes com endometriose.
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Endometriose torácica
É rara.
Acomete o pulmão ou a pleura
 Focos endometrióticos (setas) na superfície pleural.
Gera um quadro de hemoptise cíclica que ocorre junto à menstruação.
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Endometriose intestinal
Íleo terminal
O íleo terminal é a porção do intestino delgado mais frequentemente acometida.
Diarréia, intestino preso ou sangramento anal durante o período menstrual.
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Endometriose na Bexiga
Diagnóstico diferencial de infecção urinária.
Microscopia
Microscopia
http://anatpat.unicamp.br/lamgin6.html
Glândulas endometriais, estroma e pigmento de hemossiderina são os elementos mais importantes no diagnóstico
Quando dois deles estão presentes, o diagnóstico é confirmado
Endometriose externa em intestino grosso. Observam-se ilhotas de endométrio, constituído por glândulas e estroma, situados na camada muscular lisa do intestino. O aspecto é semelhante ao do endométrio normal e também ao já mostrado na endometriose interna ou adenomiose (ver lâm. A. 311).
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SINTOMAS
Sintomas
Assintomática
Dor pélvica
Infertilidade
Dismenorreia
Dispareunia
Dor ovulatória
Sintomas urinários ou evacuatórios 
Fadiga crônica
O quadro clínico da paciente com endometriose é bastante variável. A paciente pode ser assintomática, referir apenas infertilidade ou ter sintomas como dismenorreia severa, dispareunia profunda, dor pélvica crônica, dor ovulatória, sintomas urinários ou evacuatórios perimenstruais e fadiga crônica.
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DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
Videolaparoscopia com biópsia
http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v32n6/v32n6a08.pdf
Apesar dos exames de imagem disponíveis apresentarem boa acurácia no diagnóstico da endometriose, a videolaparoscopia com biópsia das lesões para análise anatomopatológica ainda é o padrão-ouro no diagnóstico da endometriose. Porém, o exame necessita de uma intervenção cirúrgica e por isso é considerado invasivo para realização de diagnóstico. 
O processo para o diagnóstico ocorre da seguinte forma: Analisa-se o quadro clínico da paciente, junto com o exame físico e o teste de sangue CA 125. Embora concentrações normais não excluam a doença, casos com níveis elevados no pré- operatório podem auxiliar no acompanhamento da paciente e na suspeita clínica de recidiva da endometriose. A partir disso realiza-se a ultrassonografia pélvica transvaginal que é o primeiro exame de imagem solicitado. Para avaliação de endometriomas maiores do que 2 cm, a ultrassonografia transvaginal é um método eficiente. Porém, se o exame for duvidoso, pode ser melhor avaliado com a ressonância magnética (RM). 
Obs: Se o tratamento após esse diagnóstico não apresentar melhora, é necessário realizar exame de videolaparoscopia para diagnóstico definitivo de endometriose.
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CA 125
Estruturas derivadas do epitélio celômico
Elevado na endometriose moderada e grave  inflamação
Índices normais na doença leve ou mínima
Alta especificidade
Baixa sensibilidade
Inutilidade como diagnóstico
É um marcador encontrado em estruturas derivadas do epitélio celômico e comum à maioria dos carcinomas ovarianos epiteliais não-mucinosos. Os níveis de CA125 são expressivamente mais altos em mulheres com endometriose moderada ou grave, e normais naquelas com doença mínima ou leve.
O motivo do aumento dos níveis de CA125 na endometriose moderada a grave não está claro. Foi levantada a hipótese de que as lesões da endometriose contêm maior quantidade de CA125 do que o endométrio normal, e que a inflamação associada poderia causar um aumento da eliminação de CA125.
A maioria dos estudos descreve que a especificidade de CA125 é maior que 80%. Esse alto nível de especificidade é atingido em mulheres selecionadas com infertilidade ou dor que estão sob risco de endometriose. O baixo nível de sensibilidade de CA125 (20-50% na maioria dos estudos) impõe limitações ao uso clínico desse teste para diagnóstico de endometriose. Em comparação
com a laparoscopia, a medida dos níveis séricos de CA125 não têm utilidade como técnica de diagnóstico.
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Conclusão
Mecanismos pouco conhecidos
Necessidade de novas pesquisas
Importância do diagnóstico precoce
Controle da doença
 
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Referências 
Robbins e Cotran, Patologia Bases Patológicas das Doenças, tradução da 8ª edição;
Clínica Médica: diagnóstico e tratamento / Antônio Carlos Lopes. São Paulo: Atheneu, 2013.
Campos, C. et al Endometriose – Epidemiologia, Fisiopatologia e Revisão Clínica e Radiológica. Acta Radiológica Portuguesa, Vol XX, n80, pág 67-77, Out.-Dez.,2008
Caraça, D. B. et al Mecanismos fisiopatológicos da dor pélvica na endometriose profunda Diagn Tratamento. 2011; 16(2):57-61.
 COSTA, Filipa e MATOS, Fernando. Endometriose torácica. Rev Port Pneumol. [online]. jun. 2008, vol.14, no.3 [citado 22 Agosto 2011], p.427-435. 
 MOORE, Keith L.. Anatomia Orientada para a Prática Clínica. 4ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
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