Desordens da Hemostasia

Prévia do material em texto

Desordens da Hemostasia
Classificação:
Estados de Hipercoagulabilidade (tromboses): formação inapropriada (exagerada) de coágulos dentro do sistema vascular;
Representa uma fora exagerada de hemostasia, predispondo a trombose e a oclusão dos vasos sanguíneos;
Trombos arteriais: associados com condições que produzem fluxo sanguíneo turbulento e são compostos por agregados plaquetários;
Trombos venosos: associados com condições que causam estase sanguínea com aumento dos fatores de coagulação;
Hipercoagulabilidade associada ao aumento da função plaquetária:
Resultam em adesão plaquetária, formação de coágulos de plaquetas e interrupção do fluxo sanguíneo;
Placas ateroscleróticas perturbam o fluxo sanguíneo, causando danos endoteliais e promovendo adesão plaquetária;
Tabagismo, dislipidemias, estresse e DM – predispõe a danos vasculares, adesão plaquetária e eventual trombose.
Trombocitose:
Elevação das plaquetas acima de um milhão (normal: 150 a 400 mil);
Pode ocorrer como um processo reativo (trombocitose secundária) ou como processo essencial (trombocitose primária);
Tromboetina é o hormônio que regula a diferenciação dos megacariócitos e a formação plaquetária;
Trombocitose secundária: causadas por doenças que estimulam a produção de trombopoetina – cirurgias, infecções, traumas, câncer, doenças inflamatórias crônicas (Crohn, artrite reumatoide). Comum também em doenças mieloproliferativas como policitemia vera e LMC;
Trombocitose essencial (primária): doenças mieloproliferativas das células tronco. Geralmente a trombopoetina é normal. Estão associados com eventos trombóticos e hemorrágicos;
Manifestações clínicas:
Trombocitose essencial:
Trombose e hemorragia: incluem TVP, EP, trombose de veia porta e veia hepática;
Eritromelalgia: sensação de dor latejante e queimação dos dedos causada pela oclusão das arteríolas por agregados plaquetários;
Tratamento: AAS e drogas para redução do número de plaquetas (hidroxiureia, anagrelide).
Hipercoagulabilidade associada a fatores da coagulação:
A formação de trombos pela ativação dos fatores de coagulação pode ser resultado de transtornos primários (genéticos) ou transtornos secundários (adquiridos) que afetam os componentes do processo de coagulação sanguínea;
Pode ocorrer: aumento do nível nos fatores de pró-coagulação ou diminuição taxas de anticoagulação;
Desordens hereditárias:
Mutação fator V de Leiden:
2 a 15% da população branca;
Fator V mutado não consegue ser inativado pela proteína C;
Um importante mecanismo de contra regulação antitrombótico se perde;
Pessoas com TVP – quase 60% tem a mutação.
Mutação da protrombina:
1 a 2% da população: associado com níveis elevados de protrombina;
Aumenta 3x o risco de trombose.
Deficiências de anticoagulantes naturais:
Proteína C, proteína S e antitrombina III.
Níveis elevados de homocisteína:
Predispõe à trombose venosa e arterial por ativação das plaquetas e alteração de mecanismos antitrombóticos.
Desordens adquiridas:
Estase venosa: devido ao aumento do repouso prolongado e imobilidade;
IAM, câncer;
Estados hiperestrogênios: gestação e puerpério, anticoncepcional oral e TRH;
Fumo, obesidade.
Síndrome antifosfolipide:
Associada com anticorpos (IgG) dirigidos contra fosfolipídios de ligação à proteínas, que aumentam a atividade da coagulação;
Causam: tromboses venosas e arteriais, abortos recorrentes, plaquetopenia;
Pode ser primária ou secundária (associada ao LES);
Etiologia e patogênese:
Várias teorias:
Os anticorpos podem interferir na cascata da coagulação, levando a um estado de hipercoagulabilidade;
Os anticorpos pode se ligam diretamente à superfície da célula endotelial, causando a secreção de citocinas, resultando na ativação e agregação das plaquetas;
Os anticorpos podem ter como alvo fosfolipídios de ligação a proteínas séricas que funcionam como anticoagulantes.
Manifestações clínicas:
Trombos venosos e arteriais recorrentes:
TVP ocorre em 50% dos pacientes com SAF – metade desenvolve EP;
Trombose arterial envolve o encéfalo em 50% pacientes, causando AIT ou AVC. Outros sítios: coronárias, artérias da retina, artéria renal e artérias periféricas.
Vegetações valvares cardíacas associadas à adesão de trombos;
Trombocitopenia pelo consumo de plaquetas;
Abortos recorrentes por causa isquemia e trombose vasos placentários;
Risco maior de RN prematuro: devido HAS relacionada à gestação e insuficiência uteroplacentária;
Tratamento:
Redução ou remoção de fatores que predispõe à trombose: aconselhamento a parar de fumar não usar contraceptivo contendo estrogênio;
Evento trombótico agudo: uso de anticoagulante;
Casos refratários: imunossupressores;
AAS e anticoagulantes: podem ser usados para evitar novo evento trombótico.
Distúrbios Hemorrágicos: falência na formação de um coágulo frente a um determinado estímulo (lesão vascular);
Podem estar associados:
Número de plaquetas ou função plaquetária (desordens plaquetárias):
Causadas por diminuição do número de plaquetas devido:
Diminuição da produção;
Aumento da destruição;
Alteração da função das plaquetas.
Sangramentos são geralmente causados em pequenos vasos das membranas mucosas (nariz, boca, cavidade uterina e TGI) e da pele (petéquias e púrpuras);
Petéquias: manchas puntiformes. Tamanho até 3 a 4 mm. A cor não desaparece quando uma pressão é aplicada sobre a pele;
Púrpura: manchas semelhantes às petéquias, apenas maiores. Tamanho máximo de 1 cm;
Equimose: qualquer hemorragia na pele > 1 cm. É comumente chamada de hematoma. Geralmente envolvem uma perda de sangue em um nível mais profundo do tecido do que aquele em que ocorrem as petéquias e a púrpura.
Trombocitopenia:
Diminuição do número de plaquetas (menor que 150 mil);
Pode ser causada por:
Diminuição da produção plaquetária: perda de função da medula óssea (anemia aplásica), infiltração de neoplasias (leucemia aguda, câncer), deprimir a função da medula óssea (drogas para o câncer e radiação), supressão dos megacariócitos (HIV e CMV);
Aumento do sequestro das plaquetas no baço: esplenomegalia;
Diminuição da sobrevida das plaquetas: causada por mecanismos imunes (anticorpos antiplaquetários) e não imunes (válvulas cardíacas e hipertensão maligna);
Induzida por fármacos:
Medicamentos: quinina, quinidina, antibióticos contendo sulfa;
Induzem a resposta antígeno-anticorpo: formam complexos imunes que causam destruição das plaquetas por meio complemento;
Queda das plaquetas em 2-3 dias após o início do tratamento. Tende a recuperar rapidamente.
Induzida por heparina:
10% das pessoas tratadas com heparina;
2 a 5 dias após o início do tratamento;
TIH é causada por uma reação imunológica dirigida contra um complemento de heparina com o fator 4 plaquetário – isso ativa as plaquetas remanescentes resultando em trombose;
1 a 5% das pessoas tratadas podem ter evento potencialmente fatal após 1 a 2 semanas após o início da heparina;
Tratamento: suspensão imediata da heparina e uso de anticoagulantes alternativos.
Púrpura Trombocitopênica Imunológica (PTI):
Doença autoimune;
Leva a formação de anticorpos contra as plaquetas e excesso de destruição plaquetária;
Pode ser primária ou idiopática ou secundária – HIV, HCV, LES, SAF, linfoma, LLC, drogas;
Crianças geralmente têm quadro agudo, autolimitado (após quadro viral);
Adultos geralmente têm a doença crônica;
Etiologia e patogênese:
Vários mecanismos: anticorpos antiplaquetários na membrana das plaquetas;
Plaquetas são destruídas no baço;
Trombopoetina não se encontra elevada na PTI;
Manifestações clínicas:
Manifestações hemorrágicas: hematomas, sangramento gengival, epistaxe, melena, sangramento menstrual aumentado. 
Diagnóstico e tratamento:
Diagnóstico: trombocitopenia severa (< 20 a 30 mil) e exclusão de outras causas;
Tratamento: baseado na contagem de plaquetas e grau de hemorragia;
Corticoide, imunossupressores, imunoglobulina;
Esplenectomia;
Estimuladores de trombopoetina – eltrombopag.
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT):
Pentade:trombocitopenia, anemia hemolítica, insuficiência renal, febre e anormalidades neurológicas;
 Causa: deficiência da enzima ADAMTS-13, que degrada o multímero de FvW – leva o seu acúmulo e provoca aumento da adesão e agregação plaquetária;
Etiologia e patogênese:
Pode ser hereditária ou adquirida. Resulta em anticorpos contra a enzima;
Acontece em pessoas saudáveis mas também pode estar associada com outras doenças autoimunes, HIV, gestação e drogas;
Toxinas de E. coli causam lesão endotelial – SHU (semelhante a PTT).
Manifestações clínicas e tratamento:
Manifestações hemorrágicas e sintomas neurológicos (cefaleia, convulsões e alteração do nível de consciência);
Plasmaferese terapêutica – urgência!
Alterações na função plaquetária:
Também chamados de trombocitopatias;
Pode ser causada por desordens hereditárias de adesão (von Willebrand) ou defeitos adquiridos por drogas, uremia, doenças ou cirurgia envolvendo circulação extracorpórea;
Drogas mais comuns: AAS e anti-inflamatórios não hormonais;
AAS produz efeito irreversível na acetilação da ciclo-oxigenase plaquetária e, consequentemente, na síntese do TxA2;
AINES: efeito reversível. Somente no período de ação da medicação.
Drogas que predispõe o sangramento:
Fatores de coagulação:
Podem ser resultado de deficiências ou comprometimento da função;
Podem surgir de uma doença hereditária, síntese deficiente ou aumento no consumo dos fatores de coagulação;
Sangramentos são geralmente relacionados a traumas ou lesões;
Hematomas, sangramento articular, sangramentos prolongados do TGI e urinário são comuns;
Coagulopatias hereditárias:
Doença de von Willebrand: mais frequente – atinge 1 a 2% da população;
Hemofilia A: deficiência do fator VIII – atinge 1 a cada 5 mil homens nascidos vivos;
Hemofilia B: deficiência do fator IX – atinge 1 a cada 20 mil nascidos vivos corresponde a 15% das hemofilias;
Doença de von Willebrand e hemofilia A são causadas por defeitos envolvendo o complexo fator VIII-FvW;
FvW é sintetizado pelo endotélio e por megacariócitos, é necessário para adesão plaquetária ao subendotélio do vaso. Serve também para carregar o fator VIII e é importante para sua estabilidade;
Fator VIII é uma proteína coagulante produzida no fígado e pelas células endoteliais;
FvW e VIII são sintetizados separadamente mas atuam juntos no plasma, promovendo a adesão plaquetária e a coagulação sanguínea;
Doença de von Willebrand:
Doença hemorrágica hereditária – deficiência ou defeito de FvW;
Mais de 20 variantes – podem ser agrupados em duas categorias:
Tipos 1 e 3: associadas à diminuição do FvW;
Tipo 2: defeitos no FvW.
Tipo 1: doença autossômica dominante – 70% dos casos – relativamente leve;
Tipo 2: doença autossômica dominante – 25% dos casos – sangramentos leves a moderados;
Tipo 3: doença autossômica recessiva – relativamente rara – associada a níveis extremamente baixos de FvW funcional e manifestações clínicas graves;
Manifestações clínicas:
Sangramento espontâneo do nariz, boca, TGI, fluxo menstrual excessivo;
Tempo de sangramento prolongado quando há contagem normal de plaquetas;
Sintomas geralmente são leves – tipos 1 e 2;
Tipo 3: sintomas semelhantes da hemofilia;
Tratamento – muitas vezes nem necessário – podem repor FvW (fator VIIIy);
Evitar AAS e AINES.
Hemofilia:
Desordem hemorrágica hereditária transmitida pelo cromossomo X, por isto, de ocorrência quase exclusiva em homens;
Deficiência de fator VIII (hemofilia A) – 85% dos casos;
Deficiência do fator IX (hemofilia B) – 15% dos casos;
Gravidade variada;
Tratamento: reposição do fator ausente.
Hemofilia A:
Doença recessiva ligada ao cromossomo X – afeta principalmente o sexo masculino;
90% dos casos: deficiência do fator;
10%: forma defeituosa;
Dosagem do fator:
6 a 30%: leve;
1 a 5%: moderada;
< 1%: grave.
Formas leves a moderadas: sangramentos somente com trauma, procedimentos cirúrgicos;
Formas graves: sangramentos espontâneos. Diagnosticados na infância;
Manifestações clínicas:
Sangramento em tecidos moles, TGI e articulação;
Hemorragia articular espontânea – criança começa a andar.
Tratamento:
Prevenção de traumas;
Evitar uso de AAS e AINES;
Reposição do fator VIII – dose administração domiciliar.
Desordens adquiridas:
Doença hepática: fatores de coagulação V, VII, IX, X, XI, XII e protrombina são sintetizados no fígado;
Deficiência de vitamina K: fatores vitamina K dependentes – II, VII, IX e X;
Vitamina K é lipossolúvel, sintetizada pelas bactérias intestinais;
Deficiência de vitamina K ocorre após o uso de antibióticos de largo espectro. Como é lipossolúvel, requer vias biliares para a sua absorção.
Integridade do vaso sanguíneo (sangramentos associados a desordens vasculares):
Chamados de púrpura não trombocitopênica;
Sangramentos podem ocorrer por vasos estruturalmente fracos ou dano ao vaso por processos inflamatórios ou autoimunes;
Deficiência de vitamina C (escorbuto): síntese deficiente de colágeno e falha na união de células endoteliais – fragilidade vascular;
Síndrome de Cushing: perda de massa proteica e do tecido do suporte de vasos pelo excesso de cortisol;
Telangiectasia hereditária hemorrágica: doença autossômica dominante – capilares e arteríolas dilatados com paredes finas;
Púrpura senil: comprometimento da síntese de colágeno;
Coagulação intravascular disseminada (CID):
Paradoxo: caracterizada por coagulação disseminada e hemorragia no compartimento vascular;
Ocorre como complicação de uma variedade de distúrbios (infecções, sepse, queimaduras, eclampsia, câncer e outros);
Começa com ativação maciça da sequência de coagulação, como resultado da produção desregulada de trombina – que dá origem à formação de fibrina;
Níveis de anticoagulantes ficam reduzidos;
Micro trombos provocam obstrução do vaso e isquemia do tecido – pode haver falência de múltiplos órgãos;
Formação de coágulos consome as plaquetas e proteínas de coagulação – resulta em hemorragia grave.
Investigação de sangramento:
Contagem de plaquetas;
Tempo de sangramento: mede a formação do tampão plaquetário (normal: 4 a 7 minutos);
Encontra-se prolongado em doenças como von Willebrand, deficiência do fator V, deficiência de fibrinogênio e defeitos funcionais da plaquetas como uremia e uso de drogas (AAS);
Alta variabilidade por falta de padronização da técnica.
Tempo de protrombina:
Avalia os fatores II (protrombina), V, VII, IX, X (fatores vitamina K dependentes);
Alterados nas doenças hepáticas e na deficiência de vitamina K;
Seu resultado é dado por um índice (INR);
Teste usado para monitorar o uso dos anticoagulantes cumarínicos.
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa):
Avalia a maioria dos fatores de coagulação (via intrínseca e comum), exceto os fatores VII e XIII;
Usado para monitorar o uso de heparina não fracionada;
Encontra-se prolongado na deficiência de fator I (fibrinogênio), II (protrombina), V, VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B), X, XI e XII.