Aula digitada de Infecções hospitalares e administração de medicamentos

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AULA 04/10 – IPM – EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES HOSPITALARES E PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Primeiramente, o que seria a infecção hospitalar? É a infecção relacionada à assistência de saúde (IRAS). Então, todo procedimento que é desenvolvido com os pacientes pode levar a uma infecção hospitalar. Aqui nós vamos falar dos principais tipos de infecção hospitalar, onde elas mais ocorrem, os principais microorganismos e as formas de prevenção. E em relação ao preparo e administração dos medicamentos nós vamos focar em relação à forma de prescrição, como ela deve ser realizada e em alguns cuidados que devem ter na administração dos remédios nos pacientes. Então, o objetivo é identificar as infecções, entender a sua epidemiologia, ver as principais vias de administração de medicamento, ver um pouco da farmacologia de administração e preparo de medicamentos, bem como a prescrição, além de aplicar os cuidados para o uso de medicamentos e aplicar as fórmulas de gotejamento e fracionamento de doses.
Quem faz o controle das infecções relacionadas à assistência de saúde é a Comissão para Controle de Infecções Hospitalares (CCIH), a qual é composta por um médico, um infectologista que junto com outros profissionais, como farmacêutico, enfermeiro, o responsável pelo laboratório e o responsável pela farmácia do hospital, irão montar um programa de controle das infecções hospitalares. Esse programa abrange várias ações que serão desenvolvidas para o controle das infecções hospitalares, principalmente a utilização de antimicrobianos de uso contínuo, mas de forma regular e segura para que não cause o desenvolvimento de resistência a eles. É a CCIH que controla essas infecções dentro dos hospitais, mas de um modo geral, no Brasil como um todo, quem controla e regulamenta tudo isso é a ANVISA, e mundialmente é o CDC – Centro de Controle de Doenças – o qual faz parte da OMS e é ele que monta os protocolos para a realização dos procedimentos de combate às infecções. Então, o CCIH realiza o programa de controle de infecções hospitalares e tem também o Serviço de Controle das Infecções Hospitalares, que são os membros executores, que ai terá quem vai fazer a parte de análises dos dados epidemiológicos, ou seja, é a parte que faz a busca ativa, indo, por exemplo, de andar em andar para colher os dados necessários como no CTI para ver quantos pacientes tiveram pneumonia devido ao uso do ventilador mecânico.
De acordo com a ANVISA, só é caracterizado como infecção hospitalar aquele evento que ocorre após 48 horas a internação do paciente, ou seja, se dentro de 24 horas da internação do paciente, o mesmo começar a apresentar febre, por exemplo, não é um saco de IRAS, mas sim de infecção comunitária, pois há pacientes que já estão com bactérias resistentes em seu organismo, então quando chegam ao hospital podem começar a apresentar um quadro de infecção. Geralmente a infecção hospitalar está relacionada ao paciente, mas nada impede que o funcionário adquira uma infecção também, ai é considerado acidente de trabalho. 
Epidemiologicamente, quais são os sítios que mais acometem? São as infecções pulmonares, relacionadas principalmente ao uso de ventilação mecânica em pacientes que ficam no CTI por longos períodos, os quais acabam desenvolvendo pneumonia. Mas pode ter também pneumonia química, broncoaspirativa? Pode. Se estiver dentro do hospital e relacionou-se com algum procedimento como de passagem de medicação, às vezes escorreu algo e o paciente bronco aspirou (ele podia não estar apto para receber medicação via oral, ou para receber alimentação, por exemplo), está relacionado com a internação dele, então também é considerada como IRAS.
Além do sítio pulmonar tem o da corrente sanguínea. Ela é muito relacionada com cateter venoso central, cateter de acesso profundo, como na jugular, subclávia. Mas também o acesso venoso periférico, como uma coleta de sangue, usando um gelco ou scalp, pode ocasionar uma flebite (observa-se vermelhidão, hiperemia, calor, edema), levando a uma infecção da corrente sanguínea, o que pode causar uma sepse, uma infecção generalizada, levando esse paciente a óbito. 
Todas as IRAS ocorrem de acordo com a assistência prestada a esse paciente, como, por exemplo, na infecção pulmonar que na técnica aspirativa o indivíduo coloca muita água para aspirar no tubo, ou então ele fica muito tempo sem fazer aspiração, o que gera secreções, acúmulo de bactérias que vai descendo para o pulmão gerando a infecção. A infecção da corrente sanguínea pode ser devido a uma assepsia não correta, bem como curativos não feitos corretamente. 
Outro sítio importante são as infecções do trato urinário. O paciente, por exemplo, permanece bastante tempo com cateter vesical, com uma sonda, ou então na hora da passagem do cateter a má higienização externa e do canal pode levar a introdução de bactérias que irão levar a uma infecção. 
Há também as infecções intra-abdominais, que podem acontecer devido ao uso de alguma sonda, que acaba levando bactérias. E há também as infecções de sítio cirúrgico, que podem ser causadas por uma assepsia mal feita. E esses são os principais sítios relacionados às IRAS.
Ai ele mostrou os principais micro-organismos relacionados às IRAS, apenas pra gente poder identificar os principais patógenos, para sabermos do que se trata e o que fazer em uma situação de infecção. Pela tabela dá pra observar que as bactérias gram negativas estão presentes, principalmente, em infecções do trato urinário, mas que também podem estar presentes em outros locais, pois são levadas pelas mãos dos profissionais de saúde, através de mão contaminada, procedimento mal realizado. É por isso que a higienização das mãos é uma das principais formas de prevenção das IRAS.
Então, as formas de controle para que isso realmente não aconteça são: higienização das mãos, que pode ser simples, apenas com água e sabão; limpeza e esterilização (feita por autoclave) dos instrumentos; utilização de EPI’s; procedimentos assépticos, com a utilização de campos, pinças, luvas estéreis; e o uso adequado de antimicrobianos, como por exemplo, quando o paciente é internado e tem que ver se aquele antimicrobiano é o que realmente vai causar o efeito desejado, que vai acabar com a carga antimicrobiana, e isso é feito identificando-se qual é a bactéria causadora da infecção. E se vai trocar o antibiótico do paciente, o ideal é fazer uma cultura desse indivíduo, uma hemocultura, uma urinocultura, para saber a resistência desse antimicrobiano, para saber se as bactérias já são resistentes a ele ou se ele vai causar algum efeito.
Então, essa parte dos sítios de infecções é o que tem mais atenção por parte do CCIH, ou seja, os CTI’s, centros cirúrgicos e unidade neonatal, que são centros críticos, mas também clínicas médicas, pois dependendo do procedimento realizado pode-se causar uma infecção, como por exemplo, o tempo de permanência de cateteres, sondas, acesso venoso profundo. Ou seja, se o paciente está com uma sonda vesical, olhar a cor da urina, se está com um acesso venoso profundo, olhar o sítio de inserção, que são medidas que ajudam a prevenir as IRAS.
Agora vamos falar do preparo e administração de medicamentos, e a gente vai focar mais na segurança do paciente, e quando a gente fala isso, relaciona-se a todas as medidas que a gente vai adotar para que não ocorra um evento adverso, como uma administração errada de medicamento, que pode ser desde a troca do medicamento, até mesmo a administração de doses erradas.
Aí agora apenas alguns conceitos, pois ainda teremos isso mais aprofundado.
DROGA: qualquer substância que, adm no organismo humano, pode produzir alterações somáticas ou funcionais (pode ter efeito terapêutico ou não);
MEDICAMENTO: é qualquer agente químico que, adm no organismo humano, produz efeitos benéficos (tomar cuidado na hora de prescrever pois há muitos medicamentos com nomes parecidos, o que pode levar ao erro);
FÁRMACO: é a substância química, ou o princípio ativo do medicamento (há vários medicamentoscom o mesmo princípio químico, ou seja, há o mesmo fármaco e por isso que na prescrição deve-se escolher se vai prescrever pelo medicamento ou pelo fármaco; produz efeitos terapêuticos);
DOSE: é a qtdade de medicamento que deve ser dada ao paciente de cada vez
DOSE MÍNIMA: é a menor qtdade de um medicamento, capaz de produzir efeito terapêutico (se vai ser uma vez ao dia, de seis em seis horas);
DOSE MÁXIMA: é a maior qtdade de um medicamento, capaz de produzir efeito terapêutico, sem apresentar efeitos indesejáveis (limite da dose para que não cause toxidade no pac);
DOSE DE MANUTENÇÃO: mantém os níveis desejados de medicamento na corrente sanguínea e tecidos, durante o tratamento (ex: pac hipertenso saber que tem que tomar um lozartana todo dia para estabilizar a pressão).
A gente tem duas ações que são desenvolvidas dentro dos ambientes de atenção à saúde que são a fármacovigilância e a tecnovigilância.
FARMACOVIGILÂNCIA: detecção, avaliação, compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos (ex: medicamento causou algum efeito adverso ou não fez efeito, ou o farmacêutico não entendeu a letra do médico e passou algo errado, ou a dose que foi passada foi uma dose incorreta, então é através dos boletins de notificação que a fármacovigilância faz a notificação dos efeitos adversos).
TECNOVIGILÂNCIA: identificação, análise e prevenção de eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos, artigos médicos e kits laboratoriais durante a prática clínica (ex: seringa com defeito).
Tudo isso é para prevenir a ocorrência de eventos adversos, e a gente só consegue reduzir essa ocorrência através da busca ativa: é preciso identificar esses eventos através dessas duas ações e fazer então a notificação. E qualquer profissional da saúde que identificar determinada situação pode realizar a denúncia para a notificação.
EFEITOS ADVERSOS: são danos não intencionais (ex: pac que desenvolveu infecção da corrente sanguínea devido a má manipulação do cateter)
Administração de medicamentos de forma errada, uma via de administração errada (ex: voltarem prescrito via oral, sendo que ele só pode ser intramuscular; mas há medicamentos que possuem mais de uma via de administração).
As prescrições ilegíveis, incompletas (sem a dose ou o horário das doses, por ex) ou incorretas podem também levar a ocorrência desses eventos adversos. Deve-se ter cuidados com as abreviaturas, pois elas também podem induzir ao erro. Não se pode ter rasuras nas prescrições e essas devem ser realizadas sem interrupções ou distrações. Por isso o mais recomendado são as prescrições digitadas, um prontuário eletrônico, o que já vem sendo implantado na maioria dos hospitais (isso previne o erro de grafia, mas ainda podem ocorrer erros na dosagem, medicamentos e no tempo de uso dos mesmos). Então a prescrição tem que ter: nome do medicamento, a mg dele, a qtdade, a via de adm e quantas vezes ao dia.
Aí ele deu o seguinte exemplo:
A primeira coisa a se observar é a idade, pois quando vamos fazer uma prescrição temos que ver as condições dos pacientes: idade, sexo, condições clínicas, fisiológicas. Na ectoscopia pôde ser observado que a língua estava seca, que estava com o turgor diminuído. Só que essa prescrição do soro está errada, pois 2000 ml não correrão em 4 horas com esse gotejamento (falaremos mais adiante sobre como ver isso). Ao longo da hidratação com o soro, o pac piorou pois ele já é idoso, ou seja, não tem um coração tão saudável mais, é incapaz de suportar todo esse volume que foi prescrito.
Agora vamos ver sobre o cálculo do gotejamento. Primeiro a gente tem que analisar o volume que foi prescrito, o tempo, número de gotas ou micro gotas e os minutos. O volume que é estipulado depende do tipo do paciente e de suas condições fisiológicas.
De acordo com essa fórmula, no exemplo supracitado, o número correto de got/min seria aproximadamente 167 (a aproximação é sempre para cima). Mas esse volume de 2000 ml seria apenas para um pac jovem, pois nesse idoso causaria provavelmente um encharcamento do pulmão. Ou seja, é preciso realizar essa conta para saber o número de gts/min, pois pode acontecer do soro correr muito rápido e causar uma insuficiência respiratória, ou correr muito devagar e, assim, o paciente não será devidamente hidratado. Mas não existe um valor que seja ótimo, tudo depende das condições do pac. (Aí ele ficou dando exemplos para usar essa fórmula).
Então, na hora da prescrição, ela deve ser realizada da forma mais completa possível: coloca o nome do soro que você quer que corra, como soro fisiológico e tal, a via de adm, o número de gts. 
Há também uma fórmula para poder se calcular o número de micro gotas por min. O equipo micro gotas é normalmente utilizado em pediatria. (Aí ele também ficou mostrando exemplos de como se faz esse cálculo).
1 gota = 3 micro gotas
Para que não haja erro na hora da prescrição, há alguns tipos de prescrições a serem feitas.
PRESCRIÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: qndo indica a necessidade do início imediato de tratamento. Geralmente possui dose única. (ex: IAM; paciente realmente está crítico).
QUANDO NECESSÁRIO: qndo o tratamento prescrito deve ser adm de acordo com uma necessidade específica do pac, considerando-se o tempo mínimo entre as administrações e a dose máxima (é aquele medicamento SOS).
BASEADA EM PROTOCOLOS: qndo são pré-estabelecidas com critérios de início (existem vários tipos de protocolos, como de dor torácica ou de sepse, por ex, ai depende do tipo de protocolo que vai ser utilizado; cada protocolo é para uma patologia específica; já é algo determinado).
PADRÃO: aquela que inicia um tratamento até que o prescritor o interrompa (é aquela de rotina; a gente que vai determinar qndo começa e qndo termina).
PADRÃO COM DATA DE FECHAMENTO: qndo indica o início e o fim do tratamento, sendo amplamente usada para prescrição de antimicrobianos.
VERBAL: utilizada em situações de emergência, sendo escrita posteriormente; em decorrência, possui elevados riscos de erros e deverá ser rescrita (ex: pac está no andar cirúrgico e você está no p.s, ai te ligam e falam que o pac está com hipoglicemia, ai para não ter que subir imediatamente apenas para fazer a prescrição, como uma forma de adiantamento para que a situação do pac se complique, por telefone mesmo você já passa a prescrição; mas qndo você subir no andar, você tem que ir lá e registrar a prescrição).
Ai agora vamos falar da sequência de prescrição, que é: dieta, acesso venoso ou hidratação venosa, medicamentos endovenosos, medicamentos subcutâneos, medicamentos via oral e de uso regular, medicamentos SOS, e por último os cuidados gerais de acordo com o quadro clínico do pac. E sempre tem que colocar o nome do medicamento, a mg dele, a via de adm e o horário.
Aí o que não pode faltar numa prescrição é: o nome do pac, a identificação de quem prescreveu, identificação da instituição, identificação da data da prescrição, é preciso ter legibilidade e tomar cuidado com o uso de abreviações para não induzir ao erro. É preciso ter cuidado com a denominação dos medicamentos, pois há mtos que possuem os nomes parecidos mas que servem para coisas totalmente diferentes, e é preciso sempre expressar as doses em que tais medicamentos devem ser adm. A expressão das doses seria: unidades de medida não métricas (colher, ampola, frasco) devem ser eliminadas das prescrições e deve-se utilizar o sistema numérico (2,5 ml).
Deve-se sempre também lembrar que: 
 
Tais expressões supracitadas devem ser evitadas para que não haja uma indução ao erro. É preciso também colocar a posologia (mg a ser adm), o tempo, o horário que ser adm (de 6 em 6 horas), a diluição (alguns medicamentos se injetados com um volume muito baixo pode acometer irritação, queimação, por exemplo), a velocidade e o tempo de difusão (alguns medicamentos não podem ser injetados de forma rápida, pois podem causar tontura, por ex). 
Para se fazer uma boa prescrição, preparo e adm há os chamados9 certos, que seriam: paciente certo, medicação certa, hora certa, via de adm certa, dose certa, diluição certa, tempo certo, registro certo e abordagem certa.
A partir do momento que você teve esses cuidados a terapêutica vai acontecer, ou seja, ela ocorre a partir do momento que houve adm do medicamento, aconteceu a absorção do mesmo pelo organismo e a sua distribuição. A entrada no medicamento no organismo vai depender do tempo de adm que foi estipulado na prescrição. Aí a gente tem as vias de adm, que são as formas pelas quais os medicamentos vão alcançar os locais desejados. Via de adm a gente tem: enteral e parenteral e dependendo da via escolhida o efeito pode ser lento, rápido, imediato, ou seja, a absorção depende da via de adm (ex: endovenosa tem efeito imediato, nem tem absourção, pois cai direto na corrente sanguínea; sublingual é rapida pois é uma área muito vascularizada) e a capacidade de absorção também depende do tipo de fármaco, da sua solução, como por ex se ele é em comprimido, ou não, e a área corporal também interfere nesse processo, pois pode ser uma área mais vascularizada que outra.
A distribuição vai depender das características próprias do medicamento, pois alguns são mais solúveis que outros; depende também dos receptores de membrana e da ligação com pronteínas. Se o paciente começar a apresentar algum distúrbio, como distúrbio intestinal, por ex, pode ser que o metabolismo dos medicamentos não está sendo feito de forma correta. No processo correto do metabolismo o medicamento deve atingir o local de ação correto e depois deve passar para uma forma mais inativa para que assim ele possa ser excretado (rim, fezes, leite materno, excreção pulmonar).
A partir do momento que o medicamento foi adm é preciso ficar ainda mais atento aos sinais e sintomas do pac, para saber se é preciso mudar a prescrição ou não. O medicamento via oral demora em torno de 45 min para fazer efeito, então se eu adm mtos em intervalos menores que esse pode acabar causando um efeito tóxico no pac.
Os tipos de ação são:
EFEITOS TERAPÊUTICOS – FISIOLÓGICOS (que é o que a gente quer que aconteça)
EFEITOS COLATERAIS/ADVERSOS – SECUNDÁRIOS (ex: pac não sabe que é alérgico a algum medicamento)
EFEITOS TÓXICOS – LETAIS
REAÇÕES IDIOSSINCRASICAS – RESPOSTAS IMPREVISÍVEIS
Há algumas etapas que são necessárias para se ter cuidado na hora da adm, que já foram vistas na ipm 1, como: limpar a bandeja com anti-séptico, separar antes todo o material necessário (medicamento, diluente) e estar ciente do estado geral do pac e dos efeitos desejados e colaterais dos medicamentos.
É preciso sempre identificar as seringas que serão adm e é importante que você mesmo faça o preparo do que vai ser adm.