Trabalho de onco

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Andrea Rodrigues da Silva 4110583
Andressa P.P dos Santos Mendes 4110353
Bárbara Cristina dos S.C de Oliveira 4110704
Brenda Farias de Sousa 4110637
Camila Marinho de Souza 		 4107545
Jalmes Silva Pereira dos Anjos 4110104
Jessica Daltho Sant 4110450
Josiane Cristina Soares da Silva 		 4110531
Roberta Nunes 					 4110542
Tatiane Aguiar da Silva 4110563
Câncer melanoma e não melanoma
 
 
Duque de Caxias - 2015/1
Universidade do Grande Rio José de Souza Herdy
Escola de Ciências da Saúde Curso de Enfermagem
Andrea Rodrigues da Silva 4110583
Andressa P.P dos Santos Mendes 4110353
Bárbara Cristina dos S.C de Oliveira 4110704
Brenda Farias de Sousa 4110637
Camila Marinho de Souza 		 4107545
Jalmes Silva Pereira dos Anjos 4110104
Jessica Daltho Sant 4110450
Josiane Cristina Soares da Silva 		 4110531
Roberta Nunes 					 4110542
Tatiane Aguiar da Silva 4110563
Câncer melanoma e não melanoma
Pesquisa cientifica sobre as características gerais e específicas do Câncer de Pele, entregue a disciplina Ações de Enfermagem em Oncologia, como recurso avaliativo.
Duque de Caxias
2015/1
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO								5
EPIDEMIOLOGIA								8
FATORES DE RISCO							9
PATOGÊNESE DO CÂNCER DE PELE				10
CARCINOMA NÃO MELANOMA						11
Fisiopatologia								11
Tratamento								13
Cuidados de enfermagem						15
MELANOMA MALIGNO							16
Fisiopatologia								16
Melanoma extensivo superficial				16
Lentigo-melanoma maligno					16
Melanomas nodulares						17
Melanoma lentigioso acral:					17
Tratamento								17
DIAGNÓSTICO								19
ESTADIAMENTO								20
PREVENÇÃO								21
PREVENÇÃO PRIMÁRIA						21
PREVENÇÃO SECUNDARIA					22
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM					24
POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE					25
CONCLUSÃO								27
REFERENCIA								28
ANEXO A									29
ANEXO B									30
CÂNCER MELANOMA E NÃO MELANOMA
INTRODUÇÃO
O trabalho é relacionado ao câncer da pele, é o tipo de tumor mais incidente na população - cerca de 25% dos cânceres do corpo humano são de pele. O câncer de pele é definido pelo crescimento anormal e descontrolado das células que compõem a pele. Qualquer célula que compõe a pele pode originar um câncer, logo existem diversos tipos de câncer de pele. O dermatologista está na linha de frente na prevenção, diagnóstico, tratamento e acompanhamento do problema. Os cânceres de pele podem ser divididos em câncer de pele não melanoma e câncer de pele melanoma. Dentre os cânceres não melanoma, há o carcinoma basocelular (CBC) que é o mais frequente e menos agressivo, e o carcinoma espinocelular ou epidermoide (CEC), mais agressivo e de crescimento mais rápido que o carcinoma basocelular. Aproximadamente 80% dos cânceres de pele não melanoma são CBC e 20% são CEC. Já o melanoma cutâneo, mais perigoso dos tumores de pele, tem a capacidade invadir qualquer órgão e espalhar pelo corpo. O melanoma cutâneo tem incidência bem inferior aos outros tipos de câncer de pele, mas sua incidência está aumentando no mundo inteiro.
EPIDEMIOLOGIA
Segundo o Ministério da Saúde, com dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), no Brasil, a estimativa para o ano de 2014, que será válida também para o ano de 2015, aponta para a ocorrência de aproximadamente 576 mil casos novos de câncer (incluindo os casos de pele não melanoma), dos quais, 182 mil desses novos casos serão do tipo Câncer de pele não melanoma. Dessa forma, facilmente pode-se dizer que esse tipo de câncer será o de maior incidência na população brasileira, seguido pelos tumores de próstata (69 mil), mama feminina (57 mil), cólon e reto (33 mil), pulmão (27 mil), estômago (20 mil) e colo do útero (15 mil).
O câncer de pele é o mais comum de todos os tipos de câncer, representando cerca de 32% de todos os casos de câncer no Brasil. Porém, é de suma importância destacar que esses elevados números representam o câncer do tipo não melanoma, não se tratando das mesmas proporções para tipo melanoma maligno. 
As estatísticas da incidência do melanoma maligno são expressivamente menores em relação à primeira. Enquanto o tipo não melanoma representa, como já dito, cerca de 32% de todos os novos casos de câncer no Brasil no ano de 2014 (válido para 2015), o tipo melanoma maligno é responsável por 1% destes casos, o que em números, podemos concluir que em uma estimativa de 576 mil novos casos de câncer no Brasil, 182 mil serão do tipo não melanoma e pouco mais de 5 mil serão do tipo melanoma maligno. 
A seguir, alguns gráficos e tabelas dos dados epidemiológicos citados acima.
Ainda falando de números, espera-se para 2014, no Brasil, em relação à população masculina, uma incidência de 98.420 casos novos de câncer de pele não melanoma, enquanto para o público feminino, o número cai para 83.710. Esses valores correspondem a um risco estimado de 100,75 casos novos a cada 100 mil homens e 82,24 a cada 100 mil mulheres.
Figura 2 – Representação espacial para taxas brutas de incidência por 100 mil homens/mulheres, estimada para o ano de 2014, segundo Unidade da Federação (melanoma).
Na região Sul, Sudeste e Centro-Oeste, o câncer de pele não melanoma é o mais incidente. Nas regiões Nordeste e Norte encontram-se na segunda posição. Nas mulheres, é o mais frequente em todas as regiões, com um risco estimado. Abaixo, uma tabela com a incidência de novos casos para o ano de 2014 (2015) de acordo com cada estado brasileiro.
Tabela 1 – Número de novos casos dos principais tipos de câncer no Brasil, por estados.
Quanto ao melanoma maligno, sua letalidade é elevada, porém sua incidência é baixa, sendo as maiores taxas estimadas em homens e mulheres encontram-se na região Sul.
No anexo A, Estimativa de Novos casos de câncer, segue uma tabela com a estimativa de novos casos de câncer no Brasil, destacando os números relativos ao câncer de pele.
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para câncer de pele melanoma e nao-melanoma envolvem tanto as características individuais quanto fatores ambientais, incluindo o tipo de pele e fenótipo, propensão a queimaduras e inabilidade para bronzear, historia familiar de câncer de pele, nível de exposição intermitente e cumulativa ao longo da vida.
As alterações na camada de ozônio devido aos efeitos dos poluentes aéreos industriais no mundo é motivo de grande preocupação, visto que para os cientistas acreditam que a camada ajuda a proteger os efeitos da radiação ultravioleta solar. Dessa forma, a sua diminuição eminente, traria maior incidência do câncer de pele na população. 
A exposição a radiação ultravioleta (UV) proveniente do Sol e considerada a principal causa de câncer de pele tipo melanoma e nao-melanoma. Os raios UV são uma forma de energia invisível emitida pelo Sol e são classificados de acordo com o comprimento da onda.
Os raios UVA medem de 400 – 315 nm. É o tipo de radiação UV que chega em maior número à superfície da terra, penetrando profundamente na pele e causando, principalmente, o envelhecimento celular e possível desenvolvimento de câncer de pele.
Os raios UVB medem 315 – 280 nm. Eles penetram na epiderme são responsáveis por provocar as queimaduras de Sole. Além disso, são os principais responsáveis pelos danos diretos ao DNA. Esse fato é de grande preocupação, pois, se o raio UVB afetar DNA dos genes que controlam o crescimento celular, o resultado pode ser um câncer de pele. Os raios mais fortes,que mais danificam, são como entre as 10 e 16 horas. 
Já os UVC, medem 280 – 100 nm, porém são absorvidos pelo oxigênio e o ozônio, e não penetram na nossa atmosfera. Sendo assim, são os raios UVA e UVB que afetam a pele.
Embora as pessoas de pele mais clara estejam mais propensas aos danos do Sol, por se queimarem mais facilmente, as pessoas de pele escura também podem ser afetadas, sendo que, nesse grupo, frequentemente o câncer de pele e detectado em estágios mais avançados.
Um equívoco é pensar que somente a exposição ao sol a ponto de causar queimaduras é um fator de risco para o câncer. Como já vimos, os raios UVA não são os responsáveis pelas queimaduras causadas pela exposição ao sol, porém, como penetram profundamente a pele, também podem causar o câncer de pele.
Outra característica desse fator de risco é que a exposição cumulativa e excessiva nos primeiros 10 a 20 anos de vida aumenta muito o risco de desenvolvimento de câncer de pele, mostrando ser a infância uma fase particularmente vulnerável aos efeitos nocivos do Sol.
Outros fatores de risco são:
Pessoas com pele clara, cabelos loiros, e olhos azuis, particularmente de origem céltica com pigmentação cutânea insuficiente para proteger os tecidos subjacentes;
Pessoas que sofrem queimaduras solares e que não se bronzeiam;
Exposição a poluentes químicos, como arsênico, nitratos, hulha, alcatrão e piche, óleo e parafinas;
Pele lesionada pelo sol, principalmente, pessoas idosas;
História de radioterapia para acne ou lesões benignas;
Irritações cutâneas crônicas;
Imunossupressão;
Fatores Genéticos;
Pele com nevos de grandes dimensões;
Pessoas expostas por motivos profissionais, como os trabalhadores ao ar livre (lavradores, marinheiros, pescadores, ambulantes);
Desportistas (banhistas, surfistas, montanhistas);
Albinos.
PATOGÊNESE DO CÂNCER DE PELE 
O Câncer de pele é um tumor formado por células da pele que sofreram neoplasia, ou seja, que sofreram alterações em seu núcleo e passaram a se multiplicar de maneira desordenada e anormal.
Esse tumor pode acometer diferentes células em diferentes locais, tendo assim, classificações distintas segundo suas características particulares, como tipo de célula afetada e localização. 
Os tipos mais comuns de câncer de pele são o Carcinoma Basocelular (CBC), Carcinoma Espinocelular (epidermoide) (CEC) e o Melanoma Maligno, ou somente melanoma. Tais tumores atingem especificamente as células da epiderme humana, porém, como dito antes, sua diferenciação se dá em vários fatores, por exemplo, os dois primeiros tipos de tumor são também conhecidos como tumores cutâneos Não Melanoma, pois, deferentemente do terceiro, as células a sofrerem mutação não são de origem melanócita.
Como causa principal, a exposição ao Sol constitui a maior responsável deste tipo de câncer, tendo como agravantes as mudanças no estilo de vida e a ênfase no banho de Sol e atividades relacionadas com as alterações ambientais, como buracos na camada de ozônio da terra. Porém, existem outros fatores de risco para essa doença, que serão abordados com mais profundidade mais a frente.
CARCINOMA NÃO MELANOMA
É o câncer de maior incidência no Brasil e EUA, tendo em contrapartida que é o de menor taxa de mortalidade. Falando em números, corresponde a cerca de 25% de todos os tumores malignos registrados no Brasil. 
Esse contrate entre incidência e mortalidade ocorre por dois motivos: o primeiro, é que se detectado na fase inicial, as chances de cura são grandes. Em segundo, por ser de fácil inspeção, pode ser prontamente observado e detectado. Aliados, esses fatores resultam em seu baixo risco de morte.
Como visto antes, pode ser classificado de duas formas diferentes: Carcinoma Epidermóide e Carcinoma Basocelular. Essa diferença se dá pelas diferentes formas com que ele pode ocorrer.
Trançando um perfil epidemiológico, o câncer não melanoma é mais comum em pessoas com mais de 40 anos, tendo um número considerável de novos casos em indivíduos de qualquer faixa etária portadores de doenças cutâneas prévias, e sendo raramente visto em crianças e adolescentes. Além da idade, o fator racial também é decisivo para essa patologia, visto que indivíduos com pele clara, sensíveis à ação dos raios solares, são as principais acometidas. Apesar disso, o principal fator de risco para o carcinoma não melanoma, assim como ao do tipo melanoma, é a exposição a radiação ultravioleta, aquela produzida pelo Sol.
Fisiopatologia
O Carcinoma Epidermóide (CEC) é uma proliferação maligna de queratinócitos epidérmicos, células encontradas na epiderme, mais precisamente em sua camada denominada Camada Espinhosa. Esses queratinócitos também podem estar presentes na camada basal, porém, em se tratando do CEC, essa proliferação encontra-se na camada espinhosa.
O CEC, como tumor cutâneo, direta ou indiretamente é causada pela exposição ao Sol. Isso por que, diretamente, ela é causada pela exposição cumulativa ao Sol, ou seja, aos grandes períodos de exposição ao Sol ao longo da vida. Porém, com certa frequência (probabilidade de 0,025% a 20%) pode ocorrer derivada de uma lesão chamada Ceratose actínica, lesão igualmente causada pela exposição excessiva ao Sol.
Embora apareça habitualmente derivada dessa lesão, também pode desenvolver-se a partir da pele normal ou de outras lesões cutâneas pré-existentes. 
Esses tumores ocorrem geralmente nas regiões da cabeça e pescoço, membros e tronco, sendo mais agressivo nas zonas de transição (entre pele e mucosas).
Apresenta-se mais como uma lesão vegetante, além de ser um tumor descamativo, rugoso e espesso, que pode ser assintomático ou apresentar sangramento, além da possibilidade de infecção secundária. Sua borda pode ser mais ampla, infiltrada e mais inflamatória do que a CBC. Com o passar do tempo, ele pode crescer e apresentar ulcerarações centrais. Se não tratado, pode causar uma significante destruição local.
O risco de metástase é de 5%. As lesões de maior risco para apresentar metástase são as maiores de 2 cm, moderadamente ou pouco diferenciada. A maioria das metástases ocorre no pulmão, fígado, cérebro, pele ou ossos.
O Prognóstico para CEC depende da incidência da metástase, que está relacionada com o tipo histológico e o nível ou a profundidade da invasão. No geral o CEC que surge sem história de exposição ao sol, arsênico ou formação de cicatriz, parece ter maior probabilidade de disseminação. Já o CEC que se origina em áreas lesionadas pela exposição ao sol, é menos invasivo e raramente provoca a morte. 
Já o Carcinoma Basocelular (CBC) Corresponde a cerca de 70% dos cânceres de pele e ha chance de cura quando diagnosticado precocemente e operado corretamente.
Como o nome já sugere, o carcinoma basocelular é o tumor que atinge as células da camada basal, também conhecida como camada germinativa. Assim como vimos na CEC, a radiação ultravioleta continua sendo o principal fator de risco, tendo a sua exposição a ele como maior causador dessa patologia. Outra semelhança, é que, como dito antes, a CBC também pode ser derivada de outra lesão. Nesse caso, a lesão primária que mais frequentemente está associada com esse tipo de tumor é a Síndrome do nevo basocelular, que é um distúrbio autossômico causado por alterações na linhagem germinativa de um gene. Também pode estar associada ao albinismo e ao xeroderma pigmentoso.
Outro ponto a se observar, é que ele é mais frequentemente associado à exposição intermitente ao Sol, especialmente na infância.
Cerca de 90% dos carcinomas basocelulares ocorrem nas áreas expostas ao Sol, como face, olhos e pescoço, orelhas couro cabeludo e braços, sendo o nariz o local mais frequentemente afetado. Não ocorre nas regiões plantar, palmar e mucosa. Raramente ocorre metástase, porem é amplamente invasivo. Vale ressaltar que uma lesão não tratada pode resultar em perda de nariz, orelha ou lábio.
O CBC surge geralmente como um pequeno nódulo céreo com bordas roladas, translúcidas e peroladas, que pode apresentar sangramento. Pode também severificar a presença de vasos telangiectásicos. À medida que cresce sofre ulceração central e, por vezes, há formação de crosta ou lesões caracterizadas como placa seca, áspera e que descama constantemente, sem cicatrizar. Tende à recidiva e caracteriza-se pela invasão e erosão dos tecidos adjacentes.
O Prognóstico para o CBC é habitualmente bom, visto que os tumores permanecem localizados. Embora alguns necessitem de ampla excisão, com consequente desfiguração, o risco de morte por CBC é baixo. 
Tratamento
O Tratamento tem por objetivo erradicar o tumor. O método de tratamento depende da localização do tumor, do tipo, da localização e profundidade das células, dos desejos cosméticos do paciente, da história de tratamento prévio, da natureza invasiva do tumor e da presença de tumores metastáticos. 
No caso do Carcinoma Basocelular, os tipos de tratamentos recomendados são: curetagem, eletrocoagulação, criocirurgia, terapia fotodinâmica e, em algumas condições clinicas que impossibilitem a cirurgia, como a diabetes e a hipertensão, indica-se a radioterapia.
Já em se tratando do Carcinoma Espinocelular, o tratamento é cirúrgico em lesões recentes e menores que 1 cm na pele. Realiza-se a eletrocoagulacao e curetagem. Nas lesões maiores, realiza-se a excisão ou criocirurgia com nitrogênio liquido. Nas lesões extensas ou de longa duração, realiza-se a exerese ampla.
Dessa forma, o tratamento a ser adotado será de acordo com as características pessoais de cada paciente, porém, deve-se observar que a técnica com a menor taxa de recidiva e usando a menor quantidade de tecido, e por isso a mais adotada, é Microcirurgia de Mohs. Porém, são adotadas também, a eletrocirurgia, a criocirurgia e a radioterapia, além da excisão cirúrgica. Abaixo, segue uma tabela com a definição das cirurgias mais amplamente realizadas.
	Tipos de Cirurgias
	Definições
	Curetagem
	Consiste na remoção de lesões cutâneas através de raspagem com um instrumento chamado cureta, para tratamento de pequenas lesões, na maioria das vezes não é necessário anestesia ou utiliza-se apenas cremes anestésicos.
	Eletrocoagulação
	É um dos procedimentos mais utilizados pelos dermatologistas. Consiste na destruição de lesões com o uso do aparelho de eletrocoagulação. Este aparelho produz uma faísca elétrica que destrói o tecido pela desidratação, ruptura e carbonização das células. Geralmente associa-se a curetagem para a remoção do tecido eletrocoagulado e se faz uma segunda eletrocoagulação para interromper o sangramento.
	Criocirurgia
	É uma técnica de tratamento por congelamento, atualmente realizada por meio do nitrogênio liquido, que diminui a temperatura dos tecidos ou das células.
	Terapia fotodinâmica
	É uma modalidade de tratamento que utiliza a interação entre uma substancia fotossensibilizadora, luz e oxigênio. O fotossensibilizador administrado pela via tópica é incorporado principalmente pelas células cancerosas e pré-cancerosas, dessa forma utiliza-se uma luz de comprimento de onda adequado para causar a excitação da substancia fotossensibilizadora, o que acarreta a formação de espécies reativas do oxigênio, levando a morte celular.
	Exérese ampla
	A terapia tradicional inclui ressecção parcial do tumor e radioterapia.
	Cirurgia Micrográfica de Mohs
	Esse procedimento visa remover o tumor camada por camada. A primeira camada, excisada inclui todo o tumor evidente e uma pequena margem de tecido de aparência normal. A amostra é congelada e analisada por corte para determinar se todo o tumor foi removido, repetindo o procedimento até que as margens teciduais estejam sem tumor. Dessa forma, apenas o tumor e uma margem segura de tecidos são removidos. É o tratamento de primeira escolha e possui taxas de cura extremamente elevadas, para CEC e CDC. 
Cuidados de enfermagem
Como muitos cânceres de pele são removidos por excisão, os pacientes são habitualmente tratados em unidades de cirurgia ambulatorial. O papel da enfermagem consiste em ensinar ao paciente a prevenção do câncer de pele e o autocuidado depois do tratamento.
Autocuidado: 
Devido à possibilidade de traumatismos físicos, agentes contaminantes e irritantes atingirem o local da ferida, ela é habitualmente coberta com um curativo para proteger o local. Dessa forma, é importante orientar o indivíduo sobre quando se apresentar para troca de curativo, ou em certos casos, até mesmo informações verbais sobre como trocar os curativos, incluindo o tipo a ser comprado, como removê-los e aplicar novos curativos, assim como a importância da higienização das mãos antes e depois da realização dos curativos.
O paciente é orientado também a observar a ocorrência de sangramento excessivo e curativos que estejam apertados demais, de forma que comprometam a circulação sanguínea no local. Nos casos em que a lesão localiza-se na região perioral, é aconselhado ao paciente a realizar a ingesta de líquidos por canudos, e limitar conversação e movimentação facial. Assim como devem ser evitados tratamentos dentários até que a região seja completamente cicatrizada.
Orienta-se também, que o paciente, após a retirada das suturas, para reduzir o ressecamento da área, utilize um creme emoliente. Outra orientação importante é a aplicação de filtro solar sobre a ferida, nos momentos em que ela ficar exposta ao ar livre, isso para evitar a hiperpigmentação pós-operatória.
Em relação aos exames de acompanhamento, o paciente deve ser alertado da importância de realiza-los no tempo preconizado por seu médico. Habitualmente, são realizados a cada três meses durante um ano após sua operação. O paciente deve ser instruído também a procurar tratamento médico com o aparecimento de qualquer nevo pigmentado que esteja sujeito a atrito e irritação repetidos, bem como observar a indicação de malignidade potencial nos nevos. 
Ensino sobre a prevenção
O enfermeiro deve ser orientado sobre os fatores de risco para o desenvolvimento, como a exposição prolongada ao sol, o não uso de filtro solar e exposição a poluentes químicos. É importante fornecer as informações de forma com que o paciente possa compreender, de acordo com seu nível de esclarecimento.
A prevenção será abordada de forma mais ampla mais a frente, englobando tanto o não melanoma, como o do tipo melanoma maligno.
MELANOMA MALIGNO
É o tipo de câncer de pele que possui as menores taxas de incidência. Em contra partida, é o que possui mais alta taxa de mortalidade. Pode ser subdividi-los em: Melanoma com disseminação superficial, Lentigo-Melanoma Maligno, Melanomas nodulares e Melanoma Lentigioso Acral.
Acomete, com mais frequentemente, pessoas de pele clara, cabelos loiros ou ruivos, olhos azuis e sardas têm tendência a se queimar, ao invés de se bronzear, quando expostos a luz solar. Isso quer dizer que nessas pessoas, a ocorrência de lesão devido a essa exposição ocorre em maior número de vezes, o que por consequência, acarreta maior possibilidade de desenvolver o melanoma.
Outra característica do melanoma maligno está em seu padrão de exposição. Nesse caso, a exposição intermitente intensa representa maior risco para o desenvolvimento dessa patologia, do que a exposição crônica.
Fisiopatologia
O melanoma é uma neoplasia cancerosa que atinge os melanócitos, células que se encontram na junção da derme com a epiderme, e ainda, pode-se encontrar em células subcutâneas. Os melanócitos produzem a melanina, responsável, entre outros, pela cor da pele e proteger contra lesões causadas pelos raios ultravioletas. 
Pode-se dizer que os melanomas encontram-se em maior quantidade nos melanócitos cutâneos localizados na epiderme. Porém, existem casos em que esses melanomas originam-se em nevos pré-existentes na pele ou no trato uveal do olho. Já em outras ocasiões, pode aparecer até mesmo simultaneamente com o câncer de outros órgãos. 
O melanoma caracteriza-se, principalmente, pela intensificação, perda ou mudança de cor de um sinal ou nevos. Ocasionalmente provoca ulcera, sangramentoe infecção. Geralmente, ele e uma lesão de cor preta ou marrom, com algumas áreas vermelhas, azuis ou brancas, e que não se eleva muito sobre a pele, a não ser quando e do tipo nodular. Tendo essas características como a forma geral de sua ocorrência, vejamos agora as características das variações desse tipo de melanoma:
Melanoma Extensivo Superficial: É a forma mais comum de melanoma. Podo ocorrer em qualquer local no corpo, sendo vista com mais frequência no tronco e nos membros inferiores. Ela tende a ser circular, com porções externas irregulares. As margens da lesão podem ser planas ou palpáveis. Sua aparecer em uma combinação bronzeado, acastanhado e preto misturado com cinza, azul-escuro ou branco. É muito comum a presença de uma coloração rosa fosco em uma pequena área dentro da lesão.
Lentigo-Melanoma Maligno: É uma lesão de evolução lenta, pigmentada, que ocorre nas áreas de pele expostas, geralmente no dorso das mãos, na cabeça e no pescoço de pessoas idosas. Com frequência, a lesão já está presente a um bom tempo (anos) antes que seja examinada por um médico. No começo, aparece como uma lesão bronzeada e plana, porém, pode sofrer alterações no tamanho e cor. 
Melanomas Nodulares: Caracteriza-se como um nódulo esférico semelhante à uva do monte, com uma superfície relativamente lisa e uma coloração azul-escura relativamente uniforme Pode ter um formato em cúpula, com superfície lisa. Pode exibir outras tonalidades de vermelho, cinza ou púrpura. Algumas vezes, os melanomas nodulares aparecem como placas de formato irregular. O paciente pode descrevê-los como bolhas de sangue que não consegue desaparecer. Esse tipo de melanoma invade diretamente a derme adjacente (crescimento vertical) e, por conseguinte, possui um prognóstico mais sombrio.
Melanoma Lentigioso Acral: Ocorre em áreas não excessivamente expostas a luz solar, e onde não há folículos pilosos. Pode ser encontrado nas palmas das mãos, nas regiões plantares, nos leitos ungueais, e nas mucosas das pessoas de pele escura. Esses melanomas aparecem como máculas pigmentadas e irregulares, que desenvolvem nódulos. Podem tornar-se invasivos precocemente. 
Tratamento 
	Tipo de lesão
	Tamanho da lesão
	Tipo de cirurgia
	Indicação/Justificativa
	Lesão primaria
	Pequenas lesões
	Biopsia excisional,
	Oferece todas as informações necessárias ao microestadiamento e planejamento terapêutico
	
	Grandes lesões
	Biopsia incisional
	É indicada em lesões em que a biopsia excisional é de difícil localização
	Metástases em transito
	Lesão única/poucas lesões
	Ressecção
	---
	
	Lesões múltiplas
	Radioterapia e a quimioterapia sistêmica.
	---
	Metástase
	Indiferente
	Radioterapia
	Indicada em lesões não ressecáveis na tentativa de torna-las operáveis de forma paliativa, pois quando há metástase, o câncer é incurável.
	
	Indiferente
	Quimioterapia
	Realizada sistematicamente com Dacarbazina para tratamento paliativo, pois como há metástase, o câncer é incurável.
No tratamento do melanoma maligno, a cirurgia é indicada em todas as fases, desde o diagnostico ate o tratamento paliativo, agindo na fase inicial, na doença locorregional e nas lesões metastáticas passiveis de procedimento cirúrgico. Na tabela abaixo, encontram-se quais cirurgias específicas para cada tipo de lesão:
O seguimento ambulatorial e realizado por controles periódicos a cada 4-6 meses, por 2 anos, em tumores com menos de 1,0 mm e a cada 4-6 meses, por 5 anos, em tumores maiores do que 1,0 mm.
O exame clínico de controle é realizado pela inspeção do local em que o tumor foi excisado, pela palpação das cadeias linfáticas a procura de linfonodos palpáveis e pela radiografia dos pulmões.
Outra cirurgia realizada no tratamento do melanoma maligno é a linfadenectomia, que é a ressecção da cadeia linfonodal (axilar ou inguinal). Essa cirurgia se torna necessária quando há a presença de linfonodo comprometido pela neoplasia. A localização do linfonodo desse tipo de linfonodo ocorre através da técnica de Linfonodo Sentinela, que identifica os primeiros linfonodos da cadeia linfática.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do câncer de pele pode ocorrer através de exames clínicos ou de acordo com o exame físico junto ao histórico do paciente. 
Quando se trata de exame clínico, a biopsia é a única maneira de se obter um diagnóstico definitivo do câncer. A biopsia é uma remoção de uma pequena quantidade de tecido utilizando técnicas que preservam a lesão inteira, de modo que a espessura potencial do câncer e sua margem possam ser examinadas com cuidado. Esse tecido removido é mandado para exames anatomopatológico. 
Na analise do histórico clínico e familiar desse paciente, serão observados sinais e sintomas e fatores de risco apresentados por ele, além de avaliar o histórico familiar, para saber se existe o fator genético dessa patologia.
No exame físico serão avaliadas as manifestações clínicas do paciente, assim como as características de sua lesão, caso já apresente alguma. Os dados mais importantes nessa avaliação são tamanho, forma, textura e cor das lesões em questão, assim como se há sangramento ou descamação. Assim, poderá determinar se o paciente possui o câncer não melanoma, assim como qual tipo apresenta. 
Dessa forma, é estritamente importante e necessário conhecer a patogênese e as manifestações clínicas características do câncer, nesse caso, do tipo não melanoma.
Os parâmetros para o exame físico serão abordados mais a frente.
ESTADIAMENTO
O estadiamento é uma forma de descrever um câncer, sua localização, se e para onde disseminou e se está afetando as funções de outros órgãos no corpo. O nível de estadiamento de um câncer possui grande relevância no tratamento a ser realizado e o prognóstico do paciente.
Existem duas classificações descritas para localização anatômica dos tumores: sendo uma clinica e a outra patológica.
A classificação clínica (pre-tratamento), designada TNM, tem por base as evidencias obtidas antes do tratamento, enquanto a classificação patológica tem por base evidencias obtidas antes do tratamento, complementadas ou modificadas pelas evidencias através da cirurgia e do exame histopatológico. São designadas pTNM.
Vejamos o significado das siglas:
T: Extensão do tumor primário;
N: Ausência ou presença e a extensão de metastase em linfonodos regionais;
M: Ausência ou presença de metástase a distancia.
Vejamos alguns parâmetros desse sistema de estadiamento:
Parâmetro para classificação da extensão do tumor:
	Extensão
	Expessura
	Tis
	in situ
	T I
	Até 0,75 mm
	T II
	De 0,75 mm ate 1,5 mm
	T III
	De 1,5 mm ate 3,0 mm
	T IV
	De 3,0 mm ate 4,0 mm
	T V
	Acima de 4,0 mm
Parâmetro de classificação para ausência ou presença e a extensão de metástases em linfonodos regionais:
	Nível
	Localização
	N I
	in situ, intraepidérmico, atingindo membrana basal
	N II
	Derme papilar
	N III
	Derme papilar ate o limite da derme papilar-reticular
	N IV
	Derme reticular ate hipoderme
	N V
	Hipoderme
Parâmetro para classificação de ausência ou presença de metástase a distancia.
	METASTASE A DISTANCIA
	Mx
	A presença da metástase a distancia não pode ser avaliada
	M0
	Ausência de metástase a distancia
	M1
	Metástase a distancia
A regra ABCD e utilizada pelo profissional de saúde para encaminhar as lesões suspeitas de câncer de pele para uma instituição especializada. Elas serão abordadas mais a frente.
PREVENÇÃO
São nas ações de prevenção que observamos os cuidados de enfermagem relativos ao paciente que apresenta melanoma maligno, e também, o do tipo não melanoma.
A prevenção é a melhor conduta para o controle do câncer de pele. Ela acontece, assim como no caso de outras patologias, em níveis de ações diferenciados. Particularmente para esse caso, as medidas de prevenção e controle do câncer ocorrem em dois níveis, denominados Prevenção Primaria e PrevençãoSecundária. 
O objetivo final dessas duas linhas de trabalho é distinto pelo momento em que ocorrem. 
A prevenção primária tem por objetivo evitar ou remover fatores de riscos ou causais, antes que se desenvolva o mecanismo patológico que levará a doença. Faz isso através do reconhecimento desses fatores e desenvolvimento de ações de prevenção, como a autoconscientização e educação da população de forma direcionada individualmente ou coletiva.
A prevenção secundária envolve o rastreamento, que é o exame de pessoas assintomáticas, utilizado para classifica-las como passiveis ou não passiveis de ter uma enfermidade objeto do rastreamento. É caracterizada como programa de rastreamento os casos em que há iniciativa de busca ativa da populacao-alvo (assintomático) pelo programa, com a finalidade de identificar lesões precursoras ou cancerígenas em estado inicial. Os indivíduos identificados como positivos ao rastreamento são submetidos, então, a investigação diagnostica para confirmar ou afastar a doença investigada.
Prevenção Primária
O profissional deve informar a população em geral sobre os riscos da exposição excessiva ao sol que, alem de queimaduras, insolação e desidratação, pode causar câncer de pele, e também sobre medidas de prevenção para este tipo de neoplasia.
Para as populações de risco alto, devem ser conscientizadas sobre a importância da proteção individual: uso de roupas folgadas, com mangas longas e de coloração clara; uso de acessórios adequados (bonés com abas largas e chapéus) para oferecer proteção contra a luz solar; uso correto do bloqueador solar, quando disponível. 
A recomendação do uso de bloqueador solar é essencial, pois ele produz uma boa proteção para situações normais de exposição. O enfermeiro deve proporcionar esclarecimentos também a sua forma de uso, visto que ele deve ser aplicado 15 minutos antes da exposição ao sol e reaplicado conforme a especificação do fabricante, devendo-se, sobretudo, evitar a exposição ao sol em horários em que os raios ultravioletas são mais intensos, ou seja, das 10 às 16 horas.
Outras orientações para a população:
Proteger-se das superfícies refletoras: areia, neve, concreto e água. Nestas condições, sentar-se a sombra não garante total proteção.
Ter cuidado especial com as crianças, pois sua pele e mais sensível. Usar bloqueador solar, ensinando-as a se protegerem do sol.
Usar hidratantes benéficos após exposição ao sol.
Evitar substancia que possam aumentar a sensibilidade ao sol, como as existentes no limão, laranja e outros.
Prevenção Secundaria:
O enfermeiro tem importante papel, e inclui:
Realização do exame clinico de pele, como forma de observar lesões suspeitas para o diagnostico precoce do câncer de pele.
Agendamento de pessoas de alto risco para consultas periódicas.
Encaminhamento dos pacientes com lesões suspeitas para consulta medica.
Ensino e orientação sobre a realização regular do autoexame de pele como método de autocuidado, juntamente com o esclarecimento dos tipos de lesões a que se deve ficar atento.
Para o auxílio no auto exame dos indivíduos, e também para que profissionais ao realizar o exame físico sejam capazes de identificar lesões com risco para câncer de pele, para a sua detecção precoce, é necessário o conhecimento de algumas lesões que são consideradas suspeitas ou pré-malignas. As principais lesões assim classificadas estão dispostas na tabela 4, que está presente em anexo.
A seguir, instruções sobre a realização do exame clínico realizado pelo enfermeiro e a como pode ser realizado o autoexame:
Exame clínico de pele
O profissional deve examinar o paciente em ambiente bem iluminado, da seguinte maneira:
Inspecionar completamente todas as partes do corpo, desde a cabeça ate os pés, sem deixar de observar minuciosamente todas as áreas, principalmente as mais expostas ao sol, como: rosto, mãos, antebraço e pés;
Observar toda a área dorsal das costas, região glútea, coxas e pernas;
Examinar as áreas laterais do corpo, desde o pescoço ate o final das pernas;
Examinar também as partes internas das coxas, genitálias, a planta dos pés e, por ultimo, o couro cabeludo;
Agendar o paciente de risco para consultas periódicas;
Encaminhar os casos de lesões suspeitas de câncer de pele para a Dermatologia Sanitária existente nas Unidades de Saúde.
Além disso, é importante a observação da regra de exame da pele, denominada ABCD:
Assimetria: dividindo uma pinta ao meio, uma metade não se parece com a outra.
Bordas irregulares: bordas recortadas ou com fraca definição. As margens parecem com um mapa do litoral.
Cor: variada de uma área para outra. A pinta tem mais de uma cor, como: sombras de marrom, preto, e as vezes, brancas, vermelhas ou azuladas.
Diâmetro: maior do que 6 mm (diâmetro de um lápis).
Auto Exame de Pele
As chances de encontrar um câncer de pele podem ser aumentadas por meio de um simples autoexame da pele, todo o mês. O melhor momento de se fazer o autoexame da pele é após o banho. Ele deve ser feito em ambiente bem iluminado e com auxilio de dois espelhos:
Inspecione completamente todas as partes do corpo, desde a cabeça ate os pés, sem deixar de observar minuciosamente todas as áreas, principalmente as mais expostas ao sol, como: rosto, mãos, antebraço e pés.
Com o auxilio de dois espelhos, observe toda a área dorsal das costas, região glútea, coxas e pernas.
Explore as áreas laterais do corpo, desde o pescoço ate o final das pernas.
Explore também, as partes internas das coxas, genitálias, a planta dos pés e, por ultimo, examine o couro cabeludo.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes:
Dor aguda relacionada com a excisão cirúrgica e o enxerto;
Ansiedade e depressão relacionada com as possíveis consequências potencialmente fatais do melanoma e a desfiguração;
Déficit de conhecimento sobre os sinais iniciais do melanoma.
10.1. Prescrição de Enfermagem
Alívio da dor e do desconforto - A remoção cirúrgica do melanoma em diferentes localizações representa diferentes desafios, levando-se em consideração a remoção do melanoma primário, dos vasos linfáticos intervenientes e dos linfonodos para os quais podem ter ocorrido metástase.
As prescrições de enfermagem para o paciente que irá realizar uma cirurgia de melanoma maligno se concentram na promoção de alívio e conforto, visto a possibilidade da realização de excisão ampla, e ainda, de enxerto cutâneo de espessura parcial ou ampla.
 Redução da ansiedade ou da Depressão – É algo notório que, após uma cirurgia desfigurante, se torna essencial o apoio psicológico a esse paciente. Isso inclui:
Permitir ao paciente expressar seus sentimentos sobre a gravidade da neoplasia;
Compreender a ansiedade e depressão do paciente;
Permitir a compreensão desses sentimentos. 
Devido ao considerável medo que se desenvolve após receber a notícia que se é portador de uma neoplasia cutânea. Dessa forma, é importante que o profissional de enfermagem responda as perguntas, esclareça as informações sobre sua patologia e ajude a finalizar conceitos errôneos. Enfatizar a importância do enfrentamento de sua doença, assim como o apoio familiar, ajuda o paciente a lidar com o diagnóstico e a necessidade de tratamento e acompanhamento contínuo. A presença dos familiares em todas as discussões é muito relevante, devido ao apoio emocional e busca de informações que o paciente esteja relutante em realizar. 
Promoção do cuidado domiciliar e Comunitário: A melhor estratégia para diminuir a incidência de câncer de pele é educar os pacientes sobre os sinais iniciais. Os pacientes em risco são ensinados o autoexame, e orientados a procurar imediatamente assistência médica, caso detectem alterações.
10.2. Evolução
Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes:
Apresenta alívio da dor e do desconforto;
Declara que a dor está diminuindo:
Apresenta cicatrização da incisão cirúrgica sem calor, rubor ou edema.Mostra-se menos ansioso:
Expressa seus medos e fantasias;
Faz perguntas sobre sua condição física;
Solicita fatos sobre o melanoma;
Identifica apoio e o conforto fornecidos pelos familiares ou outra pessoa significativa.
Demonstra compreensão dos meios para a detecção e prevenção do melanoma:
Demonstra como realizar o autoexame de pele, em uma base mensal;
Verbaliza os principais sinais de perigo de melanoma;
Identifica medidas para se proteger da exposição a luz solar.
POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE
Existem diversas políticas públicas de saúde, que visam cobrir todos os aspectos das mais diversas patologias que acometem a população brasileira, além dos demais aspectos que envolvem as mesmas. Dessa forma, o câncer é tratado igualmente como outras patologias, dentro de políticas nacionais amplas. Porém, assim como em outros casos, existe uma política específica para o câncer, chamada de Política nacional de atenção Oncologica.
Através da publicação da Portaria n° 3.535,foi estabelecida certas necessidades que deveria ser atendida para uma nova estruturação de unidades hospitalares que prestavam atendimento ao paciente oncológico.Essa publicação foi um grande marco na política de controle do câncer, e trouxe a tona as seguintes necessidades:
Garantir o atendimento integral aos pacientes com doenças neoplásicas malignas;
Estabelecer uma rede hierarquizada dos Centros que prestam atendimento pelo SUS a esses pacientes;
Atualizar os critérios mínimos para o cadastramento desses Centros de Alta Complexidade em Oncologia.
Com essa publicação, foram criados os Centros de Alta Complexidade em Oncologia – CACON. Divididos em três classificações, eles são responsáveis pela detecção precoce, diagnóstico, tratamento e prevenção das modalidades de \neoplasias, tanto as mais frequentes no Brasil, quanto de forma geral.
Já em 2005, foi promulgada pelo Gabinete do Ministro da Saúde a Portaria n° 2.439, de 8 de dezembro de 2005, que:“institui a Política Nacional de Atenção Oncologica: Promoção, prevenção, Diagnostico,Tratamento, Reabilitação e Cuidados Paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas,respeitadas as competências das três esferas de gestão”.
Além da portaria citada anteriormente, ainda em 2005, foi publicada a Portaria n° 2.439/05, de 19 de dezembro de 2005, e a Portaria no 741, da Secretaria de Atenção a Saúde. Essas duas portarias trataram de definir as características das Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e os Centros de Referencia de Alta Complexidade em Oncologia.
De forma resumida, podemos definir as unidades da seguinte forma:
CACON - Hospital que possui condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o diagnostico definitivo e tratamento de todos os tipos de câncer.
UNACON - Hospital que possui condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o diagnostico definitivo e tratamento dos cânceres mais prevalentes no Brasil (colo do útero, mama, próstata, estomago, colón e reto).
Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia - Entende-se por Centro de Referencia, o CACON que exerça o papel auxiliar, de caráter técnico, ao gestor do SUS, nas políticas de Atenção Oncologica. Para exemplificar suas funções, pode-se citar as exigências específicas de que seja um hospital de ensino, residência de e/ou curso de especialização em enfermagem oncológica.
Ao conhecer as políticas de saúde direcionadas para a oncologia, estamos ainda mais aptos ao prestar assistência ao indivíduo que possua essa patologia. Pois a partir disso, temos base necessária para orientação sobre a prevenção e a oferta de tratamentos. 
12. COMCLUSÃO
Concluímos que o câncer de pele é uma doença que vem se tornando comum, principalmente em grupos de pessoas que não têm um mínimo cuidado com a pele, passam muito tempo expostos ao sol sem protetor solar em horários de pico dos raios ultravioleta. Esse câncer pode aparecer em qualquer parte do corpo e alguns sinais e sintomas evidenciam a possibilidade de aparecimento da doença, em especial em pessoas com mais tendência a ter a doença como, por exemplo: pessoas com histórico pessoal ou de familiares com câncer de pele; de pele muito clara; com baixa imunidade; albinos ou portadoras de algumas doenças que predispõem ao câncer de pele; pessoas que têm uma grande quantidade de pintas ou com cicatrizes. Os principais sintomas do câncer de pele são: lesão na pele em formato de nódulo, de cor rósea, avermelhada ou escura, de crescimento lento, mas que aumenta ao longo do tempo; qualquer ferida que não cicatriza há mais de um mês; pintas na pele de crescimento progressivo, que apresenta coceira, sangramento frequente ou mudança de cor, de tamanho ou de consistência, ou ainda, qualquer outra mancha de nascença que mude de cor, espessura, ou tamanho. Quando detectado e comprovado (basicamente por biopsia)em fase inicial o oncologista, médico especialista em câncer, pode aconselhar terapias alternativas e conseguir(mesmo que por meios cirúrgicos) a remoção do tumor.
REFERENCIA
Gomes José. Incidência de Câncer no Brasil. Edição Única. Rio de Janeiro. Estimativa 2014.
Ministério da saúde, Instituto Nacional de saúde. Ações de Enfermagem para o controle do Câncer. 3° Edição. Rio de Janeiro. 2008. 
Elsevier. Cecil Medicina. Edição 23. Lugar. 2010.
Brunner e Suddarth, tratado de enfermagem médico-cirúrgica, 12° Edição. Rio de Janeiro, 2014.
Anexo A – Lesões Suspeitas e Prémalignas
Tabela 3. Lesões Suspeitas e pré-malignas
	Lesão Cutânea
	Definições
	Nevos melanócitos
	Lesões pigmentadas, planas, acastanhadas e de tamanho variável. Podem tanto estar presentes desde o nascimento (nevo congênito) ou surgir depois, na infância ou juventude.
	Nevos displasicos
	São nevos melanócitos, com características clinicas e histológicas especiais, geralmente localizados no tronco. São maculo-pápulas de limites mal definidos, irregulares, com pigmentação variável, geralmente múltiplos, que surgem no período que vai da adolescência até cerca de 30 anos de idade.
	Xeroderma pigmentoso
	É uma doença congênita da pele, caracterizada por alterações degenerativas prematuras sob a forma de ceratoses, epiteliomatose maligna e hiper ou hipopigmentação.
	Ceratose
	É uma hiperqueratose potencialmente maligna, que se admite ser causada pela exposição crônica a luz solar (ceratose senil e actinica), ou devido à presença de arsênico no organismo ou resultante da ingestão ou da injeção de arsênico (ceratose arsenical) geralmente das palmas das mãos.
	Epidermodisplasia verruciforme
	Anomalia congênita, na qual ocorrem lesões verrucosas nas mãos, nos pés, na face e no pescoço.
	Leucoceratose
	É o espessamento e o embranquecimento anormal do epitélio de uma membrana mucosa.
	Radiodermite crônica
	Dermatose de natureza inflamatória ou degenerativa provocada por radiação ionizante. Caracteriza-se pelo aparecimento de eritemas e pequenas vesículas serosas, que determinam ulcerações ou cicatrizes mais ou menos profundas.
	Cicatrizes viciosas e ulcerações crônicas
	Lúpus eritematoso, queimaduras de Marjolin, úlcera fagedênica tropical, ulcerações crônicas nos terceiro e quarto espaços interdigitais dos pés com bordos calosos, “calo mole”, liquefações circunscritas crônicas e melanoses blastomatosas.
Anexo 2 – Estimativa de Novos casos de câncer