CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS e METABOLISMO DO FERRO (resumo)

Prévia do material em texto

Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
1 
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS 
Definição fisiológica 
Hipóxia tecidual decorrente da diminuição da capacidade de transporte do oxigênio pelo sangue 
 REDUÇÃO NA MASSA DE ERITRÓCITOS CIRCULANTES 
 Hemoglobina não funcionante. 
 
Critérios para diagnóstico laboratorial da Anemia 
Definição Laboratorial 
 Eritrócitos (milhões/μL) 
 Hematócrito (%) 
 Hemoglobina (g/dL) 
Critério da OMS (1968): Diminuição da Hemoglobina 
- HOMENS < 13 g/dL 
- MULHERES < 12 g/dL 
- Gestantes e crianças < 11g/dL 
 
Classificação Fisiopatológica 
1) Problemas na produção de eritrócitos 
Por deficiência de nutrientes essenciais à eritropoese 
 Deficiência de ferro 
 Deficiência de vitamina B12 
 Deficiência de ácido fólico 
Por condições que pertubem a eritropoese 
 Infecções 
 Aplasias 
 
2) Aumento da destruição dos eritrócitos 
Anemias hemolíticas por mecanismos intracorpusculares: 
 Hemoglobinopatias 
 Defeitos na membrana do eritrócito 
 Defeitos enzimáticos 
Anemias hemolíticas por mecanismos extracorpusculares: 
 Anticorpos na membrana do eritrócito 
 Agentes infecciosos (toxina bacteriana) 
 
3) Perda sanguínea: hemorragias 
 
Classificação das Anemias 
Classificação Morfológica (VCM e HCM) 
1) Anemia Normocítica e Normocrômica 
 Perda sanguínea 
 Insuficiência da medula óssea 
 Algumas Anemias Hemolíticas 
2) Anemia Microcítica e Hipocrômica 
 Anemia Ferropriva 
 Síndromes Talassêmicas 
 Anemia da Doença Crônica 
3) Anemia Macrocítica e Normocrômica 
 Anemia Megaloblástica 
 Síndrome Mielodisplásica 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
3 
Classificação CINÉTICA das Anemias 
ÍNDICE DE PRODUÇÃO DE RETICULÓCITOS 
 Contagem relativa: 0,5 a 2,0% 
 Contagem absoluta: 25.000-75.000/μL 
 
 
 
 
IPR = Reticulócitos (%) x Hematócrito (%) 
 tempo de maturação 45 (%) 
 
Diagnóstico de Anemias 
 História do paciente (quando a anemia começou, possibilidade de perda sanguínea 
crônica, sintomas de distúrbios cerebrais, circulatórios ou neurológicos, tratamento 
prévio para anemia, utilização de medicamentos, exposição a toxinas, história 
dietética, história familiar, origem racial...) 
 Exame físico (pele, fundo de olho, boca, abdome, linfonodos...) 
 Avaliação laboratorial inicial: hemograma (eritrograma e esfregaço sanguíneo) e 
contagem de reticulócitos. 
 
 
 
 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
4 
METABOLISMO DO FERRO 
FERRO 
Elemento essencial de vários processos fisiológicos do 
organismo, sendo um mineral 
vital para a homeostase celular; 
Pode ser encontrado na forma 
Ferrosa (Fe2+) ou Férrica (Fe3+) combinando-se com 
proteínas de transporte ou de armazenamento, ou 
como componente de compostos 
heme e de metaloenzimas. 
 
• Deficiência: consequências para todo o 
organismo, tendo a anemia a manifestação mais relevante. 
• Excesso ou acúmulo: nocivo aos tecidos. O Ferro livre promove formação de radicais 
livres que são tóxicos e lesam proteínas, DNA e lipídeos. 
• Aquisição de Ferro: dieta ou reciclagem de eritrócitos senescentes 
• Absorção: regulada pela necessidade do organismo. 
Gravidez, puberdade, hemólise = maior absorção de Ferro 
• Reciclagem: 25-30 mg/dia – suficiente para manter a eritropoese 
Macrófagos do baço, MO, Fígado = Reconhecem alterações bioquímicas nas hemácias 
senescentes – fagocitam – catabolismo intracelular (CO, Fe2+, bilirrubina). 
Fe2+ - estocado (Ferritrina) ou oxidado e transportado predominantemente para MO 
(eritropoese). 
 
Absorção de Ferro 
• Ferro da dieta: Ferro Hemínico e Ferro Não Hemínico 
 Ferro Hemínico: fontes animais 
 Ferro Não Hemínico: Forma inorgânica (Fe3+) presente em vegetais, frutas, 
cereais, gema do ovo 
• Absorção: Epitélio duodenal e jejuno proximal (enterócito) 
 Forma Ferrosa (Fe2+) 
• Proteínas envolvidas na absorção: 
 Dcytb (citocromo b duodenal redutase): 
Converte Fe3+ em Fe2+ 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
5 
 DMT-1 ou Nramp2 (proteína transportadora de metal divalente 1) 
Transporta o íon Fe2+ do lúmen para o interior do enterócito (membrana apical) 
 HCP-1 (Proteína transportadora do Heme 1): 
Internalização do Heme (redistribuição membrana plasmática ↔ citoplasma) 
 Hemeoxigenase: 
Libera íon Fe2+ da protoporfirina para o citoplasma 
 
 
 
 
 
Absorção e Reserva de Ferro 
Reserva de Ferro 
Ferritina (apoferrina + Ferro): 450 kDa, hidrossolúvel, 
composta por um centro de cristal de óxido férrico 
nonidratado (Fe2O3 x 9 H2O) no interior de uma concha 
de apoferritina. 
Apoferritina: 24 subunidades arranjadas em 12 dímeros 
formando um dodecaedro. Os monômeros podem ser H 
ou L (forma principal de armazenamento – maior avidez) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ferritina 
 Maior parte no citoplasma, restante em organelas 
 Subunidade H (heavy): coração, eritrócitos, monócitos, 
linfócitos - atividade ferroxidase : Reação de Fenton 
 Subunidade L (light): fígado, baço, placenta 
 1mg/L ferritina = 120 mg Fe estoque/kg de peso 
 Mobilização de Ferro da Ferritina: facilitada por 
agentes quelantes e redutores: ácido ascórbico, 
glutation, cisteína. 
 
 Reserva de Ferro 
O Ferro liberado da Ferritina pode também agregar-se em grumos. Esses grumos 
coalescem em um aglomerado dentro dos lisossomos recebendo a denominação de 
Hemossiderina. 
 Hemossiderina 
- Forma degradada da ferritina, onde a concha proteíca foi parcialmente desintegrada 
- Proteína de armazenamento de Ferro, encontrada no interior de lisossomos, 
principalmente dos macrófagos, sobretudo em sobrecarga de ferro. 
É insolúvel (maior proporção ferro/proteína) e se cora pelo azul da Prússia 
(Reação de Perls = hemossiderina corada pelo ferrocianeto de potássio). 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
6 
Exportação de Ferro 
Saída de Ferro do enterócito para o plasma 
Proteínas envolvidas: 
 FPT (Ferroportina) ou IREG1 (Iron regulated 
transporter protein 1): transporte do íon Fe2+ do 
citoplasma pala o plasma (membrana basolateral) 
 Hefaestina: oxida íon Fe2+ em íon Fe3+ 
 Ceruplasmina presente no plasma tem mesma 
função que Hefaestina 
 HFE (proteína da hemocromatose): interage com 
TfR e detecta o seu grau de saturação. Desta 
forma, sinaliza para o enterócito se há maior ou 
menor necessidade de absorção de ferro na luz 
intestinal (HFE-TfR no citosol reduz o TfR na 
membrana). 
 
Transporte de Ferro no Plasma 
 Ferro (Fe3+) transportado no plasma pela Transferrina (Tf) 
 Transferrina: glicoproteína β2-globulina, 80 
kDa, sintetizada no fígado, com dois domínios 
homólogos para o íon férrico (apotransferrina = 
Tf desprovida de Ferro). 
 Transferrina: solubiliza o ferro, atenua sua 
reatividade e facilita sua liberação para as 
células. 
 A Tf plasmática tem a capacidade de 
transportar até 12 mg de ferro, contudo, em 
geral, apenas 30% da Tf está saturada (mono 
ou diférrica). 
 
 
 
•Um produto da clivagem do TfR tecidual circula no plasma na forma solúvel (sTfR). 
Esta proteólise ainda não foi bem elucidada. 
•Esta forma solúvel (sTfR) reflete a massa de TfR celular (80% linhagem eritróide da medula): 
 Hipoplasia eritróide (aplasia e insuficiência renal) – níveis reduzidos de sTfR 
 Hiperplasia eritróide (hemólise) – níveis elevados de sTfR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação das Anemiase Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
7 
Catabolismo das hemácias e reaproveitamento do ferro 
(Fonte importante de Ferro para manter a eritropoese) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Transporte de Ferro na Mitocôndria 
 O Ferro é transportado através da membrana 
mitocondrial por mecanismos ainda não esclarecido. 
 Após este transporte, a frataxina regula a utilização do 
ferro, destinando-o à síntese do 
 heme ou gerando cluster Fe-S, prevenindo a formação de 
radicais livres. 
 A cadeia respiratória converte Fe3+ em Fe2 
 
 
 
 
 
 
 
•O íon Fe2+, única forma 
reconhecida pela ferroquelatase, é 
incorporado ao anel pirrólico para formar o heme. 
 
 
 
 
 
 
Homeostase do Ferro 
REGULAÇÃO GÊNICA 
Sistema regulador IRE/IRP 
 Célula é capaz de regular a utilização de seu próprio Ferro 
(regulação intracelular) 
 IRP (iron regulatory protein) age como sensor celular do Fe 
 IRP liga-se a IRE (iron regulatory elements) presentes no RNAm 
(30 nucleotídeos) 
 Formação de complexos IRE/IRP 
- Região 5’UTR inibe tradução 
- Região 3’UTR previne degradação do mRNA 
Catabolismo intracelular 
do heme no Mφ 
(CO, Fe
2+
,bilirrubina) 
Fe = armazenado como 
Ferritina ou exportado 
para a medula 
Ceruloplasmina 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Regulação Intracelular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Regulação Sistêmica 
Saturação da Tf é: 
 O maior indicador sistêmico da homeostase de Ferro 
 Determinada pela quantidade de Ferro: 
- Absorvida do intestino 
- Reciclada por macrófagos a partir de hemácias senescentes 
- Utilizada na eritropoese 
 Tf diférrica afeta expressão de hepcidina 
 
 
•TfR/sTFR: aumenta •Ferritina: diminui •TfR/sTfR: diminui •Ferritina: aumenta 
 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
9 
Regulação Sistêmica: Hepcidina 
 Controle do equilíbrio do ferro depende da comunicação entre locais de absorção, 
utilização e estoque. Esta comunicação é feita pela Hepcidina. 
 Hepcidina: sintetizada na forma de propolipetídeo (84aa) produzida pelos hepatócitos, 
mas sua forma ativa é um peptídeo de 25 aa (HAMP – peptídeo antimicrobial da 
hepcidina) que possui atividade antimicrobiana (rompe membrana de 
microorganismos) e restringe a disponibilidade do ferro (regulador negativo). 
 A concentração de hepcidina  regula negativamente: 
- A absorção intestinal de Ferro 
- A liberação de Ferro pelos enterócitos e macrófagos 
 
 A ferroportina é o receptor da Hepcidina. Desta forma, o complexo ferroportina-
hepcidina é internalizado na membrana basolateral dos macrófagos e enterócitos, 
degradando a ferroportina e bloqueando a liberação de ferro da célula, resultando em 
menor disponibilidade para os eritroblastos. 
 Além disso, a hepcidina inibe a transcrição de DMT-1 nos enterócitos, inibindo a 
absorção de ferro. 
 Citocinas pró inflamatórias (sobretudo a IL-6) induzem a transcrição do HAMP 
(peptídeo antimicrobial da hepcidina). 
 O HAMP também é ativado pelas BMP (proteínas morfogenéticas da medula), as quais 
regulam proliferação, diferenciação, apoptose e migração tecidual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Outras proteínas como TfR2, HFE e 
hemojuvelina (HJV) também 
controlam a síntese da hepcidina nos 
hepatócitos. 
 
 
Ação da hepcidina no metabolismo 
do ferro. Ao formar o complexo 
com a ferroportina leva à sua 
degradação. 
 • No enterócito, o ferro 
não é transportado para o exterior 
da célula, e a absorção é inibida 
(figura à esquerda). 
 • No macrófago, o ferro fica 
acumulado no seu interior, 
diminuindo o ferro disponível para 
a eritropoiese (figura à direita). 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ASPECTOS IMPORTANTES DO METABOLISMO DO FERRO 
Avaliação Laboratorial 
 Hemograma 
 Ferro sérico 
 sTfR 
 Ferritina sérica 
 Transferrina sérica 
 Capacidade Total de Ligação de Ferro ou capacidade ferropéxica total (TIBC): 
TIBC: mede a quantidade de ferro que a Tf pode carregar quando 
totalmente saturada (porção total de ferro que pode se ligar a 
 
UIBC: mede a quantidade de ferro que não se ligou à Tf quando um 
excesso de ferro foi adicionado ao soro (capacidade de reserva de Tf em 
se ligar ao Ferro). 
TIBC = UIBC + Ferro sérico 
 
O TIBC = Ferro sérico + Capacidade latente de fixação do ferro. O TIBC traduz qual a 
capacidade que a “massa” total de transferrina sérica tem de abarcar ferro. O TIBC 
está elevado em toda situação em que há aumento da transferrina sérica 
 Mutações na Ferroportina e HFE: Hemocromatose 
(Acúmulo de Ferro no organismo e contínua absorção) 
 Mutações na DMT-1: Anemia hipocrômica e 
microcíticas 
 Carência de Ferro/hipóxia induz: 
 Maior absorção de ferro; 
 HCP-1 redistribuída na membrana 
plasmática e não no citoplasma – facilitando 
captação do heme e evitando que este seja 
eliminado pelo peristaltismo intestinal 
 Maior expressão de ferroportina (FPT) 
 Reduz expressão de hepcidina 
Alterações do metabolismo do 
ferro na ADC. 
Papel dos mediadores 
inflamatórios e do sistema 
imune nos distúrbios do ferro 
levando 
à retenção do ferro dentro dos 
macrófagos e limitando a sua 
disponibilidade para as células 
eritróides 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
11 
ANEMIA FERROPRIVA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A causa básica da deficiência de ferro é o desequilíbrio entre as quantidades ingeridas e o 
consumo e/ou as perdas, que ocorrem por diversas vias, resultando no esgotamento das 
reservas de ferro do organismo; 
• O tempo necessário para que ocorra a carência e se manifeste na forma de anemia depende 
de numerosos fatores, os mais importantes são a magnitude dos depósitos e o grau de 
desequilíbrio; 
• A anemia é uma manifestação tardia e insidiosa da carência, que surge quando as reservas 
orgânicas esgotam-se em virtude do balanço negativo. 
 
Causas 
Anemia Microcítica e Hipocrômica 
 Carência nutricional 
Menor ingestão de ferro 
 Menor absorção intestinal 
Acloridria / Cirurgia gástrica / Taninos (banana)/ Fitatos 
 Problemas no transporte de ferro - 
Ausência congênita de transferrina. 
 
Aumento da perda de ferro 
- Sangramento gastrointestinal (parasitoses, 
hemorróidas, gastrite atrófica auto-imune, 
diverticulose, infecção por Helicobacter pylori) 
- Perda menstrual: hiperfluxo menstrual 
(menorragia, metrorragia) 
- Outras causas (doença celíaca, hemólise crônica 
por válvula cardíaca, doações de sangue) 
Aumento das necessidades fisiológicas 
- Infância, gravidez e lactação 
 
 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
12 
Sinais e Sintomas Clínicos 
 Cansaço, sonolência, baixo desempenho 
 Cefaléia, tontura, zumbido no ouvido, alteração da visão 
 Pele e mucosa: palidez 
 Boca: estomatite angular (fissuras ou úlceras no cantos da boca) 
 Língua: glossite atrófica (atrofia do epitélio da língua), fissuras 
 Unhas: coiloníquia (unhas côncavas, sulcadas e quebradiças) 
 Formigamento das mãos e pés 
 Sintomas gástricos: gastrite crônica, disfagia, geofagia, pica 
 
Estádios da Deficiência de Ferro 
A deficiência de ferro, geralmente, desenvolve-se de maneira lenta e progressiva e, 
didaticamente, pode ser dividida em três estádios de desenvolvimento: 
 Depleção dos estoques de ferro / Deficiência de Ferro Pré-latente 
 Eritropoese deficiente emferro / Deficiência Latente de Ferro 
 Anemia ferropriva 
 
Sequência de eventos no desenvolvimento da Anemia Ferropriva 
1º Estágio- Depleção de Ferro (Deficiência de Ferro Pré-latente) 
 Redução da reserva de ferro (fígado, baço e medula óssea) 
 Ferro de transporte normal 
 Síntese de Hemoglobina normal 
2º Estágio - Deficiência Latente de Ferro/Eritropoese com def. de Fe 
 Redução da reserva de ferro no fígado, baço e medula óssea 
 Redução do ferro de transporte 
 Síntese de Hemoglobina normal 
3º Estágio - Anemia Ferropriva 
 Redução da reserva de ferro do fígado, baço e medula óssea 
 Redução do ferro de transporte 
 Redução da síntese de hemoglobina 
 
1º Estágio - Depleção de Ferro 
Perda de sangue ou necessidade excedente à absorção (equilíbrio negativo de ferro) 
Ferro mobilizado dos estoques 
Estoques de ferro diminuem 
Ferritina sérica diminui 
Absorção de ferro aumenta, mas TIBC ainda normal (capacidade total de ligação ao ferro sérico). 
 
2º Estágio - Deficiência Latente de Ferro/Eritropoese com deficiência de Ferro 
Estoques de ferro consumidos 
Concentração de ferro sérico diminui 
Saturação de transferrina cai abaixo de 15% 
Falta ferro para síntese do heme: aumenta a protoporfirina das células vermelhas. 
 
3º Estágio - Anemia Ferropriva 
É detectada anemia: inicialmente normocítica e normocrômica 
gradualmente torna-se microcítica e hipocrômica 
 
(Carência de ferro  esgotamento dos estoques de ferro  oferta insuficiente de ferro para a MO  
síntese reduzida do heme  produção reduzida de hemoglobina  anemia microcítica e hipocrômica) 
Anemia por 
deficiência de 
ferro. 
(a) Coiloníquia: 
unhas típicas em 
“colher”. 
(b) Queilose 
angular: fissuras 
e ulceração no 
canto da boca. 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
13 
Diagnóstico Laboratorial 
Hemograma 
• Fase Inicial 
Esfregaço sanguíneo: hemácias normocíticas e normocrômicas Eritrograma: normal 
• Fases mais avançadas 
Esfregaço sanguíneo: microcitose, hipocromia, poiquilocitose (eliptócitos, dacriócitos) 
Eritrograma: E, Hb (<10g/dl), Ht, VCM, HCM, CHCM diminuídos Reticulócitos: diminuído 
(exceto para terapia com ferro) 
 
Medula 
• Fase Inicial 
Hiperplasia eritróide 
• Fases mais avançadas 
Eritropoese ineficaz (eritroblastos menores e deficientes de hemoglobina) 
Coloração para ferro na MO: estoques ausentes. 
 
 
Ferro sérico: diminuído (VN: 49 a 151 μg/dl) 
TIBC: aumentado (VN: 242 a 359 μg/dl) 
Saturação da transferrina: diminuído (VN: 20 a 50%) 
ST= Fe sérico 
 TIBC 
 
ST< 16% eritropoese deficiente de ferro 
 
Ferritina sérica: diminuída (VN: 10 a 200 ng/ml) 
Porfirina eritrocitária 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1º Estágio - Depleção de Ferro 
 Redução da reserva de ferro 
- Ferritina: diminuída 
 Ferro de transporte normal 
- Ferro sérico: normal 
- TIBC: normal 
- Saturação Tf: normal 
 Síntese de Hemoglobina normal 
- Hb: normal 
- VCM, HCM, CHCM: normais 
 
2º Estágio - Deficiência Latente de 
Ferro/Eritropoese com deficiência de Fe 
 Redução da reserva de ferro 
- Ferritina: diminuída 
 Redução do ferro de transporte 
- Ferro sérico: diminuído 
- TIBC: aumentada 
- Saturação Tf: diminuída 
 Síntese de Hemoglobina normal 
- Hb: normal 
- VCM, HCM, CHCM: normais 
- RDW↑ 
 
3º Estágio - Anemia Ferropriva 
 Redução da reserva de ferro 
- Ferritina: diminuída 
 Redução do ferro de transporte 
- Ferro sérico: diminuído 
- TIBC: aumentada 
- Saturação Tf: diminuída 
 Redução da síntese de hemoglobina 
- Hb: diminuída 
- VCM: diminuído  Microcitose 
- HCM e CHCM: diminuídos  Hipocromia 
- RDW ↑ 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS 
-Diminuída ou normal 
 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
14 
Desenvolvimento da Anemia Ferropriva 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Distensão sangüínea de paciente com anemia 
ferropriva, mostrando anisocitose, pecilocitose 
(incluindo eliptócitos), hipocromia e 
microcitose. A contagem sangüínea foi – CE: 
4,22 x M/μL, Hb: 7,0g /dL, Hct: 29%.VCM: 67 fL, 
HCM: 16,6 pg, CHCM: 24,5 g /dL. 
Anemia microcítica e hipocrômica com 
aumento do RDW. Note pequeno linfócito no 
campo em comparação com o tamanho das 
hemácias. 
Distensão de sangue periférico em anemia grave 
por deficiência de ferro. As células são 
microcíticas e hipocrômicas. 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
15 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Histogramas de anemia ferropênica em 
tratamento, separadas e superpostas 
Esfregaço de MO na AF. Mostrando eritroblastos 
com assincronismo na maturação do citoplasma 
A B 
Avaliação do ferro na medula óssea: fragmento 
de medula corado para ferro pela reação de Perls 
a) Medula Normal b) Anemia Ferropriva 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
16 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento da Anemia Ferropriva 
 Ferroterapia 
–Via oral: Sulfato ferroso 
–Via parenteral: IM ou IV 
 Indicada para pacientes com má absorção ou intolerância ao tratamento via 
oral 
 Risco de anafilaxia 
 Acompanhamento 
–Aumento de reticulócitos após 3-4 dias 
–Pico reticulocitário após 7 a 10 dias 
–Aumento da hemoglobina após 2 a 3 semanas 
–Normalização da ferritina após 4 a 6 meses 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
17 
Condições Associadas 
Auto Imune 
Artrite reumatóide 
Lupus eritematoso sistêmico e doenças do tecido conjuntivo 
Doença de Crohn 
Infecções (agudas ou crônicas) 
Virais (inclusive HIV, parvovírus B19) 
Bacterianas (tuberculose, endocardite bacteriana subaguda) 
Parasitárias 
Fúngicas 
Neoplasias 
Hematológicas (Linfoma, Mieloma Múltiplo) 
Tumores sólidos 
 
ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA 
 Anemia de Doença Crônica é uma síndrome clínica que se caracteriza pelo 
desenvolvimento de anemia em pacientes que apresentam doenças infecciosas 
crônicas, inflamatórias ou neoplásicas. 
 A ADC é a anemia mais comum em pacientes hospitalizados e, em geral, incide em 
indivíduos com patologias inflamatórias crônicas devido aos elevados níveis de 
citocinas inflamatórias, que interferem na utilização da eritropoetina e no 
metabolismo do ferro. 
 Associada a processos infecciosos, inflamatórios e neoplásicos que persistem por 
tempo superior a 1 ou 2 meses: Anemia da Inflamação. 
 
Essa síndrome tem como aspecto peculiar a presença de anemia associada à diminuição da 
concentração do ferro sérico e da capacidade total de ligação do ferro, embora a quantidade 
do ferro medular seja normal ou aumentada. 
Vários mecanismos envolvidos na etiopatogenia da ADC, os três principais são: 
 Diminuição da sobrevida das hemácias, 
 Resposta medular inadequada frente à anemia e distúrbio do metabolismo do ferro. 
A ADC compreende uma das alterações de um complexo de respostas metabólicas frente à 
estimulação do sistema imunológico celular. Esta resposta inicia-se com a ativação dos 
macrófagos e a elaboração e secreção de citocinas. Tem sido cada vez mais evidente a 
participação central dos monócitos e macrófagos na patogênese da ADC. 
 
Alterações mediadas por citocinas: 
 Retenção de ferro nas células do SRE. 
 Inibição da eritropoese 
 Redução da vida média dos 
eritrócitos 
 
A anemia da inflamação é uma anemia 
imuno mediada. Sabe-se que citocinas e 
células do sistema reticuloendotelial (SRE) 
induzem alterações que potencialmente 
interferemem diferentes vias da 
eritropoese, levando à tais como: 
 Bloqueio na mobilização do Fe de estoque do SRE: provavelmente o mecanismo etiológico 
mais evidente da Anemia da Inflamação (AI). A hipoferremia na presença de estoque de Fe 
normal ou aumentado é a alteração característica da AI e que, frequentemente, é utilizada no 
diagnóstico dessa condição. 
 Alteração na diferenciação e proliferação dos precursores eritróides (BFU-E e CFU-E): observa-
se um bloqueio devido ao efeito inibitório de diversas citocinas, em especial: interferon -α, -β e 
-γ , TNF-α e interleucina-1 (IL-1). O mecanismo relacionado parece ser a indução de apoptose, 
entretanto, as citocinas também exercem um efeito tóxico direto nas células progenitoras por 
induzirem a formação de radicais livres. 
 Diminuição da produção e da ação da eritropoetina (Epo): trabalhos in vitro demonstraram 
que a resposta da MO à Epo é inadequada para o grau de anemia, provavelmente por ação da 
IL-1, TNF-α , e fator de crescimento tecidual-β (TGF-β), entre outras citocinas. Além disso, o 
aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias interfere na regulação da expressão do 
gene da Epo, resultando em uma resposta diminuída na produção de Epo em relação ao 
estímulo anêmico. 
 Sobrevida eritrocitária diminuída: o aumento da eritrofagocitose que ocorre durante o 
processo inflamatório provavelmente é fator contribuinte na hemólise. Além disso, sabe-se que 
citocinas e radicais livres podem causar dano direto ao eritrócito. 
 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
18 
 
 
 
Diagnóstico Laboratorial da Anemia da Doença Crônica 
 Eritrograma 
Anemia discreta 
 geralmente normocítica-normocrômica 
 pode ser microcítica hipocrômica 
 Perfil de Ferro 
Ferro sérico: diminuído 
TIBC: Diminuída ou normal 
Saturação da transferrina: Diminuída 
Ferritina: Normal ou aumentada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alterações do metabolismo do ferro na ADC. Papel dos mediadores inflamatórios e do sistema imune nos distúrbios do 
ferro levando à retenção do ferro dentro dos macrófagos e limitando a sua disponibilidade para as células eritróides. 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
19 
ANEMIAS MICROCÍTICAS 
DEFICIÊNCIA NA SÍNTESE DA HEMOGLOBINA: Anemia Sideroblástica 
 
 METABOLISMO DO FERRO 
Balanço negativo de ferro: Anemia Ferropriva 
Utilização inadequada: Anemia da Doença Crônica 
 SÍNTESE DE CADEIAS GLOBÍNICAS 
Talassemias alfa e beta 
 SÍNTESE DO GRUPO HEME 
Anemia Siderobástica 
 
 
ANEMIAS 
SIDEROBLÁSTICAS 
A anemia sideroblástica é um grupo heterogêneo 
de desordens com duas características em comum: 
 presença de sideroblastos em anel na 
medula óssea e 
 biossíntese do heme prejudicada. 
• Ocorre eritropoese ineficaz com acúmulo de 
ferro medular e anemia hipocrômica 
concomitante, hiperferremia, saturação quase 
total da transferrina, sideroblastos em anel devido à distribuição das mitocôndrias na 
região perinuclear das células em desenvolvimento. 
 
Acúmulo de Ferro na Mitocôndria 
 FORMAS HEREDITÁRIAS: mutações nas enzimas que participam na síntese da 
protoporfirina → ferro não é incorporado à protoporfirina → formação do sideroblasto 
em anel. 
 FORMAS ADQUIRIDAS: mutações em componentes da cadeia respiratória 
mitocondrial levam a um defeito na redução do Fe3+ em Fe2+ → acúmulo de Fe3+ e não 
incorporação do Fe à protoporfirina. 
 
Causas da Anemia Sideroblástica 
 Hereditária (rara) 
 Adquirida 
Anemia Refratária com sideroblastos 
Neoplasias e Síndromes mieloproliferativas 
 Adquirida reversível 
Alcoolismo 
Drogas 
 Isoniazida 
 Cloranfenicol 
 
 
 
 
 
Diagnóstico Laboratorial 
 Eritrograma: anemia discreta  grave 
 Siderócitos: corpúsculo de Pappenheimer 
 Ferro sérico: aumentado 
 TIBC: normal ou diminuída 
 Saturação de transferrina: aumentada 
 Ferritina: aumentada 
 Ferro Medular: aumentado com sideroblastos em anel 
 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
20 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sideroblastos em anel corado com azul da Prússia 
A B
 
C D 
A e B – Esfregaço sanguíneo de pacientes com anemia sideroblástica leve e grave. C - Esfregaço de 
MO (coloração com azul da Prússia) com sideroblastos em anel. D - Siderócitos. 
Esquema da Classificação Morfológica das Anemias Microcíticas/Hipocrômicas 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
21 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
Classificação morfológica: Anemia Macrocítica e Normocrômica 
Classificação fisiopatológica: Anemia Carencial por deficiência de substâncias essenciais à 
eritropoese. 
 
Definição: anemia causada pela deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico 
(indispensáveis para a síntese da base nitrogenada TIMINA). 
 
Consequências: distúrbios na proliferação e maturação celular. 
 Falha na síntese de DNA: duplicação do DNA bloqueada 
(retardo na divisão celular e defeitos no reparo de DNA). 
 Síntese de RNA não alterada: produção normal de proteínas 
(timidina não é necessário para sua síntese, não há, portanto, redução da formação de 
proteínas citoplasmáticas e do crescimento celular). 
 Maturação citoplasmática precede maturação nuclear: célula em estado de 
crescimento desequilibrado. 
 
Distúrbios da Multiplicação Celular 
- Devido à lentidão da divisão celular na fase S do ciclo celular, há um aumento no número de 
células com quantidades de DNA entre o diplóide e o tetraplóide. 
- Morfologicamente estas células , em especial os eritroblastos, exibem um núcleo e cromatina 
“imatura” finamente pontilhada, enquanto o RNA não alterado continua a produzir 
citoplasmáticas , resultando células grandes com citoplasma “maduro” e de grande volume. 
 
Achados Laboratoriais 
• Medula óssea (MO): megaloblastos 
• Sangue periférico (SP): hemácias macrocíticas 
Resultados 
Alterações morfológicas levam a duas situações: 
 Destruição intramedular dos megaloblastos: eritropoese ineficaz. 
 Células de tamanho avantajado e com outras anormalidades morfológicas 
na MO e no SP. 
Obs: As alterações se estendem também às outras linhagens hematopoéticas (leucócitos e plaquetas) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vitamina B12 (Cobalamina) 
 Fonte: proteína animal (carnes e laticínios) 
 Necessidade diária: 2 a 3 μg 
 Perda diária: 1 a 2 μg (urina e fezes) 
 Orgão de armazenamento: fígado (2 a 3 mg) 
 Absorção: íleo terminal (pH neutro) 
 Transporte: transcobalamina 
 
 
 
 
* A vitamina B12, ligada ao fator 
intrínseco (glicoproteína produzida 
pelas células parietais da mucosa 
gástrica), é absorvida pela associação 
do fator intrínseco a receptores da 
membrana das células da mucosa do 
íleo terminal. 
 
 
 
 
Função Bioquímica 
A vitamina B12 é uma coenzima de duas reações bioquímicas: 
• Na 1ª, como , é cofator da metionina-sintase, a enzima resposnsável pela METIL-B12
metilação da homocisteína em metionina usando Metiltetraidrofolato (Metil-B12) como 
doador de metila. 
• Na 2ª, como , auxilia na conversão de DESOXIADENOSIL B12 (Ado-B12)
Metilmalonil-Coenzima A (CoA) em Succinil CoA. 
As dosagens séricas de homocisteína e ácido metilmalônico são usados como testes para 
deficiencia de Vitamina B12. 
 
 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
23 
Deficiência de Vitamina B12 
Causas 
 Menor ingestão: vegetarianos radicais 
 Má absorção:gástrica (problemas estomacais como gastrite atrófica e gastrectomias), 
intestinal (doenças intestinais como diverticulite e remoção de segmentos do intestino 
 
Anemia Perniciosa 
•É uma doença decorrente da carência da Vit. B12, quando deixa de ser absorvida por falta 
de produção de Fator Intrínseco pela mucosa gástrica, consequentemente má absorção de 
Vitamina B12 
•Doençca de natureza provavelmente imunológica, em que ocorre atrofia e inflamação crônica 
da mucosa gástrica (gastrite atrófica), levando à ausência de FI e da secreção do ácido 
clorídrico, com consequente má absorção da Vit. B12 
•É o tipo mais comum da carência de Vit. B12 
 Teste de Schilling  avalia indiretamente a absorção de B12, e consiste na ingestão 
oral da Vit. B12 marcada, seguida de uma dose maciça de Vit. B12 injetável não marcada 
para saturação do organismo, facilitando que a Vit. B12 marcada, uma vez absorvida, 
seja em parte excretada na urina. 
 
Sinais e Sintomas Clínicos da Anemia Megaloblástica 
 Cansaço, fraqueza, sonolência, baixo desempenho 
 Palidez: aspecto amarelo-limão 
 Boca: estomatite angular (fissuras ou úlceras nos cantos da boca) 
 Língua: glossite de Hunter (proliferação de desordenada das células 
epiteliais da língua ocasionando um aspecto espesso e uma língua 
sensível a alimentos ácidos e quentes). 
 Sinais neurológicos: formigamento dos membros tontura, insegurança 
da mancha, sensibilidade alterada, força reduzida (degeneração 
subaguda associada da medula espinhal) 
 Baço palpável (alguns casos): pode ocorrer hematopoese extramedular 
 
 
 
 
 
Ácido Fólico (Folato) 
 Fonte: vegetais verdes, frutas cítricas, feijões, nozes, fígado e rim 
 Necessidade diária: 50 a 80 μg 
 Órgão de armazenamento: fígado (5 a 10 mg) 
 Absorção: duodeno e jejuno (principalmente) 
 Transporte: liga-se fracamente à albumina 
 
Os Folatos são necessários em várias reações bioquímicas envolvendo transferência de 
unidades de um carbono em interconversões de aminoácidos, como na conversão de 
HOMOCISTEÍNA em METIONINA e na de SERINA em GLICINA, bem como na síntese de 
precursores purínicos de DNA. 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
24 
Deficiência de Ácido Fólico 
Causas 
 Menor ingestão: desnutrição, dietas, pessoas idosas 
 Má absorção: intestinal (doenças intestinais como diverticulite e remoção de 
segmentos do intestino), medicamentos (anticonvulsivantes e barbitúricos) 
 Aumento das necessidades fisiológicas ou patológicas: gravidez, anemias hemolíticas, 
neoplasias 
 Perdas excessivas: diálises, álcool e doenças hepáticas 
Sinais e Sintomas Clínicos 
A sintomatologia da falta de ácido fólico e de vitaminas B12 é igual, com exceção dos sinais 
neurológicos (degeneração subaguda associada da medula espinhal) que somente são vistos 
na deficiência de vitamina B12. 
 
Diagnóstico Laboratorial 
Hemograma 
 VCM aumentado, com casos graves 110-170 fl e casos leves 100-110fl; 
(macrocitose precede a anemia); RDW ↑; Hb < 7- 8g/dl e Ht < 25% 
 Número de eritrócitos diminuído 
 Leucopenia e plaquetopenia 
 Número de reticulócitos diminuído (IPR<2  anemia hipoproliferativa) 
 Esfregaço sanguíneo: hemácias macrocíticas, poiquilocitose (ovalócitos, dacriócitos, 
esquizócitos), megaloblastos, corpúsculos de Howell-Jolly, Anel de Cabot, anisocitose, 
neutrófilos hipersegmentados (mais de 5 lóbulos nucleares  pleocariócitos), 
 Bioquímica: ↑BI, ↑LDH. 
 
Medula Óssea 
 Hiperplasia eritróide 
 Megaloblastos. A eritropoese revela variadas alterações morfológicas como 
cariorréxis, micronúcleos e pontes internucleares 
 Presença de Mielócitos e Metamielócitos gigantes. 
 
* Devido a intensa desordem de maturação nuclear que se instala nas 3 linhagens, mais 
evidente na série eritróide, toda a hematopoese nas anemias megaloblásticas é ineficaz, ou 
seja, há ↑de morte celular intramedular através da ação de macrófagos, como consequência 
da eritropoese ineficaz, apenas 10-20% dos eritrócitos sobrevivem e tornam-se viáveis pro SP. 
 
 
Dosagem das Vitaminas 
 Vitamina B12 sérica 
 (>300pg/ml), (200-300pg/ml), (<200pg/ml) normal subnormal diminuída
 Folato sérico 
 (>4ng/ml), (2-4ng/ml), (<2ng/ml) normal subnormal diminuído
 Deficiência de vitamina B12 
(<200pg/ml) e (>4ng/ml) B12 sérica diminuída folato sérico normal 
 Deficiência de ácido fólico 
(<2ng/ml) e (>300pg/ml) folato sérico diminuído B12 sérica normal 
 Deficiência de vitamina B12 + ácido fólico 
(<200pg/ml) e (<2ng/ml) B12 sérica diminuída folato sérico diminuído 
 Dosagem dos metabólitos: 
Homocisteína e Ácido Metilmalônico 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
25 
Aspectos morfológicos da Anemia Megaloblástica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anisocitose e Poiquilocitose na Anemia 
Megaloblástica 
Megaloblasto Policromático 
Macro-ovalócitos, Anisocitose, Poiquilocitose e 
Neutrófilo hipersegmentado 
Megalócito 
1. Eritrócito Normal 
2. Macrócito 3.Megalócito Oval 
4.Neutrófilo Hipersegmentado 
Anemia Megaloblástica: SP mostrando 
macrócitos ovalados e um neutrófilo 
hipersegmentado (Pleocariócito). 
 
MO: Anemia megaloblástica, mostrando 
precursores dos granulócitos gigantes 
 
Alterações megaloblásticas na MO de paciente com 
anemia megaloblástica grave. 
 (A,B,C) Eritroblatos mostrando aspecto fino, 
pontilhado aberto (primitivo) da cromatina nuclear, 
mesmo nas células diferenciadas (citoplasma pálido 
com alguma formação de Hb). 
(D) Metamielócitos gigantes anormais 
e formas em bastonete. 
A 
 
B
O
C 
 
D 
 
A 
 
B 
 
A – Neutrófilo 
Hipersegmentado. 
B- Macroovalócito 
 
Classificação das Anemias e Metabolismo do Ferro 
Alberto Galdino - Biomedicina 
26 
Histograma de Anemia Megaloblástica 
 
 
Diagnóstico Diferencial 
* Deve ser feito com as doenças que cursam com anemia macrocítica ou com pancitopenia 
com macrocitose. 
 Síndromes Mielodisplásicas 
 Doença Hepática 
 Hipotireoidismo 
 Anemia aplástica 
 Mieloma Múltiplo 
 Leucemia 
 Uso de fármacos antiblásticos, que agem por comprometimento direto da síntese de 
DNA (Zidovudina, Drogas antifólicas (Metotrexato), pirimetamina, anticonvulsivantes 
(fenitoína, pimidona,fenobarbital). 
 
Tratamento 
 Causa identificada e corrigida 
 Dieta rica em vitamina B12 e/ou ácido fólico 
 Vitamina B12 e/ou ácido fólico 
 Acompanhamento 
 
Ácido fólico para profilaxia de defeitos do tubo neural