Psiconeurologia e Hospital

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A PSICONEUROLOGIA E O HOSPITAL
Serginaldo José dos Santos
Pelo Conselho Federal de Psicologia
Segundo o Conselho Federal de Psicologia (Resolução 002/2004), o psicólogo com especialização em neuropsicologia é o profissional que atua no diagnóstico, no acompanhamento, no tratamento e na pesquisa da cognição, das emoções, da personalidade e do comportamento sob o enfoque da relação entre estes aspectos e o funcionamento cerebral.
Utiliza-se para isso de conhecimentos teóricos angariados pelas neurociências e pela prática clínica, com metodologia estabelecida experimental ou clinicamente, em inúmeras áreas entre elas o meio hospitalar.
Miotto, Lúcia e Scaff (2007)
A neuropsicologia
A neuropsicologia, ciência do século XX, se desenvolveu inicialmente a partir da convergência da neurologia com a psicologia, no objetivo comum de estudar as modificações comportamentais resultantes de lesão cerebral.
Atualmente, podemos situá-la numa área de interface entre as neurociências (neste caso, ela também pode ser chamada de neurociência cognitiva) e as ciências do comportamento (psicologia do desenvolvimento, psicolinguística, entre outras) entendendo que o seu enfoque central é o estudo da relação sistema nervoso, comportamento, e cognição, ou seja, o estudo das capacidades mentais mais complexas como a linguagem, a memória, e a consciência.
Pinheiro (2007)
Um pouco da história...
Evidência de cirurgia cerebral pré-histórica. Este crânio de um homem com mais de 7.000 anos foi aberto cirurgicamente enquanto ele ainda estava vivo.
Pré-história: saída de espíritos maus;
Egípcios: processo de mumificação;
Gregos: sede da razão
Coração X Cérebro;
Romanos: ferimentos dos gladiadores
Ventrículos cerebrais;
Idade Média: trepanações e a doença mental;
Renascimento: retorno aos estudos
Descartes: Teoria de fluido mecânico
Pinheiro (2007)
As Contribuições da Anatomia
Século XVII e XVII
Teoria Localizacionista
Franz J. GALL: médico alemão, foi o primeiro “localizacionista” de funções cerebrais. Sugeriu um mapa frenológico que indicariam a localização de diferentes faculdades no cérebro. Achava que a conformação do crânio tinha correlação como desempenho de determinadas faculdades. 
O nascimento da Neurociência
Paul Broca (1861)
PAUL BROCA (1861): médico e anatomista francês, foi o primeiro a descrever uma correlação positiva entre sintomas e lesão cerebral. Mostrou que a afasia motora está associada à lesão do terço posterior do giro frontal esquerdo inferior e sugeriu que essa área é o “centro para as imagens motoras das palavras” e que a sua lesão causa, invariavelmente, esse tipo de afasia.
Karl Wernicke
KARL WERNICKE: psiquiatra alemão, mostrou que a lesão no terço posterior do giro temporal superior esquerdo causava um tipo de afasia porem do tipo sensorial. O paciente não compreendia as palavras faladas.
Afasias
8
8
HUGHLINGS JACKSON: se opôs a tendência localizacionista estrita defendendo a ideia de que a organização dos processos mentais complexos depende de vários níveis de processamento. Seus seguidores propuseram que a ideia de que não depende de uma única área estrita mas do conjunto da atividade cerebral. 
No final do século dezenove, o fundador da neurologia inglesa moderna, John Hughlings Jackson, propôs que o córtex apresenta algumas áreas que não processam apenas informações sensoriais ou apenas informações motoras, mas que servem para associar essas informações, assim como para interpretá-las em relação ao estado atual do indivíduo e em relação às suas experiências passadas.
ALEKXANDR LURIA: formalizou a ideia de sistemas funcionais do encéfalo. 
 Unidade para regular o tono ou a vigília (tronco encefálico, núcleos da base e sistema límbico);
 Unidade para obter, processar e armazenar informações (lobos parietal, temporal e occipital);
 Unidade programar, regular e verificar a atividade mental (regiões pré-frontais).
Organização cortical e hierárquica: 
 Áreas Primárias (projeção): recebem impulsos da periferia ou os enviam para ela (unimodais); 
 Áreas secundárias (de projeção-associação) cujas informações são processadas ou programadas (unimodais); 
 Áreas terciárias (ou de sobreposição) realizam as funções integrativas (multimodais). 
O pai da Neuropsicologia
Luria (1981)
A compreensão do sistema em redes e circuitos
Vias Paralelas e em Série
Modelo hipotético de como a informação visual é processada separadamente em caminhos paralelos e combinada para formar uma imagem coerente (KANDEL et al., 2014).
Exames neurofisiológicos não-invasivos
fMRI - imagem por 
ressonância magnética 
funcional
PET - tomografia 
por emissão de 
pósitrons
EEG 
eletroencefalografia
MEG
magnetoencefalografia
hemodinâmicos
eletromagnéticos
350
14
14
Imagens funcionais do cérebro (PETscan)
Imageamento produzido para mostrar a área cerebral afetada pela passagem da barra de metal (DAMÁSIO et al., 1994). 
	“Seus chefes, que o consideravam o trabalhador mais eficiente e capaz antes do acidente, disseram que (...) não poderiam lhe devolver seu antigo emprego. Era (...) capaz das condutas e blasfêmias mais grosseiras, mostrando escasso respeito pelos seus semelhantes. (...) Também se mostrava insistentemente obstinado e ao mesmo tempo vacilante, imerso em muitos planos para o futuro mas sendo incapaz de continuar uma tarefa demasiado longa.” (Esposa de Phineas Gage).
 Foto do crânio e da barra de metal, que tem mais de um metro de comprimento, expostos no museu da Faculdade de Medicina de Harvard e de Phineas Gage, mostrando a perda da visão do olho esquerdo.
MODELOS DA RESPOSTA EMOCIONAL
 modificado de O erro de Descartes (DAMÁSIO, 1996)
Esquema de emoções primárias
Esquema das emoções secundárias
Síndrome
Síndrome é obrigatoriamente uma constelação de sintomas, causadas por um certo déficit primário (fator psicológico). Há sintomas primários, secundários e terciários (compensatórios) definidos dentro de uma síndrome. 
Sintoma Primário é o distúrbio da função mental, imediatamente associada a lesão de uma determinada área do cérebro conectada com o distúrbio de um fator particular. 
Sintoma Secundário é o distúrbio da função mental, aparecendo como uma consequência sistêmica do sintoma primário (ou do déficit primário) em função das suas relações dentro do sistema. 
Sintoma Terciário (compensatório) é uma mudança no trabalho de uma função mental, conectada com a reorganização do sistema que trabalha de forma patológica.
Distúrbios Cognitivos afetando...
A percepção visual e a acústica complexa
O trabalho espacial construtivo
A atenção
A memória
A linguagem
A capacidade de calcular
A solução de problemas
O planejamento
Distúrbios Afetivos...
Depressão
Euforia
Labilidade emocional
Instabilidade emocional
Distúrbios de Comportamento...
Alterações de iniciativa
Prostração afetiva
Impulsividade
Distratibilidade
Diminuição da percepção para regras sociais
Alguns distúrbios neuropsicológicos
Agnosia
Amnésia
Afasia
Apraxia
Heminegligência
Distúrbios da percepção espacial
AGNOSIA
Agnosia é um distúrbios da capacidade de identificação que não pode ser explicada de modo satisfatório pelos problemas da percepção, atenção ou inteligência em geral.
 Agnosias sensoriais (visual, auditiva, tátil)
 Prosopagnosia: incapacidade de reconhecer fisionomias conhecidas e guardar novas fisionomias na memória. Não reconhece uma face individual, fotografias ou sua imagem no espelho. Mas pode ser capaz de identificar a pessoa que fala ou seus gestos.
AMNÉSIA
Designa geralmente as deficiências clinicamente evidentes das funções de memória. Pode ser
 Anterógrada: incapacidade de reter fatos novos. 
 Retrógrada: incapacidade para recordar o conteúdo da memória que precedeu o início da amnésia.
AFASIA
Distúrbios adquiridos da linguagem resultantes de lesões cerebrais. Afetam todo o sistema da linguagem, com desvios em relação aos componentes da fonologia, do
vocabulário, do contexto e da gramática da linguagem falada.
Afetam as diferentes modalidades da linguagem: a fala e a escrita na área de expressão (área de Broca) e a compreensão da fala e a leitura na área receptiva (área de Wernicke).
Fala espontânea
Compreensão da linguagem
Repetição da linguagem
Afasia amnésica
Preservada, harmoniosa
Não afetada
Possível
Afasia de Wernicke
Preservada, harmoniosa
Prejudicada, paciente incapaz de executar ordens verbais
Impossível
Afasia de Broca
Nitidamente hesitante; palavras isoladas
Não afetada
Impossível
Afasia global
Mínima
Prejudicada; as ordens verbais não podem ser cumpridas
Impossível
APRAXIA
Faz parte dos distúrbios das capacidades complexas. Trata-se de um distúrbio da organização dos movimentos voluntários. A deficiência não deve ser devida ao déficit motor, à alteração do tônus ou à falta de coordenação.
Comum em lesões do hemisfério esquerdo, na porção inferior do córtex parietal, lesões na substância branca do cérebro e nos núcleos da base.
Apraxia ideomotora:
Distúrbio da escolha e do sequenciamento cronológico de movimentos isolados consecutivos (programação motora).
Para sua verificação é solicitado ao paciente que mostre como se penteia o cabelo ou como é levantado o braço para a continência militar.
Apraxia Ideatória
Manifesta-se por atos complexos que fazem parte de uma sequência lógica de atos consecutivos envolvendo vários objetos.
Solicitação de uma ordem complexa com a seguinte ordem:
Fure uma folha de papel
Dobre-a
Coloque-a num envelope
Lacre o envelope com cola
Cole um selo
HEMINEGLIGÊNCIA
		Heminegligência é um termo genérico que designa os diversos fenômenos de negligência unilateral de metade do espaço e/ou do corpo. O paciente torna-se incapaz de focar sua atenção no hemicorpo oposto ao lado da lesão cerebral, quer espontaneamente, quer em resposta à diferentes estímulos. Há três diferentes tipos de heminegligência:
Fenômenos de negligência: visual, acústica, tátil ou motora.
Representações deficitárias
Anasognosia
DISTÚBIOS DA PERCEPÇÃO ESPACIAL
A assimilação das informações visuais acerca do espaço é um fator importante para a orientação motora espacial. Os distúrbios que repercutem sobre a percepção espacial exercem influência decisiva sobre as reações do indivíduo. Podemos distinguir:
Distúrbios da percepção do espaço;
Distúrbios espaciais de origem cognitiva;
Distúrbios espaciais construtivos;
Distúrbios espaciais topográficos;
Síndrome de Pusher.
A questão da Consciência
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
Objetivos da Avaliação Neuropsicológica
Diagnóstico
Prognóstico
Definição de Tratamento
Eficácia
Pesquisa
Merlin (2012)
Diagnóstico
Objetivo
Auxiliar no diagnóstico diferencial entre quadros com manifestações semelhantes
Habilidades Adquiridas
Conhecer quadros clínicos;
Conhecer o perfil neuropsicológico dos quadros clínicos;
Conhecer efeitos de medicamentos;
Ter afinidade com ampla quantidade de baterias e testes neuropsicológicos.
Prognóstico
Objetivo
Prever o impacto de determinado evento nas habilidades cognitivas em curto e/ou longo prazo.
Habilidades Adquiridas
Conhecer quadros clínicos;
Relacionar com exames de neuroimagem ou com medicamentos em uso;
Considerar o local, extensão e tempo de lesão, assim como recursos que o paciente tem (idade, sexo, suporte familiar e recursos terapêuticos)
Comparar estados pré e pós operatórios.
Definição do tratamento
Verificar qual o tipo de tratamento será mais adequado de acordo com as habilidades neuropsicológicas do paciente
Conhecer as funções corticais superiores e saber classificá-las, distinguindo facilidades e dificuldades;
Conhecer diferentes tipos de tratamento;
Saber transpor os dados objetivos para situações cotidianas, auxiliando o paciente em situações pessoais, interpessoais e de trabalho.
Eficácia
Verificar e/ou comparar resultados de intervenções medicamentosas, psicológicas, entre outras.
Conhecer testes neuropsicológicos e saber avaliar seus dados preditivos;
Conhecer as funções corticais e quanto são requeridas nos testes e durantes as atividades funcionais do indivíduo;
Comparar dados obtidos pré e pós treinamentos ou processos de reabilitação.
Instrumentos Utilizados
Instrumentos qualitativos :
Entrevista
Avaliação global
Instrumentos quantitativos:
Testes psicométricos
AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES
 
Testes Utilizados
Escalas Wechsler
O padrão-ouro internacional para a quantificação das capacidades intelectuais são as escalas Wechsler de inteligência, subdivididas pela faixa de idade. 
Essas escalas consistem em uma série de perguntas e respostas padronizadas que medem o potencial do indivíduo em áreas intelectuais diferentes, como o nível de informação sobre assuntos gerais, a interação com o meio ambiente e a capacidade de solucionar problemas cotidianos.
WPPSI (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence/Escala de Inteligência Wechsler para Pré-Escolares e Primário)
WISC-IV (Wechsler Intelligence Scale for Children-III/Escala de Inteligência Wechsler para Crianças-IV)
WAIS-III (Wechsler Adult Intelligence Scale-III/Escala de Inteligência Wechsler para adultos III)
WISC-IV
O WISC-IV é a escala mais usada para avaliar a inteligência de crianças cobrindo as idades de 6 anos a 16 anos, 11 meses e 30 dias. Fornecendo escores nas escalas verbal e de execução, bem como um QI de escala total.
Inclui muitos tipos de tarefas, oportunizando a observação das dificuldades da criança e de suas habilidades.
É importante salientar que crianças com dificuldades motoras em geral são penalizadas neste teste, que não deve ser usado quando tal deficiência estiver presente.
WASI
A WASI é um instrumento breve de avaliação da inteligência, aplicável a crianças de 6 anos a idosos de 89 anos de idade. Fornece informações sobre os QIs Total, de Execução e Verbal a partir de quatro subtestes (Vocabulário, Cubos, Semelhanças e Raciocínio Matricial), em um curto espaço de tempo. A escala ainda fornece a possibilidade de avaliação do QI Total com apenas dois subtestes (Vocabulário e Raciocínio Matricial). A escala é também associada à Escala de Inteligência Wechsler para Crianças – Terceira Edição e à Escala de Inteligência Wechsler para Adultos – Terceira Edição e fornece tabelas para estimativa de faixas de escore de QIT nas escalas WISC-III e WAIS-III.
Testes de Inteligência Não-Verbal
Escala de Maturidade Mental Colúmbia
Objetivo:
Os desenhos (3, 4 ou 5) contidos nos cartões são figuras geométricas, pessoas, animais, vegetais ou objetos comuns na experiência de crianças. O objetivo é encontrar a figura que é diferente das outras, sendo que a diferença vai se tornando mais complexa, envolvendo problemas de analogia e relações abstratas.
Tipos de Inteligência
Inteligência cristalizada (que prioriza o conhecimento): refere-se à profundidade das informações adquiridas via escolarização e geralmente é usada na resolução de problemas semelhantes ao que se aprendeu no passado.
Inteligência fluida (que prioriza o raciocínio): refere-se à capacidade geral de processar informações ou as operações mentais realizadas quando se resolvem problemas relativamente novos.
Memória
- Testes que envolvem aprendizado (repetida exposição ao material a ser recordado) são mais sensíveis para detectar prejuízos de memória. 
RVDLT (Teste de Aprendizado Visual de Desenhos de Rey/Rey Visual Design Learning Test)
Desenhos geométricos (15 cartões) 
RAVLT (Teste de Aprendizado Auditivo Verbal de Rey/Rey Auditory Verbal Learning Test) 
Lobos parieto-occiptais
Figura Complexa de Rey-Osterrieth 
Avalia:
- Organização visuo-espacial (percepção)
- Planejamento
- Memória
Lobos Frontais
Habilidades humanas mais complexas, como:
Planejamento de ações sequenciais
Padronização de comportamentos sociais e motores
Parte do comportamento automático emocional e da memória
Capacidade de julgamento
Habilidade de produzir
ideias diferentes
Organização da informação
Capacidade de dar respostas adequadas aos estímulos
Capacidade de estabelecer e trocar estratégias
WCST (Wisconsin Card Sort Test)
 
- Aplicado a partir de 6 anos de idade
Avalia a função executiva
Modulação de repostas impulsivas
Habilidades em desenvolver e manter uma estratégia na solução de um problema
Flexibilidade
Planejamento
Organização 
Ineficiência de conceitualização inicial
Dificuldade em encontrar soluções para problemas cotidianos
Nível de perseveração 
Trail Making Test (Trilhas)
- Avalia a capacidade de manter a atenção concentrada e de não sofrer interferências de respostas não-exigidas no momento.
RASTREIO / SCREENING
Por que um rastreio?
Avaliação do estado mental em ambientes sem condições ideais;
Realização de estudos epidemiológicos
Características:
Rapidez (< 10’)
Simples (lápis/papel)
Tempo de treinamento profissional
Usado em qualquer ambiente (hospital, ambulatório, domicílio)
Uso seriado para controle evolutivo
- Limitações:
Não diagnóstico etiológico, apenas diagnóstico sindrômico de confusão mental
⇑ nível intelectual = mascara dificuldades / bons
Resultados / necessidade de testes mais sensíveis
Mini Exame do Estado mental (Meem)
Folstein et al. (1975)
MoCA – Montreal Cognitive Assessment
www.mocatst.org
Teste do desenho do relógio
Interpretação do teste segundo Shulman:
0: Inabilidade absoluta de representar o relógio;
1: O desenho tem algo a ver com o relógio mas com desorganização visuoespacial grave;
2: Desorganização visuo-espacial moderada que leva a uma marcação de hora incorreta, perseveração, confusão esquerda-direita, números faltando, números repetidos, sem ponteiros, com ponteiros em excesso;
3: Distribuição visuo-espacial correta com marcação errada da hora;
4: Pequenos erros espaciais com dígitos e hora corretos; 
5: Relógio perfeito.
FLUÊNCIA VERBAL
O teste de fluência verbal também é extremamente simples e avalia a memória semântica (conhecimento geral sobre o mundo, dos fatos, das palavras, sem relação com o momento do seu aprendizado). Consiste na avaliação de categorias semânticas pré-definidas, como por exemplo animais e frutas. Solicita-se ao paciente que enumere o máximo de animais ("bichos") e frutas em 1 minuto cronometrado.
A pontuação mínima obtida por idosos com 8 anos ou mais de escolaridade e analfabetos é, respectivamente, 13 e 9.
"Você deve falar todos os nomes de animais que se lembrar, no menor tempo possível. Qualquer animal vale: insetos, pássaros, peixes e animais de quatro patas. Quantos mais você falar, melhor. Pode começar". (Considere "boi e vaca" como dois animais mas "gato e gata" como um só. Se disser passarinho, cobra, lagarto" conte como três animais; se disser "passarinho, canário e peixe", conte como dois. Ou seja: a classe vale como nome se não houver outros nomes da mesma classe).
 Anote o número de animais lembrados em 1 minuto: __
TESTE DE RECONHECIMENTO DE FIGURAS
A maioria dos indivíduos normais nomeia adequadamente pelo menos 9 das 10 figuras, lembra-se de 5 ou mais figuras no teste de memória incidental e de pelo menos 6 no primeiro teste de memória imediata; no teste de memória tardia (após cinco minutos), indivíduos normais recordam-se de pelo menos 5 figuras; indivíduos normais usualmente reconhecem 9 das figuras previamente vistas entre as 10.
Análise dos Resultados
Sugere-se a utilização de mais de um teste ao avaliar cada função, para maior fidedignidade das conclusões neuropsicológicas.
Salienta a importância de analisar a performance completa do paciente em todo o processo e sua combinação com outros exames.
A contribuição dos achados do exame neurológico, de neuroimagem, neurofisiológico e neuropsicológico é trabalho para uma equipe multidisciplinar.
Exemplos de intervenções psicossociais
Terapia de Orientação para a Realidade (TOR)
Meta de manter ou restaurar a orientação temporal e espacial do paciente, apresentando estímulos ambientais e dados de sua realidade de forma organizada.
Interação social e informação contínua.
Terapia de Reminiscência
Objetiva estimular a memória autobiográfica (remota) do paciente, através das lembranças e experiências pessoais do passado.
Utiliza figuras, fotos, músicas, jogos e outras situações de sua juventude.
Interação social e reintegração ao seu meio social.
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA OU COGNITIVA
A Reabilitação Cognitiva (RC):
Envolve meios para identificar e trabalhar necessidades individuais do paciente e do familiar, projetando estratégias para compensar os déficits cognitivos e funcionais.
Treino cognitivo: 
Prática específica de uma atividade que abrange uma ou várias funções cognitivas, como por exemplo: memória, atenção, dentre outras, que são treinadas por um curto período de tempo.
Referências bibliográficas
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BAPTISTA, Maklin Nunes (Org.). Psicologia Hospitalar: teoria, aplicações e casos clínicos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
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DAMÁSIO, António. O erro de Descartes: emoção, razão e o cérebro humano. São Paulo: Companhia das Letras, 1996.
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KANDEL, E. R.; SCHWARTZ, J. H.; JESSEL, T. M. Princípios da Neurociência. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Referências bibliográficas
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LURIA, A.R. Fundamentos de Neuropsicologia. São Paulo: Edusp, 1981.
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PINHEIRO, Marta. Aspectos históricos da neuropsicologia: subsídios para a formação de educadores. Educar, Curitiba, n. 25, p. 175-196, 2005.
SOHLBERG, McKay Moore; MATEER, Catherine A. Reabilitação cognitiva: uma abordagem neuropsicológica integrada. São Paulo: Santos, 2011.
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