A DOR E A PSICOLOGIA.pptx

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A Dor e a Psicologia
Controlando a Dor - Cap.13
 A dor
A dor é um fenômeno multidimensional influenciados por fatores biológicos, psicológicos, sociais e culturais. 
A dor é uma experiência subjetiva mas pode ser mensurada por meio de auto/heterorrelato e sinais objetivos de alteração fisiológica e comportamental.
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a dor como uma sensação ou experiência emocional desagradável causada por um dano tecidual real ou potencial e de descrita em termos de tal dano.(IASP, 2008)
A Epidemiologia da Dor 
A dor é um importante problema de saúde pública que afeta mais de 50 milhões de norte-americanos e custa mais de 100 bilhões de dólares por ano em despesas com tratamento medico. (Lozito,2004).
Talvez mais do que qualquer outra experiência cotidiana, a dor ilustra de forma clara o modelo Biopsicossocial. Esse modelo distingue entre os mecanismos biológicos pelos quais estímulos dolorosos são processados pelo corpo: a experiência emocional e subjetiva da dor e os fatores sociais e comportamentais são compreendidos neste estudo. 
Importância e tipos de dor 
De modo geral, pesquisadores dividem a dor em três categorias amplas: Aguda, Recorrente e Dor Crônica.
Dor Aguda- é cruciante e pungente e normalmente se localiza em uma área ferida do corpo. Embora esse tipo de dor possa durar de alguns segundos a vários meses, em geral diminui a medida que ocorre a cura. Ex: Queimadura, fratura, fadiga muscular entre outros.
Dor Recorrente- Envolve episódios de desconforto intercalados com períodos nos quais o individuo esta relativamente sem dor e que se repetem por mais de três meses. ( Gatchel e Maddrey,2004). Ex: Enxaquecas periódicas. 
Importância e tipos de dor 
Dor Crônica – que de forma mais tradicional é definida como a dor que dura seis meses ou mais-muito mais do que o período normal de cura- pode ser contínua ou intermitente, moderada ou grave em intensidade e sentida em quase todos os tecidos do corpo.( Turk e oKifuji, 2002).
 Essa dor reduz a qualidade de vida e aumenta sua vulnerabilidade a infecções e, assim, a uma variedade de doenças. A dor crônica também tem um custo psicológico devastador, desencadeando baixo auto estima, insônia, raiva, sensação de abandono entre sintomas.
A dor em neonatos e crianças: definições de dor e especificidades desenvolvimento
Para ser considerada dor crônica, este surto de dor deve ocorrer pelo menos três vezes durante o período mínimo de três meses, com intensidade suficiente para interferir nas atividades de vida diária da criança (Puccini & Bresolin, 2003).
As dores recorrentes mais prevalentes na infância são a enxaqueca e a dor abdominal.
 Hiperalgesia 
Hiperalgesia- Condições em que a pessoa que sofre de dor crônica se torna mais sensível a ela com o passar do tempo. 
A hiperalgesia também ocorre quando as pessoas estão doentes ou machucadas e pode facilitar comportamentos que estimulem a recuperação, como descansar mais e seguir uma dieta saudável. 
 Mensurando a Dor 
Devido a sua natureza multimensional e subjetiva, a dor não é facilmente mensurada. Entretanto, clínicos e pesquisadores desenvolveram diversas maneiras de avaliá-la: Medidas Físicas, Medidas Comportamentais e Medidas de auto avaliação. 
Medidas Físicas- uma forma de avaliar a dor é mensurar as mudanças fisiológicas especificas que a acompanham. Por ex, a eletromiografia, avalia a quantidade de tensão muscular apresentada por pacientes que sofrem de cefaleias ou dores lombares.
 Os Pesquisadores registraram de forma minuciosa, mudanças que ocorrem na frequência cardíaca, na velocidade da respiração, na pressão arterial, na temperatura e na condutividade da pele, que são indicadores da excitação autonômica que acompanha a dor. 
 Mensurando a Dor 
Medidas de Autoavaliação- Uma forma simples de mensurar a dor é solicitar aos pacientes que respondam um questionário, atribuindo um valor numérico a seu nível de desconforto em determinada situação. As escalas de avaliação da dor também podem se basear em relatos verbais, nos quais a pessoa escolhe, a partir de uma lista a palavra que descreve a dor de forma mais precisa. 
Muitos clínicos consideram útil solicita aos pacientes que confeccionem um diário da dor, no qual avaliem episódios de dor durante um período, com o registro de eventos cotidianos, medicamentos, etc. 
 Mensurando a Dor 
Medidas Comportamentais- Outra técnica de avaliação é mensurar a dor no comportamento do paciente. Isso pode ser feito por amigos, parentes ou por profissionais da saúde em sessões cínicas estruturadas. 
Wilbert Fordyce (1976). Pioneiro da pesquisa sobre a dor, desenvolveu um programa de treinamento comportamental no qual um observador, como o colega de quarto do paciente , monitora de 5 a 10 comportamentos que costuma indicar o começo da dor. 
Em cenário clinico, enfermeiros e outros profissionais da saúde são treinados para observar sistematicamente os comportamentos do paciente durante procedimento de rotina. 
Um Inventario bastante utilizado é a Pain Behavior Scale, que consiste em uma serie de comportamentos –alvo, incluindo verbalizações de queixas, expressões faciais, posturas anormais e mobilidade.(Feuerstein e Beattie,1995).
 A Fisiologia da Dor 
Por mais de um século, pesquisadores mantem uma busca pelos receptores sensoriais definitivos para dor. Entre os candidatos, estão os terminais nervoso livres, que são encontrados por todo o corpo, na pele e os músculos.
Os terminais nervoso livres são receptores sensoriais distribuídos pelo corpo que respondem a temperatura, pressão e estímulos dolorosos.
Os pesquisadores referem-se aos terminais nervosos livres que são ativados por estímulos nocivos(dolorosos) como nociceptores.
Nociceptores- São neurônios especializados que respondem a estímulos dolorosos. 
A dor
 A bioquímica da Dor 
Como todos os neurônios, aqueles que carregam mensagens de dor dependem de diversos tipos de neurotransmissores químicos para transmitir informações por meio das sinapses.
Um neurotransmissor chamado de Substância P, com outro denominado glutamato, estimula de forma continua os terminais nervosos no local de um ferimento e dentro da medula espinhal, intensificando as mensagens de dor. 
A dor: definições de dor e especificidades desenvolvimento
A dor ativa o sistema nervoso periférico e central e apresenta estreita relação com o sistema de ativação (arousal) do organismo.
 Arousal é mecanismo de ativação da dor.
 A teoria da Comporta 
 Ronaldo Melzack e Piter Wall,1965
A teoria da comporta introduziu a noção de que a experiência de dor não é resultado de um canal sensorial direto que começa com a estimulação de um receptor na pele e termina com a percepção de dor pelo cérebro.
 Em vez disso as sensações que potencialmente indicam a dor são moduladas na medula espinal á medida que são conduzidas ao cérebro e também estão sujeitas a modificações sob a influencia de vias descendentes do cérebro. 
A teoria propõe a existência de estruturas neurais na medula espinal e no tronco encefálico que funcionam como uma comporta (Abrindo para o aumentar o fluxo de transmissão das fibras nervosas ou fechando para diminuir o fluxo).
Fatores Psicossociais na experiência da dor.
A experiência da dor é um fenômeno multidimensional e complexo que envolve não apenas eventos físicos mas também fatores psicológicos e processos de aprendizagem social que as pessoas adquirem por meio de familiares e da cultura. 
Todos os pacientes de dor são indivíduos que são membros agentes (e regentes) de grupos sociais. 
A dor do Membro Fantasma 
Às vezes as pessoas sentem dor que não tem causa física aparente. Um exemplo é a dor do membro fantasma, que é a experiência de dor em uma parte do corpo que foi amputada. 
Embora a maioria das pessoas com membros amputados experimente as sensações de toque, pressão,
calor, frio, entre 65%e 85% dizem sentir dor fantasma suficientemente forte para atrapalhar atividades sociais e profissionais por períodos substanciais de tempo. (williams,1996).
A dor do Membro Fantasma 
A dor pode ser ocasional ou contínua e costuma ser descrita como “paralisante”, “ aguda”, “ardente", ou “esmagadora”.
A dor do membro fantasma ocorre com mais frequência em pacientes que já sentiam dor no membro antes da amputação. E é muito menos comum em pessoas que perderam um membro de forma repentina. Além disso, a dor fantasma muitas vezes se parece, em qualidade, com o tipo de dor que havia antes da amputação. 
A dor do Membro Fantasma 
TRATAMENTO:
Entre os tratamentos que foram tentados, com diferentes níveis de sucesso, estão a implantação de membros protéticos, ultrassom, estimulação nervosa transcutânea (TENS), medicamentos anti-inflamatório, e anticonvulsivantes e bloqueadores nervosos, como injeções de anestésicos locais em pontos desencadeadores. 
 ( Williams,1996).
 A dor e a Idade
Certas dores tendem a aumentar em frequência com a idade, especialmente dores de cabeça, faciais e abdominais. 
Em uma pesquisa com adultos de 25 a 74 anos, aqueles que tinham idade acima de 56 anos eram duas vezes mais propensos que os de 25 a 45 anos a ter experimentado dois ou mais episódios de dor durante o ultimo mês. (Mechanic e Angel,1987).
Antes que se conclua que o envelhecimento é inevitavelmente acompanhado pela dor, seria bom questionar se outros fatores, como a saúde geral e diferenças em socialização e em recursos de enfrentamento, podem explicar as distinções entre a idade e a tolerância a dor. 
 A dor e o Gênero 
As diferenças de gênero no comportamento relacionado com a saúde já são visíveis na adolescência, com os meninos tendo menos propensão do que as meninas a procurar atendimento médico. 
 Elas sentem-se mais vulneráveis a doenças, atribuem valor maior á saúde e aceitam mais responsabilidade por sua própria saúde do que eles. ( Skevington,1995).
Quando adultas, as mulheres tem mais probabilidades de relatar sintomas ao médico, de experimentar episódios mais frequentes de dor e de apresentar patamares de dor inferiores e menos tolerância a estímulos dolorosos do que os homens.(Gatchel e Maddrey,2004).
 A dor e o Gênero 
Mulheres parecem sofrer mais do que os homens de enxaquecas e cefaleia, além de dores pélvicas, faciais e lombares.
As diferenças de gênero também são visíveis na maneira como a comunidade medica responde a cerras síndromes de dor. Estudos revelam que as mulheres recebem de 5 a 10% mais receitas de remédios para queixas comuns do que os homens. (Weisse et al.,2001).
Estudos ainda em discussão, pois existem controvérsias nas pesquisas a nível mundial.
Existe uma Personalidade propensa à dor? 
Um estereótipo bastante aceito sobra as pessoas que tem enxaqueca sugere que elas sejam ambiciosas, organizadas, um pouco obsessivas e rígidas em seu pensamento.
Pesquisadores tem usado vários testes de personalidade, especialmente o Inventário Multifásico da Personalidade de Minnesota (MMPI). O MMPI contém 10 escalas clínicas, incluindo as que medem preocupação com sintomas corporais, depressão, paranoia, introversão social e outros traços de personalidade. 
Existe uma Personalidade propensa à dor? 
Portadores de dor aguda e crônica em geral apresentam escores elevados nas escalas do MMPI: histeria(tendência a exagerar sintomas e usar comportamento emocional para resolver problemas) e hipocondria (tendência a ficar exageradamente preocupado com a saúde e relatar sintomas corporais de forma excessiva).
 Pessoas ansiosas, preocupadas, temerosas e com uma perspectiva negativa, além daquelas que apresentam escores altos em depressão, também relatam maior dor (Leeuw et.al,2007).
 Fatores Socioculturais. 
É importante observar que as diferenças culturais em reações a dor provavelmente se relacionem com distinções na tolerância a dor e não com diferenças no limiar de dor.
O limiar de dor, definido como a intensidade mínima de um estimulo nocivo percebida como dor, tende a ser mais afetado por fatores fisiológicos.
Enquanto a tolerância a dor é mais influenciada por fatores psicológicos, como expectativas com relação a uma experiência iminente ou o significado ligado a determinado tipo de dor. 
Pesquisadores identificaram três subtipos de paciente de dor. 
Pacientes disfuncionais- Relatam níveis altos de dor e perturbação psicológica, sentem que tem controle sobre suas vidas e são extremamente inativos. Como ex, aumentos em does recorrentes associados a doenças falciforme foram ligados a aumentos no nível autorrelatado de estresse e humor negativo. ( Gil et al., 2004).
Pacientes perturbados do ponto de vista interpessoal- Sentem que tem pouco apoio social e que as outras pessoas em suas vidas não levam sua dor a sério. 
Pacientes com enfrentamento adaptativo- Relatam níveis bem mais baixos de dor e perturbação psicológica ou social do que aqueles nos outros dois grupos e continuam a funcionar em nível elevado..
 Tratando a Dor 
Existem duas categorias amplas de tratamento para dor: intervenções médicas e intervenções não médicas, que incluem terapias cognitivos –comportamental (TCCs), como a hipnose e biofeedback.
Embora os profissionais da saúde em determinada época fizessem pouco caso da maioria dos tratamentos não médicos, a eficácia comprovada de técnicas psicológicas com alguns pacientes, assim como as evidencias de que algumas, como o efeito placebo, funcionam em parte mobilizando o sistema físico de analgesia do corpo, têm levado cada vez mais a compreensão de que não existe linha divisória nítida entre intervenções físicas e não físicas para dor. 
 Tratamentos Farmacológicos 
Para a maioria dos pacientes, os medicamentos analgésicos são a base das técnicas de controle de dor. Os analgésicos são divididos em duas classes gerais: a primeira inclui agentes opiodes (de ação central), como a morfina.
A segunda consiste em químicos não opioides (de ação periférica), que produzem efeitos de alivio da dor e anti-inflamatório no tecido lesionado.
Tratamentos Farmacológicos 
O opioide mais poderoso e mais utilizado para tratar dores graves é a morfina, que é administrada de forma oral, retal ou intravenosa (I.V). Após se conectar a receptores na PAG, no tálamo e nas células na parte posterior da medula espinhal, a morfina produz analgesia intensa e indiferença a dor, um estado de euforia relaxada, menos apreensão e sensação de tranquilidade. 
Devido a seus poderosos efeitos, os usuários regulares de morfina desenvolvem tolerância tão rápida que as doses receitadas pelos médicos as vezes precisam ser aumentas –para manter sua eficácia de doses clinicas de 50 a 60 mg até 500 mg por dia em apenas 10 dias de uso. (Julien,2008). 
Tratamentos Farmacológicos 
Analgésicos não opioides.
 Os analgésicos não opioides incluem aspirina, acetaminofen e ibuprofeno. Tambem chamados de anti inflamatorios não esteroides (AINEs), esses fármacos produzem diversos efeitos, a saber:
Redução da dor sem sedação;
Redução da inflamação;
Redução da temperatura corporal quando há febre.
Reduzem a inflamação no tecido lesionado.
Avaliando a eficácia dos tratamentos para dor.
Os programas mais eficazes de controle da dor são os multidisciplinares que combinam as intervenções cognitivas, físicas, emocionais da TCC com o uso criterioso de analgésicos. ( Hoffman et.al, 2007).
Em estudos com pessoas que sofrem de dor de cabeça causada pela tensão por ex. o feedback se mostrou cerca de duas vezes mais eficaz que um placebo para reduzir a dor e um pouco mais efetivo que o treinamento de relaxamento.
Avaliando a eficácia dos tratamentos para dor.
O mais importante é que regimes terapêuticos eficazes encorajam os pacientes a desenvolver (ensaiar) um programa de controle da dor especifico e individualizado para o surgimento dos primeiros sinais e a intensificação da dor. 
Dessa
forma, os pacientes aprendem a redefinir seu papel no controle da dor, deixando de ser vitimas passivas para se tornarem administradores ativos e qualificados. 
Intervenções não farmacológicas em crianças
No estudo de Chen et al. (2000), encontra-se a descrição de algumas dessas técnicas e procedimentos eficazes para o manejo da dor:
Distração → técnicas que direcionam a atenção para situações não relacionadas ao procedimento doloroso;
Relaxamento → controle respiratório associado ao relaxamento progressivo de músculos;
Reforçamento Positivo → fornecimento de recompensa após procedimentos dolorosos;
Preparação psicológica → fornecimento de informações antecipatórias sobre as etapas do procedimento e/ou sensações por ele evocadas;
Intervenções não farmacológicas em crianças
Dessensibilização → exposição gradual à situação potencialmente dolorosa e geradora de ansiedade;
Hipnose → dissociação da experiência dolorosa por meio de envolvimento em situações imaginárias divertidas e/ou seguras;
Modelação/ensaio comportamental → demonstração e/ou simulação do procedimento por outra criança ou um adulto, demonstrando comportamentos de enfrentamento positivo da situação
Considerações finais
A dor, como um fenômeno complexo e multidimensional exige, tanto do pesquisador, quanto do profissional de saúde, a compreensão adequada de tópicos tais como os aspectos:
Biológicos;
Comportamentais;
Afetivos;
Cognitivos e culturais da dor.
Os objetivos de programas de manejo da dor vão além do controle da dor para restaurar a qualidade de vida geral do paciente, reduzindo o uso de medicamentos, restaurando os níveis de atividade e promovendo o bem estar psicológico e social. 
REFERENCIA 
Straub, Richard O. Psicologia da Saúde: Uma abordagem biopsicossocial. Tradução: Ronalfo Cataldo Costa. 3º ed. Porto Alegre; Artmed, 2014.