Mordida Cruzada Posterior

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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ORTOPÉDICO DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
A MCP é uma maloclusão transversal em que frequentemente o arco dentário superior apresenta atresia diante de um arco inferior com dimensões e morfologia normais. A mordida cruzada posterior MCP é fundamentada por 2 aspectos relevantes: diagnóstico estrutural (atresia do arco dentário superior) e diagnóstico funcional (desvio lateral de mandíbula).
A maloclusão não se estabelece na dentadura permanente. Geralmente, ela evolui com o desenvolvimento da oclusão, a partir das dentaduras decídua ou mista. Uma vez presente, a maloclusão não se autocorrige, o que se faz admitir o tratamento ortodôntico antes da dentadura permanente, a fim de otimizar o desenvolvimento da oclusão. Porém, a época de tratar não é o único determinante para o prognóstico. Para algumas maloclusões, o tratamento precoce resulta em mais tratamento. Diante disto, estabeleceu-se protocolos de tratamento precoce pensando na relação custo-benefício à longo prazo. A MCP merece correção precoce principalmente pela influência no desenvolvimento da oclusão.
O primeiro a decidir quando tratar é o próprio paciente, pois dele depende a consulta de diagnóstico. Quando ele chega antes da dentadura permanente, sabe ao profissional ponderar duas questões: a necessidade e a oportunidade do tratamento. É importante fazer uma ortodontia interceptiva eficaz, corrigindo em um menor tempo de tratamento e sem custos biológicos significativos. 
A MCP pode ser corrigida desde a dentadura decídua (a partir dos 5 anos), já que o tratamento tem impacto corretivo imediato e prognóstico de tratamento favorável, seguido de uma boa estabilidade pós-tratamento. A meta terapêutica visa à expansão da maxila para a adequação morfológica do arco dentário superior a partir da dentadura decídua.
ANÁLISE OCLUSAL
Compreende a leitura da oclusão pela relação que os dentes guardam entre si, no mesmo arco ou entre os arcos antagônicos. Na relação interarcos, as características de normalidade se repetem nos 3 estágios do desenvolvimento da oclusão: 1. Arco inferior contido no arco superior, 2. Relação sargital Classe I, 3. Trespasse horizontal e vertical positivos. Na relação intra-arco, os dentes devem estar alinhados, estabelecendo pontos de contato interproximais, no centro do rebordo alveolar.
Obs.: Na dentição decídua, a normalidade se dá pela relação interarcos. Presença ou ausência de problemas intra-arcos (diastema, apinhamento), não tem importância no diagnóstico imediato.
MCP: DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO
O diagnóstico da MCP se baseia na análise oclusal ao exame clínico e nos modelos de gesso. A relação interarcos revela erro transversal, com 1 ou mais dentes posteriores ocluindo por lingual em relação aos dentes inferiores. É conseqüência da redução nas dimensões transversais do arco superior, o que compromete a morfologia do arco (fica mais triangular) e a relação interarcos, impossibilitando o arco superior de abraçar plenamente o inferior. O diagnóstico é completado com a análise facial da vista frontal da face.
Dependendo da magnitude da atresia, a MCP varia desde o cruzamento de um único dente, passando pela MCP unilateral e bilateral, até a mordida cruzada total.
É importante identificar a natureza estrutural da atresia do arco dentário superior (dentoalveolar ou esquelética). Essa diferenciação estabelece o plano de tratamento, que pode ser expansão ortodôntica (para atresia dentoalveolar) ou ortopédica (para atresia esquelética). Para diagnóstico diferencial avalia-se a posição vestibulolingual de canino até último molar. Se esses dentes estiverem inclinados para a lingual, a atresia é dentoalveolar. Se esses dentes estiverem com inclinação axial vestibulolingual, é esquelética.
A adequação morfológica do arco superior objetiva o ajuste do arco superior ao inferior. O arco inferior constitui referência de normalidade para o diagnóstico e a quantificação do tratamento do problema transversal superior. No entanto, verificam-se situações em que o arco inferior também é atrésico, compensando a redução transversal superior. Nesses casos, existe atresia em ambos os arcos dentários e a relação interarcos é normal.
Nesse quadro, não está indicado o tratamento na dentição decídua, a regra é tratar a atresia do arco superior na dentição decídua somente se a relação interarcos refletir a atresia superior mediante manifestação da MCP. A correção da atresia em ambos os arcos está indicada a partir da dentadura mista, quando houver apinhamento de caráter ambiental, e os arcos deverão ser expandidos.
ETIOLOGIA
A etiologia da atresia maxilar é variável, podendo ser congênita, com participação da hereditariedade, mas provavelmente guarda forte vínculo com os hábitos bucais infantis de pressionamento lingual atípico e respiração bucal. É importante determinar se o fator etiológico está presente, pois se continuar após a correção do problema favorece a recidiva.
EPIDEMIOLOGIA DA MCP
Das MCP encontradas no levantamento epidemiológico na dentadura decídua, a mais freqüente é a unilateral. Maloclusões transversais encontradas na dentadura decídua em ordem decrescente de prevalência são: MCP unilateral, MAA associada a MCP, MCP bilateral, MCP associada à MCA e, por último, mordida cruzada total.
Desvio funcional da mandíbula
Em MIH temos de um lado uma relação transversal normal e do outro uma relação transversal invertida, com desvio da linha média inferior para o lado da mordida cruzada. A criança com mordida cruzada unilateral possui mordida dupla, ou seja, uma em MIH e outra em RC. Em RC ela mostra uma mordida em topo e quase sempre com contato nas cúspides dos caninos, por serem cúspides salientes. Essa relação interarcos não tem estabilidade do ponto de vista oclusal pois o que dá estabilidade e conforto oclusal são os pontos de contato posteriores.
Em suma, a atresia simétrica do arco superior provoca um desvio lateral da mandíbula. Em RC, a atresia do arco superior favorece o toque na cúspide do canino, e a mandíbula se desvia lateralmente, buscando a estabilidade oclusal em MIH.
MCP e ATM
Alguns autores acreditam que crianças com MCP unilateral funcional sejam mais propensas a desenvolver distúrbios temporomandibulares já que o desvio funcional acarreta uma sobrecarga muscular e a alta de concentricidade dos côndilos nas fossas articulares. Porém, estudos recentes chegaram à conclusão de que MCP unilateral não constitui fator de risco para a ATM, pelo menos em adolescentes. 
O tratamento da atresia maxilar devolve ao paciente uma oclusão cêntrica e a concentricidade condilar nas fossas articulares. O não tratamento nos estágios precoces do desenvolvimento oclusal permite que o pacientes cresça sob a influência do desvio funcional. Provavelmente, a ATM se remodela com o crescimento, e a criança, com mordida dupla passa a ter uma única mordida depois da adolescência. Com a remodelação da ATM, o côndilo se centraliza na fossa articular e a MCP deixa de ser funcional, pois o côndilo que estava desviado na fossa articular se remodela com o crescimento. A MCP passa a ser verdadeira já que não há mais desvio mandibular no fechamento e o profissional não consegue mais encontrar uma RC diferente da MIH. Com o crescimento, os côndilos e as fossas tendem a se adaptar ao desvio mandibular. 
MCP e crescimento facial
A MCP funcional não traz assimetria facial perceptível, pois a quantidade de desvio lateral não tem magnitude para causar impacto na face. As assimetrias faciais são atribuídas aos desvios de crescimento mandibular, não são causadas por interferências oclusais. A assimetria facial costuma vir acompanhada de MCP, mas, nesse caso, o problema não está no arco superior, deve-se à assimetria mandibular causada pelo crescimento condilar assimétrico.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
A porcentagem de autocorreção da MCP é muito baixa para justificar o não tratamento. A resposta ao tratamento é muito previsível e o prognóstico de estabilidade é favorável. 
A literatura apresentadiversos aparelhos e condutas para corrigir a MCP, menciona até a correção com desgaste seletivo na cúspide do canino. Porém, partindo na filosofia de que o ajuste oclusal dos caninos corrige a conseqüência da atresia maxilar mas n corrige a morfologia do arco, não admitimos o desgaste dos decíduos nas dentições decídua e mista. Defendemos a correção da morfologia maxilar, tratando o problema e não sua conseqüência. 
Existem vários aparelhos para aumentar a largura maxilar. Dentre os aparelhos ortodônticos, encontram-se os aparelhos removíveis e os aparelhos fixos derivados do arco em W (ex.: bi-hélice, quadri-hélice). Os aparelhos ortopédicos são fixos, podendo ter ancoragem dentossuportada (expansor tipo Hyrax) ou dentomucossuportada (expansor tipo Haas).
Duas variáveis importantes têm relação direta com a efetividade do tratamento da MCP. São elas: 1. Retenção do aparelho na boca (se fixo ou removível), e 2. Natureza do efeito suscitado (se dentário ou esquelético). No entanto, deve-se descartar os aparelhos expansores removíveis, uma das principais causas de insucesso do tratamento, pois levam ao esgotamento da criança e à decepção dos pais. Os aparelhos fixos são superiores aos removíveis por impor uso contínuo e independer da cooperação do paciente em relação às horas de uso diário.
Para escolher a natureza do efeito do aparelho expansor (ortodôntico ou ortopédico), é importante a avaliação da relação intra-arco. Interessa saber qual é a posição dos dentes envolvidos. Essa posição define a forma de tratar o problema transversal: inclinando dentes para vestibular ou mantendo a inclinação vestibulolingual original.
Expansão rápida da maxila
Trata-se de um procedimento de expansão transversal ortopédica da maxila em curto período de tempo, que promove o aumento das dimensões transversais da maxila mediante o afastamento dos ossos maxilares e aumenta o perímetro maxilar.
A expansão ortopédica promove uma rotação em cunha das metades maxilares tanto na vista frontal quanto na transversal, resultando em uma maior amplitude de expansão na região anterior e inferior. Embora a maxila se articule com a base do crânio, o efeito ortopédico da expansão rápida é previsível pelo menos até o final da adolescência. Os ossos maxilares se afastam com a ruptura da sutura palatina mediana, promovendo a movimentação lateral das metades maxilares. Na relação intra-arco, há o aumento das dimensões transversais e do perímetro maxilar; na relação interarcos, há a correção da MCP.
Os aparelhos com impacto ortopédico significativo na maxilar obedecem a 3 desenhos de ancoragem: dentossuportado (tipo Hyrax), dentomucossuportado (tipo Haas) e com apoio oclusal (McNamara). Eles se equivalem quanto ao efeito ortopédico mas se diferenciam na construção e na adaptação dos mesmos, sendo o expansor fixo de Haas o aparelho expansor com ancoragem máxima. 
Protocolo da expansão rápida da maxila
O protocolo de expansão ortopédica prevê duas fases: 
1ª Fase (ativa da expansão) -> O parafuso é acionado uma volta completa por dia, sendo metade pela manhã e metade à noite, até completar a expansão pretendida. O tempo necessário para a expansão varia entre uma e duas semanas, dependendo da magnitude da atresia maxila. A referência para o término da ativação é o arco dentário inferior. O parafuso deve ser ativado até as cúspides palatinas dos dentes posterosuperiores tocarem as cúspides vestibulares dos dentes posterioinferiores.
2ª Fase – (passiva de expansão) -> Compreende a contenção da expansão com o próprio aparelho expansor. Essa fase dura até a completa ossificação da sutura palatina mediana nas dentaduras decídua e mista em torno de 6 meses. O critério para remover o aparelho é a imagem radiográfica da ossificação da sutura palatina mediana, que dificilmente está completa nos 3 meses sugeridos por Haas. Se justifica pela estabilidade da expansão a longo prazo, mas isso ainda não é suficiente.
 Depois de removido o aparelho expansor, instala-se uma placa palatina removível de contenção com grampos de retenção por mais 6 meses para garantir a estabilidade da expansão obtida. A preocupação com estabilidade a longo prazo está relacionada com:
Sobrecorreção imediata sem criar uma mordida cruzada inversa.
Contenção com o aparelho expansor até a completa ossificação da sutura palatina mediana (+- 6 meses).
Contenção com a placa palatina removível.
Eliminação dos prováveis fatores etiológicos da atresia maxilar.
Efeitos suscitados da expansão rápida da maxila
A tomografia computadorizada traz vantagens sobre as outras radiografias, já que permite a visualização nítida de toda a extensão da sutura sem a sobreposição de estruturas. Após um período de 8 a 9 meses de contenção com aparelgo expansor, a sutura palatina mediana mostrou-se completamente ossificada, desde a região da espinha nasal anterior até a espinha nasal posterior. O uso de tc demonstrou o efeito ortopédico e algum efeito ortodôntico de inclinação dos dentes de ancoragem que pode ocorrer simultaneamente. Esse efeito ortodôntico tende a ser inversamente proporcional ao efeito ortopédico (quanto maior o efeito ortopédico, menor o ortodôntico).
RESUMO
A MCP manifesta-se mais comumente na forma unilateral funcional e, pode estar presente nas dentições decídua, mista e permanente. O problema está na atresia da maxila, com envolvimento dentoalveolar ou esquelético. O diagnóstico consiste na análise oclusal, facial e ma busca da mordida dupla com desvio lateral da mandíbula. O tratamento envolve a expansão ortopédica da maxila com o aparelho expansor fixo tipo Haas. O expansor tipo Haas garante um bom efeito ortopédico, representado pela abertura da sutura palatina mediana. O efeito ortopédico é bem previsível até a adolescência, mas pode ser tentado até na dentadura permanente jovem. Ao final do tratamento, a maxila apresenta-se mais larga, com uma relação interarcos correta e os côndilos centrados em suas fossas articulares.