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Resumo: Saúde da Criança: Crescimento e Desenvolvimento | Manuel Plácido – Acadêmico de Medicina na FPS 2ºPERÍODO MÓDULO4 2013 SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 2 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Sumário I. CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO NA SALA DE PARTO ...............................................................4 A SECAGEM DO RECÉM-NASCIDO .................................................................................................................................................... 6 DESOBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA ........................................................................................................................................................ 6 AVALIAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO .................................................................................................................................................... 6 MEDIDAS DE MANUSEIO DO RN SAUDÁVEL ............................................................................................................................... 7 INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA ............................................................................................................................ 10 TOCOTRAUMATISMO ........................................................................................................................................................................... 10 BANHO ......................................................................................................................................................................................................... 11 COMO AVALIAR A NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO? ......................................................................................................... 11 MEDIDAS DE REANIMAÇÃO ............................................................................................................................................................. 11 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................................................................... 12 II. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NO NEONATO E EXAME FÍSICO ..................................................... 13 FISIOLOGIA DA TRANSIÇÃO ............................................................................................................................................................. 13 ANAMNESE DO NEONATO ................................................................................................................................................................. 16 ORIENTAÇÕES ANTES DA ALTA ..................................................................................................................................................... 19 TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA DO RECÉM-NASCIDO - TTRN ............................................................................................... 20 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................................................................... 20 III. RNPT, RNT E RNPOT. ................................................................................................................................. 21 FOLLOW-UP .............................................................................................................................................................................................. 21 FATORES FREQUENTEMENTE ASSOCIADOS AO RCIU........................................................................................................ 21 CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DO RNPT ......................................................................................................................................... 22 DOENÇAS DO RN..................................................................................................................................................................................... 23 DOENÇAS DO RNPT ............................................................................................................................................................................... 23 DOENÇAS DO RNPOT ........................................................................................................................................................................... 24 REPERCUSSÕES NO RN DEVIDO AO MAU HÁBITO MATERNO ....................................................................................... 24 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................................................................... 25 IV. CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA ...................................................................... 26 CONSIDERAÇÕES GERAIS .................................................................................................................................................................. 26 FATORES QUE INFLUENCIAM O CD .............................................................................................................................................. 26 CRESCIMENTO ......................................................................................................................................................................................... 26 DADOS E ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS .................................................................................................................................... 28 DESENVOLVIMENTO ............................................................................................................................................................................ 29 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................................................................... 30 V. O PERÍODO PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR (DOS 2 AOS 11 ANOS) .................................................... 31 O PRÉ-ESCOLAR ...................................................................................................................................................................................... 31 MARCOS DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DO PRÉ-ESCOLAR ................................................................... 33 PARTICULARIDADES DO PRÉ-ESCOLAR .................................................................................................................................... 33 O ESCOLAR ................................................................................................................................................................................................ 34 MARCOS DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DO ESCOLAR .............................................................................. 35 A INFLUÊNCIA DA CULTURA, DA RELIGIÃO E DA CONVIVÊNCIA SOCIAL NO DESENVOLVIMENTO E CRESCIMENTO DA CRIANÇA ............................................................................................................................................................ 35 A INFLUÊNCIA DAS MÍDIAS E DA TECNOLOGIA NO CD DAS CRIANÇAS .................................................................... 36 ANTROPOMETRIA ................................................................................................................................................................................. 37 REFERÊNCIAS ..........................................................................................................................................................................................37 VI. ALEITAMENTO MATERNO ....................................................................................................................... 38 LEGISLAÇÃO E AÇÕES DO GOVERNO ........................................................................................................................................... 38 O LEITE MATERNO ................................................................................................................................................................................ 39 O ALEITAMENTO MATERNO ............................................................................................................................................................ 40 COMO ORDENHAR O LEITE HUMANO ......................................................................................................................................... 44 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................................................................... 44 S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 3 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 VII. NUTRIÇÃO ..................................................................................................................................................... 45 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................................................... 45 OS 10 PASSOS PARA UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL ....................................................................................................... 45 A PARTIR DOS 6 MESES DE VIDA ATÉ O FIM DO 1º ANO. ................................................................................................. 45 DO PRIMEIRO AO FIM DO 2º ANO. ................................................................................................................................................ 46 ALIMENTAÇÃO DO PRÉ-ESCOLAR ................................................................................................................................................ 47 ALIMENTAÇÃO DO ESCOLAR ........................................................................................................................................................... 47 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................................................................... 47 VIII. VACINAÇÃO ................................................................................................................................................... 48 BCG............................................................................................................................................................................................................48 HEPATITE B (RECOMBINANTE) ..................................................................................................................................................... 48 PENTA .......................................................................................................................................................................................................... 48 VIP E VOP ................................................................................................................................................................................................... 49 PNEUMO 10 (CONJUGADA) ............................................................................................................................................................... 49 ROTAVÍRUS (VORH) ............................................................................................................................................................................. 49 MENINGO C (CONJUGADA) ................................................................................................................................................................ 49 FEBRE AMARELA ................................................................................................................................................................................... 49 TRÍPLICE VIRAL E TETRA VIRAL ................................................................................................................................................... 50 TIPOS DE VACINAS ................................................................................................................................................................................ 50 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................................................................... 51 Nota Os Casos 9 e 10 não terão resumos desta vez, me desculpem por não conseguir ter feito a tempo. O resumo de LARA AGUIAR está muito bom, na falta do meu, eu recomendo o dela. Obrigado e boa prova! Espero ter ajudado o máximo possível! S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 4 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 I. Cuidados com o recém-nascido na sala de parto No Brasil, anualmente, nascem cerca de 3 milhões de crianças, das quais 98% em hospitais. É dever de todo profissional de saúde que atende dentro das salas de parto conhecer e ter habilidade de reanimação neonatal e estar a postos mesmo quando a criança nascer hígida e sem hipóxia ou asfixia ao nascer. A Atenção Integrada às Doenças na Infância (AIDPI) é a principal intervenção disponível para controlar e melhorar as condições de saúde na infância. Preparo para a Assistência O preparo para atender ao RN na sala de parto requer: 1. Anamnese Materna: Conhecer fatores antenatais e relacionados ao parto que ofereçam maior risco de necessidade de reanimação neonatal, como ausência de pré-natal, diabetes, cesariana de emergência, infecção materna, uso de fórceps etc. é de suma importância para sucesso da intervenção de emergência. 2. Equipe treinada em reanimação neonatal 3. Checagem do material Todo o material deve ser checado, testado e ser de fácil acesso. Mesa de Reanimação Aspirador de secreções Equipamento para ressuscitação (Máscara e ambu neonatal) Sondas ou cateteres para aspiração (nº 6 e 8) Kit para o cordão umbilical Estetoscópio para RN Relógio com ponteiro de segundos Incubadora ou Berço aquecido Termômetros clínicos e para hipotermia. Campos ou cobertores para o RN Balança Pesa-bebê Fonte de O2 Material de Ventilação e acessórios Laringoscópio Neonatal e acessórios Medicações Fonte de calor externa 4. Os princípios de higiene devem ser seguidos à risca. As mãos devem estar sempre lavadas, e nas unidades de saúde deve-se usar luvas estéreis. O períneo deve estar limpo, assim como a mesa de parto. Apenas materiais estéreis. Não se deve colocar nada no coto. Na região das Américas morrem anualmente 500.000 crianças menores de 5 anos. Sendo 20% decorrentes de doenças infecciosas e distúrbios nutricionais. O processo da AIDPI descreve como atender à criança de 0 a 5 anos de idade que chega a um consultório por estar doente ou para uma consulta de rotina programada para avaliar o desenvolvimento ou estado de imunização. Os modelos oferecem instruções sobre a maneira de avaliar sistematicamente uma criança por sinais gerais de doenças frequentes, desnutrição, anemia e para identificar outros problemas. Além do tratamento, o processo incorpora atividades básicaspara prevenção de doenças e como atender à gestante. Manual AIDPI Neonatal de 2012 do Ministério da Saúde. aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 5 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Figura I-1. Diagrama resumindo os passos do processo de manejo integrado de casos AIDPI. S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 6 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 A Secagem do recém-nascido A perda de calor é o principal estímulo fisiológico para o início da respiração. Entretanto, se o recém-nascido não for secado rapidamente pode entrar em hipotermia (temperatura corporal abaixo de 36ºC). Por isso, é necessário que a sala tenha 26ºC de temperatura e secar o RN imediatamente após o parto, trocando o campo toda vez que encharcar. Desobstrução de Via Aérea Na vida intrauterina, o oxigênio era fornecido pela mãe, a qual também se encarregava de recolher o gás carbônico. O pulmão, portanto, não era funcional. A partir do nascimento, o pulmão começa a se expandir, o ar chega aos alvéolos e a circulação pulmonar se estabelece. A limpeza das vias aéreas pode evitar que o RN aspire secreções (como muco, sangue, líquido amniótico claro ou com mecônio) que podem o levar para hipóxia ou pneumonias. Esta limpeza é feita com gaze ou compressa cirúrgica de forma delicada das secreções que estejam na boca do RN. A aspiração pode ser feita se houver indicação, mas não é feita rotineiramente em bebês vigorosos. Avaliação do Recém-Nascido Prossegue a avaliação quanto à vitalidade do RN rapidamente, a fim de se identificar os que necessitam de cuidados especiais. Se saudáveis devem ser dados à mãe imediatamente. Os primeiros critérios a se avaliar são: 1. Respiração Espontânea e Batimentos Cardíacos O RN deve respirar nos primeiros 30 s e sua frequência cardíaca deve estar acima dos 100 bpm. 2. Peso ao Nascer e Idade Gestacional O primeiro peso deve ser obtido na primeira hora de vida. Deve ter mais de 2.500g e ter nascido a termo (mais que 37 semanas). 3. Procuras de Anomalias congênitas ou tocotraumatismos. Para assegurar o tratamento adequado o mais rápido possível. A cor não é mais um critério de avaliação, visto que nos primeiros momentos de vida a saturação de O2 não chega a 100% imediatamente e a cor não apresenta especificidade suficiente para determinar hipóxia ou asfixia. Classificação do RN Feita a primeira avaliação se segue os cuidados de acordo com a classificação dada ao RN. Se saudável, asfíxico, de baixo peso, com anomalias ou traumatismos especificados. O RN pode ser classificado quanto a/ao. 1. Peso a. Baixo Peso ao Nascer (BPN) b. Muito Baixo Peso ao nascer (MBP) c. Extremo Baixo Peso ao nascer (EBP) 2. Idade Gestacional a. Pré-termo – Se nascido com menos de 37 semanas b. A termo – Se nascido entre 37 e c. Pós-termo 3. Associação do peso com a idade gestacional a. GIG – RN grande para a Idade Gestacional (Percentil > 90); b. AIG – RN adequado para a idade Gestacional (percentil entre 10 e 90); c. PIG – RN pequeno para a idade gestacional (percentil abaixo de 10). aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 7 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Medidas de manuseio do RN saudável Manuseio do RN saudável 1. Dê o bebê à mãe; 2. Promova o aleitamento materno; 3. Fazer o teste de Apgar do 1º minuto 4. Faça os procedimentos profiláticos (Corte o cordão umbilical, Vitamina K, profilaxia ocular, BCG, antropometria, Identificação do RN, Sorologia para sífilis e HIV, detecção do tipo sanguíneo). 5. Fazer teste de Apgar do 5ª minuto e de Capurro Cuidados com o cordão umbilical O corte do cordão e manuseio da placenta pode ser limitado a tradições pessoais, então o médico deve estar atento ao desejo da família e procurar saciá-lo se não acarretar em riscos à mãe ou ao RN. O cordão não pode ser clampeado muito precocemente, com o perigo de o RN desenvolver anemia nos dois primeiros meses, ou muito tardiamente (podendo o RN desenvolver hipervolemia e aumentar a viscosidade sanguínea, o que predispõe sobrecarga cardíaca e problemas respiratórios). Com a hemoglobina estável, o cordão pode ser cortado assim que as pulsações desaparecerem, em média 3 minutos após o parto. Após cortado avaliar se possui duas artérias e uma veia, procurando anomalias congênitas. Vitamina K Prevenção de sangramento por deficiência de vitamina K. Administrar 1 mg SC ou IM, se o peso for maior que 2 kg. Menores de 2 kg, administrar 0,5 mg. Diversos estudos mostram que além de promover a síntese de leite, a ocitocina estreita o vínculo afetivo entre mãe e filho desde a primeira mamada na primeira hora de vida. Figura I-2. Curva de Lubchenco. Principal meio de se classificar o RN se GIG, AIG ou PIG. aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 8 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Profilaxia Ocular Deve ser feito antes da primeira hora de vida. Retira-se o vérnix do olho do RN com gaze seca ou umedecida com água. Sendo proibido o uso de soluções salinas. A seguir pinga-se uma gota de Nitrato de Prata 1% no fundo do saco lacrimal de cada olho, no caso de dúvida ou da gota cair fora, repetir o procedimento. A seguir, massagear suavemente a pálpebra para se certificar da solução chegar a toda conjuntiva. Limpar com gaze seca o excesso. Este procedimento visa previnir oftalmias gonocócicas. Identificação O Estatuto da Criança e do Adolescente regulamenta a identificação do RN com sua impressão plantar e digital e da impressão digital da mãe. Essa identificação é feita no prontuário e nas três vias da Declaração de Nascido Vivo. Ao mesmo tempo pulseiras com o nome da mãe, registro hospitalar e hora do nascimento devem ser colocados no RN e na mãe. O transporte da mãe e do filho para o alojamento deve ser feito junto. Em casos em que isso não é possível, o RN deve ser mostrado à mãe antes de ser transportado. B.C.G É administrada em dose única em crianças acima de 2kg para proteção contra tuberculose. Dados do Ministério da saúde dizem que 99% dos RN brasileiros recebem a vacina. Antropometria Faz-se o exame físico simplificado, pesa-se o RN, e tira suas medidas cefálica, abdominal e torácico. Sorologia para sífilis e HIV Coletar sangue materno para fazer o teste de VDRL e o teste rápido de HIV, este último, caso a mãe não um resultado cuja coleta date no último trimestre da gravidez. Caso positivo, zidovudina deve ser administrada antes do parto. Detecção do tipo sanguíneo Determinar o tipo sanguíneo materno e o do RN. Se a mãe for Rh-, prosseguir com testes a procura de hipersensibilidade e testar no RN Hb, Ht, BTF, coombs direto e reticulócitos. Teste de Apgar É feito no primeiro minuto e no quinto minuto. Não deve ser critério para determinar o início da reanimação. É um bom aferidor da higidezdo RN ou da resposta às manobras de reanimação realizadas pela equipe de saúde. Se no 5 º minuto a pontuação não for maior que 7, deve-se fazer o teste de Apgar de 5 em 5 minutos até chegar no 20º minuto de vida do RN. O primeiro exame físico do recém-nascido tem como objetivo: Detectar a presença de malformações congênitas, de sinais de infecção, de distúrbios metabólicos; os efeitos causados sobre o RN decorrente de intercorrências gestacionais e do uso de medicamentos pela mãe durante o trabalho de parto. Avaliar a capacidade de adaptação do recém- nascido à vida extrauterina. O exame físico deve ser realizado com a criança despida, mas em condições técnicas satisfatórias. aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 9 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Tabela I-1. Critérios com pontuação do Teste de APGAR Teste de Capurro É um método para estabelecer a idade gestacional do RN. É dividido em somático e neurológico. Critério Aspecto e Pontuação CAPURRO SOMÁTICO Formação do Mamilo A Pouco visível e sem aréola. 0 Mamilo nítido. Aréola lisa, diâmetro < 0,75 cm 5 Mamilo puntiforme. De bordas não elevadas. 10 Mamilo puntiforme De bordas elevadas. 20 Textura da Pele B Fina e Gelatinosa 0 Fina e Lisa 5 Algo mais grossa, com discreta descamação superficial. 20 Grossa, com sulcos superficiais, descamação de mãos e pés. 15 Grossa, apergaminhada com sulcos profundos. 20 Forma da Orelha C Chata, disforme com o pavilhão não encurvado. 0 Pavilhão parcialmente encurvado na borda 5 Pavilhão parcialmente encurvado em toda a borda superior. 10 Pavilhão totalmente encurvado 20 Tamanho da glândula mamária D Ausência de Tecido mamário 0 Diâmetro < 5 mm 5 5 < Diâmetro > 10 mm 10 Diâmetro > 10 mm 20 Sulcos Plantares E Ausentes 0 Marcas mal definidas na metade anterior da planta 5 Marcas bem definidas na metade anterior e no terço anterior. 10 Sulcos na metade anterior da planta. 15 Sulcos em mais da metade anterior da planta 20 CAPURRO NEUROLÓGICO Sinal do Xale (posição do cotovelo) F Na linha axilar do lado oposto 0 Entre a linha axilar do lado oposto e a linha média. 6 Ao nível da linha média 12 Entre a linha média e a linha axilar anterior ipsolateral. 18 Posição da cabeça ao levantar o RN G Totalmente deflexionada  = 270º 0  Entre 180º e 270º 4  = 180º 8  < 180º 12 Para calcular: Somático: Somatório dos pontos em A, B, C, D, E + 204/7. Somático-neurológico: Somatória dos pontos em B, C, D, E, F e G + 200/7. aluno Realce S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 10 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 1. Iniciativa Hospital Amigo da Criança O aleitamento materno é o método que mais previne mortes em crianças até os 5 anos de idade. Muitos são os esforços governamentais, dos profissionais de saúde e da sociedade no sentido de promover, proteger e apoiar esta prática, destacando-se a instalação de políticas e ações para propiciar à criança o melhor início de vida possível. Os critérios globais da IHAC compreendem a adesão aos “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno” e a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL). Estudos realizados em diferentes países, incluindo o Brasil, concluem que a IHAC é uma estratégia efetiva para o incremento da prevalência e da duração da amamentação exclusiva e total. Tocotraumatismo São traumas originados no parto, e podem ser maternos ou no recém-nascido. Geralmente ocorrem durante trabalhos de parto muito longos ou muito rápidos, ou em intervenções cirúrgicas, ou não. Quando no RN, podemos classificar o trauma em: Trauma tipo I ou Leve: Hemorragia conjuntival, lesões de pele, ferimentos cortocontusos de partes moles, bossa serossanguínea, fratura de clavícula. Trauma tipo II ou moderado: Parestesia braquial e facial, céfalo-hematoma, lesão de ouvido, laringe, estrabismo. Trauma tipo III ou grave Paralisia facial, braquial, bilateral das cordas vocais. Hemorragia intracraniana; Trauma da coluna vertebral e medula espinhal. Fratura de ossos da face, crânio, ossos longos. Os 10 critérios do IHAC 1. Ter uma política de aleitamento materna escrita que seja rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de saúde. 2. Capacitar toda a equipe de cuidados de saúde nas práticas necessárias para implementar esta política. 3. Informar todas as gestantes sobre os benefícios e o manejo do aleitamento materno. 4. Ajudar as mães a iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora após o nascimento. Interpretação: colocar os bebês em contato pele a pele com suas mães, imediatamente após o parto, por pelo menos uma hora e orientar a mãe a identificar se o bebê mostra sinais que está querendo ser amamentado, oferecendo ajuda se necessário; 5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vier a ser separadas dos seus filhos. 6. Não oferecer a recém-nascidos alimento ou bebida que não seja o leite materno, a não ser que haja indicação médica. 7. Praticar o alojamento conjunto - permitir que mães e bebês permaneçam juntos - 24 horas por dia. 8. Incentivar o aleitamento materno sob livre demanda. 9. Não oferecer bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas. 10. Promover a formação de grupos de apoio à amamentação e encaminhar as mães a esses grupos na alta da maternidade. Tabela I-2. Os 10 passos do IHAC. aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 11 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Quando na Mãe pode ser classificadas em: Laceração de 1º grau Quando somente a fúrcula é lesada. Laceração de 2º grau Fúrcula + proximidade da região esfincteriana. Laceração de 3º grau ou completas Fúrcula + esfíncter anal, laceração de vagina, laceração de colo uterino, ruptura uterina, ruptura de bexiga, edema de vulva, laceração de ânus com ou sem comprometimento de reto, hematoma da vagina, hematoma da vulva, hematoma do períneo. Banho O banho deve ser dado com no mínimo 6 horas após o nascimento, se o RN estiver com temperatura normal. Sendo breve no banho e tomando todos os cuidados para preservar a temperatura do RN. Como avaliar a necessidade de reanimação? Se o RN é pré-termo ou se, logo após nascer, não estiver respirando e/ou apresenta-se hipotônico, indicam-se os passos iniciais, que consistem em: Prover calor. Posicionar a cabeça em leve extensão. Aspirar vias aéreas,se excesso de secreções. Secar e desprezar os campos úmidos (se RN > 1.500g). Reposicionar a cabeça, se necessário. Medidas de Reanimação Tabela I-3. Fluxograma da Reanimação neonatal S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 12 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Referências IMIP, Fernando Figueira: Pediatria. 4ª Ed. 2011 http://www.uff.br/mmi/neonatologia/graduacao/internato/obrigatorio/capitulos%20essencial %20rn/capitulo%203.pdf http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_recem_nascido_%20guia_profissionais_s aude_v1.pdf http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_aidpi_neonatal_3ed_2012.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/antropometria_geral.pdf http://www.hospitaldaluz.pt/index.aspx?showMinisiteId=2&showPainelId=8&showRefId=98 http://www.portalneonatal.com.br/livros/arquivos/Neonatologia/ManualdeNeonatologia- UFJN2005.pdf http://abenfo.redesindical.com.br/arqs/manuais/083.pdf http://www.faculdademedicina.ufpa.br/doc/Avaliacao%20da%20Idade%20Gestacional.pdf http://www.uff.br/mmi/neonatologia/graduacao/internato/obrigatorio/capitulos%20essencial %20rn/capitulo1.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=37384 http://www.amrigs.com.br/revista/54-02/09-513_tocotraumatismo.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/modulo1_ihac_alta.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/default.cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_a rea=124&CO_NOTICIA=14540 S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 13 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 II. Alterações fisiológicas no neonato e exame físico As condições de vida do feto e do neonato mudam drasticamente, e por isso é necessário que após o nascimento, o recém-nascido passe por mudanças fisiológicas importantes para sua adaptação à vida extrauterina. Fisiologia da Transição Sistema Cardiovascular Enquanto feto, o sistema cardiovascular é muito peculiar. O sistema é estruturado de forma que possa suprir com eficiência as necessidades de um organismo em crescimento rápido num ambiente de hipóxia relativa. O pulmão está colabado e cheio de líquido em seu interior, o que provoca um aumento da resistência vascular deste órgão. Então, ao invés de ser o órgão que promove as trocas gasosas, neste período ele apenas se beneficia do oxigênio carregado pelo sangue. E é função da placenta promover a hematose. Neste período não há diferença significativa da pressão do átrio esquerdo do direito. Assim como a espessura da parede são praticamente as mesmas. O que caracteriza, principalmente, a circulação fetal são os bypasses: 1. Ducto venoso É uma comunicação entre a veia umbilical e a veia cava inferior. O sangue oxigenado na placenta volta ao corpo fetal pela veia umbilical, a qual deveria desembocas na veia porta. Mas devido a essa comunicação, boa parte desse sangue vai direto para o coração com uma saturação mais alta, do que se tivesse se misturado com o sangue da veia hepática. 2. Forame Oval: É uma comunicação entre o AD e o AE, por onde o sangue mais oxigenado proveniente da cava inferior passa direto lado direito para o esquerdo, onde será ejetado diretamente no VE e passará para a circulação sistêmica com o máximo de saturação de O2 possível. Alimentando o cérebro e as artérias coronárias, principalmente. 3. Canal Arterial É uma comunicação entre a artéria pulmonar e a artéria aorta, promovendo maior saturação de oxigênio para a aorta descendente, e poupando o pulmão de alguma sobrecarga. Após o nascimento esses shunts devem desaparecer, configurando a circulação extrauterina. Após o nascimento, o músculo liso das veias umbilicais se contrai dentro de poucos minutos, promovendo o fechamento fisiológico destas estruturas e cessando a circulação placentária. Apenas dentro de 2 a 3 meses é que ocorre o fechamento anatômico desta estrutura. As veias e o ducto venoso demoram um pouco mais a se fechar e em geral ainda não estão totalmente obliteradas quando clampeamos o cordão umbilical. O fechamento funcional do forame oval se dá pela diferença de pressão que o coração vai possuir após ocorrer a permeabilização da circulação pulmonar. O fechamento anatômico acontece apenas em cerca de um ano. O canal arterial, por fim, vai se fechar funcionalmente até o fim do 3º dia. Em geral, a presença elevada de O2 e bradicinina proveniente da expansão pulmonar e ausência de prostaglandinas placentárias são os responsáveis pela contração da musculatura lisa dessa estrutura, e consequente impermeabilização do canal. O fechamento anatômico ocorre entre o 1º mês e o fim do 3º mês de vida. Nos 4 primeiros dias, cianose transitória pode ser observada no RN, dado que o canal ainda está aberto o que pode prejudicar o transporte de oxigênio para o corpo. É a persistência desta estrutura que causa a tetralogia de Fallot. Figura II-1. Detalhe do forame oval. aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 14 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Figura II-2. Resumo esquemático da circulação fetal S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 15 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Figura II-3. Representação esquemática da circulação na vida extraembrionária. S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 16 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Sistema Respiratório A produção de surfactante pelos pneumócitos se torna expressiva a partir da 24ª semana. Ainda dentro do útero, o feto apresenta movimentos respiratórios que continuamente leva o fluido pulmonar para o líquido amniótico. A realização deste movimento ainda na vida intrauterina é importante para a maturação do controle neuromuscular da respiração. No nascimento, a compressão torácica é importante para a expulsão do fluido pulmonar. Nos nascidos de cesárea, há maiores chances de complicações respiratórias, já que não há essa expulsão de líquidos. O choro é o momento que marca a expansão dos alvéolos e entrada de ar nos pulmões, em geral é estimulada pela asfixia (hipoxemia, hipercapnia e acidose) e pelo frio provocado pela evaporação dos líquidos fetais da sua pela. Estudos mostram que para a saturação de O2 atingir valores superiores a 90% pode levar até 10 minutos. Sistema Hematopoiético Com o nascimento, a saturação de O2 aumenta, inibindo a liberação da eritropoietina (hormônio renal), reduzindo assim a produção de hemácias, podendo levar a anemia fisiológica. Os leucócitos são insuficientes e por isso o aleitamento é importante para a prevenção de doenças no RN. Sistema Gastrointestinal No útero, o TGI é praticamente inativo já que a sua função é exercida pela placenta. O líquido amniótico é constantemente engolido e qualquer alteração no trato deve influenciar na quantidade de liquido fetal. O mecônio é a primeira evacuação e é constituída de bile, resíduos deglutidos do liquido amniótico e bilirrubina não conjugada. A passagem do mecônio é rara antes da 35ª semana, sendo sua presença um sinal de sofrimento fetal, principalmente por asfixia, a qual causa aumento da peristalse e relaxamento do esfíncter anal. SAM – Síndrome deAspiração do Mecônio Líquido amniótico tingido de mecônio é um problema comum e ocorre cerca de 16% das gravidezes. Sendo o SAM presente em 2% destes partos. Em sinais de sofrimento fetal, os movimentos respiratórios, que eram expulsivos, puxam e depositam nos pulmões o líquido amniótico, e se este conter mecônio poderá desenvolver o SAM, o qual acarreta em resposta inflamatória alveolar, obstrução de brônquios ou bronquíolos, atelectasias, pneumonite química com destruição tecidual, dentre outras complicações. Anamnese do Neonato Como sempre, a história tem grande valor na anamnese bem feita. Deve-se colher a história perinatal, a qual abarca a História materna, familiar, gestacional, condições do parto e nascimento e da história do RN após o parto até o momento da consulta. O exame físico deve ser feito sempre que possível na presença da mãe. O bebê deve estar desnudo e a temperatura e a iluminação da sala devem estar adequadas. O exame deve incluir a observação do estado geral, fácies, atitude, atividade espontânea, tônus muscular, postura, coloração da pele, tipo respiratório, estado de hidratação e estado de consciência (características variáveis de acordo com a idade gestacional). Estes exames são feitos no Alojamento Conjunto 1. Medidas O peso e os perímetros devem ser medidos. Avaliar a IG fazendo Capurro somático+neurológico e avaliação da maturidade neuromuscular pelo método de New Ballard, se o neonato estiver calmo e em alerta e já tiver entre 12 e 20h de nascido. Medir a temperatura. A perda de peso ponderal é de cerca de 10% nos primeiros dias, voltando a crescer novamente a partir do 5º dia. aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 17 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 2. Inspeção Geral Nesta etapa se deve observar: A atitude do RN (deve estar em flexão generalizada) Se existe alguma anomalia congênita Verificar se a respiração fez a transição esperada Se alguma medicação feita na hora do parto (analgésicos, anestésicos) tiveram repercussão na criança. Verificar a coloração da pele, estado nutricional e fácies. 3. Exame Regional a. Pele As crianças brancas assumem um aspecto mais róseo, enquanto as negras um aspecto avermelhado (eritrodermia fisiológica). Deve-se avaliar com cuidado se algum RN apresentar cianose em extremidades ou nos lábios. Vérnix Caseoso É secretado na pele na vida uterina e serve para proteger o feto da maceração do líquido amniótico. Favorece o deslizamento durante o parto e é um isolante térmico. Em geral desaparece nas primeiras 12 h e nos RN a termo está presente apenas nas dobras das articulações. Lanugo São pelos finos que aparecem os RNT e mais ainda nos RNPT. Desaparecem em poucos dias. Concentram-se no dorso, na face e nas orelhas, em geral. Mancha mongólica Não tem relação com nenhum processo patológico. São manchas azul- esverdeadas localizadas habitualmente no dorso e regiões lombossacra e glútea. Traduz a imaturidade cutânea na migração dos melanócitos e a expressão “mongólica” provém da maior incidência desta na raça mongólica (ou amarelos, asiáticos, orientais etc.). Milium sebáceo ou facial O estrógeno materno obstrui as glândulas sebáceas do recém-nascido e isso se traduz no aparecimento do Milium. São pontinhos amarelo-esbranquiçados que aparecem na face. Eritema Tóxico Lesão eritemopapulosas, que aparecem nos primeiros dias de vida e regride espontaneamente. Acredita-se que se trata de uma reação alérgica ao meio ambiente, já que é relacionada com a presença de eosinófilos e pode confluir com a migração destas células, se esparsando pelo corpo. É classificado como enxantema benigno. Equimose, cianose e edema. São comuns. A equimose, sobretudo, nos prematuros e sua localização depende da apresentação fetal na hora do parto. A cianose de extremidade é mais acentuada nos membros inferiores e se deve à instabilidade vasomotora. O edema pode ser observado nos locais da apresentação, em membros inferiores e na região genital. Icterícia fisiológica Surge nos primeiros dias de vida e é transitória. Como o fígado ainda não possui a maturidade suficiente para metabolizar a bilirrubina proveniente da destruição das hemácias. Ela se acumula no sangue e é eliminada através da pele, urina e fezes. Figura II-4. RN com lanugo. Figura II-5. RN com Milium Sebáceo Figura II-6. RN com Mancha mongólica Figura II-7. RN com icterícia na luz fluorescente. aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 18 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Hemangioma Capilar Manchas vermelhas frequentemente na nuca, fronte e pálpebras superiores, devido à dilatação capilar superficial, que deve desaparecer com o crescimento. Algumas apresentações devem ser acompanhadas pelo pediatra e se for o caso intervenções cirúrgicas poderão ser necessárias. Descamação Fisiológica A descamação ocorre nos primeiros 15 - 30 dias de vida. A pele se descama em pequeninas lâminas, enroladas e orientadas no sentido do eixo longitudinal do corpo. É encontrada geralmente no abdômen, tórax, pés e mãos. b. Cabeça: Procuram-se assimetrias, cavalgamentos, disjunção das suturas, tocotraumatismos ou qualquer outra anormalidade. A cada consulta deve-se fazer a medição do PC e observar seu crescimento. Em RNT o comum PE PC de 34 a 35 cm. Em RNPT, 33 cm. O crescimento, em média é de 2 cm/mês no primeiro trimestre, 1 cm/mês no segundo, e 0,5cm/mês no terceiro e quarto. c. Face: Olhos, Nariz, Boca e Orelhas: Observa a expressão do RN, tentando compreender se está confortável, sentindo dor ou qualquer outro achado. Os olhos, em geral, apenas são examinados após o 3º dia, pois antes as pálpebras estão inchadas, impedindo a realização do exame. Procura-se por hemorragias, exsudatos, reflexo vermelho, isocoria, simetria. Observa-se a coloração da Iris e abertura pupilar. No nariz, observa-se simetria, se há obstrução ou secreção. Procura-se por anomalias congênitas ou má-formações. Na boca, devem-se avaliar os lábios, o palato duro, a gengiva, a língua, a úvula e o palato mole como um todo. Procura-se por má-formações, infecções, desvios da comissura labial. Na orelha, observa-se o tamanho, a simetria, a implantação e a forma do pavilhão auricular, Faz-se a pesquisa da acuidade auditiva (reflexo cócleo- palpebral). d. Pescoço Avaliar se está curto, grosso e hipotônico, Explorando a mobilidade, o tônus e se há crepitações. Procurar por anormalidade como inchaços, bócio. Verificar a simetria cervical e a quantidade de pele na área. Palpar clavículas e procurar por hematomas, fístulas ou qualquer outro achado anormal. e. Tórax Observar a frequência respiratória (40-60 rpm. Verificar se a respiração é abdominal, periódica. Ver o PT, passando a fita métrica por cima dos mamilos. PT em RNT é em média 32 cm. Nos RNPT 29-30 cm. Procura-se assimetrias, escavações, abaulamentos, retrações etc. Palpa-se a procura de pontos dolorosos e o frêmito torçado vocal (enquanto o bebê estiver chorando). Na ausculta, sopros e arritmias podem ser escutados nos primeiros dias. f. Pulsos As palpações são imperiosas e oferecem muitas informações sobre a vitalidade cardiovascular do RN. A palpação do pulsoradia e femoral é obrigatória. g. Abdome Deve ser semigloboso. Avalia-se o aspecto da parede abdominal, faz o PA, e deve ser 2-3 cm menor que o PC. Ob serva-se a mobilidade do abdome, ondas peristálticas, distensão ou retração, ou qualquer outra anormalidade. A permeabilidade do orifício anal deve ser obrigatoriamente pesquisada. Certificar que o RN já eliminou o mecônio. Figura II-8. Hemangioma Capilar num RN. Figura II-10. Excesso de pele no pescoço de um RN. Figura II-9. Exame nos olhos de um RN. Figura II-11. Tórax de um RN. Figura II-12. Ausculta no tórax do RN. aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Nota é aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Nota tóraco aluno Nota rpm.) aluno Realce aluno Realce aluno Nota radial aluno Realce aluno Nota Observa-senull aluno Realce aluno Realce S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 19 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 h. Genitália Observa-se a permeabilidade uretral, procuram-se fístulas, anormalidades anatômicas e distúrbios metabólicos relacionados a estas anormalidades. Ginecomastia fisiológica. Observa-se a aderência dos pequenos lábios e do prepúcio. Pesquisa-se a permeabilidade do hímem. A primeira diurese ocorre nas primeiras 48h e urina avermelhada é comum devido à presença de uratos. Observa-se a região umbilical e faz a assepsia com álcool 70%. i. Dorso Observar se há a presença de manchas mongólicas. Avaliar a presença de fístulas, espinha bífida ou de qualquer outro achado anormal. Verificar o tamanho, a forma, simetria e postura. j. Membros inferiores e Quadril Observa-se a simetria, procura-se por edemas, equimose ou qualquer outro achado. Avaliar a postura dos pés. Aplica-se a manobra de Ortolani para procurar por luxação congênita do quadril. k. Choro Observa-se a intensidade e a vitalidade do choro. Assim como tenta-se descobrir os motivos pelos quais a criança chora. l. Sistema Nervoso, Observação da atitude e da reatividade. Evitar a realização do exame neurológico nas primeiras 12 horas de vida, para minimizar a influência do estresse do parto. Sempre se atentar para o estado de alerta da criança. RN a termo apresentam-se com hipertonia em flexão dos membros, choro forte e reflexos primitivos: Reflexo do Abraço Reflexo da sucção Marcha Reflexa (até os 2 meses de idade) Reflexo da Preensão palmar e plantar Reflexo de Busca Cutâneo Plantar Reflexo da Propulsão 4. Correlação e avaliação dos achados ao exame físico Avaliar, comparar e correlacionar os achados do exame físico com os números e critérios preconizados pelo Ministério da Saúde. Sempre informando e explicando aos pais e familiares os resultados. Orientações antes da Alta Checar o conhecimento da mãe quanto às necessidades e como se portar diante do RN. Sanar as dúvidas, treinar e ajudar a mãe quanto aos cuidados com o RN. Reforçar a importância do aleitamento materno, assepsia do coto umbilical, vacinação e exame do pezinho, orelhinha e olhinho. Agendamento de consulta de revisão e orientação sobre como previnir os domésticos. Figura II-16. Choro de um RN. Figura II-13. Abdome de um RN. Figura II-14. Dorso de um RN Figura II-15. Membros inferiores de um RN. aluno Realce aluno Nota Abdome aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Realce aluno Nota os acidentes S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 20 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Taquipnéia Transitória do Recém-nascido - TTRN Aumento da frequência respiratória do RN que não perdeu o transudato que preenche os pulmões antes do nascimento. Acontece, com maior frequência, nos partos por cesariana, em que não existe a compressão torácica através do canal do parto, a qual contribui para a expulsão deste liquido. Prematuros, asfixia ao nascer e administração de sedativos na mãe durante o parto também são fatores de risco. Não há tratamento específico, apenas medidas de suporte, como decúbito elevado, manter bocas e narinas pérvias, pescoço bem posicionado, ambiente térmico neutro. Referências IMIP, Fernando Figueira: Pediatria. 4ª Ed. 2011. Editora MEDBOOK. Nelson - Tratado de Pediatria, 18ª Ed. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066-782X1997000900013&script=sci_arttext http://www.famema.br/ensino/embriologia/sistemacardiovascularfetal.php http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAgWMAE/circulacao-fetal-neonatal http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/html/286/body/08.htm ftp://ftp.unilins.edu.br/SilviaManfrin/MULHER%20E%20RN/7- %20FISIOLOGIA%20DO%20RN%20E%20ADAPTA%C7%C3O%20PERINATAL.pdf S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 21 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 III. RNPT, RNT e RNPoT. Quanto à classificação em recém- nascido pré-termo (RNPT), recém- nascido a termo (RNT) e recém- nascido a pós-termo (RNPoT), se convenciona da seguinte maneira: 1. RNPT – Antes das 37 semanas 2. RNP – Entre 37 e 42 semas 3. RNPoT – Além de 42 semanas Há um novo subgrupo, chamado de pré-termos tardios, que são nascidos entre 34 e 36 semanas e 6 dias. Os neonatos pré-termos precisam realizar grandes ajustes fisiológicos para se adaptar ao meio extrauterino e se recuperarem das diversas patologias neonatais. Grandes progressos aconteceram nos últimos anos no manejo desta população, permitindo que fetos de 24 e até 23 semanas sobrevivam, há uma grande discussão ética acerca do benefício destas práticas. Até onde é válido ir sem ter a garantia de qualidade de vida e desconsiderando o sofrimento promovido pelas repercussões no desenvolvimento? Follow-up Recém-nascidos a pós-termo apresentam, segundo várias pesquisas, maior tendência a problemas cognitivos, sociais, dificuldades educacionais, sequelas motoras e atraso no desenvolvimento fisiológico e motor. Os resultados levam todos à conclusão de que a prematuridade, mesmo que de apenas 1 semana, aumenta o rico de morbimortalidade neonatal. Fatores frequentemente associados ao RCIU O Retardo do Crescimento Intrauterino, ou RCIU, pode-se relacionar com fatores fetais, placentários ou maternos. Fetais Placentários Materno Anomalias Cromossômicas Tumores Toxemia Infecção fetal crônica Descolamento Hipertensão, doença renal Gestação Múltipla Infartos Anemia Falciforme) Anomalias Congênitas Placentite vilosa Doença crônica Irradiação Síndrome da transfusão entre gêmeos Hipoxemia (prob. Cardíacos, altas altitudes, etc) Hipoplasia Pancreática/ deficiência de insulina Redução do Peso placentário, celularidade ou ambos. Uso de drogas (álcool, narcóticos) Deficiência do fator de crescimento Diminuição da área de superfície Má nutrição (deficiência de micro ou macro nutrientes Tabela III-1. Fatores associados ao RCIU Discute-se que prematuridade não é o termo mais adequado para se tratar de crianças que nasceram fora do termo, pois a estigmatização promovida pela ideia errônea de imaturação e de inacabado por diversas vezes afasta os pais do cuidado e atenção com os filhos, quando na verdade eles estão madurossim para sua idade gestacional, só não se desenvolveram intrauterinamente no período correto. S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 22 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 A fisiopatologia do parto prematuro é um mecanismo desconhecido, entretanto, fatores relacionados a ele são: NO FETO Sofrimento Fetal Gestação Múltipla Eritroblastose Hidropsia não-imune NA PLACENTA Disfunção Placenta prévia Descolamento UTERINO Útero bicorno Dilatação prematura MATERNA Pré-eclâmpsia Infecções Doenças crônicas Uso de drogas OUTROS Ruptura prematura das membranas Poliidrâmnio Iatrogênica Trauma Adolescência Características Físicas do RNPT Peso: menor que 2.5 kg Comprimento menor que 45 cm Pouco tecido adiposo Sistema musculoesquelético subdesenvolvido Fácies enrugadas Tônus muscular diminuído Imaturidade do TGI Imaturidade hepática Deficiência de vitamina K Hipotermia Função respiratória subdesenvolvida SNC subdesenvolvido e imaturo Problemas imunológicos Classificação do RNPT RNPT limítrofe 35 a 36 semanas 45 cm a 46 cm de comprimento Baixa mortalidade Principais problemas Hipotermia frequente. Icterícia Dificuldade para se alimentar Moderadamente pré-termo 31 a 34 semanas Menos de 2 kg Genitália pouco desenvolvida Principais problemas Problemas respiratórios - principalmente DPMH. Anóxia Infecção Hipoglicemia Icterícia Extremamente pré-termo Gravidez inferior a 30 semanas. Menos de 1.500g. PC menor que 29 cm Principais problemas Asfixia perinatal – muito frequente Insuficiência respiratória Apneia Infecções S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 23 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Doenças do RN Anemia Por vezes, a perda de sangue, desnutrição, produção ineficiente de eritrócitos ou uma combinação destes pode levar a um quadro de anemia num RN. Entretanto, descolamento prematuro de placenta, laceração ou clampeamento prematuro do cordão umbilical, excesso de retirada de sangue para análises laboratoriais e na doença hemolítica do recém-nascido também podem levar a um quadro anêmico no RN. Hipotermia Se não bem manejados, todos os RN estão sujeitos a fazer hipotermia. Hiperbilirrubinemia Todos os RN estão sujeitos a desenvolver icterícia nos primeiros dias de vida. Sepse Devido à imaturidade do sistema imunológico. Hipoglicemia Hipoglicemia pode acontecer tanto nos RNPT quanto nos RNPoT. Filhos de mães diabéticas também tendem a apresentar baixa de glicose no sangue. Muitos recém-nascidos com hipoglicemia não apresentam nenhum sintoma. Outros estão apáticos, alimentam-se pouco, têm escasso tônus muscular, estão nervosos, respiram com rapidez ou deixam de respirar de vez em quando (apneia). Podem produzir-se convulsões. Hipocalcemia A hipocalcemia transitória corre frequentemente durante o primeiro e/ou segundo dia de vida nos RN que nasceram em mau estado geral. Os prematuros corre ainda mais perigo de desenvolverem hipocalcemia mais grave. Doenças do RNPT A prematuridade é a principal causa de morbimortalidade neonatal. Dentre as doenças mais comuns neste grupo, as principais são: SARRN ou Síndrome do Distress ou Doença da membrana hialina A Síndrome da Angústia Respiratória do Recém-Nascido (SARRN) é quase exclusivamente uma doença dos pré-termos e nos filhos de mães diabéticas. Caracteriza-se pela incapacidade dos alvéolos de permanecerem abertos por conta da alta tensão superficial intrapulmonar. Geralmente é necessário intervenção, inclusive com gotejamento de surfactante e um respirador de pressão positiva. TTRN Taquipnéia Transitória do Recém Nascido não é tão grave quando o SAARN e é transitória. É causada pelo acúmulo de líquido no pulmão do RN. É questão de tempo até que os vasos linfáticos drenem todo o líquido e o RN normaliza. Raramente é necessária uma intervenção com pressão positiva ou respirador artificial. Apneia do Prematuro O RN deixa de respirar transitoriamente por cerca de 15 a 20 segundos. Pode apresentar-se em crianças com menos de 34 semanas, e a causa, provavelmente se dá pela imaturidade do centro respiratório. S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 24 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Retinopatia do prematuro Os vasos sanguíneos que se encontram atrás da retina, na prematuridade, podem se desenvolver anormalmente, levando a derrames oculares e, em casos mais graves, descolamento de retina e cegueira. Além da prematuridade, altas PO2 promovem a Retinopatia. Por isso se deve dosar com precisão a concentração do oxigênio em crianças em ventilação artificial. Enterocolite Necrosante Caracterizada pela inflamação, provavelmente devido à hipóxia, da superfície interna do intestino. Que pode evoluir pra necrose, extravasamento do conteúdo para o peritônio, fazendo uma peritonite e levar a um quadro de sepse generalizada, resultando em óbito. Hipernatremia Uma excessiva ingestão de cálcio, ou excessiva perda de líquido pode provocar hipernatremia, em especial nos prematuros. Outro fator agravante é a imaturidade renal deste grupo, que não consegue poupar água para controlar. Doenças do RNPoT Hipertensão Pulmonar Os vasos sanguíneos pulmonares estão contraídos, aumentando a resistência vascular e limitando a circulação sanguínea. Geralmente, nestes casos, forame oval e/ou ducto arterial continuam pérvios, diminuindo a oxigenação nos tecidos. A doença se apresenta mais frequentemente em crianças do pós-termo e em filhos de mães que abusaram de aspirina durante a gravidez. Síndrome de Aspiração do Mecônio - SAM Líquido amniótico tingido de mecônio é um problema comum e ocorre cerca de 16% das gravidezes. Sendo o SAM presente em 2% destes partos. Em sinais de sofrimento fetal, a asfixia modifica os movimentos respiratórios, que de expulsivo, passam a ser do tipo “gasping”. Ao inspirar o mecônio o feto deposita nos pulmões o excreta e este pode irritar o tecido pulmonar, desencadeando inflamação atelectasias, pneumonite química com destruição tecidual, dentre ou obstruir brônquios e/ou bronquíolos, causando hiperinsuflação, o que pode evoluir para pneumotórax. Policitemia Situação inversa à Anemia, aqui ocorre aumento do número de glóbulos brancos. Geralmente com Ht acima de 65%. A criança pode ter a pele de cor avermelhada ou então com partes azuladas. Tende a ser mais lenta, alimentar-se menos, taquipnéico e taquicárdico e está sujeito to a convulsões. Repercussões no RN devido ao mau hábito materno Síndrome alcoólica Fetal Quando a mãe faz uso de bebidas alcoólicas ela está colocando em risco a saúde do filho não apenas durante a gravidez, mas durante toda a vida dele. Cerca de 40 mil crianças nascem com transtornos devido ao uso de bebidas alcoólicas todos os anos. Bebês nascidos com a síndrome costumam apresentar malformações na face, cabeça menor que a média (o que sugere anormalidades cerebrais, como falta de coordenação motora e distúrbios de comportamento e até retardo mental), malformações em órgãos como rins, pulmões e coração. Quando vão para a escola geralmente enfrentam dificuldades de aprendizado, memorização e atenção. S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 25 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Consumode drogas durante a gravidez O uso de cocaína, ainda que raro, pode provocar anomalias renais, cerebrais, e em outros sistemas. Além de poder promover o aborto. Opiácios, como a heroína, não provocam anomalias, mas passam pela placenta e pode viciar o feto, que após nascer apresenta crises de abstinência (irritabilidade, com choro excessivo, nervosismo, tensão muscular, vômitos, diarreia, suor, respiração acelerada e convulsões). Referências IMIP, Fernando Figueira: Pediatria. 4ª Ed. 2011. Editora MEDBOOK. Nelson: Tratado de pediatria. 18ª Ed. https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/2941.pdf http://www.uel.br/eventos/congressomultidisciplinar/pages/arquivos/anais/2011/AVALIACAO /155-2011.pdf http://www.manualmerck.net/?id=278&cn=1400&ss= S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 26 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 IV. Crescimento e Desenvolvimento da Criança Considerações gerais “Crescimento é a modificação física, do peso, do volume e do tamanho dos tecidos e dos órgãos do organismo decorrente de alterações no número ou volume das células.” “Desenvolvimento é a modificação funcional (aquisição ou aperfeiçoamento, habitualmente) das células, tecidos ou órgãos.” IMIPÃO O CD (processo de crescimento e desenvolvimento) é a interação entre o potencial genético e o ambiente físico e social, por isso é dinâmico e assume uma complexidade, caracterizada por deformidades, descontinuidade e sujeito a grandes variabilidades peculiares a cada indivíduo. O CD está, ainda, estritamente relacionado com as características normais e da saúde do individuo. Sua avaliação é feita através de mudanças e maturação do organismo. O acompanhamento é uma ação básica e imprescindível à atenção na saúde da criança, e é um dos melhores indicadores da saúde de uma população, por apresentar forte relação com os fatores socioambientais. Fatores que influenciam o CD 1. Genéticos; Especialmente nas crianças menores de 5 anos, os fatores ambientais têm influencia mais expressiva que os genéticos. Se em um ambiente adequado, as variações de crescimento respondem cerca de 80% ao potencial genético. Em um ambiente hostil decresce para 50/60% 2. Nutrição; A nutrição inadequada interfere na manifestação do potencial genético, em especial nos dois primeiros anos de vida. 3. Doenças agudas repetitivas ou crônicas; Desequilibram o metabolismo da criança, desregulando o CD. 4. Fatores ambientais, sociais e econômicos; Condições de vida ruins, como deficiência de saneamento básico, moradia e baixo nível socioeconômico interagem com os demais fatores influenciando negativamente o CD. O contrário também é verdadeiro. Melhorias na qualidade de vida impulsionam o CD. A isto se soma a tendência secular de crescimento, ou seja, a comprovação nítida de tendência para aceleração ou retardo do crescimento no decorrer das gerações, tanto físico como na maturação. 5. Sistema Neuroendócrino; As maiores alterações se relacionam com o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. No hipotálamo ocorre secreção de GnRH (gonadotrófico), o qual estimula a liberação de gonadotrofinas hipofisárias (LH e FSH), que por sua vez atuam estimulando proliferação celular e síntese dos hormônios esteroides. Crescimento Durante os dois primeiros anos, há uma importante relação entre crescimento e falta, deficiência ou má absorção de nutrientes. O crescimento é aferido com os dados e índices antropométricos. Dos quais são construídos os indicadores. Crescimento e desenvolvimento nem sempre são sinônimos de incremento. Redução física ou funcional também pode ser o curso normal desses processos. S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 27 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Figura IV-1. Gráfico do crescimento do menino segundo o novo padrão (OMS) de avaliação da estatura. Crescimento compensatório: É a aceleração ou desaceleração, que ocorre após uma diminuição ou aceleração do ritmo do CD, seja por causas fisiológicas ou por causas patológicas. Pode ser rápido e intenso, lento e prolongado, completo e incompleto, total ou parcial. Tendência Secular: Consiste na aceleração dos parâmetros do CD ao longo do tempo, decorrente da melhoria das condições de vida das populações, o que favoreceu a expansão do potencial genético. As migrações também influenciaram, pois, geneticamente, indivíduos heterozigotos são mais propícios a se submeter a influencia do meio. Os tecidos crescem de forma diferente, num processo chamado de alometria. Figura IV-2. Curva de crescimento de diferentes tecidos do corpo S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 28 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Dados e índices Antropométricos Dados: São critérios absolutos para caracterizar o CD Índice: São relações matemáticas entre os dados, a fim de se obter taxas estatísticas para caracterizar o CD. 1. Peso Reflete precocemente alterações do crescimento, sendo de grande importância nos primeiros meses de vida. 2. Comprimento/Altura Reflete respostas mais tardias aos agravos nutricionais e exige cuidados maiores na aferição. Comprimento é usado para crianças até 2 anos de idade, e é feita com ela em decúbito. Altura para crianças acimas dos 2 anos, é aferida com a criança em pé. 3. PC – Perímetro cefálico Modificações do PC sugerem anormalidades neurológicas. Importante de se fazer de rotina nos 2 primeiros meses 4. PT e PA – perímetro torácico e abdominal Feito de rotina e com achados de valores importantes durante o período neonatal. 1. Peso para a idade Relação entre a massa corporal e idade cronológica 2. Estatura para a idade Representa o crescimento linear. Anormalidades é indicativo de problemas da saúde de modo cumulativo. 3. Peso para a estatura Relação do peso com a estatura. Bom indicador na avaliação de casos de desnutrição e de sobrepeso. Tende a ser substituído pelo IMC. 4. Velocidade de crescimento É a relação do crescimento num dado período de tempo. Achados anormais sugerem problemas metabólicos, como hipotireoidismo. É importante ter em mente que os sistemas do corpo crescem de maneira desigual (alometria). E o estudo desta relação tem valor na avaliação. A Caderneta da criança É um dos primeiros documentos oficiais da criança. Nela se encontram informações desde a vida intrauterina, até o 9ª ano de vida, quando é substituída pela caderneta do adolescente. Além de informações sobre o parto, APGAR e antropometria do RN, na caderneta deve conter os achados de cada consulta médica realizada, o peso e a altura e suas atualizações ao fim de cada nova consulta. Não pode faltar, ainda, o cronograma de vacinação, os “marcos do desenvolvimento” e informações necessárias para os pais acompanharem o CD dos filhos. O desenvolvimento encontra-se intimamente ligado com o crescimento e maturação cerebral. Peso No 1º trimestre: 700g/mês No 2º trimestre: 600g/mês No 3º trimestre: 500 g/ mês OBS: A criança pode perder cerca de 10% do peso nos 10 primeiros dias, por perda de mecônio e da diurese. Estatura No primeiro ano: 15 cm no 1º semestre e mais 10 cm no 2º. No segundo ano: 2 cm/mês Dos 2-9 anos: 5 – 7 cm/ano S a úd e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 29 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Desenvolvimento É a progressão da complexidade dos movimentos, atividades e resposta a estímulos da criança. A tabela abaixo mostra alguns dos principais “marcos do desenvolvimento” da criança. Tabela IV-1. Resumo dos principais marcos do desenvolvimento da criança relacionando com a idade. S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 30 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Referências IMIP, I. d. (2011). Fernando Figueira: Pediatria. 4ª ed. Recife: MedBook. Marcondes, E. (2003). Pediatria Básica tomo I 9ª ed. Mattos, S. S. (Setembro de 1997). “Fisiologia da Circulação Fetal e Diagnóstico das Alterações Funcionais do Coração do Feto”. Acesso em Novembro de 2013, disponível em Scielo: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066-782X1997000900013&script=sci_arttext S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 31 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 V. O PERÍODO PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR (DOS 2 AOS 11 ANOS) O pré-escolar A idade pré-escolar se situa entre 2 e 6 anos de idade. A classificação etária deve coincidir com o conceito sociocultural que o nome sugere. O desenvolvimento normal A criança deve se comunicar com seus amigos da mesma idade. Os medos de escuro, de animais, da morte e de barulhos ocorrem principalmente no pré-escolar. Diminui seu egocentrismo progressivamente A construção da autoestima a É dependente do apoio social que a criança recebe dos pais, colegas, amigos e professores. 2 anos – O egocentrismo começa a desaparecer A maturação neurológica já é suficiente para a criança controlar diurnamente os esfíncteres, passando a ter controle primeiramente do esfíncter vesical e depois do anal. Mas apenas o controle não é suficiente para ensiná-la os princípios de higiene, sendo necessário um desenvolvimento psicológico que permita reconhecer e adiar sua vontade de urinar ou evacuar assim que chega o impulso, e deve também dar sinais e que os adultos entendam para que as auxiliem a usar o banheiro. Os pais devem prontamente reconhecer e ajudar a criança, sempre ensinando e recapitulando o que deve ser feito, e como fazê-lo. Nesta época a criança explora muito seu ambiente e os objetos que nele estão, devendo sempre um adulto estar atento para proteger e impor limites quando for necessário. A figura paterna passa a ter um papel maior e a criança começa a ter sentimentos ambivalentes, pois quando os pais a limitam e contrariam gera um sentimento de frustração e raiva, o que contradiz o amor que sente por eles. Brincar é uma necessidade, e é parte fundamental para seu desenvolvimento, mas é uma atividade isolada, mesmo que crianças estejam brincando próximas, não desenvolvem um jogo com um objetivo comum entre si. É a fase de pico do egocentrismo e aqui acontecem muitas situações de birra. A libido se encontra no ânus (fase anal). Motor Grosseiro: Lança uma bola por cima da cabeça e chuta para frente Motor Fino: Empilha 6 cubos e faz rabiscos horizontais e circulares Compreensão: compreende afirmações negativas; escolhe objetos de acordo com o tamanho; entende ordem simples; entendo o uso de objetos; conhece seu nome. Fala: Responde a perguntas simples; fala de 50 a 100 palavras; fala seu nome; comunicação telegráfica. 3 anos – Fase fálica O domínio dos esfíncteres está mais amplo, mas não são incomuns episódios de incontrole. A criança passa a respeitar regras por confiar nos adultos significativos e querer agradá-los. A libido se desloca progressivamente para os genitais (fase fálica). A criança começa a perceber a interdição cultural ao incesto. Consegue compartilhar brinquedos e o espaço, mas não realiza jogos com objetivos comuns com outras crianças. Articula melhor as sentenças e utiliza seus desenhos como meio de comunicação, expressando seus sentimentos e medos. É muito curiosa e observadora. Isso inicia a fase das perguntas de “como, quando e qual o porquê das coisas”. Vive plenamente seus sentimentos e expressa sua ambivalência com facilidade. Consegue brincar de faz de conta e imita os pais. É o período de pico de incidência dos medos. S a ú d e d a C r i a n ç a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P á g i n a | 32 M a n u e l P l á c i d o - 2 0 1 3 Motor Grosseiro: Equilibra-se sobre um dos pés por 1 segundo, consegue dar saltos e pedalar o velocípede. Motor Fino: Copia círculos e faz torres de 8 cubos ou pontes. Compreensão: Memoriza canções e histórias, podendo imitar os personagens e interferir nas histórias com o chamado “pensamento mágico”; compreende o uso de objetos; identifica meninos e meninas; compreende palavras de ações; compreende os opostos. Fala: Usa formas interrogativas simples (Quem? O que? Onde?); usa o plural; usa 4 a 5 palavras numa sentença; usa formas negativas e conta até 10. 4 anos – A criança já está plena para iniciar a sociabilidade A criança se sente mais segura para aventurar-se um pouco mais fora do ambiente de casa e começa a introjetar a rotina, o que lhe dá segurança, posto que conhecendo a sequencia normal dos acontecimentos do dia, a criança consegue desenvolver a sensação de normalidade. Isso é muito importante para no futuro saber lidar com o desconhecido e saber administrar situações inesperadas. Está na fase edípica. Enquanto se sente muito feliz por pertencer e ser aceito por aquela família, começa a se sentir excluído quando percebe os pais enquanto casal. Surge a curiosidade de como surgiram os bebês, e elas começam a explorar e manipular mais ativamente o próprio corpo. É, também, a fase do aprendizado (andar de bicicleta, jogos com bolas, jogos com regras já definidas) e sente prazer em brincar em grupo. Começa a perceber as doenças, da morte dos parentes, dos problemas dos pais. A criança consegue distinguir o real do imaginário e é o primeiro ano de vida em que muitas pessoas conseguem ter lembranças. Motor Grosseiro: Equilibra-se em um dos pés por 5 segundos. Motor Fino: Faz portões de cubos, copia cruzes e depois quadrados. Compreensão: Compreende o tamanho em comparação (maior/menor); compreende pronomes (ele/ela); Obedece a comandos com duas ou três frases. Fala: Fala a maioria dos sons corretamente; conversa com a maioria das pessoas e elas entendem. 5 anos – Lidando com fortes sentimentos A criança já observa e analisa com certa independência o ambiente fora da sua casa e ela já é capaz de compreender convenções sociais. Esta época é marcada por muitos conflitos internos, pois ao adquirir a citada independência, ela começará a solidificar sua identidade ao mesmo tempo em que se depara a ambientes e situações diferentes daquelas que usualmente vivencia. Tendo que lidar com a necessidade do outro e aprender a conviver em grupo. Tudo isso demanda capacidade de tolerar certo grau de frustração. Ao conviver em novos ambientes, a criança se deparará com novos hábitos, regras, crenças e normas, que podem até contradizer as normas já conhecidas. Diante dessa confusão toda, a criança irá atrás de explicações e regras claras para se sentir mais seguro. Aos poucos começa o processo de identificação com um grupo de colegas, solidificando sua autoafirmação e sociabilidade. É nesta época que elas começam a questionar os hábitos e regras da casa, quando conhecem hábitos e regras novas. Todo esse conflito gera insegurança nas crianças. É nesta fase que as crianças começam a ser mais racionais e menos idealistas. Motor Grosseiro: Equilbra-se com um pé por mais de 10 segundos, salta em um pé só, segura
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