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QM Epidemiologia

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Quick Message da Estação de Epidemiologia 
1-COMUNICADO DE ÓBITO E ATESTADO DE ÓBITO 
O atestado de óbito é preenchido em 3 vias : 
Primeira via: recolhida nas Unidades Notificadoras, devendo ficar em 
poder do setor responsável pelo processamento dos dados, na instância 
municipal ou na estadual; 
Segunda via: entregue pela família ao cartório do registro civil, devendo 
nele ficar arquivada para os procedimentos legais; 
 Terceira via: permanece nas Unidades Notificadoras, em casos de 
óbitos notificados pelos estabelecimentos de saúde, IML ou SVO, para ser 
anexada à documentação médica pertencente ao falecido. 
Preenchimento das causas de morte: 
Parte I 
Tradicionalmente, as estatísticas de mortalidade segundo causas de 
morte são produzidas atribuindo-se ao óbito uma só causa, chamada causa 
básica, definida anteriormente. A causa básica, em vista de recomendação 
internacional, tem que ser declarada na última linha da parte I, enquanto que 
as causas consequenciais, caso haja, deverão ser declaradas nas linhas 
anteriores. É fundamental que, na última linha, o médico declare corretamen- 
te a causa básica, para que se tenha dados confiáveis e comparáveis sobre 
mortalidade segundo a causa básica ou primária, de forma a permitir que se 
trace o perfil epidemiológico da população. Nos casos de óbitos fetais, não se 
deve anotar o termo “natimorto”, mas sim a causa ou causas do óbito fetal. 
Parte II 
Nesta parte deve ser registrada qualquer doença ou lesão que, a juízo 
médico, tenha influído desfavoravelmente, contribuindo assim para a morte, 
não estando relacionada com o estado patológico que conduziu diretamente 
ao óbito. As causas registradas nesta parte são denominadas causas 
contribuintes. - Tempo aproximado entre o início da doença e a morte: este 
espaço deverá sempre ser preenchido. O que se pretende é estabelecer o 
tempo aproximado entre o início do e a morte, embora isto nem sempre seja 
possível, como nos casos de doenças crônicas ou degenerativas. Quando este 
tempo não puder ser estabelecido, anotar Ignorado 
Para maiores detalhes sobre atestado de óbito e exemplos de 
preenchimento de atestados , acesse: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_de_obito_final.pdf 
 
2-HIV E TROCA DE EXAME 
A questão basicamente testa a sua atenção para troca de exame e as 
orientações básicas para quem apresenta teste rápido para HIV. 
Existem dois tipos de exames para detectar o HIV: o teste rápido para 
HIV e a sorologia tradicional. 
Sorologia para HIV 
A sorologia tradicional existe desde 1985 e é conhecida como ELISA 
(Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay). O ELISA pode ser usado para várias 
doenças além do HIV, sendo uma técnica que permite a detecção de 
anticorpos específicos no sangue. Neste tipo de teste não se pesquisa 
diretamente a presença do vírus, mas sim a existência de anticorpos contra o 
mesmo. Existem outras metodologias além do ELISA para se detectar 
anticorpos contra o vírus HIV, como o MEIA, EQL e ELFA e CMIA, mas o ELISA 
ainda é o método mais popular, por isso vou me ater apenas a ele. 
A lógica do exame é simples, só haverá anticorpos contra HIV no 
sangue se o paciente tiver sido contaminado pelo vírus. Pessoas que nunca 
tiveram contato com o HIV não têm como desenvolver anticorpos contra o 
mesmo. O nosso sistema imune só consegue produzir anticorpos contra uma 
determinada doença se tiver sido previamente exposta ao seu agente 
causador, seja ele um vírus ou bactéria. 
Os anticorpos são proteínas produzidas com o objetivo de combater 
agentes infecciosos específicos. Uma vez que o vírus HIV tenha entrado em 
nosso organismo, ele é imediatamente capturado pelas células de defesa e sua 
estrutura é analisada. A partir desta análise, o sistema imune torna-se capaz 
de produzir anticorpos diretamente voltados para combater este 
invasor. Sempre que entramos em contato com algum germe pela primeira 
vez, o corpo demora algum tempo para analisar sua estrutura e produzir 
anticorpos específicos. Porém, uma vez reconhecido, o paciente terá 
anticorpos para o resto da vida. Um anticorpo contra o HIV só ataca o vírus do 
HIV, ele é inócuo para outras infecções, como por exemplo, gripe ou catapora. 
O tempo que decorre entre o momento da contaminação por um vírus 
e a produção de anticorpos suficientes para serem detectados na sorologia é 
chamado de janela imunológica. Portanto, quando falamos que um teste tem 
uma janela imunológica de 3 meses, isto significa que o exame só dará positivo 
3 meses depois do paciente ter entrado em contato com o determinado vírus 
ou bacteria. 
Nas últimas décadas a sorologia para HIV evoluiu muito. A primeira 
geração, usada na década de 1980 demorava até 6 meses para conseguir 
detectar anticorpos Hoje já estamos na 4º geração do ELISA, que é superior às 
gerações antigas pelo fato de não só identificar anticorpos contra o HIV mais 
precocemente, como também pesquisar o antígeno P24, uma proteína 
existente no vírus HIV. O ELISA 4ª geração é, portanto, um teste duplo que 
procura por anticorpos e pelo próprio vírus. Deste modo, a janela imunológica 
é bem mais curta e o teste consegue detectar infecções com menos de 4 
semanas (em alguns casos em até 2 semanas). 
 
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A sorologias atuais procuram pela presença de anticorpos contra o HIV-
1 (subtipo mais comum e agressivo) e HIV-2 (subtipo menos contagioso e 
menos agressivo). 
LIBERAÇÃO DO RESULTADO PARA O PACIENTE 
Atualmente a taxa de falso negativo, ou seja, resultados negativos em 
pacientes positivos, para o ELISA é de 0,001%, se o teste for feito respeitando 
a janela imunológica de 1 mês. Isto significa que um teste para HIV negativo 
feito por um ELISA de 4ª geração é um resultado muito confiável. Cabe 
ressaltar, novamente, que é preciso respeitar a janela imunológica. 
ELISA NEGATIVO PARA HIV: sempre que um paciente faz uma sorologia 
para HIV e o ELISA é negativo, este resultado é liberado para o paciente sem 
necessidade de outros testes. O protocolo indicado é fornecer o resultado com 
a seguinte frase: “Amostra Não Reagente para HIV”. 
ELISA POSITIVO PARA HIV: quando ELISA fornece um resultado positivo 
para o HIV, ele precisa ser confirmado por um outro exame, que pode ser um 
dos três métodos: 
- Western blot 
- Imunoblot 
- Imunofluorescência indireta para o HIV-1 
O resultado positivo somente é liberado se o exame confirmatório 
também for positivo. O Western blot, por exemplo, tem uma acurácia de 
99,7%. Quando temos dois resultados positivos (ELISA + WB) a chance de falso 
positivo é desprezível. 
O resultado positivo nas duas técnicas é liberado como: “Amostra 
Reagente para o HIV”. 
ELISA INDETERMINADO: algumas vezes o ELISA apresenta um resultado 
duvidoso, sendo incapaz de afirmar se há ou não a presença de anticorpos no 
sangue. Nestes casos com resultado indeterminado, o laboratório costuma 
entrar em contato com o paciente para solicitar uma nova amostra de sangue 
para que o teste possa ser refeito. O laudo do laboratório costuma referir: 
“Amostra Indeterminada para HIV”. Este fato significa que houve um problema 
técnico com a amostra, que a tornou incapaz de fornecer um resultado 
confiável. 
Quando o ELISA é positivo, mas o teste confirmatório com Western blot 
é negativo, o resultado também é liberado como “Amostra Indeterminada pa- 
ra HIV”. Nestes casos, o paciente deve retornar ao laboratório em 30 dias para 
colher nova amostra de sangue. 
Alguns fatores aumentam o risco de um resultado indeterminado, 
entre eles gravidez, presença de doenças autoimune e vacinação recente 
contra gripe. 
QUANDO É NECESSÁRIO REPETIR 
UM EXAMENÃO REAGENTE? 
O exame não reagente para HIV é geralmente um resultado definitivo. 
Como já referido, se respeitada a janela imunológica de 1 mês, o risco de falso 
negativo é muito baixo. Porém, se o paciente acha que foi contaminado ou foi 
exposto a uma situação com elevado risco de contaminação, como sexo 
desprotegido ou acidentes com agulhas, sugere-se a repetição do teste após 
30 dias. Se esta situação de risco aconteceu com alguém sabidamente HIV, ou 
seja, se o paciente tem certeza que foi exposto ao vírus HIV, sugere-se que o 
teste não reagente seja repetido duas vezes, uma aos 3 meses e outra aos 6 
meses, para se descartar os raros casos de conversão tardia. É importante 
salientar que mesmo nos pacientes expostos ao HIV, um teste inicial negativo 
torna o risco de contaminação muito baixo. A repetição é indicada apenas 
porque há casos raros de seroconversão tardia e casos ainda mais raros de 
falso negativo (não existe exame laboratorial 100% perfeito). 
Nos pacientes que fazem o teste para HIV apenas por rotina ou sem 
que tenha havido uma situação de risco relevante, um único resultado 
negativo é suficiente, não sendo necessária a repetição do exame. 
 
Teste rápido para HIV 
Os testes rápidos para HIV ganharam bastante popularidade a partir 
dos anos 2000. O teste rápido é aquele capaz de liberar o resultado em apenas 
30 minutos. Este teste pode ser feito com uma pequena amostra de sangue 
colhida através de um furinho no dedo ou através da saliva, dependo do tipo 
de teste usado. 
Os testes rápidos pra HIV têm uma sensibilidade um pouco menor do 
que os testes sorológicos tradicionais, porém, ainda assim, a sua taxa de falso 
negativo é baixíssima. Portanto, um resultado negativo no teste rápido tem o 
mesmo valor do resultado negativo na sorologia tradicional. Um resultado 
positivo deve ser confirmado pelo sorologia tradicional. 
Em geral, indica-se o teste rápido naqueles casos onde deseja-se um 
resultado rápido. Ele é importante, por exemplo, para profissionais que se 
acidentam com agulhas (neste caso o teste é feito no profissional e no 
paciente) ou em grávidas que chegam em trabalho de parto sem terem 
realizado exames pré-natais. 
Os pacientes com exposição ao HIV ou com comportamento de risco 
recente devem dar preferência ao teste tradicional, pois este ainda é o melhor 
exame para o HIV. 
 
3-MORDEDURA DE RATO E ATESTADO MÉDICO 
A raiva é uma zoonose. O vírus é transmitido por mordidas e 
arranhaduras de mamíferos contaminados. Na maioria dos casos, a 
transmissão ocorre através de cães ou morcegos. Porém, vários outros 
mamíferos podem transmitir a doença, entre eles: 
- Furão (ferrets); 
- Raposas; 
- Coiotes; 
- Guaxinins; 
- Gambás; 
- Gatos; 
- Macacos. 
 Mamíferos não carnívoros, como porco, vaca, cabra, cavalo, etc., 
também estão associados a casos de raiva, mas estes são mais raros. 
Roedores pequenos, como esquilos, ratos, coelhos, porquinho-da-índia 
e hamsters não são transmissores usuais de raiva, não havendo na literatura 
médica relatos de casos de raiva humana transmitidos por eles. Animais não 
mamíferos, como lagartos, peixes e pássaros NUNCA transmitem raiva. 
Desde a implementação de programas de vacinação contra a raiva em 
cães e gatos, o número de casos de raiva humana despencou. Na Europa e nos 
EUA, por exemplo, o vírus da raiva circula atualmente mais em raposas e 
morcegos do que em cães, o que diminui o risco de exposição dos seres 
humanos. 
Virtualmente todos os casos de raiva humana são transmitidos através 
de mordidas ou arranhões de animais infectados. Como o vírus encontra-se 
presente na saliva dos animais contaminados, outra via de transmissão 
possível, mas bem menos comum, é através de lambidas em mucosas, como a 
boca, ou feridas abertas. Aquele antigo hábito de oferecer feridas para cães 
lamberem, além de facilitar a infecção bacteriana da lesão, pode também ser 
uma fonte de contaminação de raiva. 
Não existe transmissão entre seres humanos, não havendo nenhum 
risco para familiares ou para a equipe médica que cuida dos pacientes. A 
transmissão também não ocorre por objetos ou alimentos, uma vez que o 
vírus não sobrevive no meio ambiente, morrendo rapidamente quando 
exposto à luz solar ou quando a saliva contaminada seca. Não há casos, por 
exemplo, de transmissão da raiva através de frutas manipuladas por morcegos 
contaminados. 
Profilaxia pós-exposição 
A profilaxia pós-exposição é aquela que é feita somente após o 
indivíduo ter sofrido uma mordida de um mamífero. 
Existem vários esquemas de tratamento profilático, envolvendo vacinas 
e imunoglobulinas. Dependendo da gravidade da lesão, o esquema pode 
incluir até 10 dias seguidos de vacinações diárias mais a administração de 
imunoglobulina. Todo paciente agredido por animais deve procurar um posto 
de saúde o mais rápido possível para receber orientações sobre o tratamento. 
Segundo o Ministério da Saúde, a profilaxia pós-exposição pode ser 
resumida neste quadro: 
Para saber mais detalhes técnicos sobre a vacinação contra raiva, 
acesse as normas técnicas de profilaxia da raiva humana do Ministério da 
Saúde. 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/normas_tecnicas_profilaxia_raiva.pdf 
 
O atestado é um documento médico revestido de fé pública, que goza 
de presunção de veracidade e assim deve ser pautado. Não deve, em hipótese 
alguma, ser fornecido de maneira graciosa. O emprego inadequado deste 
documento, cujo objetivo visa garantir ao paciente o tempo necessário de 
repouso ou de afastamento de suas atividades laborais ou escolares, suscita 
freqüentes questionamentos aos Conselhos de Medicina. 
Deve o médico, na elaboração do atestado, especificar o tempo 
concedido de dispensa, necessário para a recuperação do paciente, 
estabelecer o diagnóstico, apenas quando expressamente autorizado pelo 
mesmo e com a sua concordância expressa, acompanhada do registro do 
número de seu documento de identificação, o que é obrigatório e deve ser 
exigido pelo médico. Em caso de menor ou interdito, a prova de identidade 
deverá ser a de seu representante legal. 
Todos os registros no documento devem ser feitos de forma legível e o 
médico deve identificar-se, mediante assinatura e carimbo, com o seu número 
de registro no CRM. 
Somente aos médicos e odontólogos é facultada a prerrogativa do 
fornecimento de atestados de afastamento de trabalho. Portanto, todo e 
qualquer médico e toda e qualquer instituição médica devem recusar 
atestados fornecidos por outros profissionais. 
Em nosso Código de Ética Médica há artigos que vedam ao médico: 
fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique, ou que 
não corresponda à verdade (Art. 110), utilizar-se do ato de atestar como forma 
de angariar clientela (Art. 111), deixar de atestar quando solicitado pelo 
paciente ou responsável, pois atestar é parte integrante do ato médico, é um 
direito inquestionável do paciente e não importa em majoração de honorários 
(Art. 112), e utilizar-se de formulários de instituições públicas para atestar 
fatos verificados em clínicas privadas (Art. 113). 
No Código Penal, em seu Art. 302, há previsão de pena de detenção de 
um mês a um ano pela emissão de atestado falso. Deve o médico, portanto, 
tomar muito cuidado com a emissão dos seguintes tipos de atestados: 
assinados em branco, para aptidão de exercícios físicos, para visitar familiares, 
para fins de interdição, com indicação de CID, de acompanhamento e com 
data retroativa. 
4-VIOLÊNCIA DOMÉSTICA 
Considera-se violência como o uso intencional de força física ou do 
poder, real ou em ameaça , contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra 
um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha possibilidade de resultar 
em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou 
privação. 
 Em casos de suspeita ou confirmação de violência contra crianças e 
adolescentes, a notificação deve ser obrigatória e dirigida aos Conselhos 
Tutelares e autoridades competentes (Delegacias de Proteção da Criança e do 
Adolescente e Ministério Público da localidade), de acordo com o art. 13 da Lei 
no 8.069/1990 - Estatuto da Criança e do Adolescente. Esta ficha atende ao 
Decreto-Lei no 5.099 de 03/06/2004, que regulamenta a Lei no 10.778/2003, 
que institui o serviço de notificação compulsória de violência contra a mulher, 
e o artigo 19 da Lei no 10.741/2003 que prevê que os casos de suspeita ou 
confirmação de maus tratos contra idoso são de notificação obrigatória. 
 
5- TENTATIVA DE SUICÍDIO 
Fatores de risco para o suicídio 
• Depressão grave (particularmente, no início da doença). Setenta por cento 
dos suicídios decorrem de uma fase depressiva; 
• Histórico familiar ou pessoal prévio de depressão ou tentativas de suicídio, 
abuso do álcool ou outras substâncias; 
• Psicose; 
• Agitação; 
• Ansiedade grave; 
• Insônia; 
• Sexo masculino, com tentativas brutais e mais bem-sucedidas; 
• Idade avançada (principalmente em associação a outras doenças clínicas); 
• Falta ou perda de apoio social; 
• Encarceramento; 
• Perda recente; 
• Crise pessoal ou causa para vergonha; 
• Falta de tratamento psiquiátrico ativo e mantido. 
• Conduta do médico 
Deve-se sempre perguntar sobre a ideação e o planejamento suicida de 
um paciente psiquiátrico; 
Quanto mais planejado, mais perigoso, pois pode haver novas 
tentativas, caso a última não tenha dado certo; 
Qualquer distúrbio psiquiátrico associado ao uso de álcool aumenta o 
risco de suicídio; 
Isolamento social, falta de amigos, não ser casado, não morar com 
outra pessoa, não ter filhos, não ser religioso, aumentam o risco de suicídio, se 
associados a algum transtorno mental; 
Nunca desconsiderar os avisos. Noventa por cento de quem tenta o 
suicídio avisa antes; 
Quem já fez uma tentativa tem 30% a mais de chances de repeti-la do 
que quem nunca tentou; 
Nos casos de psicoses agudas com pensamentos suicidas, ou 
depressões delirantes com ideias de suicídio, caso não seja possível 
hospitalizar o paciente, o acompanhante deve estar alerta durante todo o 
tempo, atentando para janelas trancadas, armas, venenos, comprimidos, 
facas, garfos, fios etc. 
Sempre solicitar avaliação psiquiátrica antes de liberar o paciente.

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