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Quick Message da Estação de Epidemiologia 1-COMUNICADO DE ÓBITO E ATESTADO DE ÓBITO O atestado de óbito é preenchido em 3 vias : Primeira via: recolhida nas Unidades Notificadoras, devendo ficar em poder do setor responsável pelo processamento dos dados, na instância municipal ou na estadual; Segunda via: entregue pela família ao cartório do registro civil, devendo nele ficar arquivada para os procedimentos legais; Terceira via: permanece nas Unidades Notificadoras, em casos de óbitos notificados pelos estabelecimentos de saúde, IML ou SVO, para ser anexada à documentação médica pertencente ao falecido. Preenchimento das causas de morte: Parte I Tradicionalmente, as estatísticas de mortalidade segundo causas de morte são produzidas atribuindo-se ao óbito uma só causa, chamada causa básica, definida anteriormente. A causa básica, em vista de recomendação internacional, tem que ser declarada na última linha da parte I, enquanto que as causas consequenciais, caso haja, deverão ser declaradas nas linhas anteriores. É fundamental que, na última linha, o médico declare corretamen- te a causa básica, para que se tenha dados confiáveis e comparáveis sobre mortalidade segundo a causa básica ou primária, de forma a permitir que se trace o perfil epidemiológico da população. Nos casos de óbitos fetais, não se deve anotar o termo “natimorto”, mas sim a causa ou causas do óbito fetal. Parte II Nesta parte deve ser registrada qualquer doença ou lesão que, a juízo médico, tenha influído desfavoravelmente, contribuindo assim para a morte, não estando relacionada com o estado patológico que conduziu diretamente ao óbito. As causas registradas nesta parte são denominadas causas contribuintes. - Tempo aproximado entre o início da doença e a morte: este espaço deverá sempre ser preenchido. O que se pretende é estabelecer o tempo aproximado entre o início do e a morte, embora isto nem sempre seja possível, como nos casos de doenças crônicas ou degenerativas. Quando este tempo não puder ser estabelecido, anotar Ignorado Para maiores detalhes sobre atestado de óbito e exemplos de preenchimento de atestados , acesse: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_de_obito_final.pdf 2-HIV E TROCA DE EXAME A questão basicamente testa a sua atenção para troca de exame e as orientações básicas para quem apresenta teste rápido para HIV. Existem dois tipos de exames para detectar o HIV: o teste rápido para HIV e a sorologia tradicional. Sorologia para HIV A sorologia tradicional existe desde 1985 e é conhecida como ELISA (Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay). O ELISA pode ser usado para várias doenças além do HIV, sendo uma técnica que permite a detecção de anticorpos específicos no sangue. Neste tipo de teste não se pesquisa diretamente a presença do vírus, mas sim a existência de anticorpos contra o mesmo. Existem outras metodologias além do ELISA para se detectar anticorpos contra o vírus HIV, como o MEIA, EQL e ELFA e CMIA, mas o ELISA ainda é o método mais popular, por isso vou me ater apenas a ele. A lógica do exame é simples, só haverá anticorpos contra HIV no sangue se o paciente tiver sido contaminado pelo vírus. Pessoas que nunca tiveram contato com o HIV não têm como desenvolver anticorpos contra o mesmo. O nosso sistema imune só consegue produzir anticorpos contra uma determinada doença se tiver sido previamente exposta ao seu agente causador, seja ele um vírus ou bactéria. Os anticorpos são proteínas produzidas com o objetivo de combater agentes infecciosos específicos. Uma vez que o vírus HIV tenha entrado em nosso organismo, ele é imediatamente capturado pelas células de defesa e sua estrutura é analisada. A partir desta análise, o sistema imune torna-se capaz de produzir anticorpos diretamente voltados para combater este invasor. Sempre que entramos em contato com algum germe pela primeira vez, o corpo demora algum tempo para analisar sua estrutura e produzir anticorpos específicos. Porém, uma vez reconhecido, o paciente terá anticorpos para o resto da vida. Um anticorpo contra o HIV só ataca o vírus do HIV, ele é inócuo para outras infecções, como por exemplo, gripe ou catapora. O tempo que decorre entre o momento da contaminação por um vírus e a produção de anticorpos suficientes para serem detectados na sorologia é chamado de janela imunológica. Portanto, quando falamos que um teste tem uma janela imunológica de 3 meses, isto significa que o exame só dará positivo 3 meses depois do paciente ter entrado em contato com o determinado vírus ou bacteria. Nas últimas décadas a sorologia para HIV evoluiu muito. A primeira geração, usada na década de 1980 demorava até 6 meses para conseguir detectar anticorpos Hoje já estamos na 4º geração do ELISA, que é superior às gerações antigas pelo fato de não só identificar anticorpos contra o HIV mais precocemente, como também pesquisar o antígeno P24, uma proteína existente no vírus HIV. O ELISA 4ª geração é, portanto, um teste duplo que procura por anticorpos e pelo próprio vírus. Deste modo, a janela imunológica é bem mais curta e o teste consegue detectar infecções com menos de 4 semanas (em alguns casos em até 2 semanas). - PUBLICIDADE - A sorologias atuais procuram pela presença de anticorpos contra o HIV- 1 (subtipo mais comum e agressivo) e HIV-2 (subtipo menos contagioso e menos agressivo). LIBERAÇÃO DO RESULTADO PARA O PACIENTE Atualmente a taxa de falso negativo, ou seja, resultados negativos em pacientes positivos, para o ELISA é de 0,001%, se o teste for feito respeitando a janela imunológica de 1 mês. Isto significa que um teste para HIV negativo feito por um ELISA de 4ª geração é um resultado muito confiável. Cabe ressaltar, novamente, que é preciso respeitar a janela imunológica. ELISA NEGATIVO PARA HIV: sempre que um paciente faz uma sorologia para HIV e o ELISA é negativo, este resultado é liberado para o paciente sem necessidade de outros testes. O protocolo indicado é fornecer o resultado com a seguinte frase: “Amostra Não Reagente para HIV”. ELISA POSITIVO PARA HIV: quando ELISA fornece um resultado positivo para o HIV, ele precisa ser confirmado por um outro exame, que pode ser um dos três métodos: - Western blot - Imunoblot - Imunofluorescência indireta para o HIV-1 O resultado positivo somente é liberado se o exame confirmatório também for positivo. O Western blot, por exemplo, tem uma acurácia de 99,7%. Quando temos dois resultados positivos (ELISA + WB) a chance de falso positivo é desprezível. O resultado positivo nas duas técnicas é liberado como: “Amostra Reagente para o HIV”. ELISA INDETERMINADO: algumas vezes o ELISA apresenta um resultado duvidoso, sendo incapaz de afirmar se há ou não a presença de anticorpos no sangue. Nestes casos com resultado indeterminado, o laboratório costuma entrar em contato com o paciente para solicitar uma nova amostra de sangue para que o teste possa ser refeito. O laudo do laboratório costuma referir: “Amostra Indeterminada para HIV”. Este fato significa que houve um problema técnico com a amostra, que a tornou incapaz de fornecer um resultado confiável. Quando o ELISA é positivo, mas o teste confirmatório com Western blot é negativo, o resultado também é liberado como “Amostra Indeterminada pa- ra HIV”. Nestes casos, o paciente deve retornar ao laboratório em 30 dias para colher nova amostra de sangue. Alguns fatores aumentam o risco de um resultado indeterminado, entre eles gravidez, presença de doenças autoimune e vacinação recente contra gripe. QUANDO É NECESSÁRIO REPETIR UM EXAMENÃO REAGENTE? O exame não reagente para HIV é geralmente um resultado definitivo. Como já referido, se respeitada a janela imunológica de 1 mês, o risco de falso negativo é muito baixo. Porém, se o paciente acha que foi contaminado ou foi exposto a uma situação com elevado risco de contaminação, como sexo desprotegido ou acidentes com agulhas, sugere-se a repetição do teste após 30 dias. Se esta situação de risco aconteceu com alguém sabidamente HIV, ou seja, se o paciente tem certeza que foi exposto ao vírus HIV, sugere-se que o teste não reagente seja repetido duas vezes, uma aos 3 meses e outra aos 6 meses, para se descartar os raros casos de conversão tardia. É importante salientar que mesmo nos pacientes expostos ao HIV, um teste inicial negativo torna o risco de contaminação muito baixo. A repetição é indicada apenas porque há casos raros de seroconversão tardia e casos ainda mais raros de falso negativo (não existe exame laboratorial 100% perfeito). Nos pacientes que fazem o teste para HIV apenas por rotina ou sem que tenha havido uma situação de risco relevante, um único resultado negativo é suficiente, não sendo necessária a repetição do exame. Teste rápido para HIV Os testes rápidos para HIV ganharam bastante popularidade a partir dos anos 2000. O teste rápido é aquele capaz de liberar o resultado em apenas 30 minutos. Este teste pode ser feito com uma pequena amostra de sangue colhida através de um furinho no dedo ou através da saliva, dependo do tipo de teste usado. Os testes rápidos pra HIV têm uma sensibilidade um pouco menor do que os testes sorológicos tradicionais, porém, ainda assim, a sua taxa de falso negativo é baixíssima. Portanto, um resultado negativo no teste rápido tem o mesmo valor do resultado negativo na sorologia tradicional. Um resultado positivo deve ser confirmado pelo sorologia tradicional. Em geral, indica-se o teste rápido naqueles casos onde deseja-se um resultado rápido. Ele é importante, por exemplo, para profissionais que se acidentam com agulhas (neste caso o teste é feito no profissional e no paciente) ou em grávidas que chegam em trabalho de parto sem terem realizado exames pré-natais. Os pacientes com exposição ao HIV ou com comportamento de risco recente devem dar preferência ao teste tradicional, pois este ainda é o melhor exame para o HIV. 3-MORDEDURA DE RATO E ATESTADO MÉDICO A raiva é uma zoonose. O vírus é transmitido por mordidas e arranhaduras de mamíferos contaminados. Na maioria dos casos, a transmissão ocorre através de cães ou morcegos. Porém, vários outros mamíferos podem transmitir a doença, entre eles: - Furão (ferrets); - Raposas; - Coiotes; - Guaxinins; - Gambás; - Gatos; - Macacos. Mamíferos não carnívoros, como porco, vaca, cabra, cavalo, etc., também estão associados a casos de raiva, mas estes são mais raros. Roedores pequenos, como esquilos, ratos, coelhos, porquinho-da-índia e hamsters não são transmissores usuais de raiva, não havendo na literatura médica relatos de casos de raiva humana transmitidos por eles. Animais não mamíferos, como lagartos, peixes e pássaros NUNCA transmitem raiva. Desde a implementação de programas de vacinação contra a raiva em cães e gatos, o número de casos de raiva humana despencou. Na Europa e nos EUA, por exemplo, o vírus da raiva circula atualmente mais em raposas e morcegos do que em cães, o que diminui o risco de exposição dos seres humanos. Virtualmente todos os casos de raiva humana são transmitidos através de mordidas ou arranhões de animais infectados. Como o vírus encontra-se presente na saliva dos animais contaminados, outra via de transmissão possível, mas bem menos comum, é através de lambidas em mucosas, como a boca, ou feridas abertas. Aquele antigo hábito de oferecer feridas para cães lamberem, além de facilitar a infecção bacteriana da lesão, pode também ser uma fonte de contaminação de raiva. Não existe transmissão entre seres humanos, não havendo nenhum risco para familiares ou para a equipe médica que cuida dos pacientes. A transmissão também não ocorre por objetos ou alimentos, uma vez que o vírus não sobrevive no meio ambiente, morrendo rapidamente quando exposto à luz solar ou quando a saliva contaminada seca. Não há casos, por exemplo, de transmissão da raiva através de frutas manipuladas por morcegos contaminados. Profilaxia pós-exposição A profilaxia pós-exposição é aquela que é feita somente após o indivíduo ter sofrido uma mordida de um mamífero. Existem vários esquemas de tratamento profilático, envolvendo vacinas e imunoglobulinas. Dependendo da gravidade da lesão, o esquema pode incluir até 10 dias seguidos de vacinações diárias mais a administração de imunoglobulina. Todo paciente agredido por animais deve procurar um posto de saúde o mais rápido possível para receber orientações sobre o tratamento. Segundo o Ministério da Saúde, a profilaxia pós-exposição pode ser resumida neste quadro: Para saber mais detalhes técnicos sobre a vacinação contra raiva, acesse as normas técnicas de profilaxia da raiva humana do Ministério da Saúde. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/normas_tecnicas_profilaxia_raiva.pdf O atestado é um documento médico revestido de fé pública, que goza de presunção de veracidade e assim deve ser pautado. Não deve, em hipótese alguma, ser fornecido de maneira graciosa. O emprego inadequado deste documento, cujo objetivo visa garantir ao paciente o tempo necessário de repouso ou de afastamento de suas atividades laborais ou escolares, suscita freqüentes questionamentos aos Conselhos de Medicina. Deve o médico, na elaboração do atestado, especificar o tempo concedido de dispensa, necessário para a recuperação do paciente, estabelecer o diagnóstico, apenas quando expressamente autorizado pelo mesmo e com a sua concordância expressa, acompanhada do registro do número de seu documento de identificação, o que é obrigatório e deve ser exigido pelo médico. Em caso de menor ou interdito, a prova de identidade deverá ser a de seu representante legal. Todos os registros no documento devem ser feitos de forma legível e o médico deve identificar-se, mediante assinatura e carimbo, com o seu número de registro no CRM. Somente aos médicos e odontólogos é facultada a prerrogativa do fornecimento de atestados de afastamento de trabalho. Portanto, todo e qualquer médico e toda e qualquer instituição médica devem recusar atestados fornecidos por outros profissionais. Em nosso Código de Ética Médica há artigos que vedam ao médico: fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique, ou que não corresponda à verdade (Art. 110), utilizar-se do ato de atestar como forma de angariar clientela (Art. 111), deixar de atestar quando solicitado pelo paciente ou responsável, pois atestar é parte integrante do ato médico, é um direito inquestionável do paciente e não importa em majoração de honorários (Art. 112), e utilizar-se de formulários de instituições públicas para atestar fatos verificados em clínicas privadas (Art. 113). No Código Penal, em seu Art. 302, há previsão de pena de detenção de um mês a um ano pela emissão de atestado falso. Deve o médico, portanto, tomar muito cuidado com a emissão dos seguintes tipos de atestados: assinados em branco, para aptidão de exercícios físicos, para visitar familiares, para fins de interdição, com indicação de CID, de acompanhamento e com data retroativa. 4-VIOLÊNCIA DOMÉSTICA Considera-se violência como o uso intencional de força física ou do poder, real ou em ameaça , contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação. Em casos de suspeita ou confirmação de violência contra crianças e adolescentes, a notificação deve ser obrigatória e dirigida aos Conselhos Tutelares e autoridades competentes (Delegacias de Proteção da Criança e do Adolescente e Ministério Público da localidade), de acordo com o art. 13 da Lei no 8.069/1990 - Estatuto da Criança e do Adolescente. Esta ficha atende ao Decreto-Lei no 5.099 de 03/06/2004, que regulamenta a Lei no 10.778/2003, que institui o serviço de notificação compulsória de violência contra a mulher, e o artigo 19 da Lei no 10.741/2003 que prevê que os casos de suspeita ou confirmação de maus tratos contra idoso são de notificação obrigatória. 5- TENTATIVA DE SUICÍDIO Fatores de risco para o suicídio • Depressão grave (particularmente, no início da doença). Setenta por cento dos suicídios decorrem de uma fase depressiva; • Histórico familiar ou pessoal prévio de depressão ou tentativas de suicídio, abuso do álcool ou outras substâncias; • Psicose; • Agitação; • Ansiedade grave; • Insônia; • Sexo masculino, com tentativas brutais e mais bem-sucedidas; • Idade avançada (principalmente em associação a outras doenças clínicas); • Falta ou perda de apoio social; • Encarceramento; • Perda recente; • Crise pessoal ou causa para vergonha; • Falta de tratamento psiquiátrico ativo e mantido. • Conduta do médico Deve-se sempre perguntar sobre a ideação e o planejamento suicida de um paciente psiquiátrico; Quanto mais planejado, mais perigoso, pois pode haver novas tentativas, caso a última não tenha dado certo; Qualquer distúrbio psiquiátrico associado ao uso de álcool aumenta o risco de suicídio; Isolamento social, falta de amigos, não ser casado, não morar com outra pessoa, não ter filhos, não ser religioso, aumentam o risco de suicídio, se associados a algum transtorno mental; Nunca desconsiderar os avisos. Noventa por cento de quem tenta o suicídio avisa antes; Quem já fez uma tentativa tem 30% a mais de chances de repeti-la do que quem nunca tentou; Nos casos de psicoses agudas com pensamentos suicidas, ou depressões delirantes com ideias de suicídio, caso não seja possível hospitalizar o paciente, o acompanhante deve estar alerta durante todo o tempo, atentando para janelas trancadas, armas, venenos, comprimidos, facas, garfos, fios etc. Sempre solicitar avaliação psiquiátrica antes de liberar o paciente.
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