Tumores de Glandulas Salivares Oncologia

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Aula do dia 29/10/15- Oncologia Oral
Dentista, Triatleta e Nadador da equipe de natação da UFPE: “EDSON MENDES”
Transcritor: O bonitão, maduro, cantor e futuro pai dos gêmeos de Thércia: “RENATO MARIANO”
TUMORES DE GLÂNDULAS SALIVARES
Os tumores de glândulas salivares representam 5% dos tumores malignos que acometem a boca.
No semestre passado, vocês viram as patologias das glândulas salivares, as patologias não neoplásicas. E agora nós vamos ver as patologias tumorais, neoplásicas. 
Através desse slide (o prof. aponta para o slide) vocês podem ver que o número de tumores que pode acometer as glândulas salivares é muito grande!
As neoplasias benignas temos 10; neoplasias malignas, 24. Reconhecidas e classificadas pela OMS. Existem também doenças/tumores de glândulas salivares, ou pelo menos há propostas de outros tumores de glândulas salivares que são publicados em artigos científicos que ainda não são reconhecidos pelas classificações oficiais.
Dos tumores, o mais comum é um tumor benigno, que é o adenoma pleomorfo. Das neoplasias malignas, os dois tumores mais frequentes são: carcinoma mucoepidermoide e o carcinoma adenoide cístico.
 Falando dos tumores como grupo, são neoplasias que são relativamente incomuns. Vocês vão ver em vários livros, artigos, que é um jargão que se inicia normalmente quando se fala nesse grupo de tumores. São neoplasias raras, não são raras, algumas são, algumas que estudamos lá são realmente muito raras. Quando a gente fala de grupo, “tumores de glândulas salivares”, não são tumores raros. Na verdade, a gente vê uma vez na vida ou eventualmente a gente nunca vê na vida. E esses são tumores que vira e mexe, a gente recebe no laboratório. Então, são tumores incomuns (Claro que tem aqueles mais comuns do que outros). A grande parte deles vai ocorrer nas parótidas, e em seguida vêm as glândulas salivares menores de dentro da boca. Depois as glândulas submandibulares e raramente as sublinguais vão ser afetadas.
As neoplasias das glândulas salivares são mais comuns nas mulheres e a faixa etária de ocorrência é entre a 3°, 4° até 5° e por volta da 6° década de vida, seu pico de prevalência. É claro que pacientes em qualquer faixa etária podem ser afetados. Frisando que, embora, qualquer indivíduo pode ser afetado; são bastante raro nos primeiros 18 anos de vida.
Falando dos tumores que podem afetar/que ocorrem dentro da boca das glândulas salivares menores, dentro da boca o palato é o local mais frequente. Na grande maioria dos tumores de glândulas salivares vai acontecer no palato. Mucosa jugal também pode ser afetada, lábio superior, assoalho de boca, língua.
Qual o local da cavidade bucal que tumores de glândulas salivares não vão ocorrer? R- gengiva (é o local que não têm glândulas salivares).
ADENOMA PLEOMÓRFO
	É uma neoplasia benigna e é a mais comum de todos os tumores (obviamente, se ela é a neoplasia mais comum, ela então é a neoplasia benigna mais comum).
	Ela segue o padrão/perfil dos tumores “comuns”, ou seja, acontece principalmente em mulheres, principalmente entre a 3ª e 5ª década de vida. Clinicamente, o tumor se apresenta tipicamente com um aumento de volume nodular, subcutâneo quando acontece nas glândulas salivares maiores, ou submucoso quando nas glândulas salivares menores.
	A lesão é bem delimitada, na maioria dos casos é recoberta por pele ou mucosa normal, indolor, com crescimento lento.
	Adenoma pleomorfo de palato é o local mais comum, aliás, é o segundo local mais comum. 1º parótida e 2º palato. O palato é o local mais freqüente dos tumores intrabucais das glândulas salivares.
	Uma característica importante desses nódulos palatinos, diferente de quando acontece, por exemplo, nódulo de mucosa jugal, nódulo de assoalho de boca, nódulo de língua, o nódulo de glândula salivar maior benigno, como a o adenoma pleomorfo, no palato ele não vai se apresentar como um nódulo móvel. Por conta da peculiaridade da mucosa palatina, que é uma mucosa inserida, tem muito pouca faixa de tecido conjuntivo entre o epitélio e o osso palatino, entre a maxila. Então, essa peculiaridade anatômica faz com que esses nódulos palatinos não tenham mobilidade. Isso não quer dizer que seja um tumor infiltrativo, isso representa uma peculiaridade da mucosa inserida do palato.
	Importante ressalta que o adenoma pleomorfo, embora seja um tumor benigno, ele é recidivante, cerca de 15% desses tumores recidivam.
	Então, 1º é importante remover o tumor por completo, 2º acompanhar o paciente periodicamente.
	Mesmo sendo um tumor benigno, o adenoma pleomorfo vai crescer. Mesmo lentamente, cresce. E se não for tratado, ele vai crescer de forma indefinida.
	Quando chamamos adenoma pleomorfo, não é porque há pleomorfismo celular, não é por isso. É porque esse tumor pode apresentar vários aspectos microscópicos. Inclusive dentro de um mesmo tumor. Então, é um tumor epitelial, porque tem origem nas células mioepiteliais e as células tumorais vão se arranjar em volta dos lençóis de células que com frequência formam estruturas ductais. O estroma é a parte mais exótica do tumor porque há uma maior variação microscópica. No estroma, podemos ter com frequência um estroma mixoide, fibroso, condróide (que lembra cartilagem); ou podemos ter um estroma com formação de tecido semelhante a osso, ou com formação de tecido adiposo. Então, temos vários tipos de características microscópicas distintas, por isso o nome “Adenoma Pleomorfo”.
	
Microscopicamente: 
Células neoplásicas epiteliais (formando um lençol de células neoplásicas);
As células epiteliais neoplásicas lembram os plasmócitos;
Estroma mixoide; estroma condróide.
Tratamento: Lesão conservadora, não há necessidade de cirurgia ampla, como no caso de uma neoplasia maligna. Há uma remoção cirúrgica conservadora. (o tumor pode recidivar).
	Prognóstico: Muito bom.
CARCINOMA MUCOEPIDERMÓIDE
	Por que o nome mucoepidermoide?
R: porque essa lesão é formada por 3 compostos celulares, 2 dele principais: 1- células mucosas, inclusive produtoras de muco se arranjam em blocos ou podem... (não entendi no áudio); 2- células epidermoides ou escamosas; são aquelas células que tem o potencial de formar queratina.
	Afeta principalmente mulheres e principalmente as glândulas parótidas. Seguida das glândulas salivares menores.
	Clinicamente, o tumor maligno das glândulas salivares embora cresça mais rápido, não crescem tão mais rápido. Eu diria que eles têm uma evolução não tão lenta como o tumor benigno, mas não é tão rápido como aqueles tumores agressivos.
	Clinicamente, o tumor adenoma pleomorfo entra como tumor diferencial. Mas se tiver algum sinal de infiltração, ou o nódulo apresente totalmente móvel ou algum sinal de rompimento de pele ou mucosa, ai sim vamos considerar a possibilidade de uma neoplasia maligna de glândula salivar. Pode apresentar-se com uma coloração arroxeada e flácida.
	Microscopicamente: é importante a gravação histologia do mucoepidermoide, isso tem relação direta com o prognóstico do tumor. Então, tumores mais bem diferenciados são classificados como baixo grau de malignidade e esses tumores de baixo grau vão apresentar uma grande quantidade de células mucosas, e essas células mucosas, na maioria das vezes, vão estar revestindo cavidades.
	Aqueles tumores, carcinoma mucoepidermoide de alto grau de malignidade vão ter muito poucas células mucosas. As células escamosas vão apresentar-se anaplásicas, com presença de mitoses freqüentes, muitas delas aberrantes. E o carcinoma mucoepidermoide de grau intermediário é aquele que não é nem baixo grau nem alto grau. Existe uma terceira população celular chamada de células intermediárias, que não são nem mucosa e nem escamosa, são células poligonais (se apresentam muitas vezes quase como células cúbicas) e que representam a maioria das células do carcinoma mucoepidermoide de grau intermediário.
	Mesmo sendo um carcinoma mucoepidermoide de baixo grau de malignidade, ele pode causar metástase.
 Baixo grau apresenta váriascélulas mucosas.
	
	O carcinoma mucoepidermoide, não é tão comum seu envolvimento linfonoidal, mas quando ele metastatiza, ele vai metastatizar principalmente para os linfonodos.
	Tratamento: ele vai depender basicamente do grau de diferenciação. 
Baixo grau: em geral é feita ressecção cirúrgica (ressecção cirúrgica ampla- é 1 cm de margem em todas as faces do tumor, de tecido clinicamente normal);
Grau intermediário: depende da instituição onde o paciente está sendo tratado, porque tem cirurgião que prefere encarar como um tumor de alto grau (porque o comportamento biológico do grau intermediário é meio incerto). Alguns se comportam mais como de alto grau, já outros como de baixo grau. Em outras instituições, alguns cirurgiões tendem a tratar o grau intermediário como aqueles mucoepidermoide de baixo grau.
Alto grau: além da cirurgia com ressecção ampla, é imprescindível que se faça a radioterapia pós-operatória.
 
Prognóstico: está associado ao tamanho do tumor. E o grau histológico do tumor também é fundamental (baixo, intermediário, alto).
O de baixo grau tem um prognóstico muito melhor do que aqueles de alto grau. A sobrevida do mucoepidermoide de baixo grau chega a 90% de 5 anos. Agora naqueles de alto grau, a sobrevida pode cair até 60-65% de 5 anos e vai diminuindo ao longo dos anos após o tratamento.
Obs.: o cirurgião ou médico oncologista clínico, ou o radioterapeuta -> 1º objetivo é a cura; 2º preservar a função e 3º a estética.
CARCINOMA ADENOIDE CISTICO
É o segundo tumor maligno mais freqüente. É um tumor que cresce ali como se não quisesse nada, cresce de forma não tão agressiva. Tem tumor que passa dez anos, 20 anos o paciente pensa até que está curado, ai o tumor vai e ai aparece. Há relatos (de tratados) de recidiva depois de 25 anos de tratado. O pior é quando a recidiva em geral acontece como uma metástase à distância, principalmente nos pulmões. O adenóide cístico foge da regra dos carcinomas de uma maneira geral. Os carcinomas tendem a metastatizar por via linfática. Já o adenóide cístico tende a metastatizar por via hematogênica. Então, se não houver envolvimento clínico de linfonodos, aumento dos linfonodos cervicais num paciente com adenoma cístico, o cirurgião cabeça e pescoço jamais deve fazer um “procedimento” cervical profilático. A tendência é que o adenóide cístico metastatize por via hematogênica, principalmente nos pulmões. Essa recidiva tende a ser tardia.
	É importante dizer que no adenóide cístico é frequente a queixa de dor. Essa queixa de dor que o paciente relata está muito relacionada, provavelmente, a seu propismo por tecido nervoso. O adenóide cístico com freqüência causa invasão perioral. Ele tem invasão de estruturas nervosas. Então, o paciente vai ter certa freqüência de dor, se tiver uma glândula salivar maior próxima do ramo grande nervoso, como das parótidas. Há queixa de paralisia facial, que é relativamente uma queixa frequente.
	Microscopicamente: 
O adenóide cístico pode se apresentar com aspecto semelhante a queijo suíço;	
As células são pequenas, com núcleo bem corado, normalmente angulado;
As células podem se apresentar com o formato tubular, com aspecto de ducto;
Dos subtipos, o mais agressivo do adenóide cístico é o subtipo sólido, onde as células se apresentam com volume maior, com pleomorfismo nuclear, com freqüente formação de blocos celulares, com necrose central. No centro dos blocos tumorais é onde é achado com freqüência o adenóide cístico sólido. 
Tratamento: O tratamento do adenóide cístico é a ressecção cirúrgica ampla e radioterapia pós- operatória é fundamental.
Prognóstico: Sempre é reservado, por conta dessa característica do adenóide cístico de recidivas, usualmente tardias. Quando essas recidivas acontecem muitas vezes, são a distancia, principalmente no pulmão.