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LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 
INTRODUÇÃO
Leishmaniose Tegumentar Americana é uma doença parasitária da pele e mucosas, de caráter pleomórfico, causada por protozoários do gênero Leishmania. A doença cutânea apresenta-se classicamente por pápulas, que evoluem para úlceras com bordas elevadas e fundo granuloso, que podem ser únicas ou múltiplas e são indolores.
A leishimaniose Tegumentar Americana representa um complexo de doenças com importante aspecto clinico. A confirmação de formas de leishmânias em úlceras cutâneas e nasobucofaríngeas ocorreram no ano de 1909, quando Lindenberg encontrou o parasito em indivíduos que trabalhavam em áreas de desmatamentos na construção de rodovias no interior de São Paulo. Desde então, a transmissão da doença vem sendo descrita em vários municípios de todas as unidades federadas.
No Brasil, a LTA é uma doença com diversidade de agentes, de reservatórios e de vetores que apresenta diferentes padrões de transmissão e um conhecimento ainda limitado sobre alguns aspectos, o que a torna de difícil controle. Propõe-se a vigilância e o monitoramento em unidades territoriais, definidas como áreas de maior produção da doença, bem como, suas características ambientais, sociais e econômicas, buscando um conhecimento amplo e intersetorial. Propõe-se, ainda, que as ações estejam voltadas para o diagnóstico precoce e tratamento adequado dos casos detectados e estratégias de controle flexíveis, distintas e adequadas a cada padrão de transmissão.
DESENVOLVIMENTO
Descrição
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por um protozoário do gênero leishmania, de transmissão vetorial, que acomete pele e mucosas. É primariamente uma infecção zoonótica que afeta outros animais que não o homem, no qual pode ser envolvido secundariamente.
Agente etiológico
Nas américas, são atualmente reconhecidas 11 espécies dermotrópicas de leishmania causadora de doença humana e 8 espécies descritas, somente em animais. No entanto, no Brasil, já foram identificadas 7 espécies, sendo 6 do subgênero Viannia e 1 do subgênero leishmania. As 3 principais espécies são:
Leishmania amazonenses - distribuídas pelas florestas primárias e secundárias da Amazonas (Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantis e sudoeste do Maranhão), particularmente em áreas de igapó e floresta tipo “várzea”. Sua presença amplia-se para o Nordeste (Bahia), sudeste(Minas Gerais e São Paulo) e Centro Oeste (Goiás);
Leishmania (Viannia) guyanensi-aparentemente limitada ao norte da bacia amazônica (Amapá, Roraima, Amazonas e Pará) e estendendo-se pelas guianas. É encontrada principalmente em florestas em terras firmes, em áreas que não se alagam em períodos de chuvas;
Leishmania( Vianna) braziliensis-tem ampla distribuição, do sul do Pará ao Nordeste, atingindo também o centro-sul do país e algumas áreas da Amazonas Oriental. Na Amazônia, a infecção é usualmente encontrada em áreas de terras firmes. Quanto ao subgênero Vianna, existem outras espécies de Leishmania recentemente descritas: L.(V) lainsoni, L. (V) naiffi, com poucos casos humanos no Pará; L. (V) shawi, com casos humanos encontrados no Pará do Maranhão.
Mais recentemente, as espécies L.(V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.) lindenberg, e L. (V.) shawi foram identificadas em estados das regiões Norte e Nordeste.
FIGURA 1. Fonte : Google Imagens, Leishmania forma aflagelada ou amastigota.
FIGURA 2. Fonte : Google Imagens,Leishmania forma flagelada ou promastigota.
Hospedeiros e reservatórios
A interação reservatório-parasito é considerada um sistema complexo, na medida em que é multifatorial, imprevisível e dinâmica, formando uma unidade biológica que pode estar em constante mudança, em funções das alterações do meio ambiente. São considerados reservatórios da LTA as espécies de animais que garantam a circulação de leishmânias na natureza, dentro de um recorte de tempo e espaço.
Infecções por Leishmanias que causam a LTA formam descritas em várias espécies de animais silvestres, sinantropicos e domésticos (canídeos, felídeos e equídeos). Com relação a esse último, seu papel na manutenção do parasito no meio ambiente ainda não foi devidamente esclarecido.
Reservatórios silvestres
Já foram registrados, como hospedeiros e possíveis reservatórios naturais, algumas espécies de roedores, marsupiais, edentados e canídeos silvestres.
Animais domésticos
São numerosos os registros de infecção em animais domésticos. Entretanto, não há evidências científicas que comprovem o papel desses animais como reservatórios das espécies de leishmânias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doença. A LTA nesses animais pode apresentar-se como uma doença crônica, com manifestações semelhantes às da doença humana, ou seja, o parasitismo ocorre preferencialmente em mucosas das vias aerodigestivas superiores.
Vetores
Os vetores da LTA são insetos denominados flebotomíneos, pertencentes a ordem Diptera, família Psychodidae, sub-familiaPhlebotominae, gênero Lutzomya, conhecidos popularmente, dependendo da localização geográfica, como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros.
No Brasil, as principais espécies envolvidas na transmissão da LTA são L. whitmani, L. intermedia, L. umbratilis, L. wellcomei, L. flaviscutellata, e L. migonei.
FIGURA 3. Fonte : Google imagens.
TRANSMISSÃO 
Modo de transmissão - 
Os flebotomíneos constituem um grupo de insetos hematófagos, responsáveis pela transmissão das Leishmanioses. Geralmente não ultrapassam 0,5 cm de comprimento, tendo pernas longas e delgadas, e o corpo densamente piloso. Têm como característica o vôo saltitante e a manutenção das asas eretas, mesmo em repouso, ao contrário dos outros dípteros. Geralmente é de cor parda ("mosquito palha"), sendo que apenas as fêmeas estão adaptadas com o respectivo aparelho bucal para picar a pele de vertebrados e sugar o sangue. Apresentam vários nomes populares, variando segundo os países, Estados e regiões, a saber: mosquito palha, asa dura, asa branca, tatuquira, birigui, cangalha, cangalhinha, ligeirinho, péla-égua, arrupiado13.
O gênero Lutzomyia é o responsável pela transmissão das leishmanioses nas Américas, existindo 350 espécies catalogadas, distribuídas desde o sul do Canadá até o norte da Argentina. Destas, pelo menos 200 ocorrem na bacia amazônica.
Muito pouco se sabe de seus criadouros, encontrando-se as formas imaturas em detritos de fendas de rocha, cavernas, raízes do solo e de folhas mortas e úmidas, e também nas forquilhas das árvores em tocas de animais – ou seja, em solo úmido, mas não molhado, e em detritos ricos em matéria orgânica em decomposição.
Período de incubação 
Em média, de 2 a 3 meses, podendo apresentarperíodos mais curtos (2 semanas) e mais longos (2 anos).
Período de transmissibilidade- Desconhecido
Não há transmissão homem a homem. A transmissão se dá pelo vetor que adquire o parasito ao picar reservatórios, transmitindo-o ao homem.
Suscetibilidade e imunidade :
 A suscetibilidade é universal. A infecçãoe a doença não conferem imunidade ao paciente.
Complicações: 
Na forma mucosa grave, pode apresentar disfagia,disfonia, insuficiência respiratória por edema de glote, pneumonia por aspiração e morte.
DIAGNÓSTICO
Suspeita clínico-epidemiológica associada à intradermorreação de Montenegro (IDRM) positiva e/ou demonstração do parasito no sangue, ou no imprint feito com o fragmento da biópsia; em histopatologia ou isolamento em cultura. A imunofluorescência não deve ser utilizada com critério isolado para diagnóstico de LTA. Entretanto, pode ser considerada com critério adicional diferencial com outras doenças, especialmente nos casos sem demonstração de qualqueragente etiológico. A utilização de métodos de diagnóstico laboratorial visa não somente à confirmação dos achados clínicos, mas pode fornecer importantes informações epidemiológicas, pela identificação da espécie circulante, orientando quanto às medidas a serem adotadas para o controle do agravo. O diagnóstico decerteza de um processo infeccioso é feito pelo encontro do parasito, ou de seus produtos, nos tecidos ou fluidos biológicos dos hospedeiros. Portanto, recomenda-se a confirmação do diagnóstico por método parasitológico, antes do início do tratamento, especialmente naqueles casos com evolução clínica fora do habitual e/ou má resposta a tratamento anterior.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Forma Cutânea: Sífilis, hanseníase, tuberculose, micobacterioses atípicas, paracoccidioidomicose, histoplasmose, lobomicose, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, rinosclerona, granuloma facial de linha média, sarcoidose, lúpus eritematoso discóide, psoríase, infiltrado linfocítico de Jessner, vasculites, úlceras de estase venosa, úlceras decorrentes de anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutâneo, outros tumores.
FIGURA 4. Fonte: Google Imagens, LTA – Lesão ulcerada franca, única,arredondada, com bordas elevadas, infiL tradas e fundo granuloso.
Forma Mucosa: Paracoccidioidomicose, carcinoma, epidermóide, carcinoma basocelular, linfomas, rinofima, rinosporidiose, entomoftoromicose, hanseníase virchoviana, sífilis terciária, perfuração septal traumática ou por uso de drogas, rinite alérgica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegner e outras doenças raras.
Na definição dos casos o suspeito na forma cutânea o indivíduo tem a presença de úlcera cutânea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura. Já na forma mucosa o indivíduo tem a presença de úlcera na mucosa nasal, com ou sem perfuração, ou perda do septo nasal, podendo atingir lábios, palato e nasofaringe. Quando confirmado o indivíduo com suspeita clínica que apresente um dos seguintes critérios: residência, procedência ou deslocamento em área com confirmação de transmissão, associado ao encontro do parasita nos exames parasitológicos; residência, procedência ou deslocamento em área com confirmação de transmissão, associado à intradermorreação de Montenegro (IDRM) positiva; residência, procedência ou deslocamento com área com confirmação de transmissão sem associação a outro critério, quando não há acesso a métodos de diagnóstico. 
FIGURA 5. Fonte: Google Imagens, LTA – Forma mucosa tardia – Lesão ulcerada do palato mole, com bordas infiltradasrecoberta por exsudato.
TRATAMENTO
A droga de primeira escolha é o antimonial pentavalente. Visando padronizar o esquema terapêutico, a Organização Mundial da Saúde recomenda que a dose desse antimonial seja calculada em mg/Sb+5/kg/dia ( Sb =5 significa antimônio pentavalente). Há dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados: o antimoniato de N-metil glucamina e o stibogluconato de sódio (esse último não comercializado no Brasil0. O Antimoniato de N-metil glucamina apresenta-se comercialmente, em frasco de 5mle contém 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a 450mg de Sb+5. Portanto, uma ampola com 5ml tem 405mg de Sb+5, e cada ml contém 81mg de Sb+5. Esse antimonial é indicado como primeira escolha para o tratamento de todas as formas de LTA, com exceção dos pacientes coinfectados com HIV e gestantes. Destaca-se, ainda, que as formas mucosas exigem maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidades de recidivas. Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha são a Anfotericina B e o Isotionato de Pentamidina.
O Antimoniato de N-metil glucamina é indicado no tratamento de mulheres co LTA 9forma cutânea e/ou mucosa) que estejam em período de amamentação, pois a concentração de Sb+5 no leite materno é pequena (3,5µg Sb/ml), fato que não implicaria na absorção pelo recém-nascido.
Uso terapêutico, vias de administração e posologia
Forma cutânea: Nas formas cutânea localizada e disseminada, a dose recomendada varia entre 10 e 20mg Sb+5/kg/dia, sugerindo-se 15mg Sb+5/kg/dia, tanto para adultos quanto para crianças, durante 20 dias seguidos. Nunca deve ser utilizada dose superior a 3 ampolas/dia ou 15ml/dia para o adulto. Se não houver cicatrização completa em até 3 meses (12 semanas), após o término do tratamento, o paciente deverá ser avaliado, sendo necessário observar os critérios de cura. Caso haja necessidade, o esquema terapêutico deverá ser repetido, prolongando-se dessa vez, a duração da série para 30 dias. Em caso de não resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
Na forma difusa, a dose é de 20mg Sb/kg/dia, durante 20 dias seguidos. Inicialmente, pode haver resposta ao antimonial, porém são frequentes as recidivas, sendo necessário encaminhar o paciente para serviços especializados.
Forma mucosa: Em todas as formas de acometimento mucoso, a dose recomendada é de 20mg Sb+5/kg/dia, durante 30 dias seguidos, de preferência em ambiente hospitalar. Se não houver cicatrização completa em até 3 meses (12 meses) após o término do tratamento, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de não resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
Modo de aplicação: As injeções devem ser feitas por via parenteral, intramuscular (IM) ou endovenosa (EV), com repouso após a aplicação. A via IM pode apresentar o inconveniente da dor local. Sugere-se, alternância dos locais, preferindo-se a região glútea. Em casos de pacientes desnutridos, com pouca massa muscular e naqueles com trombocitopenia, deve -se dar preferência à via EV. Vale ressaltar que não existe diferença entre as vias EV e IM no que diz respeito à eficácia e a segurança da droga.
Contra-indicações: Os antimoniais não devem ser administrados em gestantes. O tratamento dos pacientes consiste em cuidados locais, observação clínica e utilização de Anfotericina B. Há restrições quanto ao uso dos antimoniais em pacientes coinfectados com HIV, idade acima de 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doença de Chagas.
PROFILAXIA
Para evitar os riscos de transmissão, algumas medidas preventivas de ambientes individuais ou coletivos devem ser estimuladas, tais como:
 • Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente possam ser encontrados;
 • Evitar a exposição nos horários de atividades do vetor (crepúsculo e noite), em áreas de ocorrência de L. umbratilis e evitar a exposição durante o dia e a noite;
 • Uso de mosquiteiros de malha fi na (tamanho da malha 1.2 a 1.5 e denier 40 a 100), bem como a telagem de portas e janelas;
 • Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, a fi m de alterar as condições do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor;
 • Poda de árvores, de modo a aumentar a insolação, a fi m de diminuir o sombreamento do solo e evitar as condições favoráveis (temperatura e umidade) ao desenvolvimento de larvas de flebotomíneos;
 • Destino adequado do lixo orgânico, a fi m de impedir a aproximação de mamíferos comensais, como marsupiais e roedores, prováveis fontes de infecção para os flebotomíneos; • Limpeza periódica dos abrigos de animais domésticos;
 • Manutenção de animais domésticos distantes do intradomicílio durante a noite, de modo a reduzir a atração dosflebotomíneos para este ambiente;
 • Em áreas potenciais de transmissão, sugere-se uma faixa de segurança de 400 a 500 metros entre as residências e a mata. Entretanto, uma faixa dessa natureza terá que ser planejada para evitar erosão e outros problemas ambientais.
Medidas de controle
Em virtude das características epidemiológicas da LTA, as estratégias de controle devem ser flexíveis, distintas e adequadas a cada região ou foco em particular. A diversidade de agentes, de reservatórios, de vetores e a situação epidemiológica da LTA, aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vários aspectos, evidencia a complexidade do controle desta endemia. Para definir as estratégias e a necessidade das ações de controle para cada área de LTA a ser trabalhada, deverão ser considerados os aspectos epidemiológicos,bem como seus determinantes. Para tanto é necessário: 
• a descrição dos casos de LTA segundo idade, sexo, forma clínica, local de transmissão (domiciliar ou extra domiciliar );
 • a distribuição espacial dos casos;
 • a investigação na área de transmissão para conhecer e buscar estabelecer determinantes, tais como: ¾ presença de animais, a fim de verificarpossíveis fontes alimentares e ecótopo favorável ao estabelecimento do vetor; ¾ presença de lixo, que poderá atrair animais sinantrópicos para as proximidades do domicílio; ¾ condições de moradia, que facilitam o acesso do vetor. 
• Delimitação e caracterização da área de transmissão. 
Essa investigação indicará a necessidade da adoção de medidas de controle da LTA, destacando que o diagnóstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos, bem como as atividades educativas, devem ser priorizados em todas as situações.
CONCLUSÃO
A Leishmaniose Tegumentar Americana é uma doença infecciosa crônica não contagiosa, causada por um protozoário flagelado do gênero Leishmania,cuja a transmissão é vetorial, esta doença tem ampla distribuição mundial sendo um problema de saúde publica.
O diagnóstico precoce é essencial para uma terapia eficaz, evitando sequelas ao paciente, desta forma para reduzir a incidência desta doença é necessário conhecer a sua epidemiologia, melhorar as metodologias de diagnóstico e de tratamento, bem como estabelecer estratégias de profilaxia eficazes e viáveis para serem implantadas em nível de saúde pública. Apesar de ser um tema bastante estudado, e necessário dominá-lo para que medidas preventivas sejam,de fato, efetivadas.
O Brasil vem acumulando importantes vitórias na área de vigilância epidemiológica, prevenção e controle de doenças, a exemplo da erradicação da poliomielite e eliminação do sarampo. Apesar dos desafios ainda presentes, há no cenário mundial o reconhecimento de que nosso país situa-se entre os que têm avançado na consolidação das atividades essenciais de Saúde Pública, tendo inclusive, neste campo, contribuído com as experiências exitosas na Região das Américas. 
 Certamente, a consciente participação dos profissionais de saúde tem representado papel vital para o alcance deste reconhecimento. Para tanto, um dos instrumentos tem sido a constante atualização dos conhecimentos que propiciam o avanço técnico das ações de vigilância e controle de doenças transmissíveis. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_2ed.pdf . Acesso em : 06 out 2016.
Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica, Brasília/DF, 7ª edição, vol II,p. 1-28, 2010.
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf. Acesso em :06 out 2016.
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