Transcrição Hemostasia Secundária

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Hemostasia Secundária - Coagulação
Fisiologicamente não temos ativação de fatores do modelo clássico – via intrínseca e extrínseca da coagulação. Porém essas vias ainda são importantes, pois laboratorialmente ainda conseguimos separar entre via extrínseca e intrínseca, como será vistos nos testes que avaliam cada via especificamente. Os fatores que são ativados são os mesmo, apenas a ordem com que são ativados que ficou diferente. 
Fatores de coagulação são quase todos enzimas, mas dois fatores funcionam como cofatores, então são apenas proteínas, são os fatores 5 e 8 de coagulação. O restante ou é substrato ou terá ação catalítica e, portanto será uma enzima. Cada fator desse tem uma nomenclatura que normalmente está relacionado com a pessoa que descobriu, mas tem uma outra nomenclatura mais usada que é com algarismos romanos. Quando esse algarismo está sozinho o fator está na forma de zimogênio, que é a enzima que não foi ativada, ainda não tem atividade catalítica e depois que é clivado, ativado, se acrescenta uma letra a, por exemplo: fator X é zimogênio, fator Xa já está ativado e pode clivar o fator seguinte. A ordem de clivagem, ou seja, a ordem que acontece a ativação não segue uma ordem numérica, o primeiro fator é o VII. 
Como essa cascata fisiológica funciona?
Existem duas correntes: a primeira acredita que já temos determinada quantidade de fator VII circulante, e a segunda acredita que o fator VII quando encontra o fator tecidual do local de adesão é ativado e vira fator VIIa. Independente do que se acredita, quando eu tenho a exposição de fator tecidual, que só acontece quando eu tenho lesão vascular, o primeiro fator que encontra o fator tecidual é o fator VII (ou ele se ativará ou ele já estará ativado). A junção de fator VIIa e fator tecidual forma o primeiro complexo de coagulação chamado complexo Tenase extrínseco (extrínseco porque dentro desse complexo temos um fator do sangue, o VII, e um fator de fora, o tecidual). E aí diferente do fator VIIa, esse complexo já tem uma atividade catalítica bem maior. Esse complexo transforma o fator IX, em IXa, e o fator X em Xa, tem dois substratos. O fator IXa ativado sozinho já consegue ativar também fator X, portanto eu tenho uma amplificação de fator Xa. Esse fator Xa sozinho tem atividade catalítica e consegue ativar a protrombina que é o fator II de coagulação e transformá-la em trombina, fator IIa. Essa primeira etapa é chamada de fase de iniciação da coagulação, acontece logo depois à lesão vascular. 
Temos apenas uma pequena quantidade de fator VII ativado, o que significa que a quantidade de trombina formada também será pequena. Logo, se tivéssemos só essa via, ela não seria suficiente pra sustentar a ativação completa da cascata de coagulação. Por quê? Porque pra ter uma coagulação efetiva, eu preciso formar uma grande quantidade de trombina, que é a enzima chave da cascata, pois transforma fibrinogênio ( fator I), em fibrina (fator Ia) e aí sim fazer a rede de fibrina que dá consistência ao tampão plaquetário. Então nessa primeira fase de iniciação tem uma formação pequena de trombina. 
Existe uma proteína, chamada inibidor da via do fator tecidual (TFPI), que é endógena e participa do controle da hemostasia. A gente precisa disso pra não coagular direto. Então esse complexo tenase extrínseco não fica disponível por muito tempo, porque o inibidor logo se liga e ele é desativado. No entanto essa pequena quantidade de trombina que foi formada, além de formar fibrina (papel crucial dela), também tem a capacidade de retroalimentação da cascata de coagulação, ativando o fator XI em fator XIIa. Esse fator ativa o fator IX em fator IXa, substituindo a ativação feita pelo complexo tenase extrínseco. Alem disso, a trombina consegue ativar o fator VIII em fator VIIIa (um dos cofatores), que quando ligado ao fator IXa, faz uma ativação muito mais importante do fator X, muita mais rápida e em maior volume. Esse complexo do cofator VIIIa com o fator IXa se chamada complexo tenase intrínseco. Essa segunda fase é chamada de fase de amplificação, pois a medida que você formou na primeira fase uma pequena quantidade de trombina, ela consegue retroalimentar a cascata, ativar diversos fatores de coagulação e no final leva a uma maior formação de trombina. Além disso, a trombina também ativa o fator V e transforma em fator Va, que também é cofator enzimático. Antes na fase de iniciação, o fator X sozinho já transformava protrombina em trombina, junto com o cofator Va ele forma o complexo protrombinase, terceiro e último complexo de coagulação, que forma uma grande quantidade de trombina. Essa grande quantidade de trombina pode então fazer seu papel final que é transformar fibrinogênio em fibrina. Quanto mais trombina formada tiver, mais fibrina vou ter e daí meu trombo vai ser mais consistente e evitará com mais eficácia a perda de sangue. 
Precisamos que esse efeito em cascata seja feito no local da lesão, pra isso temos uma interação entre as plaquetas e o fator de coagulação. Um dos processos de ativação plaquetária, era a mudança de assimetria de membrana, expondo mais fosfolipídios negativos na superfície dessa plaqueta que fica com uma característica mais negativa, e isso ocorre exatamente no local de adesão. Precisamos que essa superfície negativa esteja no local de lesão pra servir como ponto de ancoragem para esses fatores de coagulação. Os dois últimos complexos, o complexo tenase intrínseco e o complexo protrombinase são formados na superfície da plaqueta. O primeiro é formado junto ao local de lesão, colado ao fibroblasto que é também um fator tecidual. A resposta da coagulação é muito mais rápida quando tenho plaqueta ativada presente. 
A trombina consegue transformar fibrinogênio em polímero de fibrina, fazendo duas clivagens na molécula de fibrinogênio, primeiro cliva e libera fibrino peptídeo A, depois cliva e libera fibrino peptídeo B, e o que resta da estrutura do fibrinogênio chamamos de fibrina. Quando o fibrinogênio está inteiro tem característica solúvel, e quando perde essas duas estruturas, passa a ser uma proteína insolúvel, e gelatinosa. O que é formado ali pela trombina é o que chamamos de polímeros de fibrina, e isso também não é tão consistente, precisa-se da ativação de outro fator, o fator XIII de coagulação, que também é ativado pela trombina. Esse fator faz ligações cruzadas entre esses polímeros de fibrina. Uma rede dessas ligações dá uma consistência diferenciada. 
Se por algum motivo eu começo a cascata pelo fator IX, eu tenho um pouco de fator IX no sangue e jogo ele na circulação: ele começa a cascata de coagulação? A gente viu que começa pelo VII, mas se eu tirar o sangue do paciente centrifugar e botar só plasma lá, aí eu jogar fator IXa, ele vai coagular? Vai, porque quando eu jogo fato IX, ele ativa o X, que ativa o II e faz trombina e retroalimenta a cascata. É o fator que fisiologicamente a gente ativa cascata? Não, a gente sabe que inicia com o fator VII, por conta da lesão tecidual, só ele se liga ao fator tecidual. Mas laboratorialmente, se eu jogar qualquer fator ativado ali, em qualquer fase que eu iniciar, eu tenho coagulação. Via clássica laboratorial tem uma divisão de via extrínseca e intrínseca, a primeira tem fator tecidual. Depois disso, independente de qual via eu escolho para ativar a coagulação eu levo a uma via comum, que começa da ativação de fator X. Daí até a formação de fibrina, eu chamo de via comum. A vantagem laboratorial: Por exemplo, se eu adiciono um reagente pra começar a coagulação pela via extrínseca, se o paciente tiver deficiência de fator VII, o que acontece com o resultado do exame dele? Bom, se faltar VII adianta eu começar pela via extrínseca? Teoricamente não, mas se a pessoa ta viva, com certeza tem alguma coisa de VII, porque sem ausência total de algum fator a gente morre. O que ocorre é uma deficiência, não ausência. Então, supondo que a pessoa tenha pouquíssima quantidade de fator VII, e eu começo a ativação pela via extrínseca, o que se espera do resultado?Ele não vai conseguir formar fator X em quantidade adequada, que vai formar pouca trombina, e consequentemente pouca fibrina. Então todo aquele processo está acontecendo de forma muito menor. A trombina que foi formada vai retroalimentar a cascata, vai ativar os outros fatores e aí eu consigo amplificar, mas a resposta não vai ter a mesma velocidade que a de uma pessoa normal. E é exatamente assim que a gente descobre onde está a deficiência da pessoa, porque o que acontece, o teste controle tinha que dar um determinado tempo, tipo 10, o tempo dessa pessoa vai dar 15, 20, ou seja, vai dar prolongado. Porque ela precisa de mais tempo pra formar a mesma quantidade de fibrina, e etc., ela vai ter um prolongamento do resultado. Se ela tem um corte, ela não vai parar de sangrar tão rápido quando uma pessoa normal. É o que acontece com um hemofílico, dependendo da gravidade do corte, ele pode até morrer. Isso para o fator VII. 
Digamos que o paciente tenha deficiência no fator VII e eu começo a fazer o teste pela via intrínseca de coagulação. É o mesmo raciocínio, o resultado vai ser prolongado, porque se faltar um fator ali, eu atraso tudo. 
E se a deficiência for no fator X? Os resultados vão dar prolongados nas duas vias. Porque toda vez que eu tenho alteração nos fatores que estão na via comum, eu vou tenho alteração nos dois testes. E assim que a gente raciocina em relação aos resultados laboratoriais de coagulação, eu faço um teste que mede a via extrínseca e um que mede a via intrínseca. Se o paciente tem a via extrínseca normal e a via intrínseca alterada, o problema dele provavelmente está nos fatores que estão mais relacionados com a via intrínseca (fator IX, X, XII e VIII). Do contrário, se o problema for na via extrínseca, o problema está no fator VII, e se os dois estão alterados o problema está na via comum. Eu consigo dizer se eu ativar a via intrínseca que eu não estou avaliando o fator VII? Consigo, porque eu só avalio a atividade catalítica do VII se eu colocar fator tecidual. 
 O tipo de sangramento relacionado a problemas de coagulação são os hematomas profundos, não é sangramento de capilar. Então por exemplo, deficiência de fator VII, que é uma hemofilia: o hemofílico não tem equimose, não tem petéquia, não tem sangramento de mucosa, porque a plaqueta dele funciona perfeitamente, mas tem sangramentos mais profundos. 
Coagulograma 
TAP – investiga a via extrínseca 
TTPA – investiga a via intrínseca
São os dois teste do coagulograma para coagulação. 
TAP – Tempo de protrombina 
Mede a via extrínseca de coagulação, a via em que temos o fator VII. O VII só ativa quando tenho presença de fator tecidual, então o reagente usado no TAP é fator tecidual. Temos que mimetizar uma lesão vascular, jogando fator tecidual no meio, que vai se ligar ao fator VII presente na amostra e dispara in vitro a via extrínseca da coagulação. O nome do reagente é tromboplastina, um misturado de fator tecidual e fosfolipídio. E como dito anteriormente, precisa de cálcio para o sistema funcionar, então fazendo uma coleta de sangue para coagulação se usa um tubo com tampa azul clara (se for a vácuo), que tem como anticoagulante citrato de sódio, que inibe a ação do cálcio, mas é reversível, ou seja, se eu coloco cálcio de volta ao meio, volta a funcionar a coagulação. O nome do reagente é tromboplastina cálcica, que tem fator tecidual, um pouco de fosfolipídio (carga negativa) e cálcio. Hoje tem kits que usam macerado de cérebro ou pulmão do animal e tem kits que usam tromboplastina recombinante, mas a metodologia é a mesma. O recombinante é uma coisa mais purificada, daí sua ação é mais rápida. Como se faz esse teste? É feita uma coleta de sangue com citrato de sódio, centrifuga numa rotação mais alta pra sedimentar todas as células, e ficar com o plasma livre (plasma pobre em plaqueta –PPP). Separa-se o plasma que vais ser utilizado para testar a coagulação. A sedimentação livra o material de influência celular, vemos só proteína, medimos só coagulação. Existe uma forma manual de fazer o teste e existe um aparelho chamado coagulometro. Qual é o principio do teste? Nós, primeiro adicionamos uma amostra de plasma citratado, aguarda um tempo (5 min) mantendo em 37°C, e dispara a reação colocando tromboplastina cálcica, pois aí entra o fator tecidual mimetizando uma lesão vascular. E aí mede o tempo entre adicionar a tromboplastina até que eu tenha a coagulação completa daquele plasma, esse intervalo tem que estar dentro do intervalo de referência. No método manual, se faz com tubo de ensaio, coloca-se o plasma, logo em seguida coloca esse material num banho Maria a 37°, espera os cinco minutos, adiciona a tromboplastina e dispara o cronometro, e aguarda dentro do banho, retira e verte o tubo. A hora que coagular totalmente para o cronometro. O aparelho mede a densidade ótica, por isso é muito mais preciso. 
Para o Tap, libera-se o teste com o tempo e o valor de INR (razão internacional normatizada):
Nessa equação, fazemos uma razão entre o valor do paciente e o valor normal, e conseguimos descobrir quão fora da normalidade está. Tempo do paciente sobre o tempo controle (pool de pacientes normais feito pelo laboratório com o kit trabalhado), elevado ao ISI (valor fornecido no KIT, relacionado a atividade do fator tecidual, varia ainda mais quando vem de tecido animal). Como é uma razão, quanto mais perto de 1 estiver, mais próximo o paciente vai estar da normalidade. Se o paciente faz uso de anticoagulantes, o TAP obviamente vai estar alterado, e o INR também, já é esperado e querido. Pra terapia anticoagulante estar funcionado ele tem que estar com o sistema prolongado. Pra eles, sempre espera-se que o INR seja pelo menos maior que 2,0. INR só é válido para o TAP. 
TTPA- Tempo de tromboplastina parcial ativada 
Pra ele só se libera o valor absoluto em segundos. Chamado de via de contato, estamos olhando a via intrínseca de coagulação. Adiciona-se caulim ou ácido elágico, que funcionam como primeiros ativadores além de fosfolipídio, pra ter bastante carga negativa. O tempo controle aqui é de 30-40s, para qualquer ativador de contato. Prepara-se o plasma do mesmo jeito, e incuba com reagente de TTPA que é justamente os fosfolipídios mais os ativadores de contato. Então começa a ativar os fatores de coagulação e se fornece fosfolipídios para mimetizar a superfície plaquetária, então temos muito mais fosfolipídios negativos aqui. Daí forma aquela estrutura de ancoragem. Durante a incubação, eu ativo e todo mundo fica um ao lado do outro, mas a coagulação não acontece porque não tem cálcio. O reagente não tem cálcio, só é o fator de contato pra começar a ativar a cascata e os fosfolipídios pra eles se ancorarem. É como se organizasse os complexos todos, eu ativo os zimogênios, organizo os complexos, mas não conseguem coagular. Depois do tempo de 2-3min eu disparo a reação com cloreto de cálcio, aí começa a coagulação. Então eu meço a partir do tempo que dispara a reação com cloreto de cálcio. Se coloca cálcio no inicio, não consigo medir direito pois os complexos não estão organizados. 
Teste de Correção 
Se por acaso eu tiver um TAP e um TTPA alterado e desconfio de que não seja um problema de coagulação e que tenha algum outro problema com esse paciente, faz-se esse teste. Se pega um determinado volume de plasma desse paciente e misturo com determinada quantidade de plasma normal, e faz o teste de coagulação da mistura. Se o valor do TAP E TTPA der normal, significa que o paciente realmente tinha deficiência, porque quando coloca a outra metade do plasma normal, eu preenchi a lacuna que faltava daquela cascata e ela voltou a funcionar. Quando o TAP e o TTPA continuam prolongados, é porque o paciente tem algum inibidor do sistema, pode ser um medicamento, uma infecção, um fator genético, etc. Esse inibidor acaba inibindo também o plasma normal, dando tudo alterado. 
TAP e TTPA fazem parte do coagulograma, são testes de triagem, por exemplo, se o paciente tem alteração no TAP e o TTPA normal,a gente imagina que a deficiência seja no fator VII, da via extrínseca de coagulação. Agora como eu tenho certeza que é no fator VII? Tenho que testar atividade do fator VII. Pra isso existem testes específicos para cada fator de coagulação, e são testes muito caros. Então não dá pra fazer. Daí pra qual resultado desse deste do TAP e TTPA, o médico já sabe qual é o grupo de fatores que ele precisa investigar. Então por exemplo, se a deficiência do paciente é na via intrínseca somente, ele pede a dosagem do fator IX, VIII, XI, não precisa pedir do VII. 
Então, como é que se faz esse teste pra dosagem específica de fator? Usando o mesmo exemplo, vamos testar para a deficiência de fator VIII. No kit pra deficiência desse fator, tem o plasma que tem todos os fatores menos o VIII. Eu pego o plasma do kit, misturo com o do paciente e faço teste de coagulação. Se o paciente tiver fator VIII, ele vai suprir a falta do kit e a coagulação vai dar com o tempo normal. Agora se o paciente não tem fator VIII, não tem dele nem do kit, então o tempo vai dar prolongado. De acordo com esse resultado, além de você saber se é realmente aquele fator que está defeituoso, também consegue saber qual é a intensidade dessa deficiência, porque esse paciente pode ter uma deficiência leve, moderada e severa. E isso tudo ta relacionado com a quantidade de fator ativo e funcionante que ele tem. Quanto menos fator ativo, maior o prolongamento do tempo, e pior o quadro clinico. 
Coagulopatias
Existem as adquiridas e as congênitas. 
Adquiridas
- Deficiência Hepática Severa: a maioria dos fatores de coagulação são sintetizados no fígado, e se ele estiver com alguma deficiência ele vai produzir menos fator de coagulação e a gente vê o resultado disso nos testes, o TAP é o mais importante e um dos primeiros a ser alterado quando o fígado está ruim. 
- Consumos dos fatores por Coagulação intravascular disseminada (CIVD): quando o paciente entra nesse quadro CIVD, ele começa a ter estímulos para formação de trombo sem ter lesão. Esses trombos são pequenos, mas em grande quantidade; o paciente está num quadro pró-trombótico e evolui para um quadro hemorrágico, porque ele está consumindo os fatores de coagulação e as plaquetas, ele forma tanto trombo que consome tudo que tem circulante e geralmente o organismo não consegue repor em tempo adequado. Se não intervir quando o paciente entra em CIVD, ele morre muito rápido. O ideal seria anticoagular esse paciente, pra ele manter o pouco de plaquetas e fator de coagulação que ele tem. 
Todo quadro inflamatório tem uma tendência maior a coagular. 
- Deficiência em Vitamina K: precisa de vitamina K para formar a estrutura funcional do fator de coagulação. 
Congênitas: 
- Hemofilia do tipo A: deficiência de VIII, grande maioria dos casos. A criança nasce dessa forma, hematomas aparecem muito fácil, os pais observam logo. Não tem medicamento, se faz transfusão de sangue e hoje em dia tem fator VIII purificado do plasma humano. É comum que o paciente apresente hemartrose, que é o acúmulo de sangue porque ele rompe vasos pequenos e vai enchendo as cavidades nas articulações que a gente mais mexe, como o joelho. Por causa desse extravazamento pode ocorrer sinovite, um processo inflamatório na região que tem liquido sinovial. TTPA vai estar prolongado, fator VIII é da via intrínseca. 
- Hemofilia do tipo B: deficiência de fator IX. O resultado do coagulograma é igual ao da Hemofilia A, pois o fator IX também é da via intrínseca. Por isso que o coagulograma sozinho não diz qual hemofilia que o paciente tem, só diz que tem uma deficiência em algum fator de coagulação.
Hemofilia A e B estão ligadas ao sexo, a A é característica masculina. 
- Hemofilia do tipo C: deficiência de fator XI, coagulograma igual a Hemofilia do tipo A e B. 
- Doença de fator de Von Willebrand: esse fator é uma proteína presente na matriz subendotelial e ativa a plaqueta. Mas esse fator de Von Willebrand também é encontrado ligado ao fator VIII. Esse fator VIII, quando está inativado, circula ligado a uma molécula de fator de Von Willebrand. Quando ativa a cascata de coagulação e ativa o fator VIII, eu libero essa proteína, e ela ativa mais plaquetas na região. Baixa quantidade de fator de Von Willebrand circulante retarda a formação de trombo, paciente tem tendência hemorrágica. 
- Deficiência de outros fatores: leva a tendência hemorrágica. 
Trombose: os exames não ficam prolongados, ficam retardados. A pessoa ativa tudo com mais velocidade. 
As autossômicas recessivas tem uma incidência muito menor!
A trombofilia é a tendência a trombose. Se eu tiver algum fator que esteja mais ativado ou que esteja respondendo numa quantidade maior, terá tendência a formar trombo. Também pode ser adquirida e controlada por medicamento. O grande problema da trombose é que as vezes você tem a formação de um trombo que nem é tão grande assim num determinado vaso, mas na hora que circula e cai num vaso de menor calibre ele faz um êmbolo/endolo (?) e ele para a irrigação de sangue dali pra frente. TAP e TTPA fica encurtado, e o teste que avalia a resistência a proteína C. Essa proteína consegue inativar a trombina, que perde sua capacidade de ativar os fatores e de formar fibrina. Ela participa do controle da hemostasia.