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antidepressivos depressao

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Os antidepressivos 
e a depressão
Dr. Alexandre Duarte Gigante
Mestre e doutorando em psiquiatria pela USP
Fellow do Mood Disorders Centre, UBC, Vancouver, Canadá.
Pesquisador e colaborador do Programa de Transtorno Bipolar
 (PROMAN) do Instituto de Psiquiatria da USP
Professor da Faculdade de Medicina da UNOESTE
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O impacto da depressão
Estimativas de prevalência na população em 12 meses é de 6,6% e na vida de 16,2%.
Afeta 340 milhões de pessoas em todo o mundo.
mulheres/ homens = 2:1 (diferença tem início na adolescência).
Início em qualquer idade, mas o período de maior incidência é dos 25 aos 30 anos e de prevalência dos 30 aos 44 anos.
0,4 a 2,5% das crianças e adolescentes.
Kessler et al., 2003
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OMS, 2004
Prejuízo global acentuado
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Impacto econômico
No Reino Unido o custo direto com a depressão é maior que o custo com diabetes e hipertensão juntos.
Os custos indiretos são ainda maiores e correspondem a 62% dos custos totais (estes incluem perda da produtividade no trabalho, absenteísmo e desemprego).
(Scot and Dickey, 2003; Greenberg et al., 2003)
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Atenção primária
Nos serviços de atenção primária a prevalência da depressão é de 10 a 30% entre todos pacientes.
Estes pacientes recebem tratamentos não psiquiátricos 2 a 4 vezes mais que aqueles sem depressão.
(Simon e Katzelnick, 1997)
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Saúde mental na atenção básica
OMS tem incentivado o treinamento de médicos da atenção básica em saúde para o reconhecimento e tratamento dos transtornos mentais.
Esta medida tem a intenção de detectar e tratar um número maior de pessoas e também diminuir o estigma associado à doença mental.
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Programa QUALIS/UNOESTE
(2002-2007)
Treinamento de equipes do PSF para atendimento em saúde mental.
Preceptorias presenciais, aulas teóricas, discussão de casos.
Treinamento para o reconhecimento e tratamento das doenças mentais leves e moderadas.
Orientação da equipe para o desenvolvimento de medidas de apoio psicossocial.
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Uso inadequado dos antidepressivos
Estudo investigou diagnóstico e uso de antidepressivos (n =20013) na população americana.
9,5% haviam usado antidepressivo no último ano.
26,3% desses indivíduos não tinham qualquer diagnóstico que pudesse justificar o uso do antidepressivo.
 61,0% por médicos de família,
22,7% por outros profissionais de saúde,
16,3% por psiquiatras
Pagura et al, 2011
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DEPRESSÃO
ANTIDEPRESSIVO
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
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Sintomas da depressão
Sintomas típicos:
1. humor depressivo
2. perda de interesse ou prazer (anedonia)
3. energia reduzida, fadiga constante
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Outros sintomas comuns
1. atenção e concentração reduzidas
2. auto-confiança e auto-estima reduzidas
3. idéias de culpa e ruína
4. agitação ou retardo psicomotor
5. idéias ou atos contra si mesmo ou de suicídio
6. sono prejudicado
7. alteração do apetite.
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Gravidade da depressão
Duração mínima de duas semanas.
leve (F32.0): pelo menos 2 sintomas típicos mais pelo menos dois outros sintomas comuns. Não causa disfunção psicossocial importante. 
moderado (F32.1): pelo menos 2 sintomas típicos, mais pelo menos três outros sintomas comuns. Prejuízo claro no funcionamento psicossocial.
3. grave (F32.2): todos os 3 sintomas típicos, mais pelo menos 4 outros sintomas comuns. Em geral tem incapacidade psicosocial e ideação suicida.
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Classificação CID-10
Transtornos do Humor 
F30 Episódio Maníaco 
F31 Transtorno Afetivo Bipolar
F 32 Episódio Depressivo
F 33 Transtorno Depressivo Recorrente
F34 Transtornos Persistentes do Humor (inclui ciclotimia e distimia)
F38.0 Outros Transtornos do Humor (inclui episódio afetivo misto)
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Depressão x tristeza normal
Depressão
Mais intensa
Mais duradoura
Não reage aos estímulos positivos
Prejuízo funcional
Piora com o tempo
Sem fator causal necessariamente
Lentificação psicomotora
 Tristeza normal
Menos intensa
Menos duradoura
Reage a estímulos positivos
Prejuízo funcional limitado
Melhora com o tempo
Tem fator causal
Sem lentificação psicomotora
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Avaliação inicial
Depressão 
Primária
Sem causa orgânica ou sem ligação direta com fator estressante
Secundária ou Transtorno de ajustamento
- Diretamente ligado a fator estressante
- Doença física
- Medicamentos
Depressão Unipolar
Bipolar
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Depressão secundária
Depressões podem ser secundárias a doenças clínicas ou medicamentos:
Hipotireoidismo, Cushing
Câncer de pâncreas
Doença de Parkinson
Doenças infecciosas como a hepatite C, HIV/AIDS
Lúpus eritematoso, artrite reumatóide
Corticóides
Anti-hipertensivos (propranolol, alfa-metil dopa).
Anticoncepcionais
Cimetidina
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DEPRESSÃO
Fobia simples
24%
TEPT
20%
TAG
17%
Agorafobia
16%
Pânico
10%
Fobia Social 
27%
Qualquer transtorno de ansiedade
(ao longo da vida)
60% de comorbidade
Kessler et al., 2003
Comorbidades
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Comorbidades
“Durante essas crises de absoluta falta de consciência, eu bebia - só Deus sabe o quanto. Naturalmente, meus inimigos atribuíam a loucura à bebida ao invés de atribuírem a bebida à loucura”	 					(Edgar Allan Poe, 1848)
DEPRESSÃO
Dependência de drogas
13%
Dependência de álcool
24%
Abuso de drogas
 (sem dependência)
7%
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Pesquisa de Transtorno Bipolar
Presença de mania ou hipomania:
Humor eufórico, otimimismo exagerado, expansividade, bem estar
Aumento da energia acentuado
Aceleração do pensamento
Grandiosidade
Distraibilidade
Insônia
Aumento acentuado das atividades
Aumento do discurso
Ações impulsivas
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Dificuldades com o diagnóstico de TAB
Diagnosticado bipolar
Diagnosticado depressão mas não bipolar
Não foi diagnosticado bipolar ou depressão 
20%
31%
49%
Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59.
80% dos pacientes que foram triados positivamente para TAB não foram diagnosticados como TAB
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MDQ
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Fatores agravantes na depressão
Presença de psicose
Ideação suicida
Gravidade dos sintomas
Cronicidade dos sintomas
Presença de comorbidades
Ausência de resposta a tratamentos prévios
Melhor encaminhar ao psiquiatra!
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Tratamentos
Biológicos 
Antidepressivos
ECT
Light therapy
Deep Brain Stimulation
Tratamentos psicossociais
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Evolução de tratamentos antidepressivos
1950s
1960s
1970s
1980s
1990s
Maprotilina Amoxapina
Imipramina (1957)
Agentes de amplo espectro
(ações múltiplas)
2000+
Agentes mais seletivos
(ação única)
Novos agentes afetando múltiplos sistemas monoaminérgicos
Nefazodona Mirtazapina 
Venlafaxina 
Andrews JM. Am J Med. 1994;97(6A):24S-32S. 
Slattery DA et al. Fundam Clin Pharmacol. 2004;18(1):1-21. 
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Neuroquímica 
Hipótese monoaminérgica 
 		 Neurotransmissores Monoaminérgicos, particularmente noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT) 			 (Shildkraut, 1965, Coopen 1967). 
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Neuroquímica
Hipótese Monoaminérgica 
Baseava-se no mecanismo de ação das drogas
Limitações:
Apesar da ação dos ADs nos receptores pós-sinápticos ser imediata, a resposta clínica só ocorre de 2 a 3 semanas depois.
Medidas de metabólitos de NA e 5-HT não mostravam padrão consistente
Tentativas de definir subgrupos falharam
Não é possível predizer com certeza a resposta ao tratamento
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Segundos mensageiros e expressão gênica
(Belmaker e Agam, 2008)
CREB = fator de transcrição
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Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal
(Belmaker e Agam, 2008)
Níveis de cortisol estão aumentados em depressão grave e também o tamanho da hipófise anterior e do cortex da adrenal.
Níveis aumentados de HCR no líquor e da expresão gênica do HCR no sistema límbico 
Diminuição do hipocampo e do número de neurônios e glia, possivelmente devido à redução na neurogênese devido a níveis elevados de cortisol ou diminuição
de BDNF (fator neurotrófico).
Antideprssivos aumentam DNF
HCR = Hormônio 
liberador da
 corticotropina
STRESS
HCR
ACTH
CORTISOL
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Antidepressivos - eficácia
Entre 30 e 50% dos pacientes depressivos têm uma resposta inadequada ao primeiro antidepressivo utilizado
Razões para falta de eficácia:
Dosagem muito baixa
Duração muito curta
Falta de aderência
Efeitos colaterais intoleráveis
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Antidepressivos - tempo de uso 
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Riscos se não houver remissão sustentada
MI=myocardial infarction; CVD-cardiovascular disease; CHF=congestive heart failure; HIV=human immunodeficiency virus.
1.	Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.
2.	Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180. 
3.	Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052.
4.	Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.
5.	Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480.
6.	Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138.
7.	Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23:934-942.
 8.	de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630.
 9.	Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.
Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227. 
Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:199-205.
Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.
Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-18.
Maior risco de recaída e recorrência1-3
Episódios depressivos mais crônicos1
Deterioração contínua no trabalho e relacionamentos4
Aumento da associação com morbidade e mortalidade por AVC, complicações diabéticas, IAM, doenças cardiovasculares e HIV5 6 7,8 9 10 11 12
Risco de suicídio13
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Depressão - recorrência
*Pacientes seguidos de 3 a 15 anos após a recuperação de episódios prévios.
1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.
2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.
3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.
Risco de recorrência (%) após recuperação*
Primeiro episódio1,2
Segundo episódio2
Terceiro episódio2,3
	0	20	40	60	80	100
>50%
≈70%
80%-90%
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Antidepressivos – qual escolher?
Eficácia
Evidência clínica
Resolução de sintomas emocionais e somáticos
Mecanismo de ação
Tolerabilidade
Segurança
Facilidade de admnistração
Custo (direto e indireto)
História pessoal e familiar de tratamento
Comorbidades
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Antidepressivos – dose e efeitos colaterais
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Bauer et al., 2007
Falta de resposta ou resposta
 parcial ao tratamento após 2 a 
4 semanas com um antidepressivo
 em dose adequada
Considere otimização 
do tratamento
Estratégia de potenciação
1° escolha: lítio
Outras: T3 ou T4, buspirona, 
antipsicótico atípico
Combinar dois antidepre-
ssivos de classes
 diferentes
Trocar para um novo
 antidepressivo de uma 
classe diferente
 ou mesma classe
Psicoterapia pode ser 
adicionada em qualquer
 fase do tratamento
Considere ECT nos 
casos graves sem 
resposta ao tratamento
E se não houver resposta ao AD?
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Tratamento psicossocial
Psicoterapia
Relacionamento médico-paciente
Mudanças comportamentais 
Controle do álcool
Exercícios físicos
Administrar o estresse
Convívio social
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DEPRESSÃO
ANTIDEPRESSIVO
TRISTEZA NORMAL
DEPRESSÃO SECUNDÁRIA
TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO
DEPRESSÃO BIPOLAR
PRESENÇA DE COMORBIDADES
FATORES AGRAVANTES
ESCOLHA DO ANTIDEPRESSIVO
INÍCIO ADEQUADO
DOSE ADEQUADA
TEMPO ADEQUADO
TRATAR SINTOMAS RESIDUAIS
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
OUTROS TRATAMENTOS
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
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adgigante@usp.br
Tenho trabalhado na assistência e pesquisa dos transtornos do humor nos últimos anos
A depressão é uma doença altamente prevalente, afetando milhões de pessoas em todo o mundo. Ha predomínio entre as mulheres e pode afetar desde crianças até idosos.
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No final dos anos 90 a OMS passou a avaliar a gravidade das doenças não apenas pela taxa de mortalidade, mas levando em conta a morbidade associada à doença. Criou o indice DALY, que representa a quantidade de anos vividos com disfunção psicosocial + o risco de morte prematura. que Quando avaliado
Terceira causa de prejuízo global no mundo hoje, perdendo apenas para as infecções respiratórias baixas e diarréias. 
Em 2030 será a primeira causa de prejuízo global.
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Portanto a depressão é uma doença altamente prevalente, incapacitante, que tem um impacto econômico direto e indireto extremo e que está presente na atenção primária e portanto será vista constantemente pelos médicos generalistas.
Em função da elevada prevalência da doença e do prejuízo socio-ocupacional causado pela mesma, a OMS tem orientado e investido no tratamento da depressão por médicos não especialistas desde de 2000.
A OMS produz um relatório anual sobre a saúde no mundo e em 2001 este foi focado na saúde mental e uma recomendação principal é o dx e tratamento da depressão na ateção básica, que em nosso país se refere aos PSFs e às UBSs
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A UNOESTE tem realizado um trabalho desse tipo em nossa região e eu participei como responsável pela área de saúde mental de 2002 a 2007.Adiquiri experiência no treinamento dos clínicos e nas questões principais associadas Às dificuldades dos mesmos com o reconhecimento e tratamento da doença. Gostaria de chamar a atenção para alguns pontos importantes nessa minha fala.
No conhecimento sobre o reconhecimento e o tratamento da depressão, tem havido uma simplificação que faz uma ligação direta da depressão com o antidepressivo.
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O humor depressivo é a presença de um estado de ânimo caracterizado a maior parte do tempo por tristeza, onde o ind´víduo muitos vezes tem vontade de chorar e sente –se desanimado a maior parte do tempo. Anedonia é o falta de capacidade de sentir prazer e interesse em quase todas as atividades da vida. Parece que as situações e pessoas que antes davam prazer não tem mais graça, isso pode até causar um estranhamento na pessoa. Muitas vezes este sintoma é mais proeminente que o humor depressivo. Outro fator é a falta de energia física e psiquica. O paciente passa a adiar os compromissos, sente se cansado mesmo após tirar férias e descansar.
A pessoa passa a voltar-se cada vez mais para os seus pensamentos que passam a ser de menos valia, culpa e pessimistas em relação ao futuro. A concentração diminui e o paciente passa a se queixar de falta e memória. Passa a identificar nas suas relações e nas suas atividades, através de um julgamento enviesado, evidências que confirmam a sua falta de capacidade e a sua visão negativa do mundo. Pode concluir que a vida não tem sentido e ter idéias que o melhor seria morrer ou mesmo se matar. Alterações vegetativas ligadas a falta ou aumento do sono, a alterações do apetite e lentificação dos processos psicomotores pode ocorrer
Pela cid 10 os transtornos depressivos estão localizados entre os transtornos do humor. Os transtornos depressivos podem ser divididos em episódio depressivo, episódio depressivo recorrente que se caracteriza pela ocorrência repetida de episódios depressivos e pela distimia que se trata de um rebaixamento crônico do humor que persiste por vários anos, mas não é grave o suficiente para preencher critérios para episódio depressivo. Nessa apresentação vamos nos referi principalmente ao episódio depressivo.
Cuidado para não considerar que os fatores estressores “explicam” o estado depressivo e que o caso não é médico e sim apenas social. Conta muito o entendimento do que veio primeiro. Se a pessoa tem fatores como pobreza, más condições de moradia, péssimo relacionamento com o conjuge
Em algumas situações a depressão pode ser aliviada com a retirada da causa de base, como no tratamento do hipotireioidismo ou na retirada dos medicamentos claramente associados temporalmente à sintomatologia depressiva. Nos casos de transtorno de ajustamento, muitas vezes o mais importante é o apoio psicológico e atitudes para resolver os problemas causadores do sofrimento. Caso os sintomas depressivos se agravem, devem ser
tratados.
This new research reveals on untapped point of entry for patients to receive either a diagnosis or a referral to a mental health professional who can make a correct diagnosis.
The research team looked at the number of patients who had received a diagnosis of either bipolar disorder or depression from a community physician, and then compared that with the number of patients who were identified as having bipolar disorder through the Mood Disorder Questionnaire.
As you can see, nearly half of the patients identified by the questionnaire received a diagnosis for neither bipolar disorder or depression from their community physician. 
FALAR DA IMIPRAMINA E DA RESERPINA
The monoamine hypothesis of depression postulates
a deficiency in serotonin or norepinephrine neurotransmission
in the brain. Monoaminergic neurotransmission
is mediated by serotonin (5-hydroxytryptamine
1A [5-HT1A] and 5-hydroxytryptamine 1B [5-HT1B]) or
norepinephrine (noradrenaline) released from presynaptic
neurons (serotonergic neuron, shown on the left
side, and noradrenergic neuron, shown on the right
side [condensed virtually]). Serotonin is synthesized
from tryptophan, with the first step in the synthetic
pathway catalyzed by tryptophan hydroxylase; norepinephrine
is synthesized from tyrosine, with the first
step catalyzed by tyrosine hydroxylase. Both monoamine
transmitters are stored in vesicles in the presynaptic
neuron and released into the synaptic cleft, thereby
affecting both presynaptic and postsynaptic
neurons. Cessation of the synaptic action of the neurotransmitters
occurs by means of both reuptake
through the specific serotonin and norepinephrine
transporters and feedback control of release through
the presynaptic 5-HT1A and 5-HT1B regulatory autoreceptors
for serotonin and the α2-noradrenergic autoreceptors
for norepinephrine. Monoamine oxidase A
(MAO-A) catabolizes monoamines presynaptically and
thereby indirectly regulates vesicular content. The protein
p11, which interacts with 5-HT1B receptors, increases
their function. Postsynaptically, both serotonin
and norepinephrine bind two kinds of guanine nucleotide
triphosphate–binding protein (G protein)–coupled
receptors: cyclic AMP (cAMP)–coupled receptors,
which activate adenylate cyclase (AC) to generate
cAMP, and phosphatidylinositol (PI)–coupled receptors,
which activate phospholipase C (PLC). PLC generates
inositol triphosphate (IP3) and diacylglycerol
(DAG); cAMP activates protein kinase A (PKA), and IP3
and DAG activate protein kinase C (PKC). The two protein
kinases affect the cAMP response element–binding
protein (CREB). Findings in patients with depression
that support the monoamine-deficiency
hypothesis include a relapse of depression with inhibition
of tyrosine hydroxylase or depletion of dietary
tryptophan, an increased frequency of a mutation affecting
the brain-specific form of tryptophan hydroxylase
(TPH-2), increased specific ligand binding to
MAO-A, subsensitive 5-HT1A receptors, malfunctioning
5-HT1B receptors, decreased levels of p11, polymorphisms
of the serotonin-reuptake transporter associated
with depression, an inadequate response of G
proteins to neurotransmitter signals, and reduced levels
of cAMP, inositol, and CREB in postmortem brains.
Figure 2. The Hypothalamic–Pituitary–Cortisol System in Depression.
The hypothalamic–pituitary–cortisol hypothesis of depression postulates that abnormalities in the cortisol response
to stress may underlie depression. The black arrows show that in response to stress, which is perceived by the brain
cortex and the amygdala and transmitted to the hypothalamus, corticotropin-releasing hormone (CRH) is released,
inducing the anterior pituitary gland to secrete corticotropin into the bloodstream. Corticotropin stimulates the adrenal
cortexes to secrete the glucocorticoid hormone cortisol. The red lines show that cortisol, in turn, induces feedback
inhibition in the hypothalamus and the pituitary, suppressing the production of CRH and corticotropin, respectively.
Findings in patients with depression that support the hypothalamic–pituitary–cortisol hypothesis include the
following: cortisol levels are sometimes increased in severe depression, the size of the anterior pituitary and adrenal
cortex is increased, and CRH levels in the cerebrospinal fluid and CRH expression in the limbic brain regions are increased.
Hippocampal size and the numbers of neurons and glia are decreased, possibly reflecting reduced neurogenesis
due to elevated cortisol levels or due to reduced brain-derived neurotrophic factor.
No conhecimento sobre o reconhecimento e o tratamento da depressão, tem havido uma simplificação que faz uma ligação direta da depressão com o antidepressivo.
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