Doença de Lyme e Leptospirose

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espiroquetas
• 3 gêneros de importância médica: Treponema, Borrelia e Leptospira
= Borrelia burgdorferi e outras espécies → Doença de Lyme e Doença de Lyme-Símile ou Síndrome de Baggio-Yoshinari. É uma zoonose 
- B. burgdorferi: apresenta um pequeno cromossomo linear
- Transmissão: acredita-se que no Brasil ocorra por picada de carrapatos como Amblyoma e/ou Rhipicephalus. Os reservatórios incluem animais como cães, equinos e bovinos, além de animais silvestres, como roedores e marsupiais
- Doença que ocorre no Brasil apresenta diferenças com a forma que ocorre no hemisfério norte
= Agente etiológico ainda não isolado
= Sorologia: apesar de relevante para o diagnóstico: títulos baixos e oscilantes
- Pesquisas Hospital das Clinicas (SP): presença no sangue de doentes de estruturas similares a Mycoplasma, Chlamydia e espiroquetídeos 
- Quadro clínico é variado, podendo desencadear manifestações cutâneas, articulares, neurológicas, cardíacas e oftalmológicas,
- Período de incubação: 3 a 32 dias (em média 10 dias)
- Doença ocorre classicamente em 3 estágios distintos:
a) Estágio 1:
b) Estágio 2 (fase de disseminação) [semanas ou meses após o estágio 1)
c) Estágio 3:
Diagnóstico com base:
→ Epidemiologia: evidência de picada carrapato ou visita a área risco 30d antes início do quadro clinico
 
→ Clínica: lesão patognomônica ou manifestação sistêmica (acometimento neurológico, cardíaco ou reumatológico)
→ Sorologia (Elisa ou Western Blotting)
Tratamento:
= Fase inicial (tratamento por período mínimo de 30d) : 
- adultos: doxiciclina
- crianças: amoxicilina
= Manifestações neurológicas ou artrite recorrente: penicilina G cristalina ou ceftriaxona (30d), seguido de tratamento oral por mais 2 meses
= No início do tratamento pode ocorrer a Reação de Jarisch-Herxheimer 
LEPTOSPIROSE
(Doença de notificação compulsória)
( Doença infecciosa, sistêmica, caracterizada por uma vasculite generalizada. É classificada como uma zoonose
( Características gerais do microrganismo:
( Taxonomia: 
= Classicamente: 2 espécies (L. interrogans [patogênica] e L. biflexa). Atualmente várias espécies
= L. interrogans e outras espécies: apresentam um total de mais de 20 sorogrupos e mais de 200 sorovares 
= Base taxonômica
( EPIDEMIOLOGIA
= É uma doença universal, presente em regiões tropicais e subtropicais do planeta
= Afeta paises desenvolvidos e em desenvolvimento, com danos à saúde humana, animal e repercussões econômicas
= Reservatórios: 
- roedores (principalmente o rato): são os portadores naturais; as leptospiras alojam-se nos rins e são eliminadas vivas para o ambiente; podem eliminar por toda a vida
- diferentes espécies de roedores podem ser reservatórios, mas ratos são os principais portadores de sorovares como o icterohaemorragiae
- vários animais domésticos e silvestres também atuam como reservatórios 
= Doença no Brasil: endêmica em grandes centros urbanos, epidêmica em determinadas épocas
= Transmissão pode ser:
► Direta: contato com urina, sangue ou tecidos de animais
► Indireta: urina com leptospira contamina água, lama, vegetação ou alimentos
- Água: primordial na transmissão (frequentemente existe um elo hídrico entre o animal e o homem)
- Importância do homem na cadeia epidemiológica?
= Grupos populacionais mais expostos: moradores de áreas c/ más condições de saneamento e expostos a urina de roedores, trabalhadores de abatedouros, veterinários, criadores e tratadores de animais, lavradores, trabalhadores da rede de esgoto, garis, militares em treinamento em regiões pantanosas, trabalhadores da construção civil, mineiros, estivadores, praticantes de certas atividades recreacionais
( Possíveis fatores ligados à virulência:
Patogenia
 Observações:
= PI: mais frequentemente entre 5 - 14d [mas pode variar de 1–30d → dificuldades para o diagnóstico]
= Infecções podem ser assintomáticas, ou sintomáticas com apresentação inespecífica ou não, e de intensidade variando de branda a grave e potencialmente fatal 
= Amplo espectro de sinais e sintomas: dificuldades para o diagnóstico clínico
 Clinicamente a doença pode se manifestar sob as formas:
= Anictérica, que pode curar mais precocemente ou seguir uma evolução bifásica 
= Ictérica ou Síndrome de Weil 
a) Anictérica – quando ocorre com a forma típica de evolução bifásica:
b) Forma Ictérica ou Ictero-hemorrágica ou Síndrome de Weil
= 3 a 7 d após o início da doença
= Doentes pioram progressivamente, sem remissão
Principais Manifestações Clínicas
1) Anictérica 
= É a forma mais frequente 
= Muitas vezes é rotulada de “síndrome gripal”, ou “virose”, ou diagnosticada como outra doença ocorrente na época
= Pode ser leve, com cura em poucos dias. Quando se apresenta como doença febril bifásica a gravidade é variável
a) Fase septicêmica (ou Precoce)
→ Início quase sempre súbito, com febre alta, calafrios, cefaléia forte e mialgia intensa 
= mialgia: considerada por muitos como o sintoma mais precoce
= sítios mais acometidos pela mialgia
→ Conjuntivite, com hiperemia conjuntival, podendo ocorrer sufusão hemorrágica) 
→ Sinais meníngeos geralmente estão ausentes nesta fase
→ Pode ocorrer: náusea, vômito e diarréia (contribuem para desidratação); pode ocorrer melena ou enterorragia
→ Comprometimento pulmonar. (tosse seca ou produtiva, c/ expectoração hemoptóica ou não)
[Hemoptise franca: denota gravidade, podendo levar a Insuficiência Respiratória Aguda e óbito]
→ Pode ocorrer hepatomegalia (transaminases geralmente normais)
→ Exantemas variados (rash cutâneo): 10-20% [macular, papular, urticariforme ou purpúrico] 
→ Outros sintomas menos frequentes: faringite, adenopatias, orquite e prostatite, edema de órgãos internos, confusão mental
 
b) Fase imune (ou Tardia)
( As manifestações gerais são similares às da 1ª fase, podendo haver abrandamento ou intensificação de alguns sintomas 
( Quadro de meningite asséptica é frequente nesta fase (somente uma parcela dos pacientes apresenta sinais/sintomas, mas a maioria apresenta reação liquórica)
( Nesta fase pode ocorrer acometimento ocular, caracterizado por uveite, com irite, iridociclite, e coriorretinite. Pode surgir em período de 3 semanas da doença até 1ano. Pode ser episódio único, recorrente, ou cronificado.
2) Ictérica (Icterohemorrágica; Síndrome de Weil): 
= Evolui com icterícia, insuficiência renal e transtornos hemorrágicos
= Geralmente não apresenta curso bifásico e a letalidade é de cerca de 10% (letalidade maior que 50% ocorre nos pacientes c/ hemorragia pulmonar)
= Nesta forma os sintomas da forma anictérica são seguidos de:
→ Icterícia “rubínica” (geralmente surge por volta do 3º ao 7º dia da doença) 
→ Alterações renais (insuficiência renal aguda): contribuição de fatores como:
- migração de espiroquetas e deposição de antígenos nos rins
- vasculopatia e desidratação
Obs: na Leptospirose comumente ocorre uma forma peculiar de I.R.A
(Obs: quando ocorre oligúria ou anúria, o prognóstico é pior)
→ Alterações cardíacas (miocardite). Em situações mais graves pode ser causa de óbito
→ Comprometimento pulmonar: tosse seca ou com expectoração hemoptóica, dispneia 
(Hemoptise franca denota gravidade [Forma Pulmonar Grave da Leptospirose (FPGL)]
 
→ Alterações hemorrágicas variadas (petéquias, equimoses, epistache, hemoptise, enterorragias, etc)
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
1ª semana
( Amostras de sangue, líquor, etc:
a) Microscopia direta: baixo grau de sensibilidade e especificidade
b) Cultura em meio enriquecido para Leptospira
- Limitação: tempo
c) PCR: Sensibilidade só de 62%, mas vantagem de execução nos primeiros diasda doença
2ª semana
a) Cultura da urina (alcalinizada)
b) Sorologia (é o método mais empregado; boa sensibilidade e especificidade):
( Aglutinação Macroscópica 
- técnica de fácil execução; grande utilidade em pequenos laboratórios de hospitais gerais ou centros de saúde; utiliza cultura formolizada como antígeno
- utiliza pools de antígenos
( Aglutinação Microscópica (microscopia de campo escuro)
- teste “padrão ouro” para confirmação do diagnóstico
- utiliza amostras pareadas de soro
- usado também para identificação dos sorovares
- não executada em laboratórios de rotina
( Teste de Elisa-IgM : é a técnica atual nos Laboratórios Centrais de Saúde Pública 
Prevenção e Controle
Controle de roedores
Cuidados com a exposição ocupacional e recreacional
Eliminação de entulhos, materiais de construção em desuso, etc (abrigo de roedores)
Armazenagem correta dos alimentos
Descarte de alimentos expostos a contato com águas contaminadas
Armazenagem e destino adequado do lixo
Desassoreamento, limpeza e canalização de córregos
Drenagem de águas livres supostamente contaminadas
( Tratamento:
= Medida importante nos casos graves: hidratação venosa
= Após tratamento inicial com penicilina alguns pacientes podem desenvolver a reação de Jarisch- Herxheimer
= Antibioticoterapia:
- casos leves: ampicilina, amoxicilina ou doxiciclina
- casos graves: penicilina G cristalina
= Avaliar indicação de diálise
= Evitar salicilatos 
= Sangramentos importantes: considerar a necessidade de transfusão de sangue total e concentrado de plaquetas
= Se o paciente apresentar um ou mais dos sinais de alerta abaixo relacionados, deve-se indicar a internação, iniciar a antibioticoterapia e as medidas de suporte direcionadas para os órgãos-alvo acometidos, principalmente pulmões e rins (Leptospirose Diagnóstico e Manejo Clínico MS)
Sinais clínicos de alerta
1. Dispneia, tosse e taquipneia
2. Alterações urinárias, geralmente oligúria
3. Fenômenos hemorrágicos, incluindo hemoptise e escarros hemoptoicos
4. Hipotensão
5. Alterações do nível de consciência
6. Vômitos frequentes
7. Arritmias
8. Icterícia
( Quimioprofilaxia (para indivíduos expostos ou que irão se expor)
• Bactérias delgadas, flexíveis, enroladas em forma de espiral
• Observadas por meio de técnicas como a microscopia de campo escuro e impregnação pela prata 
• Presença de filamento axial (flagelo periplásmico), que percorre a célula abaixo da membrana externa
= Principal manifestação: Eritema Crônico Migratório (duração de cerca de 30d, podendo persistir por meses)
(mácula ou pápula eritematosa que aumenta de diâmetro à medida que o centro vai se tornando claro) 
= Ocasionalmente outras apresentações
= Esta lesão pode não estar presente em até 50% dos casos
= “Síndrome gripal” pode estar presente
= Freqüentemente a lesão é acompanhada de “síndrome gripal”; sintomas de meningite podem estar presentes 
Meses ou anos mais tarde:
= Manifestações: 
- neurológicas
- articulares (episódios intermitentes de artrites)
- cardíacas (arritmia)
- cutâneas recorrentes
= Principais manifestações:
- neurológicas (podem aparecer isoladamente; múltiplas apresentações) 
- articulares (artrites constantes e de difícil resolução) 
- oftalmológicas
= Morfologia: helicoidal, com uma ou ambas extremidades dobradas ou forma de gancho, muito delgadas 
= Visualização: microscopia de campo escuro, contraste de fase e impregnação pela prata 
 
= Sobrevivência no ambiente: várias semanas em água doce levemente alcalina
= Adesinas para componentes da matriz extracelular
= Hialuronidase, morfologia e motilidade do microrganismo (favorecem invasão)
= Proteases (ex: colagenase → danos ao endotélio capilar) 
= Fatores imunopatológicos (ex: complexos imunes nos rins e endotélio vascular)
= Componentes de parede celular (glicolipoproteina, LPS, peptideoglicano...)
Invasão da Leptospira (mucosas [orofaringe, nasal; conjuntiva]; pele lesada ou “macerada”) → invade a CS → disseminação para todos os órgãos e tecidos, c/ localização especialmente no fígado, rins, coração e musculatura esquelética
1) Fase Septicêmica ou Leptospirêmica ou Precoce (duração: 4-7 dias)
- Leptospiras podem ser cultivadas de vários tecidos e líquidos corporais
(mas urina: preferencialmente a partir da 2ª semana)
 
Período de defervescência (duração: horas a 3 dias):
= Remissão dos sintomas
(distinção entre a 1ª e a 2ª fase nem sempre é evidente)
2) Fase Imune ou Leptospirúrica ou Tardia (pode durar de 4 a 30 dias) 
= Coincide com surgimento de Acs IgM opsonizantes
= Sítios de persistência das Leptospiras ?
Em uma parcela de casos a forma Forma Septicêmica evolui diretamente para:
= Quadros respiratórios que evoluem para insuficiência respiratória aguda, hemorragia pulmonar maciça e óbito
= Pode preceder o quadro de icterícia e insuficiência renal
= Óbito pode ocorrer nas primeiras 24h de internação (a letalidade maior que 50%)
Obs: na maioria dos pacientes a hemorragia pulmonar maciça não e identificada até que uma radiografia de torax seja realizada, ou que o paciente seja submetido a intubação orotraqueal 
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