Reparo tecidual

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PATOLOGIA – Reparo Tecidual
A partir do momento da lesão, o organismo se prepara pra fazer o reparo. 
Reparo é um processo de cura que ocorre nas lesões teciduais que se acompanham de morte celular e/ou destruição da matriz extracelular (MEC)
Regeneração – tecido volta a ter o aspecto morfológico e as características funcionais do tecido. Ocorre por proliferação de células não lesadas ou pela substituição de células tronco teciduais. Ocorre principalmente em epitélios que se dividem rapidamente (pele e intestinos) e no tecido hepático. 
Cicatrização - deposição de tecido conjuntivo. Ocorre em tecidos que são incapazes de se dividir ou se a lesão for muito extensa ou crônica. Embora a cicatriz fibrosa não realize as funções do tecido onde ela se formou, ela é importante para fornecer estabilidade estrutural ao tecido lesado.
Fibrose – exacerbação do processo de cicatrização 
No mesmo tecido eu posso ter 2 processos ao mesmo tempo com o predomínio de um deles sobre o outro dependendo do tipo de célula, da lesão e etc..
Três situações que vão determinar o tipo de reparo (população celular):
Taxa de proliferação celular
Diferenciação celular (quanto mais diferenciado, menor a capacidade de replicação)
Apoptose (morte celular)
Controle do crescimento celular normal (ciclo celular):
O tipo de célula define o tipo de reparação que pode ocorrer: 
Células permanentes:
Células que deixaram o ciclo celular, sem poder sofrer mitose na vida pós-natal.
Reparo acontece por formação de cicatriz. 
Ex.: células nervosas, esqueléticas e musculares cardíacas. 
Células quiescentes (G0):
Baixo nível de replicação 
Podem replicar quando estimuladas, entram no ciclo celular quando necessárias (lesão).
Ex.: hepatócitos, glândulas endócrinas, fibroblastos, células musculares lisas e células endoteliais, condrócitos.
Células lábeis: 
Tecidos de renovação contínua – estão a todo o momento em replicação.
Ex.: epitélio de superfície, mucosas, epitélio colunar e epitélio transicional, células da medula óssea e tecidos hematopoiéticos.
G0, G1, S, G2, M, divisão
Checkpoint: conferir se todos os processos ocorreram de maneira correta (G1-S e G2-M)
Controle da divisão celular: 
Ativação de um conjunto de genes para a transição celular do estágio G0 para o G1
Ciclinas e cinases ciclina dependentes (enzimático):
A entrada e a progresso das células no ciclo celular principalmente do estágio G1 para o S é controlada por alterações nos níveis e atividades das ciclinas. Elas atuam formando complexos com um grupo de enzimas chamadas cinases ciclina dependentes
Checkpoint (P53): 
Mantém um mecanismo de sobrevivência dando a certeza que transições críticas ocorrem na ordem correta e eventos importantes são completados com fidelidade
Crescimento compensatório = quando o tecido atinge a função normal ele para de crescer, mesmo não tendo atingido a forma e o tamanho normal. Rim e Fígado. 
CICATRIZAÇÃO:
Tecido de Granulação:
Tecido caracterizado pela formação de pequenos e novos vasos sanguíneos e proliferação de fibroblastos
Muito importante no processo de cicatrização 
Quanto mais antigo, mais colágeno vai ter no tecido de granulação.
MUITOS VASOS + ALGUMAS FIBRAS COLAGENAS + EDEMA 
Angiogênese:
Proliferação vascular a partir de vasos existentes; pós-natal. (inflamação, tumores, colaterais)
Essencial para a cura nos locais de lesão, para o desenvolvimento de circulações colaterais em locais de isquemia e para permitir o desenvolvimento de tumores.
Os vasos recém-formados são mais permeáveis que os normais, pois as junções entre as células endoteliais são incompletas e porque o VEGF (fator de crescimento que induz a angiogênese) aumenta a permeabilidade. Isso explica porque o tecido de granulação é edematoso. 
OBS.: ≠Vasculogênese: formação da árvore vascular a partir do angioblasto; intrauterina. 
OBS.: com a maturação da cicatriz ocorre a regressão vascular progressiva, transformando o tecido de granulação altamente vascularizado em uma cicatriz avascular e pálida. 
Formação da Cicatriz:
Migração, proliferação e ativação de fibroblastos (induzida por células inflamatórias)
Deposição de matriz extracelular (colágeno) - acelerada por estímulo de fatores de crescimento
OBS.: envelhecimento: pessoa perde elasticidade, porque perde mais colágeno do que repõe. 
OBS.: Com a progressão da cicatrização, o numero de fibroblastos e de novos vasos em proliferação diminui, mas, os fibroblastos passam a sintetizar mais MEC.
Remodelamento tecidual:
O reparo é o resultado do equilíbrio entre a síntese e a degradação da MEC 
É o remodelamento da estrutura do tecido conjuntivo (característica importante da inflamação crônica e reparo tecidual)
Quando chega nesse equilíbrio, pode ter havido muita destruição tecidual, e a remodelação pode não conseguir fazer com que o tecido fique como era antes = cicatriz.
Cicatrização por primeira intenção
É a ideal (ato cirúrgico, lesões passíveis de fazer sutura).
Perda tecidual pequena (retirada programada de tecido).
Assepsia 
Resposta inflamatória menor
Justaposição das bordas
Área lesada é ocupada por um coágulo (casquinha=coágulo desidratado)
24h – predomínio de polimorfonucleares (neutrófilo), proliferação epitelial e chegada de fibroblasto (deposição de colágeno). 
3 dias – predomínio de mononuclear (macrófago), início do aparecimento do tecido de granulação (vasos), crosslink (ligação cruzadas das fibras colágenas - resistência da área da lesão), proliferação de fibroblasto
5 dias – camada fina de epiderme, máximo de tecido de granulação (fibroblasto e vasos)
2 semanas – desaparecimento de tecido de granulação, diminuição do edema e do infiltrado inflamatório, deposição de colágeno (empalidecimento).
1 mês – cicatriz feita (sem inflamação, sem edema, sem tecido de granulação, destruição de anexos - pelos, glândulas)
 
OBS: depois que a cicatriz se formou, ela não muda sua morfologia, ou seja, não é possível dizer quanto tempo tem aquela cicatriz
Cicatrização por segunda intenção:
Perda tecidual maior
Resposta inflamatória maior
Maior formação de tecido de granulação 
Contração da ferida mais frequente (miofibroblastos –> capacidade de contração para juntar as pontas, só ocorre na borda da ferida).
Um coagulo ou crosta maior rica em fibrina e fibronectina se forma na superfície da ferida
Mesmo processo da primeira intenção 
Ocorre nas grandes feridas, nos locais de formação de abcessos, nas ulcerações e nas necroses isquêmicas de tecidos (infartos).
Força da ferida: A recuperação da força de tensão resulta do aumento da síntese de colágeno que excede a sua 
degradação durante os primeiros 2 meses e das modificações estruturais das fibras de colágeno 
Normalmente só recupera 80% da força de tensão.
Justifica o uso de telas de contenção na musculatura pra ajudar na força de tensão
Fatores sistêmicos que influenciam a cicatrização:
Nutrição – vitamina C estimula a síntese de colágeno
Estado metabólico (distúrbios prejudicam a cicatrização, ex.: diabetes).
Circulação (paciente mais idoso ou com aterosclerose–> quantidade menor de sangue que chega na área)
Hormônios – glicocorticoides –> diminuem a reação inflamatória e a síntese de colágeno; podem ser usados como tratamento pra uma complicação cicatricial.
Fatores locais que influenciam a cicatrização:
Infecção – causa mais importante do retardo da cura, ela prolonga a inflamação e aumenta a lesão local.
Fatores mecânicos – áreas que mexem muito; ex.: ombro, joelho...
Corpo estranho
Tamanho, localização e tipo de ferida
 (ex.: rosto cicatriza mais rápido que no pé, porque tem mais circulação sanguínea e não tem tanto trauma nem movimentação)
Aspectos patológicos do reparo:
Formação deficiente da cicatriz:
Deiscência de sutura (abertura dos pontos)
Ulceração 
Formação excessiva do reparo:
Queloide (acúmulo exacerbado de colágeno que não respeita o local da lesão)
Granulação exuberante que se projeta acima do nível da pele circundantee impede a reepitelização (muito comum entre os dentes, em mucosas).
Requer cauterização ou remoção cirúrgica do tecido de granulação.
Contraturas:
Contração exagerada (comum em pacientes queimados–> deformação)
OBS: queloide x cicatriz hipertrófica (acúmulo exacerbado de colágeno no local da lesão)
OBS: uso tópico de glicocorticoides no local da lesão pra evitar a formação de queloide
FIBROSE:
Deposição excessiva de colágeno e outros componentes da MEC em um tecido, mais frequentemente relacionados à doença crônica. 
OBS: queloide (lesão única na pele) x fibrose (qualquer órgão ou tecido; evento de repetição) 
OBS: cirrose: fígado com nódulos de regeneração (regeneração de hepatócitos sem a forma - arquitetura - original) circundados por traves de fibrose