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RESUMO
Os nutrientes são substâncias presentes nos alimentos, responsáveis não só pelo crescimento, mas também pela manutenção e sobrevivência dos seres vivos. Nesta conformidade a nossa saúde, o bom funcionamento do organismo dependem da alimentação. A carência destes nutrientes no organismo humano pode certamente reduzir a imunidade, comprometer o desenvolvimento físico, mental, a redução da produtividade aumentando a susceptibilidade à doença. DPE grave é uma doença séria e frequentemente letal que afecta crianças. A causa da desnutrição é multi-factorial, pelo facto de apresentar vários factores designadamente: má alimentação, condições socioeconómicas, culturais e doenças, desmame precoce. Em um indivíduo primeiramente com estado nutricional normal, ao ter sua alimentação altamente limitada, sofre primeiramente com o gasto energético. Gasta-se rapidamente os ATPs produzidos pelas mitocôndrias e em seguida a glicose dos tecidos e do sangue. Pode ser classificada em duas vertentes: segundo o nutriente que está em falta e segundo a causa. A morfologia da DPE esta dada pelas alterações anatómicas centrais que são (1) insuficiência de crescimento, (2) edema periférico no kwashiorkor, e (3) perda de gordura corporal e atrofia muscular, sendo mais marcantes no marasmo. É mais comum na fase de crescimento, durante a gravidez e lactância quando as necessidades nutricionais são maiores, em idosos e doentes crónicos com falta de apetite e problemas gastrointestinais.
Palavras-chave: desnutrição, alimentação, nutrientes, marasmo e kwashiorkor
INTRODUÇÃO
A alimentação é um processo necessário para todos os organismos vivos, as fontes alimentares e nutricionais são importantes para satisfazer as necessidades metabólicas de energia do organismo. Os nutrientes são substâncias presentes nos alimentos, responsáveis não só pelo crescimento, mas também pela manutenção e sobrevivência dos seres vivos. Nesta conformidade a nossa saúde, o bom funcionamento do organismo dependem da alimentação.
A carência destes nutrientes no organismo humano pode certamente reduzir a imunidade, comprometimento do desenvolvimento físico, mental, a redução da produtividade aumentando a susceptibilidade à doença. (Saúde, 2016) 
DPE grave é uma doença séria e frequentemente letal que afecta crianças. É comum em países de baixa renda, onde até 25% das crianças podem ser afectadas, e onde é um factor principal nas altas taxas de mortalidade entre crianças com menos de 5 anos de idade.(Santaigo Valdéz Martín, 2011)
No mundo, a desnutrição aumentou em valores absolutos de 840 a 925 milhões de habitantes entre 1990 e 2010, mas obteve um declínio relativo de 20% para 17% da população. O problema não é a falta de comida, há comida para 12 bilhões de habitantes, o que falta é uma distribuição mais equilibrada. É mais comum na fase de crescimento, durante a gravidez e lactância quando as necessidades nutricionais são maiores, em idosos e doentes crónicos com falta de apetite e problemas gastrointestinais.
 A redução da ingestão alimentar também pode ocorrer devido a aumento nos preços, como foi observado na primeira metade de 2008. Em países desenvolvidos, DPE ocorre em idosos e em pacientes debilitados em casas de repouso para idosos e hospitais.
A desnutrição é determinada de acordo com o índice de massa corporal (IMC, peso em
Quilogramas dividido pela altura em metros quadrados). Um IMC abaixo de 16 kg/m2 é
considerado desnutrição (média normal de 18,5 a 25 kg/m2). De maneira mais prática, uma criança cujo peso é reduzido para menos de 80% do normal (fornecido por tabelas padrão) é considerado desnutrida.
 Entretanto, a perda de peso também pode ser mascarada por edema generalizado, conforme discutido mais adiante. Outros parâmetros úteis são a avaliação da gordura armazenada (espessura das dobras cutâneas), massa muscular (perímetro braquial) e proteínas séricas (as mensurações de albumina e transferrina fornecem uma medida da adequação do compartimento proteico visceral). (livre, 2010)
OBJECTIVOS
Geral: Descrever a desnutrição como um transtorno nutricional.
Específicos: 
Identificar as principais causas da desnutrição;
Explicar a fisiopatologia da desnutrição;
Compreender os aspectos morfológicos da desnutrição. 
DESNUTRIÇÃO
A desnutrição, também referida por desnutrição proteico-energética ou DPE, é uma consequência da ingestão inadequada de proteínas e calorias, ou de deficiências na digestão ou absorção de proteínas, resultando na perda de tecido gorduroso e muscular, perda de peso, letargia e fraqueza generalizada. Milhões de indivíduos nas nações em desenvolvimento são desnutridos e sub-nutridos, ou vivem no cruel limite da inanição. No mundo industrial e, mais recentemente, também nos países em desenvolvimento, a obesidade tornou-se um problema da saúde pública, associada ao desenvolvimento de doenças como o diabetes e a aterosclerose. (livre, 2010)
As secções seguintes apenas tocam na superfície dos transtornos nutricionais. Uma atenção especial é dada a DPE, anorexia nervosa e bulimia, deficiências vitamínicas e de oligoelementos, obesidade, e uma breve síntese da relação entre a dieta e a aterosclerose e o câncer. Outros nutrientes e problemas nutricionais são discutidos no contexto de doenças específicas. (Robbins, 2010)
É uma doença causada pela dieta inapropriada, com falta de nutrientes essenciais. Segundo a organização Médicos Sem Fronteiras, a cada ano entre 3,5 a 5 milhões de crianças com menos de cinco anos morrem de desnutrição nos países subdesenvolvidos. (livre, 2010)
 Em crianças desnutridas, a DPE apresenta-se como uma variedade de síndromes clínicas, todas caracterizadas pela ingestão dietética inadequada de proteínas e calorias para alcançar as necessidades corporais. As duas extremidades do espectro das síndromes de DPE são conhecidas como marasmo e kwashiorkor. Do ponto de vista funcional, há dois compartimentos de proteínas regulados diferentemente no corpo: o compartimento somático, representado por proteínas dos músculos esqueléticos, e o compartimento visceral, representado pelo armazenamento de proteínas nos órgãos viscerais, principalmente no fígado. Conforme veremos, o compartimento somático é afectado de maneira mais grave no compartimento visceral, no kwashiorkor.
As deficiências vitamínicas são prováveis, assim como defeitos na imunidade e infecções secundárias. Conforme já foi estabelecido, marasmo e kwashiorkor são as duas extremidades de um espectro, e existe uma sobreposição considerável entre essas duas condições. DPE secundária desenvolve-se com frequência em pacientes cronicamente doentes, idosos e acamados. Um questionário com 18 itens conhecido como Mini-avaliação Nutricional (MNA) geralmente é usado para medir o status nutricional de idosos. Estima-se que mais de 50% dos idosos que residem em casas de repouso nos Estados Unidos são desnutridos. A perda de peso de mais de 5% associada à DPE aumenta o risco de mortalidade dos pacientes em casas de repouso em quase cinco vezes mais. (Robbins, 2010)
CLASSIFICAÇÃO
Pode ser classificada em duas vertentes: 
Segundo o nutriente que está em falta
Marasmo ou Desnutrição seca: Falta de fontes de energia;
Kwashiorkor ou Desnutrição molhada: Falta de proteína e vitaminas;
Marasmo-kwashiorkor ou Desnutrição mista: Falta de todos nutrientes.
Segundo a causa
Primária: Causada por dieta inadequada;
Secundária: Causada por patologia, como parasitas ou má-absorção dos alimentos.
CAUSAS
A desnutrição configura-se como um dos maiores problemas mundiais da actualidade, tratando-se de um problema de saúde pública. A causa da desnutrição é multi-factorial, pelo facto de apresentar vários factores designadamente:
Má alimentação;
Condições socioeconómicas;
Culturais e doenças;
Desmame precoce. 
As crianças de 6 aos 24 meses compõem o grupo de alto risco da desnutrição, por isso a OMS recomenda amamentação exclusiva por pelo menos 6 meses. (Saúde,2016)
FISIOPATOLOGIA 
Em um indivíduo primeiramente com estado nutricional normal, ao ter sua alimentação altamente limitada, sofre primeiramente com o gasto energético. Gasta-se rapidamente os ATPs produzidos pelas mitocôndrias e em seguida a glicose dos tecidos e do sangue com a liberação de insulina.
Com o esgotamento da glicose, a próxima fonte de energia a ser utilizada é o glicogênio armazenado nos músculos e no fígado. Ele é rapidamente lisado em glicose e fornece um aporte razoável de energia. Sua depleção irá causar apatia, prostração e até síncopes - o cérebro que utiliza apenas a glicose e corpos cetônicos, como fonte de energia sofre muito quando há hipoglicemia.
Em seguida, a gordura (triacilglicerol) é liberada das reservas adiposas, é quebrada em acido-graxo mais glicerol. O glicerol é transportado para o fígado a fim de produzir novas moléculas de glicose. O ácido-graxo por meio de beta-oxidação forma corpos cetônicos que causa aumento da acidez sanguínea (ph sanguineo normal 7,4). O acumulo de corpos cetônicos no sangue pode levar a um quadro de cetomia, sua progressão tende a evoluir com o surgimento de ceto-acidose (ph<7,3) compensado pelo organismo com liberação de bicarbonatos na circulação.
A pele fica mais grossa, sem o tecido adiposo subcutâneo. Nessa etapa, as proteínas dos músculos e do fígado passam a ser quebradas em aminoácidos para que esses por meio da gliconeogênese passem a ser a nova fonte de glicose (energia). Na verdade, o organismo pode usar ainda várias substâncias como fonte de energia além dessas, se for possível. Há grande perda de massa muscular e as feições do indivíduo ficam mais próximas ao esqueleto. A força muscular é mínima e a consequência seguinte é o óbito. (livre, 2010)
SINAIS E SINTOMAS
Coração: o coração perde massa muscular, assim como os outros músculos do corpo. Em estágio mais avançado há insuficiência cardíaca e posteriormente morte.
Sistema imune: torna-se ineficiente. O corpo humano não vai ter os nutrientes necessários para produzir as células de defesa. Logo, são comuns infecções intestinais subsequentes, respiratórias e outros acontecimentos. A duração das doenças é maior e o prognóstico é sempre pior em comparação a indivíduos normais. A cicatrização é lenta.
Sangue: É possível ocorrer um quadro de anemia ferropriva relacionada à desnutrição.
Trato gastro-intestinal: há menor secreção de HCl pelo estômago, tornando esse ambiente mais propício para proliferação bacteriana. O intestino diminui seu ritmo de peristáltico e a absorção de nutrientes fica muito reduzida.
KWASHIOKOR OU DESNUTRIÇÃO INTERMEDIÁRIA
 É um tipo de doença decorrente da falta de proteínas e vitaminas, geralmente associado com elevado consumo de carboidratos (arroz, batata, milho, salgadinhos, doces). Seu nome foi originado de um dos dialetos de Gana, país da África, e significa "mal do filho mais velho", pois costuma ocorrer quando a criança era desmamada e alimentada com muito carboidrato e pouca proteína. A OMS recomenda a inclusão de feijão, soja e outros grãos na dieta.
Kwashiorkor ocorre quando a falta de proteínas é relativamente maior do que a redução de calorias totais. Essa é a forma mais comum de DPE vista em crianças africanas que desmamaram muito cedo e foram alimentadas, quase que exclusivamente, com uma dieta de carboidratos (o nome kwashiorkor vem do dialeto Ga, em Gana, e descreve a doença de um bebê devido à chegada de outra criança). A prevalência do kwashiorkor também é alta em países empobrecidos no Sudeste da Ásia. Formas menos graves podem ocorrer mundialmente em indivíduos com estados crônicos de diarreia nos quais a proteína não é absorvida ou em indivíduos com perda protéica crônica devido a condições como enteropatias com perda proteica, síndrome nefrótica, ou após queimaduras extensas. Os sinais mais óbvios da DPE secundária incluem: (1) depleção da gordura subcutânea nos braços, parede torácica, ombros ou regiões metacárpicas; (2) desgaste do quadríceps femoral e do músculo deltoide; e (3) edema no tornozelo ou no sacro. Pacientes desnutridos acamados ou hospitalizados têm um aumento no risco de infecção, sepse cicatrização debilitada e morte após cirurgia. (Robbins, 2010)
Existem várias explicações para o aparecimento e desenvolvimento da Kwashiorkor, havendo ainda controvérsias. Actualmente, considera-se que a deficiência proteica, aliada com as deficiências energéticas e de micro-nutrientes, são importantes causas porém podem não ser os fatores chave. Pode ser que seja também causada por deficiência de um dos muitos tipos de nutrientes (ferro, ácido fólico, iodo, selênio, vitamina C), principalmente aqueles que respondem pela proteção antioxidante. (Robbins, 2010)
Importantes antioxidantes são encontrados em quantidades reduzidas nas crianças com Kwashiorkor tais como glutationa, albumina, vitamina E e ácidos graxos poli-insaturados. Também, se uma criança que possui uma dessas deficiências nutricionais e é exposta ao estresse (por exemplo: uma infecção, uma toxina) ela pode estar mais propensa a desenvolver a Kwashiorkor. (livre, 2010)
Sintomas: 
Descoloração dos cabelos;
Abdómen distendido;
Pele ressecada;
Rosto inchado;
Tristeza, irritabilidade e apatia.
Fígado inchado; edema em região do tornozelos e pés.
Olhos avermelhados
MORFOLOGIA
 As alterações anatômicas centrais na DPE são (1) insuficiência de crescimento, (2) edema periférico no kwashiorkor, e (3) perda de gordura corporal e atrofia muscular, sendo mais marcantes no marasmo.
O fígado no kwashiorkor, mas não no marasmo, está aumentado e gorduroso; cirrose sobreposta é rara. No kwashiorkor (raramente no marasmo) o intestino delgado apresenta uma redução no índice mitótico nas criptas das glândulas, associada à atrofia muscular e perda de vilos e microvilos. Em tais casos, ocorre perda concomitante de enzimas do intestino delgado, manifestada com mais frequência como deficiência de dissacaridase. Logo, bebês com kwashiorkor inicialmente podem não reagir bem a dietas à base de leite. Com tratamento, as alterações na mucosa são reversíveis.
A medula óssea tanto no kwashiorkor quanto no marasmo pode tornar-se hipoplásica, principalmente como resultado da redução no número de hemácias precursoras. O sangue periférico geralmente revela anemia leve a moderada, o que com frequência tem uma origem multifatorial; deficiências nutricionais de ferro, folato e proteínas, assim como os efeitos supressivos de infecção (anemia de doença crônica) podem contribuir. Dependendo do fator predominante, as hemácias podem ser microcíticas, normocíticas ou macrocíticas.
O cérebro de bebês nascidos de mães desnutridas e que sofrem de DPE durante os primeiros 1 a 2 anos de vida foi observado por alguns como tendo atrofia cerebral, um número reduzido de neurônios, e mielinização da substância branca debilitada.
Outras alterações podem estar presentes, incluindo:
Atrofia tímica e linfoide (mais marcada no kwashiorkor do que no marasmo);
Alterações anatômicas induzidas por infecções intercorrentes, especialmente com todos os tipos de vermes endêmicos e outros parasitos; 
Deficiências de outros nutrientes necessários, como iodo e vitaminas.
Caquexia. A DPE é uma complicação comum em pacientes com AIDS ou cânceres em estágio avançado, e nesses cenários isso é conhecido como caquexia. A caquexia ocorre em cerca de 50% dos pacientes com câncer, sendo mais comum em indivíduos com câncer gastrointestinal, no pâncreas e nos pulmões, e é responsável por cerca de 30% das mortes por câncer. É uma condição altamente debilitante, caracterizada por perda extrema de peso, fadiga, atrofia muscular, anemia, anorexia e edema. 
A mortalidade geralmente é consequência da atrofia do diafragma e de outros músculos respiratórios. As causas exatas da caquexia são desconhecidas, mas é claro que os agentes secretados pelos tumores e hospedeiros contribuem para o seu desenvolvimento. Agentes caquéticos produzidos pelos tumores incluem:
PIF (factor de indução de proteólise),que é um polipeptídíeo glicosilado excretado na urina de pacientes que perdem peso devido a câncer de pâncreas, mama, cólon e outros tipos. (Robbins, 2010)
LMF (factor mobilizador de lipídios), que aumenta a oxidação dos ácidos graxos e as citocinas pró-inflamatórias, como o TNF (originalmente conhecido como caquetina), interleucina-2 (IL-2) e IL-6. TNF e IL-6 acionam uma reação de fase aguda do hospedeiro, aumentando a secreção da proteína C-reativa e fibrinogênio e reduzindo as concentrações plasmáticas de albumina.
O factor de indução de proteólise (PIF) e as citocinas pró-inflamatórias causam colapso dos músculos esqueléticos através da ativação induzida por NF-kBda via ubiquitina-proteossoma, levando à degradação da miosina de cadeia pesada.47 A indução da via ubiquitina-proteossoma envolve a produção de duas ubiquitina-ligases músculo-específicas, MuRF1 (muscle RING finger-1) e MAFBx (muscle atrophy F-box, ou atroglina-1). Dados mais recentes também implicam alterações na membrana miofibrilar do músculo-esquelético com perda da distrofina causada por alterações no complexo distrofina-glicoproteína como contribuintes para a atrofia muscular, por meio de um mecanismo similar ao que ocorre em algumas distrofias musculares. (Robbins, 2010)
MARASMO, OU DESNUTRIÇÃO SECA 
(do grego μαρασμός, decadência), é uma forma crônica de desnutrição, na qual a deficiência primariamente de carboidratos e lipídios, em estágios avançados, é caracterizada por perda muscular e falta de gordura subcutânea.
O marasmo ocorre quando os indivíduos não seguem uma dieta mínima de nutrientes, carboidratos, lipidios e proteínas, durante muito tempo, em quantidade suficiente necessário ao bom funcionamento do corpo humano. A falta de alimentos ricos em sais minerais e vitaminas provocam vários malefícios à imunidade, portanto está frequentemente associado a outras doenças comorbidades. A doença tem esse nome devido ao fato da vítima não possuir disposição para realizar suas atividades metabólicas.
Uma criança é considerada com marasmo quando o peso é reduzido para 60% do normal para o sexo, altura e idade. Uma criança com marasmo sofre retardo no crescimento e perda muscular, sendo a última resultante do catabolismo e depleção do compartimento somático proteico. Isso aparenta ser uma reação de adaptação que fornece ao corpo aminoácidos como fonte de energia. O compartimento visceral, que é presumivelmente mais precioso e crítico para a sobrevivência, é apenas marginalmente esvaziado, e logo os níveis séricos de albumina são ou normais ou discretamente reduzidos. (Robbins, 2010)
 Além das proteínas musculares, a gordura subcutânea também é mobilizada e utilizada como combustível. A produção de leptina (discutida em“Obesidade”) é baixa, o que pode estimular o eixo hipotalâmico-hiporisário-suprarrenal a produzir altos níveis de cortisol, que contribuem para a lipólise. Com tais perdas de gordura muscular e subcutânea, as extremidades são emaciadas; em comparação, a cabeça aparenta ser grande demais para o corpo. 
Anemia e manifestações de múltiplas deficiências vitamínicas estão presentes, e há evidência de deficiência imune, especialmente da imunidade mediada por células T. Logo, infecções concomitantes geralmente estão presentes, o que impõe demandas nutricionais adicionais. Infelizmente, imagens de crianças mortas ou quase mortas com marasmo tornaram-se quase banais na televisão e em reportagens de jornal sobre a fome e desastres em diversas áreas do mundo. (Robbins, 2010)
Sinais e sintomas
Peso corporal menor que 60% do ideal para a idade;
Inchaço de membros (por falta de potássio e magnésio);
Fadiga e tontura;
Altura inferior ao esperado para a idade;
Pele ressecada e frágil;
Musculatura reduzidos;
Irritabilidade;
Fome constante;
Hipotermia (baixa temperatura corporal);
Ulceração das córneas (por falta de vitamina A).
Epidemiologia
É comum em países de baixa renda, onde até 25% das crianças podem ser afectadas, e onde é um factor principal nas altas taxas de mortalidade entre crianças com menos de 5 anos de idade. No mundo, a desnutrição aumentou em valores absolutos de 840 a 925 milhões de habitantes entre 1990 e 2010, mas obteve um declínio relativo de 20% para 17% da população. O problema não é a falta de comida, há comida para 12 bilhões de habitantes, o que falta é uma distribuição mais equilibrada. É mais comum na fase de crescimento, durante a gravidez e lactância quando as necessidades nutricionais são maiores, em idosos e doentes crónicos com falta de apetite e problemas gastrointestinais. A redução da ingestão alimentar também pode ocorrer devido a aumento nos preços, como foi observado na primeira metade de 2015 até hoje. 
CONCLUSÃO
	
Depois de uma revisão bibliográfica concluímos que:
A alimentação é um processo necessário para todos os organismos vivos;
Os nutrientes são substâncias presentes nos alimentos, responsáveis não só pelo crescimento, mas também pela manutenção e sobrevivência dos seres vivos. Nesta conformidade a nossa saúde, o bom funcionamento do organismo dependem da alimentação;
A carência destes nutrientes no organismo humano pode certamente reduzir a imunidade, comprometer o desenvolvimento físico, mental e reduzir a produtividade aumentando a susceptibilidade à doença; 
Em um indivíduo primeiramente com estado nutricional normal, ao ter sua alimentação altamente limitada, sofre primeiramente com o gasto energético. Gasta-se rapidamente os ATPs produzidos pelas mitocôndrias e em seguida a glicose dos tecidos e do sangue com a liberação de insulina.
A desnutrição, também referida por desnutrição proteico-energética ou DPE, é uma consequência da ingestão inadequada de proteínas e calorias, ou de deficiências na digestão ou absorção de proteínas, resultando na perda de tecido gorduroso e muscular, perda de peso, letargia e fraqueza generalizada.
A desnutrição configura-se como um dos maiores problemas mundiais da actualidade, tratando-se de um problema de saúde pública. A causa da desnutrição é multi-factorial, pelo facto de apresentar vários factores designadamente: má alimentação, condições socioeconómicas, culturais e doenças, desmame precoce. 
As crianças de 6 aos 24 meses compõem o grupo de alto risco da desnutrição, por isso a OMS recomenda amamentação exclusiva por pelo menos 6 meses.