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LPH - Laboratório de Práticas e Habilidades Avaliação 1 1.0 Iniciação ao exame físico - Exame clínico: - Ainda é a uma técnica central na medicina; - É necessário um exame clínico bem feito para que os recursos tecnológicos sejam aplicados adequadamente e se retire deles o maior proveito. - Princípios do aprendizado da Relação Médico/Paciente: - A primeira manifestação do estudante deve ser de simpatia e interesse pelo doente; - Tratar o paciente como uma pessoa humana e jamais como um simples caso a ocupar um leito numerado. - CLERKSHIP: - Trabalho do estudante junto ao leito. Consiste na participação direta nas atividades assistenciais dispensadas aos pacientes internados; - Deve reproduzir a situação real da atividade médica. 1.1 Conceitos a. Sintoma: - Sensação subjetiva anormal sentida pelo paciente e não visualizada pelo examinador. - Exemplo: Dor, má digestão, tontura, náusea. b. Sinal: - Dado subjetivo que pode ser notado pelo examinador no exame clínico. - Exemplo: tosse, vômito, febre, edema, cianose. c. Síndrome: - Conjunto de sintomas e/ou sinais que ocorrem associadamente e que podem ser determinados por diferentes causas. 1.2 Tipos de Diagnóstico I) Anatômico (ex: hepatomegalia): - Diagnóstico de alterações anatômicas causadas pelas enfermidades; II) Funcional ou fisiopatológico (ex: Insuficiência Renal): - Traduz o distúrbio da função e se expressa por sintomas; III) Sindrômico (ex: Insuficiência cardíaca congestiva) - Reconhecimento de doenças com grupo de sinais e sintomas relacionados entre si (fisiopatologicamente e bioquimicamente) —> levam a uma síndrome; IV) Clínico (ex: doença de chagas) : - Reconhecimento de uma doença; - Nem sempre é possível sem outras técnicas semiótica V) Etiológico: - Diagnóstico do agente causador da doença; - Permitido a partir do advento de métodos microbiológicos e imunológicos no século 20 *Diagnóstico Histopatológico *Diagnóstico de certeza: confirmação diagnostica por outros métodos de maneira que pode ser dado o tratamento específico. Importante na medicina atual (visto que já saímos da medicina empírica); *Durante o diagnóstico clínico são levantadas hipóteses diagnosticas -> confirmadas por outros exames complementares —> diagnóstico diferencial 1.3 Terapêutica ou Tratamento: - São medidas usadas com intenção de beneficiar o paciente. 1.4 Prognóstico - Tentativa de se prever o que vai acontecer no futuro do paciente em função da enfermidade que o acometeu; - Depende do conhecimento da história natural de uma determinada doença e da possibilidade de modifica-la por qualquer tipo de intervenção terapêutica. 2.0 Método Clínico Introdução: - A entrevista; inspeção palpação; percussão; ausculta e o uso de alguns instrumentos e aparelhos simples. 2.1 Posições do examinador e do paciente: - Na anamnese o paciente deve estar sentado defronte ao médico; - Pacientes acamados devem ficar na posição mais confortável para eles. * É Página � de �1 5 clássica a recomendação de que o examinador fique a direita do paciente. 2.1.1 Posições do exame físico - Decúbito Dorsal ( costas p/ plano) - Decúbito Lateral Direito/Esq (de ladinho) - Decúbito Ventral (pança pra baixo) - Posição sentado - Posição ortostática (em pé) 2.2 Divisões da superfície corporal em regiões 2.2.1 Regiões da cabeça : - Frontal - Parietal - Occipital - Temporal - Infratemporal 2.2.2 Regiões da face: - Nasal - Mentoniana - Orbitaria - Infra-orbitaria - Jugal - Zigomática - Parotideomasseterina 2.2.3 Regiões do Pescoço - Anterior do pescoço - Esternocleidomastóidea - Lateral do pescoço - Posterior do pescoço 2.2.4 Regiões do Peito - Infraclavicular - Mamária - Axilar - Esternal 2.2.5 Regiões do Abdome - Hipocondríaca - Epigástrica - Lateral (flanco) - Umbilical - Inguinal (fossa ilíaca) - Pubiana ou hipogástrica 2.2.6 Região do Dorso - Vertebral - Sacra - Escapular - Infra escapular - Lombar - Supra escapular - Interescapulovertebral 2.2.7 Região Perineal - Anal - Urogenital 2.2.8 Região do Membro Superior - Deltóidea - Anterior do Braço - Posterior do Braço - Anterior do cotovelo - Posterior do cotovelo - Anterior do antebraço - Posterior do antebraço - Dorso da mão - Palma da Mão 2.2.9 Regiões do Membro Inferior -Glútea - Anterior da coxa - Posterior da coxa - Anterior do joelho - Posterior do Joelho - Anterior da perna - Posterior da perna - Calcaneana - Dorso do pé - Planta do pé 2.3 Entrevista - Processo social de interação entre o médico e o paciente (ou seu acompanhante); - Acontece frente a uma situação que envolve um problema de saúde. - O ambiente e o instrumental utilizado pelo médico são objetos físicos que interferem na entrevista - Ambiente: ambulatório, enfermaria, leito de hospital. 2.3.1 Elementos que interferem na entrevista: - Objetos físicos: - Ambiente - Instrumental - Objetos culturais: - Com relação ao médico: - ética médica - linguagem - apresentação pessoal - Com relação ao paciente: - conhecer a cultura dos pacientes Página � de �2 5 - conhecer as expectativas e linguagem dos pacientes. - Com relação a comunidade: - conhecer os recursos disponíveis na comunidade - Objetos Sociais: - Conseguir do paciente uma predisposição positiva para dar informações - Estar atentos a indicios subliminares que possam indicar incompreensão, receio, defesa, insegurança ou desconfiança. - Controlar suas próprias manifestações que possam induzir respostas inadequadas. 2.3.2 Técnica da Entrevista: - Tipos de Pergunta. - Técnica para entrevistar: - Silêncio - Facilitação - Confronto - Apoio - Reafirmação - Normas Básicas da entrevista - Não se deve fazer anotações extensas; - Atenção ao que o paciente esta dizendo; - Pode-se usar um bloco de papel para registrar datas ou nomes importantes durante anamnese. - Uso de computador durante anamnese cria um distanciamento na relação médico/paciente. - Ao final da entrevista, quando o examinador já obteve uma impressão do motivo que levou o paciente a buscar ajuda, o médico deve expor ao paciente o que considerou relevante e dar oportunidade do paciente complementar com algo que não falou antes. - Não usar termos médicos durante a entrevista. 2.4 Significado psicológico do exame físico - Ao olhar o paciente o médico faz duas coisas: - Inspeciona o corpo do paciente - parte tecnica - Vê a pessoa que se sente doente - componente psicológico - ** Deve ser capaz de reconhecer alterações anatómicas quando inspeciona e modificações emocionais quando vê. - Na palpação ou percussão também há duas coisas diferentes ocorrendo: - Palpação e percussão permitem detectar alterações estruturais e funcionais. - Ao mesmo tempo o médico esta tocando o corpo do paciente com suas mãos o que tem um significado psicológico diferente de palpar. - Na auscultação percebe-se ruídos originados do corpo mas também é importante ouvir o que o paciente tem a nos dizer. 2.5 Encontro clínico - Quando o profissional de saúde tem diante de si uma pessoa sadia ou doente que busca os serviços do profissional . 2.6 Princípios para o aprendizado do método clínico - Dominar o método clínico em toda sua amplitude para identificar a doença e conhecer o paciente. - Saber avaliar o paciente não apenas do ponto de vista biológico mas também em seus aspectos emocionais e socioculturais. - Compreender que componentes emocionais são subjetivos tanto para o paciente quanto para o médico. - Reconhecer que os aspectossocioculturais dizem respeito ao paciente não como um ser isolado, mas inserido em contextos supra pessoais. - Compreender desde o primeiro paciente que o encontro clínico e núcleo luminoso da profissão médica e é exatamente durante o exame clínico que tudo acontece. 3.0 Anamnese Aná = trazer de novo Mneses= Memória 3.1 Importância: - Parte mais importante da medicina - Relação médico paciente - Processo tecnológico x Lado humano da medicina. - Um dos pés do tripé da medicina moderna: - Os dados de exames laboratoriais e de exames por equipamentos precisam dos dados clínicos para Página � de �3 5 transformarem-se em informações aplicáveis no tratamento do paciente. 3.2 Objetivos: - Gerar hipóteses diagnósticas - Estabelecer condições para a relação médico paciente - Definir a história clínica, conhecer fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados ao paciente - Estabelecer os aspectos do exame físico que merecem mais investigação. - Definir as estratégia a ser seguida em cada paciente quanto a exames complementares. - Escolher procedimentos terapêuticos mais adequados em função do diagnóstico e do conhecimento global do paciente; - Tomar decisões 3.3 Inicio da entrevista - Primeiro contato com paciente - Nunca esquecer durante anamnese - Cumprimente o paciente - Apresente-se nominalmente - Assegure privacidade e sossego 3.4 Durante Anamnese - Nunca esquecer: - Encorajamento narrativo - Deixe o paciente concluir seu pensamento - Ter cuidado para não sugestionar o paciente. - Adaptar o nível da entrevista de acordo com o perfil cultural, social e econômico . - Fazer abordagem gentil, competente, segura e com confiança. - *** Sintomas bem investigados e compreendidos abrem caminho para um exame físico objetivo - A causa mais frequente de erro de diagnostico é história clínica mal colhida. - O tempo reservado para anamnese distingue o médico competente do incompetente. 3.5 Elementos componentes da anamnese. - Identificação do paciente - queixa principal - história da doença atual - Interrogatório sintomatológico - história patológica pregressa - história familiar - história fisiológica - hábitos de vida e condições - socioeconômicas e culturais do paciente. 3.5.1 Identificação - Nome - Idade, sexo, cor - Estado civil - Profissão - Religião - Escolaridade - Endereço - Telefone - Nacionalidade e Naturalidade 3.5.2 Queixa principal (QP) 3.5.3 História da doença atual (HDA) - Inicio - Duração - Características dos sintomas na época em que iniciou - Evolução - Relação com outras queixas - Situação dos sintomas no momento atual - *** Levar em consideração a sequencia temporal dos sintomas. 3.5.4 Interrogatório sintomatológico da doença atual (ISDA). - Sinais gerais - Cabeça pescoço - Tórax - Abdome - Sistema Geniturinário - Sistema Endocrino - Sistema Cardiovascular - Sistema nervoso 3.5.5 História patológica pregressa - Eventos anteriores relacionados com a saúde do paciente - Podem oferecer informações para anamnese - Doenças prévias Página � de �4 5 - Vacinas - Procedimentos cirúrgicos - Internações - Medicamentos - Alergias 3.5.6 História Familiar - Correlação com possíveis fatores hereditários. 3.5.7 História Fisiológica - Gestação e nascimento - Desenvolvimento neuropsicomotor - Menarca - Ciclo Menstrual 3.5.8 História Psicossocial (H.PS) - Alimentação - Habitação - Ocupação atual e ocupação anterior - Atividade física - Hábitos - Condições sócio econômicas - Condições culturais - Vida conjugal e justamente familiar 3.6 Laboratório de Habilidades - Hoje o treinamento da semiologia não é feito somente nos hospitais universitários, mas sim em vários cenários (enfermarias; ambulatórios; postos de saúde) - Em escolas de medicina que apliquem o PBL, é utilizado ainda o laboratório de habilidades —> treinamento das técnicas de exame físico com pacientes-atores, manequins com reações humanas e etc Página � de �5 5
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