Rotinas neonatologia

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HOSPITAL REGIONAL JOSÉ FRANCO
MANUAL DE ROTINAS EM NEONATOLOGIA
NOSSA SENHORA DO SOCORRO
2015
SUMÁRIO
ROTINAS NA REANIMAÇÃO NEONATAL:
- Condições perinatais associadas a necessidade de reanimação
- Material necessário para a reanimação do recém-nascido na sala de parto
- Medicações necessário para a reanimação do recém-nascido na sala de parto
- Fluxograma da reanimação do recém-nascido em sala de parto
ASFIXIA PERINATAL: CONDUTAS
DISTÚRBIO RESPIRATÓRIOS
INFECÇÃO NEONATAL
- FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO NEONATAL
- ESCORE HEMATOLÓGICO
- ANTIBIOTICOTERAPIA
ICTERÍCIA NEONATAL
HIPOGLICEMIA
SÍFILIS CONGÊNITA
INFECÇÕES CONGÊNITAS: AIDS, HEPATITE, CITOMEGALOVÍRUS, TOXOPLASMOSE.
ROTINAS NA REANIMAÇÃO NEONATAL
Quadro 1: Condições perinatais associadas à necessidade de reanimação neonatal
	Fatores Antenatais
	
	Idade <16 anos ou >35 anos
	Idade Gestacional <39 ou >41 semanas
	Diabetes
	Gestação múltipla
	Hipertensão na gestação
	Rotura prematura das membranas
	Doenças maternas
	Polidrâmnio ou Oligoâmnio
	Infecção materna
	Diminuição da atividade fetal
	Alo-imunização ou anemia fetal 
	Sangramento no 2o ou 3o trimestres
	 Uso de medicações (ex. magnésio e bloqueadores adrenérgicos)
	Discrepância entre idade gestacional e peso ao nascer
	Uso de drogas ilícitas
	Hidropsia fetal
	 Óbito fetal ou neonatal anterior
	Malformação ou anomalia fetal
	Ausência de cuidado pré-natal
	
	Fatores Relacionados ao Parto
	
	Parto cesáreo
	Padrão anormal de FC fetal
	 Uso de fórcipe ou extração a vácuo
	Anestesia geral
	Apresentação não cefálica
	Hipertonia uterina
	Trabalho de parto prematuro
	Líquido amniótico meconial
	Parto taquitócico
	Prolapso de cordão
	Corioamnionite
	Uso de opióides 4h anteriores ao parto
	Rotura de membranas >18 horas
	Descolamento prematuro da placenta
	Trabalho de parto >24 horas
	Placenta prévia
	Segundo estágio do parto >2 horas
	Sangramento intraparto significante
MATERIAL NECESSÁRIO PARA A REANIMAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO NA SALA DE PARTO
 (Brasil - Ministério da Saúde. Anexo da Portaria GM/MS 930, 10/05/2012)
	Sala de parto e/ou de reanimação com temperatura ambiente de 26°C e:
 mesa de reanimação com acesso por 3 lados
 fonte de calor radiante
 fontes de oxigênio umidificado e de ar comprimido, com fluxômetros
 aspirador a vácuo com manômetro
 relógio de parede com ponteiro de segundos
 termômetro digital para mensuração da temperatura ambiente
Material para aspiração :
 sondas: traqueais No 6, 8 e 10 e gástricas curtas No 6 e 8
dispositivo para aspiração de mecônio
seringa de 20 mL Material para ventilação
reanimador manual neonatal (balão auto-inflável com volume máximo de 750 mL, reservatório de O2 e válvula de escape com limite de 30-40 cm H2O e/ou manômetro)
 ventilador mecânico manual neonatal em T
 máscaras redondas com coxim para prematuros tamanho 00 e 0 e de termo 1 - blender para mistura oxigênio/ar
oxímetro de pulso com sensor neonatal e bandagem elástica escura
Material para intubação traqueal :
laringoscópio infantil com lâmina reta No 00, 0 e 1
cânulas traqueais sem balonete, de diâmetro uniforme 2,5/ 3,0/ 3,5 e 4,0 mm
material para fixação da cânula: tesoura, fita adesiva e algodão com SF 0,9%
pilhas e lâmpadas sobressalentes
detector de CO2 expirado Medicações
 adrenalina diluída em SF 0,9% a 1/10.000 em 1 seringa de 5,0 mL para administração única endotraqueal
adrenalina diluída em SF 0,9% a 1/10.000 em seringa de 1,0 mL para administração endovenosa
expansor de volume (SF 0,9% ou Ringer-lactato) em 2 seringas de 20 mL
 
Material para cateterismo umbilical:
 campo fenestrado esterilizado, cadarço de algodão e gaze
 pinça tipo kelly reta de 14 cm e cabo de bisturi com lâmina No 21
 porta agulha de 11 cm e fio agulhado mononylon 4.0
 sonda traqueal sem válvula No 6 ou 8 ou cateter umbilical 5F ou 8F
 Outros
 luvas e óculos de proteção individual
 compressas e gazes esterilizadas - estetoscópio neonatal
 saco de polietileno de 30x50cm e touca para proteção térmica do prematuro
 tesoura de ponta romba e clampeador de cordão umbilical
	Outros
luvas e óculos de proteção individual
compressas e gazes esterilizadas
estetoscópio neonatal
saco de polietileno de 30x50cm e touca para proteção térmica do prematuro
tesoura de ponta romba e clampeador de cordão umbilical
MEDICAÇÕES NECESSÁRIAS PARA REANIMAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO NA SALA DE PARTO
	
	Adrenalina Endovenosa
	Adrenalina Endotraqueal
	Expansores de Volume
	Diluição
	 1:10.000 1 mL adrenalina 1:1000 em 9 mL de SF 0,9%
	 1:10.000 1 mL adrenalina 1:1000 em 9 mL de SF 0,9%
	SF 0,9%
Ringer lactato Sangue Total
	Preparo 
	 1 mL 
	 5 mL
	 2 seringas de 20 mL
	Dose
	 0,1 - 0,3 mL/kg
	0,5 - 1,0 mL/kg
	10 mL/kg EV
	Peso ao nascer
	
	
	
	1kg
	 0,1 - 0,3 mL
	0,5 - 1,0 mL
	10 mL
	 2kg 
	 0,2 - 0,6 mL
	 1,0 - 2,0 mL
	20 mL
	 3kg
	 0,3 - 0,9 mL
	1,5 - 3,0 mL
	30 mL
	 4kg
	 0,4 - 1,2 mL
	 2,0 - 4,0 mL 
	40 mL
	 Velocidade e Precauções
	 Infundir rápido na veia umbilical e, a seguir, infundir 0,5-1,0 mL de SF 0,9%. 
	Infundir diretamente na cânula traqueal e ventilar a seguir.
	USO ÚNICO Infundir o expansor de volume na veia umbilical lentamente, em 5 a 10 minutos
Cateterismo umbilical arterial e venoso
Indicações
Arterial
 • RN em estado grave, necessitando de coletas de sangue frequentes para monitorização dos gases sanguíneos.
• Necessidade de monitorização de PA invasiva.
Venoso
• Ressuscitação em sala de parto.
 • RN em estado grave, necessitando de drogas vasoativas ou concentrações altas de glicose.
 • Exsanguineotransfusão.
 Material necessário
Devem estar disponíveis os seguintes materiais, em bandeja estéril:
• Um recipiente para soro e um para solução antisséptica (pode-se utilizar seringa com soro em vez de cubas), três pinças Kelly (mosquito) retas, uma pinça íris reta ou curva sem dente, uma pinça dente de rato micro, duas pinças Backhaus, uma porta-agulhas pequeno, um cabo de bisturi, uma tesouro íris.
• Cateter número 3,5, 4,0 ou 5,0.
 • Lâmina de bisturi pequena (no 15).
• Fios de sutura seda 4,0 ou algodão 3,0. • Seringas de 5 e 10mL.
 • Uma ampola de soro fisiológico.
 • Gorro e máscara.
 • Copotes estéreis.
• Luvas estéreis.
 • Fita métrica.
 • Clorexedina alcoólica.
Técnica
 O procedimento correto do cateterismo umbilical compreende os seguintes passos:
• Preparar todo o material.
• Colocar o bebê em berço aquecido.
• Medir a distância ombro-umbigo para verificar o tamanho do cateter a ser inserido
 • Lavar e escovar as mãos e os antebraços.
 • Paramentar-se com gorro, máscara, capote e luvas.
• Fazer antissepsia da pele com clorexidina alcoólica e colocar os campos estéreis. Em RN prematuros extremos, a complementação da antissepsia deve ser feita com solução aquosa de clorexidina, reduzindo riscos de queimaduras químicas.
 • Reparar o cordão umbilical com fita cardíaca antes de cortar o coto.
• Cortar o coto umbilical (pode ser feito pequeno corte apenas acima da artéria).
 • Identificar as duas artérias (parede mais espessa) e a veia.
• Melhorar a visualização e dar sustentação ao campo com as pinças Kelly.
 • Usando a pinça íris sem dente, abrir delicadamente a parede da artéria.
• Introduzir o cateter arterial na medida previamente estabelecida.
• Identificar a veia.
 • Introduzir o cateter delicadamente até a distância marcada.
 • Verificar se ambos os cateteres refluem.
• Observar os pés do bebê, procurando algum sinal de isquemia, que pode estar associado à presença do cateter arterial.
 • Retirar a fita cardíaca e fazer sutura em bolsa ao redor do cateter, fixando separadamente o cateter arterial e o venoso.
 • Radiografar o tórax eo abdome do bebê para verificar a posição dos cateteres.
	O cateter arterial desce até a ilíaca antes de entrar na aorta, e deve estar posicionado fora da emergência das artérias renais e outros ramos arteriais importantes acima de T12 ou entre L3 e L4.
	O cateter venoso deve estar acima do diafragma.
 • Retirar os campos e fixar os cateteres segundo o esquema da Figura1. Deve-se evitar fixar esparadrapo na pele gelatinosa de RN pré-termo extremo. Assim, o método de fixação descrito na Figura 1 pode ser inadequado para essas crianças. Sugere-se a fixação semelhante a de cateter central, utilizandose linha de algodão 3,0 presa ao coto e envolvendo o cateter do modo bailarina.
 Distância ombro-umbigo (cm) Tamanho do cateter a ser inserido (cm)
_______________________________________________________________________________________
				 Cateter arterial baixo Cateter arterial alto Cateter venoso
 9 5,0 9,0 5,7 10 5,5 10,5 6,5 11 6,3 11,5 7,2 12 7,0 13,0 8,0
13 7,8 14,0 8,5 14 8,5 15,0 9,5 15 9,3 16,5 10,0 16 10,0 17,5 10,5 17 11,0 19,0 11,5
Manutenção do cateter::
	Os cateteres devem ser mantidos pérvios por meio de infusão de líquidos ou de soluções salinas ou heparinizadas. A solução heparinizada vem sendo evitada devido a sua associação com infecção fúngica. Todo cuidado deve ser tomado para evitar o excesso de infusão de soluções sódicas no RN prematuro extremo.
 Complicações
 • Acidentes vasculares ou tromboembólicos.
 • Infecção.
 • Sangramento secundário a deslocamento do cateter devido à má fixação.
• Alteração de perfusão de membros inferiores, sobretudo nos pés, pododáctilos e glúteos. Nesse caso, verificar a posição do cateter com RX e reposicionar, se necessário; aquecer o membro contralateral envolvendo-o com algodão e ataduras; e retirar o cateter após 30 a 60 minutos se não houver melhora da perfusão com as medidas propostas.
FLUXOGRAMA DA REANIMAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO NASCIMENTO
NASCIMENTO 
Avaliação da vitalidade ao nascer
 Imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da avaliação rápida de quatro situações referentes à vitalidade do concepto, sendo feitas as seguintes perguntas:
 - Gestação a termo?
 - Ausência de mecônio?
- Respirando ou chorando?
- Tônus muscular bom?
 
	Se a resposta é sim a todas as perguntas, considera-se que o RN está com boa vitalidade e não necessita de manobras de reanimação. A reanimação depende da avaliação simultânea da respiração e da frequência cardíaca (FC). A FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação. Logo após o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular, suficiente para manter a FC acima de 100 bpm. A FC deve ser avaliada por meio da ausculta do precórdio com estetoscópio, podendo eventualmente ser verificada pela palpação do pulso na base do cordão umbilical. Tanto a ausculta precordial quanto a palpação do cordão podem subestimar a FC .
	A avaliação da coloração da pele e mucosas do RN não é mais utilizada para decidir procedimentos na sala de parto. Estudos recentes têm mostrado que a avaliação da cor das extremidades, tronco e mucosas, rósea ou cianótica, é subjetiva e não tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento. Além disso, recém-nascidos com respiração regular e FC >100 bpm podem demorar minutos para ficar rosados. Naqueles que não precisam de procedimentos de reanimação ao nascer, a saturação de oxigênio com 1 minuto de vida se situa ao redor de 60-65%, só atingindo valores entre 87-92% no quinto minuto. Assim, o processo de transição normal para alcançar uma saturação de oxigênio acima de 90% requer 5 minutos ou mais em recém-nascidos saudáveis que respiram ar ambiente. Com base nesses dados, conclui-se que a avaliação da vitalidade do neonato logo após o nascimento não deve incluir a cor.
	Quanto ao boletim de Apgar, este não é utilizado para determinar o início da reanimação nem as manobras a serem instituídas no decorrer do procedimento. No entanto, sua aplicação permite avaliar a resposta do paciente às manobras realizadas e a eficácia dessas manobras. Assim, se o escore é inferior a 7 no 5º minuto, recomenda-se realizá-lo a cada cinco minutos, até 20 minutos de vida. É necessário documentar o escore de Apgar de maneira concomitante à dos procedimentos de reanimação executados .
Assistência ao recém-nascido de termo com boa vitalidade ao nascer
	Se, ao nascimento, o recém-nascido é de termo (idade gestacional 37-41 semanas), está respirando ou chorando, com tônus muscular em flexão, sem líquido amniótico meconial, ele apresenta boa vitalidade e não necessita de qualquer manobra de reanimação. Três metanálises(16-18), que incluíram estudos com nascidos a termo, concluíram que o clampeamento tardio do cordão umbilical é benéfico com relação aos índices hematológicos na idade de 3-6 meses, embora possa elevar a necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia indireta na primeira semana de vida. Com base nesses estudos, recomenda-se que o RN a termo, saudável e com boa vitalidade ao nascer seja posicionado no nível da placenta por um a três minutos, antes de clampear o cordão umbilical. O contato pele a pele com a mãe imediatamente após o nascimento, em temperatura ambiente de 26ºC, reduz o risco de hipotermia em recém-nascidos de termo, com boa vitalidade, desde que cobertos com campos pré-aquecidos. Nesse momento, pode-se iniciar a amamentação.
	A Organização Mundial de Saúde recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na primeira hora de vida, pois se associa a um maior período de amamentação, melhor interação mãe-bebê e menor risco de hemorragia materna .
 Assistência ao recém-nascido com líquido amniótico meconial
	Na presença de líquido amniótico meconial, fluido ou espesso, o obstetra não deve realizar a aspiração das vias aéreas, pois esse procedimento não diminui a incidência de síndrome de aspiração de mecônio, a necessidade de ventilação mecânica nos pacientes que desenvolvem a pneumonia aspirativa, nem o tempo de oxigenoterapia ou de hospitalização
	A conduta do pediatra frente à presença de líquido tinto de mecônio depende da vitalidade ao nascer. Caso o neonato apresente, logo após o nascimento, movimentos respiratórios rítmicos e regulares, tônus muscular adequado e FC >100 bpm, levar o paciente à mesa de reanimação, colocar sob fonte de calor radiante, posicionar sua cabeça com uma leve extensão do pescoço, aspirar o excesso de secreções da boca e do nariz com sonda de aspiração traqueal no 10 e, a seguir, secar e desprezar os campos úmidos, verificando novamentea posição da cabeça e, então, avaliar a respiração e a FC. Se a avaliação resultar normal, o RN receberá cuidados de rotina na sala de parto. Quando o neonato com líquido amniótico meconial fluido ou espesso, logo após o nascimento, não apresentar ritmo respiratório regular e/ou o tônus muscular estiver flácido e/ou a FC <100 bpm, o pediatra deve realizar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta, sob fonte de calor radiante. A aspiração traqueal propriamente dita é feita através da cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, com uma pressão máxima de 100 mmHg. Aspirar o excesso de mecônio uma única vez; se o RN permanecer com FC <100 bpm, respiração irregular ou apneia, iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP).
ASFIXIA PERINATAL: DIAGNÓSTICO e CONDUTAS
ASFIXIA PERINATAL
• Acidemia profunda, metabólica ou mista (pH < 7,00) em amostra de sangue de artéria umbilical;
• Persistência de Boletim de Apgar de 0 a 3 por mais de 5 minutos;
• Seqüelas neurológicas clínicas no período neonatal imediato, que incluem a presença de convulsões, hipotonia, coma ou EHI;
• Evidência de Disfunção de Múltiplos Órgãos.
Ventilação com pressão positiva
	O ponto crítico para o sucesso da reanimação neonatal é a ventilação pulmonar adequada, fazendo com que os pulmões do recém-nascido se inflem e, com isso haja dilatação da vasculatura pulmonar e hematose apropriada. Assim, após os cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias aéreas do RN, a presença de apneia, respiração irregular e/ou FC <100 bpm indica a VPP. Esta precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida (“The Golden Minute”). A ventilação pulmonar é o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto. Para discutir a VPP, é necessário entender qual a concentração de oxigênio suplementar a ser utilizada, como controlar a oferta de oxigênio, quais os equipamentos disponíveis para sua realização efetiva e qual a técnica recomendada.
1. Oxigênio suplementar
 	Para ventilar o recém-nascido, é necessário decidir a concentração de oxigênio a ser ministrada: 100%, ar ambiente ou algum valor intermediário entre ambas as opções. Quatro metanálises indicam que neonatos com idade gestacional de 34 semanas ou mais e ventilados com ar ambiente, comparados aos ventilados com oxigênio a 100%, iniciaram a respiração espontânea ou choraram em tempo menor, apresentaram aumento mais rápido da FC e mostraram redução da mortalidade neonatal precoce e com 28 dias. Apesar disso, ao redor de 25% dos pacientes inicialmente ventilados com ar ambiente receberam oxigênio a 100%, quando não houve melhora da cianose e persistia a bradicardia com 90 segundos de ventilação. 	Assim, após os passos iniciais, se o RN ≥34 semanas apresentar apneia, respiração irregular e/ou FC <100 bpm, deve-se iniciar a ventilação com ar ambiente. Uma vez iniciada a ventilação, recomenda-se o uso da oximetria de pulso para monitorar a oferta do oxigênio suplementar. Aplicar sempre o sensor neonatal no membro superior direito: no RN ≥34 semanas, de preferência, na região do pulso da radial e, no RN <34 semanas, no pulso ou na palma da mão. Após posicionar o sensor, conectá-lo ao cabo do oxímetro.
	A leitura confiável da saturação de oxigênio (SatO2) e da FC demora cerca de 1-2 minutos após o nascimento, desde que haja débito cardíaco suficiente, com perfusão periférica. Os valores desejáveis de SatO2 variam de acordo com os minutos de vida. Quando o RN ≥34 semanas não melhora e/ou não atinge os valores desejáveis de SatO2 com a VPP em ar ambiente, recomenda-se o uso do oxigênio suplementar. Indica-se, de preferência, a aplicação da mistura O2/ar, ajustando-se a concentração de oxigênio desejada por meio de um blender. Quando o oxigênio suplementar é indicado, oferecer inicialmente O2 a 40% e ajustar a oferta de acordo com a SatO2 desejável e a FC, ambas determinadas pela oximetria de pulso. Caso o blender ou o oxímetro não forem disponíveis, iniciar a VPP com ar ambiente, ficar atento à apropriada insuflação pulmonar e à normalização da FC e, se não houver melhora em 30 segundos, continuar a VPP com oxigênio a 100%.
 Valores de SatO2 pré-ductais desejáveis, segundo a idade
Minutos de vida SatO2 pré-ductal
 Até 5 70-80%
 5-10 80-90%
 >10 85-95%
Valores de gasometria considerados normais para RN:
PH 7,35-7,45
PaCO2 35 - 45
PaO2 60-80
BE - 12
2. Equipamentos para a ventilação:
	 Os equipamentos empregados para ventilar o RN em sala de parto compreendem o balão autoinflável, o balão inflado por fluxo e o ventilador mecânico manual em T. O balão autoinflável é de fácil manuseio e não necessita de fonte gás para funcionar, tratando-se de um equipamento de baixo custo, que permite a ventilação efetiva do RN em sala de parto. A quantidade de escape de ar entre face e máscara e a complacência pulmonar são pontos críticos na efetividade da ventilação com balão autoinflável e máscara facial. A pressão inspiratória máxima a ser administrada é limitada pela válvula de escape, ativada em 30 a 40 cmH2O para evitar o barotrauma. Dentre as desvantagens do equipamento, ressalta-se não ser possível fornecer um pico de pressão inspiratória constante (o que obriga o uso do manômetro durante a ventilação), a ativação variável da válvula de segurança e a falta de pressão expiratória final positiva (PEEP) confiável. Além disso, o balão autoinflável fornece concentração de oxigênio apenas de 21% (ar ambiente, quando não está conectado ao oxigênio e ao reservatório) ou de 90-100% (conectado à fonte de oxigênio a 5L/minuto e ao reservatório). A oferta de concentrações intermediárias de oxigênio varia de acordo com o fluxo de oxigênio, a pressão exercida no balão, o tempo de compressão e a frequência aplicada. De qualquer maneira, o balão autoinflável deve estar sempre disponível, em toda sala de parto. O balão inflado por fluxo é menos utilizado na reanimação do RN em sala de parto, pois é de manuseio difícil e precisa obrigatoriamente de uma fonte de gás para inflar. Além disso, as pressões aplicadas podem variar consideravelmente devido à dificuldade para controlar a saída do gás e comprimir o balão de forma simultânea, facilitando a aplicação inadvertida de picos de pressão inspiratória e de PEEP perigosamente elevados. Os profissionais que utilizam o balão inflado por fluxo requerem mais treinamento do que aqueles que empregam os balões autoinfláveis.
	O ventilador mecânico manual em T tem sido empregado de maneira crescente na reanimação neonatal, em especial em prematuros. Além de seu manuseio ser relativamente fácil, o equipamento permite administrar pressão inspiratória e PEEP constantes, ajustáveis de acordo com a resposta clínica do paciente. Para o funcionamento adequado do ventilador, há necessidade de uma fonte de gás comprimida; se houver disponibilidade de fonte de ar comprimido e oxigênio e blender, pode-se titular a oferta de oxigênio ao paciente. Apesar disto, vale lembrar que a administração do volume corrente depende principalmente da complacência pulmonar, que se altera no decorrer do tempo, logo após o nascimento. Quanto à interface entre o equipamento para ventilação e o paciente, pode-se utilizar a máscara facial ou a cânula traqueal. A máscara facial deve ser constituída de material maleável transparente ou semitransparente, borda acolchoada e planejada para possuir um espaço morto inferior a 5 mL. As máscaras faciais estão disponíveis em três tamanhos: para o recém-nascido a termo, para o prematuro e para o prematuro extremo. O emprego de máscara de tamanho adequado, de tal forma que cubra a ponta do queixo, a boca e o nariz, é fundamental para obter um ajuste adequado entre face e máscara e garantiro sucesso da ventilação. De acordo com as evidências existentes, a máscara tipo Rendell-Baker não permite um ajuste facial adequado e não deve ser empregada na reanimação neonatal. Já as cânulas traqueais devem ser de diâmetro uniforme sem balão, com linha radiopaca e marcador de corda vocal.
	IDADE GESTACIONAL TAMANHO DA CÂNULA
 <28 semanas ou peso <1000g 2,5mm
 entre 28 e 34 semanas ou peso entre 1000-2000g, 3,0mm;
entre 34 e 38 semanas e peso de 2000-3000g, 3,5mm;
acima de 38 semanas ou de 3000g, 4,0mm.
Deixar sempre à disposição uma cânula de diâmetro superior e outra inferior àquela escolhida.
 Técnica da ventilação com balão e máscara :
	O emprego da VPP com balão e máscara, na reanimação neonatal em sala de parto, deve ser feito na frequência de 40 a 60 movimentos/minuto, de acordo com a regra prática “aperta/solta/solta/aperta...”
 Quanto à pressão a ser aplicada, esta deve ser individualizada para que o RN alcance e mantenha FC >100bpm. De modo geral, iniciar com pressão inspiratória ao redor de 20 cmH2O, podendo raramente alcançar 30-40 cmH2O naqueles pacientes com pulmões muito imaturos ou muito doentes. É obrigatória a monitoração da pressão oferecida pelo balão por meio de manômetro. Lembrar que a ventilação durante a reanimação objetiva uma adequada expansão pulmonar, sem levar à superdistensão. Durante a VPP, deve-se observar a adaptação da máscara à face do RN, a permeabilidade das vias aéreas e a expansibilidade pulmonar. A ventilação efetiva deve provocar inicialmente a elevação da FC, a seguir, a melhora do tônus muscular e, depois, o estabelecimento da respiração espontânea. Se, após 30 segundos de VPP, o paciente apresentar FC >100 bpm e respiração espontânea e regular, suspender o procedimento. Caso o paciente esteja recebendo a VPP com oxigênio suplementar, fornecer oxigênio inalatório a 5L/minuto, com cateter próximo a face do paciente, afastando-o gradativamente, de acordo com a SatO2. É importante ressaltar que, de cada 10 recém-nascidos que recebem VPP com balão e máscara ao nascer, nove melhoram e não precisam de outros procedimentos de reanimação. Considera-se como falha se, após 30 segundos de VPP, o RN mantém FC <100 bpm ou não retoma a respiração espontânea rítmica e regular. Nesse caso, verificar o ajuste entre face e máscara, a permeabilidade das vias aéreas (posicionando a cabeça, aspirando secreções e abrindo a boca do RN) e a pressão no balão, corrigindo o que for necessário. Se o paciente, após a correção da técnica da ventilação, não melhorar deve-se aumentar a oferta de oxigênio. Se, mesmo assim, a ventilação não for efetiva, está indicado o uso da cânula traqueal como interface para a VPP. Recomenda-se, durante períodos prolongados de ventilação, a inserção de sonda orogástrica para diminuir a distensão gástrica.
 Técnica da ventilação com balão e cânula traqueal
	As situações mais frequentes para a indicação de ventilação através cânula traqueal em sala de parto incluem: ventilação com máscara facial não efetiva, ou seja, se após a correção de possíveis problemas técnicos relacionados ao seu uso, não há melhora clínica do recém-nascido; ventilação com máscara facial prolongada; e aplicação de massagem cardíaca e/ou de adrenalina. Além dessas situações, a ventilação com cânula traqueal e a inserção imediata de sonda gástrica são indicadas nos pacientes portadores de hérnia diafragmática. Se há indicação de intubação traqueal, é necessária a monitoração da SatO2.
	De modo geral, quando o que motivou a intubação foi a ventilação com máscara facial não efetiva ou a necessidade de massagem cardíaca, o recém-nascido já deverá estar recebendo oxigênio suplementar. A indicação da intubação no processo de reanimação depende da habilidade e da experiência do profissional responsável pelo procedimento. Em mãos menos experientes, existe um elevado risco de complicações como hipoxemia, apneia, bradicardia, pneumotórax, laceração de tecidos moles, perfuração de traqueia ou esôfago, além de maior risco de infecção. Vale lembrar que cada tentativa de intubação deve durar, no máximo, 30 segundos. Em caso de insucesso, o procedimento é interrompido e a VPP com balão e máscara deve ser iniciada, sendo realizada nova tentativa de intubação após a estabilização do paciente. A confirmação da posição da cânula é obrigatória, sendo prioritária nos pacientes bradicárdicos, que não estão respondendo às medidas de reanimação. Na prática, costuma-se confirmar a posição da cânula por meio da inspeção do tórax, ausculta das regiões axilares e gástrica, visualização de condensação na cânula traqueal e observação da FC, a demora pode ser de 30 a 60 segundos antes de se concluir que a cânula está mal posicionada, predispondo o recém-nascido à lesão hipóxica. Assim, a detecção de dióxido de carbono (CO2) exalado é recomendada, pois além de objetiva, diminui o tempo para confirmar a posição da cânula. O método mais utilizado é o colorimétrico, no qual o detector pediátrico é posicionado entre o conector da cânula e o balão/ventilador. A única situação em que o método colorimétrico apresenta resultados falso-negativos ocorre quando há má perfusão pulmonar. Após a intubação, inicia-se a ventilação com balão autoinflável, na mesma frequência e pressão descritas na ventilação com balão e máscara. Há melhora se o RN apresenta FC >100 bpm e movimentos respiratórios espontâneos e regulares. Nesta situação, a ventilação é suspensa e o RN extubado. Caso o paciente esteja recebendo VPP com cânula traqueal acompanhada de oxigênio suplementar, após a extubação fornecer oxigênio inalatório a 5L/minuto, com cateter próximo à face, afastando-o gradativamente de acordo com a SatO2. Considera-se como falha se, após 30 segundos de VPP com balão e cânula traqueal, o RN mantém FC <100 bpm ou não retoma a respiração espontânea. Nesse caso, verificar a posição da cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão no balão, corrigindo o que for necessário. Quando o RN mantém a apneia ou a respiração irregular, a intubação e a ventilação devem ser mantidas e, em seguida, o paciente é levado à unidade de terapia intensiva neonatal em incubadora própria para o transporte. Se o RN mantém a FC <60bpm, está indicada a massagem cardíaca
Ventilador mecânico manual em T com máscara facial ou cânula traqueal
	Parâmetros para o uso do ventilador mecânico manual em T:
Fluxo gasoso em 5-15 L/minuto,
Pressão máxima do circuito em 30-40 cmH2O,
Pressão inspiratória ao redor de 20-25 cmH2O
PEEP em 4-6 cmH2O
quando há comprometimento de parêmquima pulmonar, pode-se usar PEEP em torno de 5 a 6cmH2O. Nos casos sem comprometimento pulmonar, manter a PEEP entre 2 e 3cmH2O
Frequência de 40 a 60 movimentos por minuto,
Concentração de oxigênio inicial depende da idade gestacional:
RN <34 semanas ajustar em 40% e,
RN ≥34 semanas, começar com ar ambiente. O ajuste da concentração de O2 necessária deve ser guiado pela oximetria de pulso
	Após as três primeiras ventilações, reajustar a pressão inspiratória de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscultar a entrada de ar nos pulmões. Lembrar que a ventilação durante a reanimação objetiva uma adequada expansão pulmonar, sem levar à superdistensão.
	Não existem evidências, entretanto, para recomendar a monitoração do volume corrente durante a ventilação em sala de parto.
 Massagem cardíaca
	A asfixia pode desencadear vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade miocárdica, bradicardia e, eventualmente, parada cardíaca. A ventilação adequada do RN reverte esse quadro, na maioria dos pacientes. Dessa maneira, a massagem cardíaca só é iniciada se, após 30 segundos de VPP com oxigênio suplementar, o RN apresentar ou persistir com FC <60 bpm.
	 Deve-se lembrar de que, como a massagem cardíaca diminui a eficácia da ventilação, as compressões só devem seriniciadas quando a expansão e a ventilação pulmonares estiverem bem estabelecidas. A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno preferencialmente por meio da técnica dos dois polegares, com os polegares posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando-se o apêndice xifoide. As palmas e os outros dedos devem circundar o tórax do RN. De modo eventual, pode-se aplicar a técnica dos dois dedos, posicionando-se o dedo indicador e o médio no terço inferior do esterno, usando a outra mão como contraforte, no dorso do paciente. A técnica dos dois polegares é mais eficiente, pois gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão coronariana, além de ser menos cansativa. Aplica-se a técnica dos dois dedos quando houver desproporção entre o tamanho das mãos do reanimador e do tórax do RN e se há necessidade de cateterismo umbilical. A profundidade da compressão deve englobar 1/3 da dimensão ântero-posterior do tórax, de maneira a produzir um pulso palpável. É importante permitir a reexpansão plena do tórax após a compressão para permitir o enchimento das câmaras ventriculares e das coronárias; no entanto, os dedos não devem ser retirados do terço inferior do tórax. As complicações da massagem cardíaca incluem a fratura de costelas, com pneumotórax e hemotórax, e laceração de fígado. No RN, a ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações). A massagem deve continuar enquanto a FC estiver <60 bpm. Lembrar que a VPP, durante a massagem cardíaca, deve ser ministrada através da cânula traqueal. É importante otimizar a qualidade das compressões cardíacas (localização, profundidade e ritmo), interrompendo a massagem apenas para oferecer a ventilação. A VPP, por sua vez, é crítica para reverter a bradicardia decorrente da insuflação pulmonar inadequada, característica da asfixia ao nascer. A única situação em que se pode considerar a aplicação de 15 compressões cardíacas, intercaladas com duas ventilações, é a do paciente internado em unidade neonatal e que está bradicárdico devido à cardiopatia congênita, arritmias cardíacas ou falência miocárdica.
	Deve-se aplicar a massagem cardíaca coordenada à ventilação por 45 a 60 segundos, antes de reavaliar a FC, pois este é o tempo mínimo para que a massagem cardíaca efetiva possa restabelecer a pressão de perfusão coronariana. O oxímetro é útil para avaliar de forma contínua a FC sem interromper a massagem, entretanto, se a perfusão periférica estiver comprometida, a oximetria de pulso pode não detectar a FC.
	 A melhora é considerada quando, após a VPP acompanhada de massagem cardíaca, o RN apresenta FC >60 bpm. Neste momento, interrompe-se apenas a massagem.
	Caso o paciente apresente respirações espontâneas regulares e a FC atinja valores >100 bpm, a ventilação também é suspensa, sendo então administrado oxigênio inalatório através de cateter, com retirada gradual de acordo com a SatO2 verificada na oximetria de pulso. Em geral, quando o paciente recebeu massagem cardíaca na sala de parto, é mais prudente transportá-lo intubado à UTI neonatal em incubadora de transporte, sendo a decisão quanto à extubação realizada de acordo com a avaliação global do RN na unidade.
	Considera-se a falha do procedimento se, após 45-60 segundos de massagem cardíaca e VPP com cânula traqueal e oxigênio suplementar, o RN mantém FC <60 bpm. Nesse caso, verificar a posição da cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão de ventilação, além da técnica da massagem propriamente dita, corrigindo o que for necessário. Se, após a correção da técnica da VPP e massagem, não há melhora, indica-se a adrenalina.
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
Critérios diagnósticos:
1. Evidências de prematuridade e imaturidade pulmonar.
2. Início do desconforto respiratório nas primeiras 3 horas de vida.
3. Batimento de asa de nariz; gemido expiratório; taquipnéia; bradipnéia (prematuros); retrações; apnéia
4. Evidências de complacência pulmonar reduzida, CRF diminuída e trabalho respiratório aumentado.
 5. Necessidade de oxigênio inalatório e/ou suporte ventilatório não-invasivo ou invasivo por mais de 24 horas para manter os valores de gases sanguíneos dentro da normalidade.
6. Radiografia de tórax mostrando parênquima pulmonar com velamento reticulogranulare difuso e broncogramas aéreos entre 6 e 24 horas de vida.
TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA DO RN
Critérios diagnósticos:
1. Aumento do trabalho respiratório com taquipneia
2. Início do desconforto nas primeiras horas após o nascimento, melhorando a partir de 24 a 48 horas
 3. Radiografia de tórax é típica e consiste de congestão peri-hilar radiada e simétrica, espessamento de cisuras interlobares, hiperinsuflação pulmonar leve ou moderada e ocasionalmente discreta cardiomegalia e/ou derrame pleural
Tratamento
• Oxigenioterapia
• Hidratação Venosa
• Cuidados Gerais
 SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO MECONIAL
 Critérios diagnósticos:
 
1. Em geral o RN a termo ou o pós-termo com história de asfixia perinatal e líquido amniótico meconial
2. Sintomas respiratórios de início precoce e progressivo, acompanhado de cianose grave.Início nas primeiras horas Taquipnéia, retrações costais e cianose, Expiração prolongada, Toráx hiperinsuflado, Estertores bolhosos e Barotrauma.
3. Quando não há complicações temos melhora do processo inflamatório e resolução do quadro em 5 a 7 dias.
4. Radiografia de tórax mostra áreas de atelectasia com aspecto granular grosseiro alternado com áreas de hiperinsuflação em ambos os campos pulmonares.
SÍNDROME DE ESCAPE DE AR
Transiluminação torácica: a transiluminação é útil nos bebês sintomáticos com grandes coleções de ar. Deve-se realizar a aferição do tamanho e do formato do halo de luz produzido a partir da borda do sensor e comparar as variáveis obtidas em cada ponto com as da região correspondente no hemitórax contralateral. Considera-se a pesquisa negativa quando o halo for simétrico em ambos os hemitórax e com tamanho inferior a dois centímetros. Considera-se pesquisa positiva para Ptx quando o halo for simétrico e com diâmetro superior a dois centímetros ou na presença de halo assimétrico entre os dois hemitórax.
HIPERTENSÃO PULMONAR
 Critérios Diagnósticos:
- Labilidade de oxigenação – mais de 2 episódios de queda de SatO2 em 12h que necessitem de aumento de suporte ventilatório para reversão
 - Diferença de oxigenação pré e pós-ductal – gradiente de pO2>20mmHg ou diferença de SatO2 pré e pós >5%
- RN em ventilação com FiO2 de 100% e cianose ou pO2<100mmHg ou SatO2<90%
 - Índice de Oxigenação – define a gravidade da HAP. Normal até 10
 Ecocardiograma:
1.Define o shunt direito-esquerdo
2.Define a magnitude da HAP
3.Afasta defeitos estruturais
4.Avalia a função cardíaca
Tratamento:
 -Medidas Gerais
 -Minimizar os estímulos externos – manipulação mínima e programada (sinais vitais, exame físico, medicações, coleta de exames); cateterismo umbilical (preferencialmente venoso e arterial); cateter PICC
-Sedação e analgesia
• Uso de opióides preferencialmente em infusão contínua (Fentanyl, Morfina)
• Midazolan somente se necessário (dose alta de opióide)
• Evitar bloqueadores musculares (podem piorar a hipoxemia e mascarar sinais de deterioração clínica)
-Corrigir distúrbios metabólicos – evitar hipoglicemia e hipocalcemia; corrigir acidose metabólica; manter hematócrito entre 40% e 50%
-Antibioticoterapia – indicada a critério médico
INFECÇÃO NEONATAL
Descrição : A aplicação deste protocolo inclui a descrição de 2 conceitos:
 • Risco de infecção de origem materna
• “Screening” infeccioso
Risco de infecção de origem materna:
• Corioamnioite suspeita ou comprovada
• Rotura precoce de membranas – ROPM (> 18 h)
• Apgar do 5º minuto ≤ 5
• Idade gestacional≤ 34 semanas associada a trabalho de parto
• Vigência de processo infeccioso materno sem causa determinada
“Screening” infeccioso
 • Coleta de hemograma • Proteína C reativa (PCR) e hemoculturas (mínimo de 2 amostras):
 O processo infeccioso é sugestivo quando existirem pelo menos 2 das seguintes alterações:
• Leucopenia < 5.000
• Leucocitose > 30.000 até o 3º dia de vida
• Leucocitose > 25.000 após o 3º dia de vida
 • PCR ≥ 1,2
• Índice neutrofílico (jovens / total) ≥ 0,20
 • Comprovado se hemocultura for positiva
ESCORE DE RODWELL P/ INFECÇÃO
 Leucocitose > 25.000 ao nascimento
		 > 30.000 entre 12 e 24h
		 > 21.000 após 48h
 Leucopenia < 5.000
 Neutrofilia > 6.300 ao nascimento
		 > 9.600 c/ 6h
	 > 12.400 c/ 12h
		 > 14.000 c/ 18h
 		 > 6.000 até 30 dv
 Neutropenia < 500 ao nascimento
		 < 2.200 entre 18 e 20h
	 < 1.100 c/ 60h < 500 até 30 dv
 Neutrófilos imaturos > 1.100 ao nascimento
 >1.500 c/ 12h
 > 600 c/ 60h
 > 500 até 30 dv
  Índice neutrofílico > 0,16 ao nascimento e
			 > 0,12 até 30 dv
 Razão neutrófilos imaturos sobre segmentados > 0,3
  Alterações degenerativas de neutrófilos com vacuolização e granulações tóxicas
  Plaquetopenia < 150.000
 Pontuação maior ou igual a 3 – grande probabilidade de sepse
ANTIBIOTICOTERAPIA:
Utilizar sempre um Aminoglicosídeo associado a uma Penicilina.
 No recém-nascido a medicação IM deve ser aplicada no vasto lateral da coxa.
Tempo de terapêutica
• Infecção presumível → HMC (–) → ATB por 7 dias
• Infecção comprovada → HMC (+) → ATB por 14 dias
 • Infecção com LCR (+) → ATB por 21 dias
• Infecção por EGB → Com HMC (+): ATB por 7 dias
• Com LCR (+) → ATB por 14 dias
	 PENICILINA G PROCAÍNA
	Dose: 50.000 UI/kg/dia IM 
Para um frasco de 400.000 UI, adicionar 1,6 mL de diluente = 2mL,
logo 1mL = 200.000 U.
 	
	PESO
	DOSE
	FREQUÊNCIA
	2
	0,5
	A CADA 24 HORAS
	2,5
	0,6
	A CADA 24 HORAS
	3
	0,7
	A CADA 24 HORAS
	3,5
	0,9
	A CADA 24 HORAS
	4
	1
	A CADA 24 HORAS
	4,5
	1,1
	A CADA 24 HORAS
	5
	1,2
	A CADA 24 HORAS
	 PENICLINA G CRISTALINA
	Dose: 100.000 UI/kg/dia EV ou IM
Para um frasco de 5.000.000 UI, adicionar 8 mL de água destilada = 10mL, logo 1mL = 500.000 UI
	PESO
	D
(A)
	O
(B)
	S
(C)
	FREQUÊNCIA
	2
	0,2
	0,13
	0,1
	a. <1 semana a cada 12 horas
	2,5
	0,25
	0,16
	0,12
	
	3
	0,3
	0,2
	0,15
	b. 1-3 semanas a cada 8 horas
	3,5
	0,35
	0,23
	0,17
	
	4
	0,4
	0,2
	0,2
	c. >3 semanas a cada 6 horas
	4,5
	0,45
	0,3
	0,22
	
	5
	0,5
	0,33
	0,25
	
	AMICACINA
	Dose: - Dose: 15mg/Kg/dia IM
Para uma ampola de 100mg (2mL), logo 1ml = 50mg
Para uma ampola de 500mg (2mL), logo 1ml = 250mg
	PESO
	DOSE
50MG/ML 250 MG/ML
	FREQUÊNCIA
	2
	0,6
	0,12
	A CADA 24 HORAS
	2,5
	0,7
	0,15
	A CADA 24 HORAS
	3
	0,9
	0,18
	A CADA 24 HORAS
	3,5
	1
	0,21
	A CADA 24 HORAS
	4
	1,2
	0,24
	A CADA 24 HORAS
	4,5
	1,35
	0,27
	A CADA 24 HORAS
	5
	1,5
	0,3
	A CADA 24 HORAS
	AMPICILINA - Dose: 100mg/Kg/dia EV ou IM
	Para um frasco de 500mg adicionar 5mL de água destilada = 5mL logo 1mL = 100mg
 Para um frasco de 1g adicionar 10mL de água destilada = 10mL logo 1mL = 100mg 
	PESO
	DOSE
A B C
	FREQUÊNCIA
	2
	1
	0,7
	0,5
	a. < 1 semana a cada 12 horas
	2,5
	1,25
	0,85
	0,6
	
	3
	1,5
	1
	0,75
	b. 1-3 semanas a cada 8 horas
	3,5
	1,75
	1,2
	0,9
	
	4
	2
	1,4
	1
	
	4,5
	2,25
	1,5
	1,1
	c. > 3 semanas a cada 6 horas
	5
	2,5
	1,6
	1,25
	
	 GENTAMICINA - Dose: 4mg/Kg/dia IM OU EV
	Dose: 4mg/Kg/dia IM
Para uma ampola de 80mg (2mL) adicionar 2mL de água destilada = 4mL logo 1mL = 20mg
Para uma ampola de 40mg (1mL) adicionar 1mL de água destilada = 2mL logo 1mL = 20mg
	PESO
	DOSE
	FREQUÊNCIA
	2
	0,4
	A CADA 24 HORAS
	2,5
	0,5
	A CADA 24 HORAS
	3
	0,6
	A CADA 24 HORAS
	3,5
	0,7
	A CADA 24 HORAS
	4
	0,8
	A CADA 24 HORAS
	4,5
	0,9
	A CADA 24 HORAS
	5
	1
	A CADA 24 HORAS
ICTERÍCIA NEONATAL
 - Classificação:
	Icterícia fisiológica
	Icterícia patológica
	Fenômeno de adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina. Geralmente benigna, apresenta evolução característica com aparecimento após 24 h de vida, pico entre 3º e 4º dia e declínio em torno de 7 dias.
	 Há suspeita da forma patológica se o RN apresentar:
• Icterícia precoce antes de 24 h de vida
• BT> 4 mg/dL no sangue de cordão
 • Incremento da BI ≥ 0,5 mg/hora entre 4 e 8 h nas primeiras 36 h
 • Aumento de BI ≥ 5 mg/dL/dia
• Icterícia por mais de 10 dias no RN termo e 21 dias no prematuro
- Investigação da Icterícia Patológica
O aparecimento de icterícia precoce pode estar relacionado à icterícia hemolítica: incompatibilidade ABO ou Rh.
A investigação da icterícia patológica inclui:
 • Coleta de bilirrubina total e frações (BTF)
• Tipagem sanguínea
• Coombs direto
• Anticorpos maternos anti-A, anti-B, anti-D
 • Hemoglobina
• Hematócrito
• Reticulócitos
 • G6PD
- Fatores epidemiológicos:
Características de risco para ictericia neonatal em RN termo e prematuro tardio:
• Sexo masculino
• Cefalohematoma
 • Equimoses
• Prematuridade
 • Raça amarela
 • RN de mãe com diabetes
 • Baixo peso ao nascimento
 • Antecedente de irmão com ictericia que necessitou de terapia Fatores relevantes para aumento da icterícia
• Aleitamento materno
• Perda de peso
 • Alta precoce
Indicações de fototerapia e exsanguíneotransfusão em função do peso ao nascimento e idade gestacional :
RN Prematuro :
Indicação de Fototerapia:
	Peso ao nascimento
	Idade > 24 h BI (mg/dl)
	 Idade > 48 h
	2.001 a 2.499 g
	8 a 10
	12 a 14
	1.500 a 1.999 g
	8
	10
	1.000 a 1.499 g
	6
	8
	< 1.000 g
	5
	6
Indicação de exosanguineoterapia:
	Peso ao nascimento
	Idade > 24 h BI (mg/dl)
	2.001 a 2.499 g
	18 a 20
	1.500 a 1.999 g
	16 a 18
	1.000 a 1.499 g
	12 a 15
	< 1.000 g
	10
RN ≥ 35 semanas: PT tardio e termo
Indicação de fototerapia
	Idade do RN
	 IG > 38 semanas e sem fator de risco**
 
 BT (mg/dl)
	 IG > 38 semanas e com fator de risco ou IG de 35 a 37 semanas e sem fator de risco
 BT (mg/dl)
	IG entre 35 e 37 semanas com fator de risco
BT (mg/dl)
	24 h
48 h
72 h
96 h
 > 5 dias
	12
15
18
20
 21
	10
13
15
17
18
	8
11
13
14
15
Indicação de exsanguineotransfusão
	Idade do RN
	 IG > 38 semanas e sem fator de risco**
 
 BT (mg/dl)
	 IG > 38 semanas e com fator de risco ou IG de 35 a 37 semanas e sem fator de risco
 BT (mg/dl)
	IG entre 35 e 37 semanas com fator de risco
BT (mg/dl)
	24 h
 48 h
72 h
96 h
 > 5 dias
	19
22
 24
25
 25
	17
19
 21
 22
 23
	15
17
18
19
19
*Usar bilirrubina total; não subtrair bilirrubina direta ou conjugada
** Fatores de risco: doença hemolítica, deficiência de G6PD, asfixia, letargia, instabilidade térmica, sepsis e acidose .
Observação
 Na doença hemolítica por incompatibilidade RH (antígeno D) ou antígeno irregular, a exsanguineotransfusão (EST) é indicada após o nascimento se:
• RN hidrópico ou com anemia grave
• BT de cordão ≥ 4 mg/dl
• Hb de cordão ≤ 12 mg/dl
 • Nas primeiras 36 h de vida é indicada a EST segundo a velocidade de hemólise, aumento da BI > 0,5 mg/h.
Iniciar fototerapia de alta intensidade sempre que:
BT > 17-19 mg/dL e colher BT após 4-6 horas;
BT entre 20-25 mg/dL e colher BT em3-4 horas;
BT > 25 mg/dL e colher BT em 2-3 horas, enquanto o material da EST está sendo preparado.
- Se houver indicação de EST, enquanto ocorre o preparo colocar o RN em fototerapia de alta intensidade, repetindo a BT em 2 a 3 horas para reavaliar a indicação de EST.
- A EST deve ser realizada imediatamente se houver sinais de encefalopatia bilirrubínica ou se a BT estiver 5 mg/dL acima dos níveis referidos.
- A fototerapia pode ser suspensa, em geral, quando BT < 8-10 mg/dL, sendo a BT reavaliada 12-24 horas após suspensão para detectar rebote.
HIPOGLICEMIA
DEFINIÇÃO:
Existem diferentes definições de hipoglicemia na literatura. Nós caracterizamos como hipoglicemia a concentração plasmática da glicose < 40 mg/dl durante o período neonatal. Essa definição baseia-se na glicose plasmática.
CONTROLES DE GLICEMIA
 São realizados através de fitas reagentes (dextrostix), que avaliam a glicose sérica que é 10% a 15% menor. Recomenda-se a monitorização da glicose quando a concentração for < 50 mg/dl, de forma isolada e aguda ou na presença de algum fator de risco. Se a concentração for < 40 mg/dl, deve-se iniciar a terapêutica. Nos casos de hipoglicemia recorrente, é recomendável o controle seriado e a investigação da causa.
SINTOMAS 
A hipoglicemia geralmente é assintomática. Quando há sintomas, as manifestações mais frequentes incluem:
• Hipoatividade
• Aceitação alimentar ruim
• Inapetência
• Náuseas
• Vômitos
• Tremores de extremidades
• Apneia
• Cianose
• Convulsão 
DIAGNÓSTICO
FATORES DE RISCO:
	RN DE RISCO
	MECANISMO
	RN Prematuro
	• Glicogênio diminuído
• Diminuição da produção e aumento do consumo
	
 RN PIG
	• Glicogênio diminuído
• Neoglicogênese diminuída
	
RN GIG
RN com policitemia
	• Consumo de glicose aumentado
	
 RN com asfixia perinatal
	• Glicogenólise aumentada
	
 RN com hipercatabolismo
	• Neoglicogênese diminuída
• Aumento do metabolismo, ingesta calórica inadequada
 • Aumento da utilização periférica da glicose
	 RN com hipotermia
	• Aumento do consumo do O2 • Aumento da glicogenólise
	RN com cardiopatia congênita
	• Glicogênio cardíaco reduzido
• Neoglicogênese diminuída
	RN com doenças do metabolismo do glicogênio
	 • Menor liberação hepática de glicogênio • Excesso de depósito hepático
 
	RN de mãe diabética
	 • Hiperinsulinismo
	 Síndrome de BeckwithWiedemann
Nesidioblastose
	• Hiperinsulinismo
 
	 Pós-exsanguíneo transfusão
	• Hiperinsulinemia secundária
	Medicamentos maternos
	•Betassimpaticomiméticos, propranolol, diuréticos tiazídicos, hipoglicemiantes orais
Controle da glicemia do RN com fator de risco
	Controle do nível de glicemia, com uso de micrométodo (dextrostix)
	Nos RN de mãe diabética realizar dextro com 1, 3, 6, 9, 12 e 24 h de vida
	Nos RN GIG, PIG ou RN de risco * Realizar dextro com 1, 3, 6, 9, 12 e 24 h de vida
Tratamento:
1. Ataque – correção rápida
SG 10% – 2 ml/kg, rápido
**Para preparar o soro glicosado a 10%: Misturar 89 mL de soro glicosado a 5 % com 11 mL de glicose 50%. Logo, terá 100mL de soro glicosado a 10%
2. Esquema de manutenção :
SG com VIG entre 4 e 8 mg/kg/min
Controle rigoroso da glicemia, de h/h até estabilização (manter glicemia ≥ 60 mg/dL).
 Depois, iniciar redução lenta da VIG. Se possível, iniciar a alimentação VO ou SOG
Abordagem em caso de hipoglicemia refratária:
	Manter soro glicosado com a VIG máxima administrada – 12 mg/kg/min
 
	Associar com drogas hiperglicemiantes
	1ª Opção Hidrocortisona → Dose 5 mg/ kg/d a cada 12 h Ação: estimula a gliconeogênese hepática. Tempo de ação: moderado a lento. Tempo de uso: até 5 dias
 
	 Alternativa Glucagon* → Dose 0,03 mg/kg até 1 mg/kg, IM. Ação: promove glicogenólise e antagoniza a ação da insulina. Tempo de ação: imediato. Indicado nas crises hipoglicêmicas
Se a resposta for – Se a resposta for – ou associado à 1ª 								 opção
Diazóxido → Dose 8 a 20 mg/kg
VO de 8/8 h Ação: inibe a secreção
de insulina pela célula pancreática.
 Indicado o uso para manutenção
 da glicemia normal . Octreotide → Dose 10 a 40 mcg/kg/d de 6/6 h
						Ação: 	inibe a secreção de insulina. Deve ser usada 						como 	adjuvante ou em casos refratários ao controle 						com diazóxido VO isoladamente.
SÍFILIS CONGÊNITA
	A sífilis congênita é o resultado dadisseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não-tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentária. Sabe-se que: 
• A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna.
• Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmissão vertical do T. pallidum são o estágio da sífilis na mãe e a duração da exposição do feto no útero.
• A taxa de infecção da transmissão vertical do T. pallidum em mulheres não tratadas é de 70 a 100%, nas fases primária e secundária da doença, reduzindose para aproximadamente 30% nas fases tardias da infecção materna (latente tardia e terciária).
• Há possibilidade de transmissão direta do T. pallidum por meio do contato da criança pelo canal de parto, se houver lesões genitais maternas. Durante o aleitamento, ocorrerá apenas se houver lesão mamária por sífilis. Sífilis Congênita Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) 10 Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids
• Ocorre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente 40% das crianças infectadas a partir de mães não-tratadas.
	Quando a mulher adquire sífilis durante a gravidez, poderá haver infecção assintomática ou sintomática nos recém-nascidos. Mais de 50% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento, com surgimento dos primeiros sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses de vida. Por isso, é muito importante a triagem sorológica da mãe na maternidade. Acreditava-se que a infecção do feto a partir da mãe com sífilis não ocorresse antes do 4º mês de gestação, entretanto, já se constatou a presença de T. pallidum em fetos, já a partir da 9a semana de gestação. As alterações fisiopatogênicas observadas na gestante são as mesmas que ocorrem na não-gestante. A sífilis congênita apresenta, para efeito de classificação, dois estágios: precoce, diagnosticada até dois anos de vida e tardia, após esse período.
Quadro Clínico
	Sífilis Congênita Precoce
	A síndrome clínica da sífilis congênita precoce surge até o 2o ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma avaliação epidemiológica criteriosa da situação materna e de avaliações clínica, laboratorial e de estudos de imagem na criança.
 	Diagnóstico:
	- mais da metade de todas as crianças é assintomática ao nascimento e, naquelas com expressão clínica, os sinais poderem ser discretos ou pouco específicos, não existe uma avaliação complementar para determinar com precisão o diagnóstico da infecção na criança. Nessa perspectiva, ressalta-se que a associação de critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnóstico da sífilis na criança.
	- Principais características clínicas: prematuridade, baixo peso ao nascimento, excluídas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (como por exemplo, pênfigo palmo-plantar, Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), Aids, condiloma plano), periostite ou osteíte ou osteocondrite (com alterações características ao estudo radiológico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratório com ou sem pneumonia,rinite sero-sanguinolenta, icterícia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras características clínicas incluem: petéquias, púrpura, fissura peribucal, síndrome nefrótica, hidropsia, edema, convulsão e meningite.
 	- Alterações laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (pode ocorrer reação leucemóide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia.
	Sífilis Congênita Tardia
	A síndrome clínica da sífilis congênita tardia surge após o 2o ano de vida. Da mesma forma que a sífilis congênita precoce, o diagnóstico deve ser estabelecido por meio da associação de critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais. Além disso, deve-se estar atento na investigação para a possibilidade de a criança ter sido exposta ao T. pallidum por meio de exposição sexual.
- Principais características dessa síndrome incluem: tíbia em “Lâmina de Sabre”, articulações de Clutton, fronte “olímpica”, nariz “em sela”, dentes incisivos medianos 13 superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em “amora”, rágades periorais, mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurológica e dificuldade no aprendizado.
Testes Sorológicos :
1) Sorologia não-Treponêmica:
	 O VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o RPR (Rapid Plasma Reagin) são os testes utilizados para a triagem sorológica da sífilis em gestantes e da sífilis adquirida, tendo em vista a sua elevada sensibilidade (RPR – 86 a 100% e VDRL – 78 a 100%) e a possibilidade de titulação, o que permite o acompanhamento sistemático do tratamento.
	Mesmo sem tratamento, o teste apresenta queda progressiva dos títulos ao longo de vários anos; com a instituição do tratamento há queda tendendo à negativação, podendo, porém, se manter reagente por longos períodos, mesmo após a cura da infecção (“memória imunológica”). Comparar os títulos com o da mãe (se o título for maior do que o da mãe é uma forte evidência de infecção congênita por sífilis).
2) Sorologia Treponêmica
	TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination); FTAAbs(Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption), e ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) são os testes utilizados para a confirmação da infecção pelo T. pallidum, permitindo a exclusão dos resultados falsopositivos dos testes não-treponêmicos, tendo em vista a sua elevada especificidade (TPHA – 98% a 100%; FTAAbs – 94% a 100%; ELISA – 97% a 100%).
	Esses testes não são utilizados na rotina de triagem sorológica, tendo em vista a sua menor sensibilidade em comparação a dos testes não-treponêmicos (TPHA – 85% a 100%; FTA-Abs – 70% a 100%; ELISA – 82% a 100%). Em populações com baixos coeficientes de prevalência da sífilis, uma proporção considerável dos casos identificados como positivos seria na realidade, de resultados falsos positivos. Considerando-se a persistência de anticorpos treponêmicos no restante da vida de um indivíduo infectado, mesmo após o tratamento específico, não são úteis para o monitoramento, uma vez que não permitem diferenciar infecção recente de infecção passada. 	Entretanto, a limitação do uso dos testes treponêmicos para o diagnóstico de sífilis congênita é justificada além da sua complexidade maior para realização, pelo fato de que tecnicamente a pesquisa de anticorpos IgM no soro de recém-nascido pode resultar em aproximadamente 10% de resultados falso-positivos e de 20 a 40% de resultados falso-negativos (mesmo considerando que anticorpos IgM maternos não atravessam a barreira transplacentária). Uma melhor performance pode ser obtida com a realização da sorologia com o FTA-Abs 19s IgM, porém, não há disponibilidade comercial deste insumo, o que torna não recomendada a utilização de testes treponêmicos em recém-nascidos.
	O uso desses testes refere-se apenas para o seguimento, a partir de 18 meses, quando os anticorpos adquiridos passivamente da mãe não são mais detectáveis por este teste. Outras técnicas têm sido utilizadas como o ELISA IgM (Captia-Syphilis M) e o Western Blot IgM mas ainda permanecem não disponíveis de procedência comercial com características satisfatórias para as pesquisas de anticorpos IgM anti-treponêmicos, aplicáveis como rotina no diagnóstico de sífilis congênita.
Estudo do Líquido Cefalorraquidiano (LCR / líquor)
	A ocorrência de alterações no LCR é muito mais freqüente nas crianças sintomáticas com outras evidências de sífilis congênita, do que nas crianças assintomáticas, apesar de infectadas. Nesse sentido, a sensibilidade da avaliação do LCR é menor em crianças assintomáticas. Deve-se ressaltar a necessidade de uma avaliação cuidadosa dos parâmetros de referência para análise dos resultados, considerandose a dificuldade de interpretação por fatores como idade gestacional, prematuridade e outras causas para as alterações encontradas.
	 Os resultados da avaliação liquórica são menores em crianças que têm uma avaliação clínica normal em associação a um teste não-treponêmico igual ou menor do que quatro vezes o da mãe que foi adequadamente tratada durante a gravidez e que apresenta avaliação sorológica posterior ao tratamento mostrando títulos de anticorpos nãotreponêmicos que permaneceram baixos ou estáveis (VDRL ≤ 1:2; RPR ≤ 1:4), ou que tenham reduzido em quatro vezes o título imediatamente anterior. Apesar das considerações acima, tomando-se como base a freqüência de 15% de alterações neurológicas encontradas em estudos anteriores à disponibilidade da terapia com a penicilina, considera-se relevante essa avaliação na rotina dos serviços. Caso não haja contra-indicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o perfil protéico e o VDRL, em todos os casos de sífilis em crianças, para a exclusão do diagnóstico de neurossífilis.
	Não se recomenda o uso do RPR no LCR. A presença de leucocitose (mais de 25 leucócitos/mm3 ) e a elevada concentração de proteínas (mais de 150 mg/dl) no LCR em um recém-nascido com suspeita de sífilis congênita devem ser consideradas como evidências adicionais para o diagnóstico.
	Uma criança com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurossífilis, independentemente de haver alterações na celularidade e/ou na concentração de proteínas do LCR. Se a criança for identificada após o período neonatal (acima de 28 dias de vida), as alterações no LCR incluem: VDRL positivo e/ou concentração de proteínas de 40 mg/dl ou mais e/ou contagem de leucócitos de 5 células/mm3 ou mais. Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que toda a criança com o diagnóstico/suspeita de sífilis congênita receba tratamento específico que seja adequado para o tratamento da neurossífilis.
Radiografia de Ossos Longos :
	Tendo em vista a freqüência e o aparecimento precoce das alterações ósseas, a avaliação radiológica de ossos longos apresenta grande importância diagnóstica. As alterações radiológicas indicativas de envolvimento de metáfise e diáfise de ossos longos (tíbia, fêmur e úmero) são encontradas em 75% a 100% das crianças que se apresentam com evidências clínicas (incluindo osteocondrite, osteíte e periostite) de sífilis congênita recente. Entretanto, a utilização das alterações radiológicas como critério diagnóstico da sífilis congênita em crianças assintomáticas apresenta uma sensibilidade ainda desconhecida.
	Mesmo assim, justifica-se a realização desta avaliação por imagem nos casos suspeitos de sífilis congênita tendo em vista que entre 4% a 20% dos recém-nascidos assintomáticos infectados, as imagens radiológicas representam a única alteração.
Definição de Caso de Sífilis Congênita
	A presente definição reflete a última revisão vigente desde janeiro de 2004. Para fins de vigilância epidemiológica, quatro critérios compõem a definição de caso de sífilis congênita.
1. Primeiro Critério
Toda criança, ou aborto, ou natimorto de mãe com evidência clínica para sífilis e/ou com sorologia nãotreponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de testeconfirmatório treponêmico realizada no pré-natal ou no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
2. Segundo Critério
 Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade com as seguintes evidências sorológicas:
• titulações ascendentes (testes não-treponêmicos); e/ou
• testes não-treponêmicos reagentes após seis meses de idade (exceto em situação de seguimento terapêutico); e/ou
• testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade; e/ou
 • títulos em teste não-treponêmico maiores do que os da mãe. Criança, Aborto ou Natimorto Não tratada ou inadequadamente tratada .Em caso de evidência sorológica, apenas deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida.
3) Terceiro Critério
Todo indivíduo com menos de 13 anos, com teste nãotreponêmico reagente e evidência clínica ou liquórica ou radiológica de sífilis congênita.
4) Quarto Critério
Toda situação de evidência de infecção pelo T. pallidum na placenta ou no cordão umbilical e/ou em amostras da lesão, biópsia ou necropsia de criança, produto de aborto ou natimorto, por meio de exames microbiológicos.
Manejo adequado do recém-nascido
• realizar VDRL em amostra de sangue periférico de todos os recém-nascidos cujas mães apresentaram VDRL reagente na gestação, ou no parto, ou em caso de suspeita clínica de sífilis congênita.
 • o sangue do cordão umbilical não deve ser utilizado para fins de diagnóstico sorológico devido à presença de sangue materno e ocorrência de atividade hemolítica, o que pode determinar resultados falsos.
• realizar radiografia de ossos longos, hemograma e análise do LCR em todos RN com VDRL reagente ou suspeita clínica de sífilis congênita ou ausência de tratamento materno adequado.
• tratamento imediato dos casos detectados de sífilis congênita e sífilis materna, incluindo a parceria sexual.
• Notificação e investigação obrigatória de todos casos detectados, incluindo os natimortos e abortos por sífilis (Portaria vigente que define a relação de doenças de notificação compulsória para todo território nacional: no 2325 de 8 de Dezembro de 2003 – Diário Oficial da União no 240 de 10 de Dezembro de 2003, página 81, Seção 1).
Manejo Clínico da Criança com Sífilis Congênita
No período Neonatal
A - Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar: hemograma, radiografia de ossos longos, punção lombar (na impossibilidade de realizar este exame, tratar o caso como neurossífilis), e outros exames, quando clinicamente indicados. De acordo com a avaliação clínica e de exames complementares:
	A 1 - se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procaína 50.000 UI/Kg, dose única diária, IM, durante 10 dias;
	A 2 - se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina 6 , na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias;
	A 3 - se não houver alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas, e a sorologia for negativa, deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina 7 por via intramuscular na dose única de 50.000 UI/Kg. O acompanhamento é obrigatório, incluindo o seguimento com VDRL sérico após conclusão do tratamento (ver seguimento, adiante). Sendo impossível garantir o acompanhamento, o recém-nascido deverá ser tratado com o esquema A1.
B - Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recémnascido; se este for reagente com titulação maior do que a materna, e/ou na presença de alterações clínicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e análise do LCR:
 	B 1 - se houver alterações clínicas e/ou radiológicas, e/ou hematológica sem alterações liquóricas, o tratamento deverá ser feito como em A1;
	B 2 - se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito como em A2;
C – Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recémnascido:
 	C.1 - se for assintomático e o VDRL não for reagente proceder apenas ao seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento 8 deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg.
	C.2 - se for assintomático e tiver o VDRL reagente, com título igual ou menor que o materno acompanhar clinicamente (ver Seguimento). Na impossibilidade do seguimento clínico, investigar e tratar como A1(sem alterações de LCR) ou A2 (se houver alterações no LCR).
Seguimento
 • Consultas ambulatoriais mensais até o 6o mês de vida e bimensais do 6o ao 12o mês;
 • Realizar VDRL com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos;
 • Realizar TPHA ou FTA-Abs para sífilis após os 18 meses de idade para a confirmação do caso;
 • Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com a infecção treponêmica congênita, deve-se proceder à repetição dos exames sorológicos, ainda que não esteja no momento previsto acima
 • Diante de elevação do título sorológico ou da sua não negativação até os 18 meses de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento;
 • Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos;
 • Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliação liquórica a cada 6 meses até a normalização do mesmo; alterações persistentes
INFECÇÕES CONGÊNITAS