Posição esquizo paranóide

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A POSIÇÃO ESQUIZO-PARANÓIDE E O PACIENTE ESQUIZÓIDE[1: Paper avaliativo da Disciplina de Intervenções Psicanalíticas do Curso de Psicologia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões – Campus Frederico Westphalen/RS.]
Alice Sartori[2: Aluna do VII semestre do Curso de Psicologia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões – Campus Frederico Westphalen/RS.]
Ariella Luisa Caovilla[3: Aluna do VII semestre do Curso de Psicologia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões – Campus Frederico Westphalen/RS.]
Cícera Michel[4: Aluna do VII semestre do Curso de Psicologia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões – Campus Frederico Westphalen/RS.]
Conforme Roudinesco e Plon (1998), o termo psicose foi introduzido em 1845, pelo psiquiatra austríaco Ernest Von Feuchtersleben (1806-1849) para substituir o vocábulo loucura e definir os doentes da alma numa perspectiva psiquiátrica. As psicoses opuseram-se, portanto, às neuroses, consideradas como doenças mentais da alçada da medicina, da neurologia e, mais tarde, da psicoterapia. O termo psicose designou inicialmente o conjunto das chamadas doenças mentais, fossem elas orgânicas (como a paralisia geral) ou mais especificamente mentais, restringindo-se depois às três grandes formas modernas da loucura: esquizofrenia, paranoia e psicose maníaco-depressiva. Retomado por Sigmund Freud como um conceito a partir de 1894, o termo foi primeiramente empregado para designar a reconstrução inconsciente, por parte do sujeito, de uma realidade delirante ou alucinatória.
Freud (1924-1969) inscreveu a psicose numa estrutura tripartite, opondo a neurose, de um lado, e a perversão, de outro. Ela foi então definida como a reconstrução de uma realidade alucinatória na qual o sujeito fica unicamente voltado para si mesmo, numa situação sexual auto-erótica: toma literalmente o próprio corpo (ou parte deste) como objeto de amor (sem alteridade possível). Ao lado da psicose, a neurose surge como o resultado de um conflito intrapsíquico, enquanto a perversão se apresenta como uma renegação da castração.
Melanie Klein (1991, p. 21) nos diz que surgem ansiedades na primeira infância, características das psicoses, que forçam o ego a desenvolver a partir daí mecanismos de defesa específicos, sendo que, nesse período se encontram os pontos de fixação dos distúrbios psicóticos. Tendo em vista que as relações objetais existem desde o início da vida do bebê, o primeiro objeto desta relação é o seio materno, esse objeto fica cindido entre um seio bom (gratificador) e um seio mau (frustrador). Essa cisão resulta numa separação entre o amor e o ódio. Klein (1991), sugere ainda que a relação com o primeiro objeto implica sua introjeção e projeção, por isso desde o início as relações objetais são moldadas por uma interação entre introjeção e projeção, e entre objetos e situações internas e externas. Esses processos participam da construção do Ego e Superego, bem como preparam o terreno para o posterior surgimento do Complexo de Édipo.
No inicio da vida o bebê vivência ansiedades provenientes de fontes internas e externas. A primeira fonte externa de ansiedade pode ser encontrada na experiência do nascimento, a dor e o desconforto que ele sofre, assim como a perda do estado intrauterino, são sentidos como um ataque por forças hostis, isto é, como perseguição. Portanto a ansiedade persecutória participa das relações do bebê com objetos na medida em que é exposto a privações. A primeira relação objetal do bebê, a qual se dá através da alimentação e presença da mãe, é a principio uma relação com um objeto parcial, posto que os impulsos orais, tanto libidinais quanto destrutivos, são desde o início da vida, dirigidos ao seio da mãe.
Há sempre uma interação, entre os impulsos libidinais e os agressivos, correspondendo à fusão entre as pulsões de vida e de morte. Esse equilíbrio é perturbado sempre que, devido a privações provenientes de fontes internas ou externas, os impulsos agressivos são reforçados. As experiências recorrentes de gratificação e frustração são poderosos estímulos para os impulsos libidinais e destrutivos, para o amor e o ódio. Como decorrência na medida em que é gratificador, é amado e sentido como bom, na medida em que é fonte de frustração, é odiado e sentido como mau.
O bebê, incapaz de notar que o mesmo seio que gratifica é o que frustra, projeta seus impulsos destrutivos por meio, primeiramente em fantasias, de ataques sádico-orais ao seio materno, agressões que posteriormente se estendem para todo o corpo da mãe, ou seja, diante desses sentimentos contraditórios e persecutórios a criança desenvolve mecanismos de defesas arcaicos, característicos da psicose e paranoia, dependendo da resolução desses conflitos o desenvolvimento da paranoia e da esquizofrenia. Klein (1991), afirma que se os medos persecutórios fossem deveras intensos e, por essa razão entre outras, o bebê se tornasse incapaz de elaborar a posição esquizoparanóide, a elaboração da posição depressiva ficaria impedida. O resultado de tal fracasso seria um reforço regressivo dos medos persecutórios e um fortalecimento dos pontos de fixação psicóticos. Outra consequência, oriunda de dificuldades que possam haver durante o período da posição depressiva, seria a presença de distúrbios maníacos-depressivos na vida futura.
Desde o início da vida são usados mecanismos de defesa a serviço do objetivo primário do Ego, ou seja, contra a ansiedade persecutória. Essa ansiedade surge da operação da pulsão de morte dentro do organismo, que é sentida como medo de aniquilamento e toma forma de medo de perseguição. Conforme Klein (1991, p. 24):
O medo do impulso destrutivo parece ligar-se imediatamente a um objeto, ou melhor, é vivenciado como medo de um incontrolável objeto dominador. Outras fontes importantes da ansiedade primária são o trauma do nascimento (ansiedade de separação) e a frustração de necessidades corporais. E também essas experiências são sentidas desde o início como sendo causadas por objetos.
Esses mecanismos de defesa fundamentais são de cisão, projeção e introjeção. O primeiro deles é resultado das experiências de gratificação e frustração, e a consequente distinção entre seio bom e seio mau. O segundo se relaciona à projeção de impulsos de amor e de destrutividade, atribuídos respectivamente, ao seio gratificador e ao seio frustrador. Por fim, pela introjeção, um seio bom e um seio mau são estabelecidos dentro do bebê. O seio bom, irá se tornar o padrão de todos os objetos gratificadores, enquanto o seio mau tornar-se-á o modelo de todos os objetos persecutório, externos ou internos.
Segundo Klein (1991, p. 90), a síntese entre os sentimentos de amor e os impulsos destrutivos em relação os mesmo objeto, dá origem á ansiedade depressiva, a culpa e a necessidade premente de reparar o objeto amado danificado (seio bom). Isso implica que por vezes a ambivalência é vivenciada em relação a um objeto parcial (o seio da mãe). A medida que o desenvolvimento se dá, experiências de síntese e de ansiedade depressiva tornam-se mais frequentes e mais duradouras, fazendo parte da crescente integração e sintetização do ego. Devido a este progresso, torna-se possível a redução dos impulsos destrutivos pela libido, isso leva a uma diminuição real da ansiedade, condição fundamental para o desenvolvimento normal.
A medida em que o ego se torna progressivamente capaz de suportar a ansiedade, os mecanismos de defesa vão se alterando, para tanto contribui o sentido crescente de realidade e a maior ocorrência de gratificações, interesses e relações objetais. Há uma diminuição do poder dos impulsos destrutivos e da ansiedade persecutória, a ansiedade depressiva ganha força e atinge seu ápice na posição depressiva infantil. Esses desenvolvimentos refletem-se na relação do bebê com a mãe, o bebê começa percebe-la e introjetá-la como pessoa (objeto completo), fortalecendo assim a identificação com ela. Os vários aspectos,amados e odiados, bons e maus, dos objetos (mãe, e em alguma medida com pai e outras pessoas) dos objetos aproximam-se tornando-se agora pessoas inteiras.
Esses processos de interações e síntese fazem com que apareça, em plena força, o conflito de amor e ódio, o seio bom e mau não podem mais ser mantidos tão separados quanto no estágio anterior. Embora o poder dos impulsos destrutivos diminua, eles são sentidos como um grande perigo para o objeto amado, agora percebido como uma pessoa. A voracidade e as defesas contra esse objeto desempenham um papel significativo, já que a ansiedade de perdê-lo irrecuperavelmente tende a aumentar a voracidade.
A ansiedade relativa a mãe internalizada sentida como danificada, sofrendo, em perigo de ser aniquilada ou já aniquilada e perdida para sempre leva a uma maior identificação com o objeto danificado. Essa identificação reforça tanto o impulso a reparar quanto as tentativas do ego de inibir os impulsos agressivos. Frente à profusão de situações de ansiedade, o ego tende a nega-las e quando a ansiedade é máxima, o ego nega até mesmo que ama o objeto. O resultado pode ser um abafamento duradouro do amor, o aparta-se dos objetos primários e um aumento da ansiedade persecutória, ou seja, uma regressão a posição esquizoparanoide. Esta regressão pode causar graves perturbações no desenvolvimento inicial, pode tornar-se a base para alguma forma de doença esquizofrênica.
 Conforme Gabbard (2006, p.307), os estudos sugerem que o transtorno da personalidade esquizotípica é uma versão silenciosa da esquizofrenia caracterizada pelo teste de realidade mais ou menos intacto, dificuldades de relacionamento e leves distúrbios de pensamento. O mundo interno do paciente esquizóide pode diferir consideravelmente da aparência interna do individuo. Para Akthar (1987 apud GABBARD, 2006, p. 309):
o individuo esquizóide é explicitamente desapegado, autossuficiente, distraído, desinteressado, assexuado e idiossincraticamente moral, enquanto ocultamente ele é esquisitamente sensível, emocionalmente carente, agudamente vigilante, criativo, com frequência perverso e vulnerável a corrupção.
Portanto esses traços representam uma cisão ou fragmentação do self, o resultado é uma identidade difusa, onde eles não têm certeza de quem são e sentem-se assolados por pensamentos, sentimentos, desejos e anseios altamente conflitantes, e torna problemático relacionamento com os outros, sendo uma das características marcantes a aparente falta de relação com os outros.
Pacientes esquizóides e seu modo de se relacionar com os outros demonstram que vivem sob a constante ameaça de abandono, perseguição e desintegração. Assim essa característica de se isolar das relações interpessoais serve a uma importante função do desenvolvimento. Winnicott (1963 apud GABBARD, 2006) acreditava que o isolamento do paciente reserva uma importante autenticidade, ou seja, existe um estagio intermediário no desenvolvimento saudável, no qual a experiência mais importante em relação ao objeto bom ou potencialmente satisfatório é sua recusa.
Desse modo quando se sentem seguros na relação com seus terapeutas sentem menos vergonha em relação a suas fantasias e compartilham suas emoções. Gabbard (2006, p. 311) reforça ainda que pacientes esquizóides e esquizotípicos podem ser ajudados com terapia expressiva de apoio individual, psicoterapia dinâmica de grupo ou a combinação das duas. Logo o setting de grupo geralmente produz muita ansiedade, a maiorias dos pacientes sentem-se mais a vontade começando como processo individual. No entanto a tarefa do terapeuta é de sensibilizar as relações objetais internas do paciente, proporcionando uma nova experiência de relação.
Para tanto, salienta-se que terapeutas que tentam tratar de pacientes esquizóides isolados devem ter muita paciência em função do processo de internalização lento e penoso. Devem adotar uma atitude permissiva e de aceitação a respeito do silencio. Assim o silêncio deve ser considerado mais do que uma resistência, ele também é uma forma de comunicação não verbal do paciente que pode proporcionar informações essenciais ao terapeuta. Segundo Gabbard (2006, p.312), as relações emocionais do terapeuta ao paciente, embora sutis, podem ser uma primeira fonte de informações sobre o paciente. E quando o silêncio é longo demais o terapeuta deve ter cuidado para não projetar no paciente suas próprias representações do self e do objeto.
	No geral, pacientes com melhor funcionamento de ego, ou seja, teste de realidade mais intacto, melhor juízo critico, menos prejuízo cognitivo, apresentarão melhor desempenho no tratamento do que aqueles pacientes com funcionamento do ego mais profundamente prejudicados. Entretanto vale salientar que pacientes esquizotípicos necessitam muito mais que psicoterapia expressiva de apoio, precisam também de treinamento em habilidades sociais, redução e contingentes apoios sociais.
REFERÊNCIAS
GABBARD, Glen, O. Psiquiatria psicodinâmica na prática clinica. 4° ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
FREUD, Sigmund. A perda da realidade na neurose e na psicose. Obras psicológicas completas de Sigmund Freud. Edição Standard Brasileira, v. 19. Rio de Janeiro: Imago, 1924-1969.
KLEIN, Melanie. Inveja e Gratidão e outros trabalhos 1946-1963. 4° ed. Rio de Janeiro: Imago Ed., 1991.
ROUDINESCO, Elisabeth. PLON, Michel. Dicionário de psicanálise. Tradução Vera Ribeiro, Lucy Magalhães; supervisão da edição brasileira Marco Antonio Coutinho Jorge. Rio de Janeiro: Zahar, 1998.