Manual de Imunologia 2010

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁUNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁUNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁUNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
SETOR DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS SETOR DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS SETOR DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS SETOR DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS 
DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA BÁSICA DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA BÁSICA DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA BÁSICA DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA BÁSICA 
CURSO DE MEDICINACURSO DE MEDICINACURSO DE MEDICINACURSO DE MEDICINA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(BP336) 
 
 
 
 
MANUAL TEÓRICO-PRÁTICO DE SEMINÁRIOS, CASOS CLÍNICOS 
E ATUALIZAÇÕES EM IMUNOLOGIA APLICADA À MEDICINA 
 
 
 
 
 
 
 
 
REALIZAÇÃREALIZAÇÃREALIZAÇÃREALIZAÇÃOOOO 
 
ProfessoraProfessoraProfessoraProfessora:::: Drª Eni Picchioni Bompeixe (Coordenadora) 
Acadêmicos:Acadêmicos:Acadêmicos:Acadêmicos: Fernando Carlos Bortolozzi Filho 
 Henrique Ludwig Bueno 
 Fernanda Timmermann 
 Elisa Mayumi Kubo 
 
CURITIBA 
2010 
 1 
ÍNDICE 
 
INTRODUÇÃO ....................................................................................................................................................2 
ORIENTAÇÕES PARA A DISCIPLINA DE IMUNOLOGIA MÉDICA ................................................................3 
1. FR, CRP, ASO E FEBRE REUMÁTICA .........................................................................................................5 
1.1. CASO CLÍNICO ........................................................................................................................................6 
2. BANCO DE SANGUE .....................................................................................................................................9 
2.1. CASOS CLÍNICOS .................................................................................................................................12 
3. TRANSPANTE DE MEDULA ÓSSEA..........................................................................................................13 
3.1. CASO CLÍNICO ......................................................................................................................................14 
4. TOXOPLASMOSE E IMUNOPARASITOLOGIA..........................................................................................16 
4.1. CASO CLÍNICO ......................................................................................................................................17 
5. SÍFILIS, VDRL E OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS...........................................................................18 
5.1. CASO CLÍNICO ......................................................................................................................................20 
6. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES)................................................................................................21 
6.1. CASO CLÍNICO ......................................................................................................................................22 
7. DENGUE, PCR E OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS..........................................................................24 
7.1. CASO CLÍNICO ......................................................................................................................................27 
8. AIDS, ELISA, WESTERN-BLOT E PCR REAL TIME..................................................................................29 
8.1. CASOS CLÍNICOS .................................................................................................................................31 
9. IMUNODIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ........................................................................................................33 
9.1. CASO CLÍNICO ......................................................................................................................................34 
10. LEUCEMIAS E IMUNOFENOTIPAGEM.....................................................................................................38 
10.1. CASO CLÍNICO ....................................................................................................................................40 
QUESTÕES PARA OS SEMINÁRIOS .............................................................................................................44 
CASOS CLÍNICOS............................................................................................................................................48 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................................................................67 
SIGLAS UTILIZADAS NOS CASOS CLÍNICOS..............................................................................................68 
 
 2 
INTRODUÇÃO 
 
 
 
 O sistema imunológico é uma parte da ciência extremamente complexa, mas 
profundamente fascinante e que vem se desenvolvendo ao longo dos séculos, sendo os 
séculos XX e XXI responsáveis por grandes avanços nessa ciência. 
 A partir da grande diversidade de conceitos e das constantes descobertas na Imunologia 
houve um incremento da parte prática da disciplina de Imunologia Médica através dos 
seminários proferidos pelos acadêmicos do curso de Medicina da Universidade Federal do 
Paraná como uma forma de constante atualização integrando a parte da Imunologia Básica 
com a Imunologia Clínica. São seminários que abordam as clássicas doenças auto-imunes, 
testes sorológicos específicos e a investigação de trabalhos científicos. 
 O desenvolvimento e a produção dessa apostila se iniciaram a partir da necessidade de 
haver um material didático que desse embasamento e auxílio aos acadêmicos para o 
desenvolvimento dos seminários proferidos em aulas práticas. 
 
 
Profª Drª Eni Picchioni Bompeixe 
 
 
MONITORES DE 2008MONITORES DE 2008MONITORES DE 2008MONITORES DE 2008:::: 
Fernando Bortolozzi 
Fernanda Timmermann 
Viviane Sabatoski 
 
MONITORES DE 2009MONITORES DE 2009MONITORES DE 2009MONITORES DE 2009:::: 
 
Fernando Bortolozzi 
Denise Blaszkowski 
Cassandra Medeiros Siqueira 
 
MMMMONITORES DE 2010ONITORES DE 2010ONITORES DE 2010ONITORES DE 2010:::: 
Fernando Bortolozzi 
Marcelo Murilo Mejia 
Daniela Dranka
 3 
ORIENTAÇÕES PARA A DISCIPLINA DE IMUNOLOGIA MÉDICA 
 
 
I. A apostila visa auxiliar nos seminários de Imunologia Médica e deve ser consultada 
sempre que houver dúvidas sobre a organização da disciplina e outras atividades 
desenvolvidas durante o semestre. 
 
II. Aulas teóricas:Aulas teóricas:Aulas teóricas:Aulas teóricas: As aulas teóricas serão ministradas no anfiteatro 02 do Setor de Ciências 
Biológicas, nas sextas-feiras às 10h30. 
 
III. Aulas práticas:Aulas práticas:Aulas práticas:Aulas práticas: Primeiramente, as aulas práticas serão ministradas como conteúdo 
teórico-prático e prático pelas professoras da disciplina. Na continuação, as aulas práticas 
serão compostas por seminários apresentados pelos alunos. As aulas práticas serão no 
laboratório 142 do Departamento de Patologia Básica conforme a seguinte distribuição: 
� Turma A → Quintas-feiras às 13h30. 
� Turma B → Quintas-feiras às 15h30. 
� Turma C/D → Sextas-feiras às 13h30. 
 
IV. Seminários:Seminários:Seminários:Seminários: Os seminários acontecerão durante os horários de aulas práticas e consistem 
de um trabalho de pesquisa e apresentação e que é constituído por um artigo científico 
com enfoque em imunopatogênese de doenças e seus métodos imunológicos de 
diagnóstico. 
1) Introdução: enfoque na fisiopatologia da doença em si (não se limitar 
unicamente às informações contidas no abstract do artigo) – os monitores 
auxiliarão vocês com bibliografiaspróprias para se aprofundar no assunto; 
2) Materiais e métodos; 
3) Conclusão do artigo; 
4) Um caso clínico do Hospital de Clínicas. 
 
É importante ficar atento às seguintes observações: 
� Serão 10 seminários, cada um com um tema prático diferente, bem como patologias 
distintas. 
� A apresentação dos seminários será no anfiteatro 02 nos respectivos horários das turmas. 
� Para cada uma das 3 turmas de aula prática (A, B e C/D), será feita uma divisão em 5 
grupos. Cada grupo ficará responsável por 2 SEMINÁRIOS2 SEMINÁRIOS2 SEMINÁRIOS2 SEMINÁRIOS, obedecendo a seguinte ordem: 
 4 
→ Grupo 1: Seminários 1 e 6 
→ Grupo 2: Seminários 2 e 7 
→ Grupo 3: Seminários 3 e 8 
→ Grupo 4: Seminários 4 e 9 
→ Grupo 5: Seminários 5 e 10 
 
� O cronograma a ser seguido está presente nesta apostila, assim como os casos clínicos que 
devem ser anexados e discutidos no final dos trabalhos. 
� O trabalho deve conter NO MÁXIMO 30 PÁGINAS de desenvolvimento, sendo elaborado 
SOMENTE UM TEXTO POR TODAS AS EQUIPES JUNTAS. A elaboração deve seguir as regras 
ABNT, sendo importante conter os integrantes da equipe. 
� O trabalho escrito deverá ser entregue NNNNO O O O ATOATOATOATO DA PRIMEIRA DA PRIMEIRA DA PRIMEIRA DA PRIMEIRA APRESENTAÇ APRESENTAÇ APRESENTAÇ APRESENTAÇÃO DO TEMA, NA ÃO DO TEMA, NA ÃO DO TEMA, NA ÃO DO TEMA, NA 
TURMA ATURMA ATURMA ATURMA A. 
� O trabalho deverá conter o texto escrito baseado na pesquisa dos alunos sobre o tema, 
sobre o detalhamento do artigo científico, bem como do caso clínico da apostila. Os artigos 
científicos serão fornecidos previamente aos alunos pelos monitores. 
� A apresentação, o número de apresentadores e a divisão das tarefas são inteiramente de 
responsabilidade das próprias equipes (isso poderá ser avaliado). 
� Antes da apresentação, os monitores MARCARÃO UMA REUNIÃO COM TODAS AS EQUIPES, 
COM PRESENÇA OBRIGATÓRIACOM PRESENÇA OBRIGATÓRIACOM PRESENÇA OBRIGATÓRIACOM PRESENÇA OBRIGATÓRIA, e que servirá como apoio e orientação às equipes para os 
seminários. Os monitores explicarão como os seminários devem ser apresentados, o tipo de 
artigo científico e dados importantes do caso clínico que devem ser ressaltados na 
apresentação. Cada seminário tem seu respectivo monitor responsável. 
� A Imunologia Médica apresenta um enfoque integrado às demais disciplinas do curso como 
a Patologia Molecular, a Microbiologia, a Propedêutica, a Anatomia Patológica, bem como as 
disciplinas clínicas do ciclo profissionalizante. Os monitores serão de grande ajuda para a 
integração desses assuntos ao contexto das demais disciplinas no enfoque médico. 
� As perguntas relacionadas a cada seminário estão na apostila e devem SER RESPONDIDAS 
POR TODOS OS ALUNOS (inclusive pelos alunos das equipes que não irão apresentar 
seminário naquele dia), ANTES DOS SEMINÁRIOSANTES DOS SEMINÁRIOSANTES DOS SEMINÁRIOSANTES DOS SEMINÁRIOS e no dia da apresentação do referido 
seminário, o/a professor/a escolherá alunos para respondê-las. 
 
V. Casos Clínicos (em inglês): são fornecidos NA APOSTILA e devem ser respondidos no 
decorrer da disciplina e as respostas deverão estar prontas no caderno em dia futuro, 
marcado no cronograma, quando o/a professor/a corrigirá cada caso. 
 5 
SEMINÁRIO 1SEMINÁRIO 1SEMINÁRIO 1SEMINÁRIO 1: : : : FEBRE REUMÁTICA, PROTEÍNA C REATIVA 
(CRP), ANTIESTREPTOLISINA O E FATOR REUMÁTOIDE (FR) 
 
 
Febre Reumática:Febre Reumática:Febre Reumática:Febre Reumática: 
- Definição: doença reativa pós-infecciosa (NÃO é infecciosa) 
- Etiologia: Reação cruzada frente a proteínas estruturais de algumas cepas do 
Streptococcus pyogenes (também conhecido como o estretococo β-hemolítico do grupo A 
de Lancefield) como a proteína M, desenvolvida pela resposta imune adaptativa frente a 
uma faringotonsilite bacteriana aguda não tratada (causada pelo S. pyogenes). 
- Interação com a Microbiologia Médica: quais os três agentes bacterianos mais frequentes 
nas IVAS de etiologia bacteriana? 
- Por que o anticorpo contra reage com proteínas humanas estruturais? 
- Há como previnir a formação dessa resposta? Explique com base do mecanismo de 
reação imune adaptativa. 
- Imunopatogenia: Definição de reação cruzada, formação dos complexos imunes em 
excesso e a Hipersensibilidade tipo III. 
- Reações cruzadas são exclusivas do Streptococcus pyogenes? Mas a Febre Reumática é 
exclusiva desta espécie de estreptococo? 
- Manifestações clínicas 
- Diagnóstico: Provas microbiológicas para o diagnóstico do Streptococcus pyogenes, os 
critérios clínicos de Jones e os exames complementares. 
- Exames complementares de cunho imunológico. 
- Há associação com o HLA? 
- Qual o padrão de resposta Th1 X Th2? 
- Tratamento: Há como curar uma doença já desenvolvida? Ao atender um paciente com 
diagnóstico prévio de Febre Reumática, como você, médico, faria para evitar que haja 
uma reagudização do processo, baseado nas determinações do Ministério da Saúde? 
- Evolução e prognóstico 
 
Proteína C ReatProteína C ReatProteína C ReatProteína C Reativa (CRP):iva (CRP):iva (CRP):iva (CRP): 
- Definição e ação da CRP: interação com a Patologia Médica Molecular 
- Citocinas envolvidas na sinalização da síntese desta molécula 
- Valor da detecção da CRP: valores elevados indicam que tipo de processo patológico? 
- Importância diagnóstica: um bom preditor negativo. Por quê? 
 6 
- Doenças reumatológicas que cursam com altos níveis de CRP 
- Doenças reumatológicas que cursam com pequenos aumentos de CRP 
- Prova do látex (detecção por prova de aglutinação, como demonstrado em aula prática) 
 
 Antiestreptolisina Antiestreptolisina Antiestreptolisina Antiestreptolisina O (ASO):O (ASO):O (ASO):O (ASO): 
- Definição 
- Qual agente etiológico produz o antígeno frente ao qual a ASO é elaborada? 
- O que significa este antígeno? 
- Qual sua função biológica na doença? 
- Métodos utilizados na dosagem da ASO 
- Valores de referência normais da ASO 
 
Fator Reumatóide (FFator Reumatóide (FFator Reumatóide (FFator Reumatóide (FR): R): R): R): 
- Definição 
- Hipóteses de como esse anticorpo possa ter sido formado (frente a que antígenos) 
- É um exame específico? É um bom preditor negativo? 
- Doenças que cursem com a elevação de seus níveis séricos 
- Exame laboratorial para detectar e quantificar o FR: Prova de Waaler-Rose 
 
 
ArtigoArtigoArtigoArtigo científico científico científico científico 
 
Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease: Genetics and Pathogenesis (2007) 
 
 
 
1.1. CASO CLÍNICO1.1. CASO CLÍNICO1.1. CASO CLÍNICO1.1. CASO CLÍNICO:::: 
 
HISTÓRIA CLÍNICA:HISTÓRIA CLÍNICA:HISTÓRIA CLÍNICA:HISTÓRIA CLÍNICA: 
 
ID#ID#ID#ID# M.A., 29 anos, brasileiro, professor, natural e procedente do Rio de Janeiro. 
QP# QP# QP# QP# Dispnéia aos esforços há 3 anos. 
HMA# HMA# HMA# HMA# Há três anos, após atividade física forçada, sentiu falta de ar com mínima 
expectoração de cor rósea e espumosa. Esse quadro piorou, obrigando-o a ficar sentado na 
cama. 
Foi levado ao Pronto Socorro e lá medicado; aos poucos melhorou, sendo que no dia 
seguinte teve alta, sentindo-se muito bem. Desde então, não pode realizar esforços violentos, 
 7 
pois surge falta de ar, tosse e escarro hemoptóico. É só parar o esforço que dentro de alguns 
minutos toda a queixa desaparece. 
Há 6 meses piorou, pois os sintomas já aparecem aos médios e pequenos esforços. 
 Há um mês, foi obrigado a realizar um esforço violento, tendo surgido dispnéia, tosse e 
ronqueira no peito, tendo nessa ocasião emitido pela boca, subitamente, sangue vivo e arejado 
na quantidade de 1 copo. Nega edema em todo o transcorrer de sua doença. 
Comonão melhorasse após consultar um facultativo, veio a este hospital. 
 
HMP# HMP# HMP# HMP# Moléstias próprias da infância: aos 12 anos, teve dores articulares tendo ficado 
acamado 30 dias; dores de garganta freqüentes. 
HMF# HMF# HMF# HMF# Pai, mãe, irmãos e filhos com boa saúde. 
 
 
EXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICO:::: 
 
Estado Geral: Estado Geral: Estado Geral: Estado Geral: BEG. Mucosas coradas. 
Pulso: 100bpm; 
Pressão Arterial: 120 x 80 mmHg. 
Coração: Coração: Coração: Coração: Ictus palpável no 5º Espaço Intercostal Esquerdo (E.I.E.) na linha hemiclavicular 
na extensão de ½ polpa digital. Frêmito diastólico ++/IV no foco mitral. Na ausculta, 2ª bulha 
pulmonar desdobrada e hiperfonética. Sopro pré-sistólico no foco mitral ++/IV. Sopro diastólico 
++/IV em caráter de ruflar no foco mitral. Pulsos e artérias normais. 
Pulmão: Pulmão: Pulmão: Pulmão: Estertores subcrepitantes de finas e médias bolhas em ambas as bases e 
campos médios pulmonares. 
Abdome:Abdome:Abdome:Abdome: 
Fígado: Palpável a 1 dedo do rebordo costal, indolor; 
Baço: Sem Particularidades; Segmentos intestinais normais. 
 
 
EXAMES COMPLEMENTEXAMES COMPLEMENTEXAMES COMPLEMENTEXAMES COMPLEMENTARESARESARESARES:::: 
 
Anemia normocítica de grau leve 
Níveis de CRP detectáveis 
Nível de ASO em 350 U Todd 
Ecocardiograma evidenciando estenose da Valva Mitral, bem como insuficiência 
cardíaca (direita). 
 8 
Concluindo a investigação do caso:Concluindo a investigação do caso:Concluindo a investigação do caso:Concluindo a investigação do caso: 
Não há um teste laboratorial específico para a Febre reumática, porém, há sim, achados importantes em alguns exames: 
• No hemograma há leucocitose com aumento na proporção de leucócitos polimorfonucleares; 
• Os níveis de aspartatoaminotransferase (AST) e alanina-aminotransferase (ALT) podem estar elevados; 
• Níveis sangüíneos de proteína C reativa (CRP) detectáveis; 
• Aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS); 
• O exame de urina pode apresentar proteinúria, leucócitos e eritrócitos; 
• Estudos eletrocardiográficos e radiológicos podem evidenciar distúrbios do ritmo, pericardite ou insuficiência cardíaca congestiva 
(tais exames podem ser pedidos no caso em questão). 
A principal busca, entretanto, deve ser por estreptococos do grupo A em cultura ou usando testes de anticorpos antiestreptococos, 
como, por exemplo, a ASO (baixa especificidade, só indica que o paciente teve contato com o Streptococcus pyogenes) e antiDNAse B ou anti-
hialuronidase (obtém-se título elevado de, ao menos, um deles em 90% dos pacientes com febre reumática). 
 
 
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO:::: 
Estenose de valva mitral, ocasionada pela Febre Reumática que apresentou aos 12 anos. 
 
 
TRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTO:::: 
Os antibióticos não aliviam a evolução de uma crise reumática nem influenciam o 
desenvolvimento de alguma doença cardíaca, mas, mesmo assim, é de praxe usar antibióticos 
para erradicar eventuais estreptococos remanescentes nas tonsilas e na faringe, evitando a 
agudização e agravamento do processo por nova exposição ao patógeno e seus antígenos. O 
esquema preferencial envolve injeções de penicilina G benzatina (para pacientes não alérgicos 
à penicilina) a cada 21-28 dias em dose única. 
Por outro lado, o tratamento com antiinflamatórios (AINES e corticóides são os mais 
usados) é eficaz na eliminação de muitos sinais e sintomas, mas, novamente, nem curam ou 
atenuam a possibilidade de desenvolvimento de cardiopatias. A aspirina só é usada em 
pacientes com poliartrite aguda, contanto que a cardite seja leve e não haja uma insuficiência 
cardíaca instalada (nestes casos, opta-se pelos corticóides). 
No caso em questão, o paciente apresentava uma insuficiência cardíaca decorrente da 
febre reumática, deve-se tratar seguindo o protocolo de tratamento de insuficiências cardíacas 
convencionais. Se forem usados digitálicos, deve-se atentar para o possível risco de arritmias 
em pacientes com miocardite ativa. Deve-se ter em mente que pacientes com valvulopatias 
reumáticas devem receber profilaxia (penicilina a cada 4 semanas) com o objetivo de evitar a 
ocorrência de endocardite bacteriana toda vez que forem submetidos a procedimentos 
odontológicos ou cirúrgicos passíveis de provocar bacteremia. 
 9 
SEMINÁRIO 2SEMINÁRIO 2SEMINÁRIO 2SEMINÁRIO 2:::: BANCO DE SANGUE 
 
 
 
Sistema ABO:Sistema ABO:Sistema ABO:Sistema ABO: 
- Histórico 
- Introdução: Foi o primeiro sistema antigênico a ser descoberto e é o mais importante para 
transfusões 
- Definições: 
� Grupos sanguíneos (A, B, AB e O) e genes relacionados (genes O, A e B); 
� Constituição dos antígenos 
- Anticorpos: (tipo IgM) anti-A e anti-B � aglutininas; 
- Possibilidades de transfusões; 
- Glicosiltransferases: produto gênico encontrado no cromossomo 9 que confere aos carboidratos 
antigênicos específicos a capacidade enzimática de ligação. 
 
GrupoGrupoGrupoGrupo Aglutinogênios nas hemáciasAglutinogênios nas hemáciasAglutinogênios nas hemáciasAglutinogênios nas hemácias Aglutininas no plasmaAglutininas no plasmaAglutininas no plasmaAglutininas no plasma 
A A Anti-B 
B B Anti-A 
AB AB Sem aglutinina 
O - Anti-A e Anti-B 
 
 
Sistema Rhesus Sistema Rhesus Sistema Rhesus Sistema Rhesus –––– Rh Rh Rh Rh:::: 
- Histórico: Landsteiner e Wiener (1940) 
- Antígenos: Existem 6 tipos; genes estão localizados em 3 loci: C, D e E no cromossomo 1. 
Esses genes irão codificar os antígenos C, D, E e c,d,e. 
� Antígenos C, D e E: São fortes estimuladores da produção de anticorpos, sendo o D o 
mais imunogênico. 
� Antígenos c, d e e: São fracos ou praticamente não são estimuladores. 
� Rh +: Indivíduos que tem em suas hemácias um ou mais dos antígenos C, D ou E; 
84% das pessoas têm o Ag D. 
� Rh -: Indivíduos que têm todos os antígenos fracos (c, d, e) em suas hemácias. 
 
Outros SiOutros SiOutros SiOutros Sistemas de Antígenos (Aglutinógenos)stemas de Antígenos (Aglutinógenos)stemas de Antígenos (Aglutinógenos)stemas de Antígenos (Aglutinógenos):::: 
- Os mais importantes são: M, N, S, P, Kell, Duffy, Kidd, Diego, Lewis (transplante renal) e 
Lutheran. 
- Em circunstâncias especiais, pacientes que receberam múltiplas transfusões durante a 
vida, ex. hemofílicos, podem desenvolver anticorpos contra aqueles fatores menos 
 10 
importantes. Se receberem transfusão de sangue com o mesmo fator, poderão apresentar 
reações após a segunda transfusão. 
 
Banco de SangueBanco de SangueBanco de SangueBanco de Sangue:::: 
- Etapas da doação de sangue: Cadastro, pré-triagem, triagem clínica, auto-exclusão, 
coleta de sangue em bolsas, coleta de sangue para exames, lanche. 
- Seleção de doadores 
� Critérios para seleção de doadores 
� Exames realizados para triagem no sangue doado 
- Hemoderivados e suas Indicações 
� Preparações de hemácias: definições, como são obtidos e indicações. 
� Papa de hemácias ou Hemácias Sedimentadas 
� Hemácias pobres em leucócitos, plaquetas e plasma 
� Sangue congelado 
� Concentrados de Plaquetas: indicações, conservação e obtenção. 
� Concentrado de Granulócitos: indicações e riscos. 
� Componentes Plasmáticos: 
- Solução de Albumina a 5% 
- Plasma Fresco 
- Crioprecipitado 
- Concentrado Liofilizado de Fator VIII 
- Concentrado Liofilizado de Complexo Protrombina 
- Gamaglobulina 
 
Transfusões de SangueTransfusões de SangueTransfusões de SangueTransfusões de Sangue:::: 
- Testes pré-transfusionais: Têm a finalidade de testar a compatibilidade entre o sangue do 
doador e o sanguedo receptor, evitando reações indesejáveis e complicações. 
- Testes pré-transfusionais realizados com o sangue do doador: Tipagens ABO e Rh, triagem 
de anticorpos no soro do doador, testes sorológicos para infecções oportunistas. 
- Testes pré-transfusionais realizados com o sangue do receptor: Tipagens ABO e Rh, triagem 
de anticorpos no soro do receptor, prova cruzada principal. 
- Explicar os exames realizados: Teste da antiglobulina direto (Coombs direto), teste da 
antiglobulina indireto (Coombs indireto), Crossmatch, prova cruzada principal. 
 
 
 
 11 
Riscos da TransfusãoRiscos da TransfusãoRiscos da TransfusãoRiscos da Transfusão: 
- Reações Imediatas: 
� Reação hemolítica aguda 
� Reação febril devido a Ac contra leucócitos e plaquetas 
� Reação de hipersensibilidade pulmonar 
� Reação alérgica anafilactóide a um Ag protéico do plasma transfundido 
� Endotoxemia devido à transfusão de sangue contaminado com bactérias Gram - 
� Entre outros 
- Reações Tardias: 
� Transmissão de infecção 
� Reação hemolítica transfusional tardia 
� Doença do enxerto versus hospedeiro 
� Deposição excessiva de ferro no organismo (Hemocromatose) 
� Entre outros 
 
- VISITA AO HEMEPAR (consultar os monitores). 
 
 
Resolução de casos clínicosResolução de casos clínicosResolução de casos clínicosResolução de casos clínicos 
 12 
2222.1. CASOS CLÍNICOS.1. CASOS CLÍNICOS.1. CASOS CLÍNICOS.1. CASOS CLÍNICOS 
1. R.B.S, masculino, 38 anos, decide fazer doação de sangue voluntária. Dados preenchidos 
do formulário da triagem: heterossexual, com 4 parceiras no ultimo ano (relações 
protegidas – contraceptivo masculino). Seu formulário prossegue para triagem, por quê? 
 
 
2. J.B.D., feminina, 26 anos, atendida no Hospital do trabalhador por trauma, colisão de 
automóvel. Na seqüência do ABC do trauma a paciente apresentou sangue em cavidade 
abdominal através do lavado peritoneal. Seguiu para laparotomia exploratória: evoluiu para 
choque hipovolêmico. Foi constatado hemorragia interna por lesão de víscera maciça. 
Tipagem A+. Quais os hemoderivados pedir? 
 
 
3. Um profissional da área da saúde imunizado corretamente contra Hepatite B pode doar 
sangue? Quais os marcadores contra Hepatite B presentes? 
PERDA VOLÊMICA ESTIMADA, BASEADA NA APRESENTAÇÃO CLÍNICA INICIALPERDA VOLÊMICA ESTIMADA, BASEADA NA APRESENTAÇÃO CLÍNICA INICIALPERDA VOLÊMICA ESTIMADA, BASEADA NA APRESENTAÇÃO CLÍNICA INICIALPERDA VOLÊMICA ESTIMADA, BASEADA NA APRESENTAÇÃO CLÍNICA INICIAL 
 Classe IClasse IClasse IClasse I Classe IIClasse IIClasse IIClasse II Classe IIIClasse IIIClasse IIIClasse III Classe IVClasse IVClasse IVClasse IV 
Perda sangüínea (ml)Perda sangüínea (ml)Perda sangüínea (ml)Perda sangüínea (ml) Até 750 750-1500 1500-2000 > 2000 
Perda sangüínea (% vs)Perda sangüínea (% vs)Perda sangüínea (% vs)Perda sangüínea (% vs) Até 15% 15-30% 30-40% > 40% 
Freqüência de pulsoFreqüência de pulsoFreqüência de pulsoFreqüência de pulso < 100 > 100 > 120 > 140 
Pressão arterialPressão arterialPressão arterialPressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída 
Pressão de pulso (mmHg)Pressão de pulso (mmHg)Pressão de pulso (mmHg)Pressão de pulso (mmHg) Normal/aumentada Diminuída Diminuída Diminuída 
Freqüência respiratóriaFreqüência respiratóriaFreqüência respiratóriaFreqüência respiratória 14-20 20-30 30-40 > 35 
Diurese (ml/h)Diurese (ml/h)Diurese (ml/h)Diurese (ml/h) > 30 20-30 5-15 desprezível 
Estado mental/SNCEstado mental/SNCEstado mental/SNCEstado mental/SNC Ansiedade leve Ansiedade moderada Ansiedade e confusão Confusão e letargia 
Sem necessidade transfusional 
Cristalóides 
Colóides 
Cristalóides 
Colóides 
Concentrado de hemácias* 
Cristalóides 
Colóides 
Concentrado de hemácias* Reposição volêmicaReposição volêmicaReposição volêmicaReposição volêmica 
Concentrado de Plaquetas 
(indicação profilática) 
Concentrado de Plaquetas 
 (indicação terapêutica) 
Concentrado de Plaquetas 
 (indicação terapêutica) 
Concentrado de Plaquetas 
 (indicação terapêutica) 
 13 
SEMINÁRIO 3SEMINÁRIO 3SEMINÁRIO 3SEMINÁRIO 3:::: TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA 
 
 
 
TMO:TMO:TMO:TMO: 
- Histórico: Mundial e no HC 
- Tipos de transplante: 
� Autólogo 
� Alogênico 
� Singênico 
- Indicações clínicas para o TMO: Comentar sobre as principais patologias 
- Histocompatibilidade: 
� MHC/HLA 
� Testes de histocompatibilidade: 
Biologia Molecular: (MHC classe I e, principalmente, II) 
PCR-SSP (sequence specific primer); 
PCR-SSOP (sequence specific oligonucleotide probe). 
- Incompatibilidade ABO no TMO 
- Cuidados clínicos pré-transplante: 
� Preparação do receptor (condicionamento) 
� Procedimento com o doador 
- Procedimento técnico 
- Cuidados clínicos pós-transplante 
- Complicações do TMO: 
� Rejeição do enxerto: hiperaguda, acelerada, aguda e crônica 
� Infecções pós-transplante 
� Doença do enxerto-versus-hospedeiro (DEVH) 
� Miscelânia 
- Banco Internacional de Doadores – IBMTR 
- Registro Nacional de Doadores Voluntários de Medula Óssea – REDOME 
- Cadastramento de Doadores: Informações e esclarecimentos em relação ao cadastro. 
 
Caso clínicoCaso clínicoCaso clínicoCaso clínico 
 14 
3333.1. CASO CLÍNICO.1. CASO CLÍNICO.1. CASO CLÍNICO.1. CASO CLÍNICO 
 Homem com 35 anos de idade com história de leucemia mielóide crônica (LMC) na fase 
crônica é encaminhado para transplante alogênico de medula óssea. Seu irmão mais novo tem 
6 de 6 identidades de antígenos HLA. O teste pré-transplante do paciente e do doador mostra 
evidências de infecção prévia por citomegalovírus. 
 O paciente é internado na unidade de transplante. Levofloxacino e fluconazol são 
iniciados para profilaxia antimicótica e antibacteriana. Aciclovir por via intravenosa também é 
iniciado para profilaxia de herpes simples e Citomegalovírus (CMV). Altas doses de 
ciclofosfamida são infundidas por meio de cateter venoso central nos dias 7 e 8 antes do 
transplante. Ele então recebe irradiação corporal total de 1200 rads nos dias -6 a -1. Durante o 
condicionamento o paciente se queixa apenas de náusea leve intermitente e letargia. 
Ciclosporina e metotrexato são administrados como profilaxia de doença do enxerto contra 
hospedeiro. 
 No dia 0 o doador é submetido à coleta de medula sob anestesia geral. Mais tarde 
nesse dia a medula do doador é infundida sem incidentes no paciente por meio do cateter 
venoso central. 
 
No dia 4 após transplante o paciente se queixa de disfagia, diarréia e náusea. O exame 
físico mostra eritema e alguma necrose da mucosa bucal, mas sem candidíase ou ulcerações. 
O paciente agora está pancitopênico e a transfusão de derivados de sangue irradiados e 
leucodepletados é necessária para manter a contagem de plaquetas acima de 10000/µL e a 
hemoglobina acima de 8g/L. 
 No dia 10 nota-se temperatura bucal de 38,8°C. O exame físico mostra apenas os 
achados bucais anteriores. No dia 14 a revisão do prontuário mostra balanço hídrico 
nitidamente positivo e ganho de peso de 2kg durante 2 dias consecutivos. O exame físico 
 15 
mostra icterícia de escleróticas, dor no quadrante superior direito do abdômen e macicez móvel 
consistente com ascite. O nível de ciclosporina foi verificado, estando dentro da amplitude 
terapêutica. É feita restrição de fluidos e adicionado aldactone, um diurético poupador de 
potássio. 
O ganho de peso e a hiperbilirrubinemia não mudam significativamente. 
 O hemograma no dia 22 foi significante por aumento da contagem de leucócitos para 
500/µL. O esfregaço de sangue periférico mostra predominância de monócitos e alguns 
neutrófilos imaturos. Ospróximos 6 dias são marcados por aumento contínuo na contagem de 
leucócitos e diminuição das necessidades de transfusão. Paralelamente, há melhoria 
significativa na sensação de bem-estar do paciente. Os picos de febre intermitente 
desaparecem. A disfagia começa a melhorar e com isso aumenta a ingestão oral. A diarréia, 
embora presente, teve diminuição na freqüência e no volume. No dia 28, a contagem absoluta 
de neutrófilos atinge 1000/µL e os antibióticos são suspensos. O paciente recebe alta 
hospitalar. Os medicamentos de alta incluem ciclosporina para profilaxia de DECH (Doença do 
Enxerto Contra o Hospedeiro) e trimetopim-sulfametoxazol (Bactrim®) três vezes por semana 
para profilaxia de pneumonia por Pneumocystis jirovecii. 
 O paciente é acompanhado de perto no ambulatório. No dia 50 são notadas evidências 
de reativação de CMV (antígeno CMV positivo) em um teste de rastreamento semanal. O 
paciente nega febre, falta de ar, diarréia e disfagia e o hemograma parece normal. A radiografia 
de tórax é normal. São iniciados ganciclovir em infusão duas vezes por dia e infusões semanais 
de imunoglobulina por via intravenosa como suplemento para recuperação do sistema 
imunológico. Uma semana depois o antígeno CMV não é mais detectado no sangue. O 
ganciclovir é suspenso depois de 10 dias e substituído por dose de manutenção três vezes por 
semana. 
 Um ano após o transplante o paciente sente-se bem. Ele está sem medicação e voltou 
ao trabalho. Os hemogramas são normais e o exame da medula óssea não mostra sinais de 
leucemia residual. 
 16 
SEMINÁRIO 4: SEMINÁRIO 4: SEMINÁRIO 4: SEMINÁRIO 4: TOXOPLASMOSE E IMUNOPARASITOLOGIA 
 
 
Toxoplasmose:Toxoplasmose:Toxoplasmose:Toxoplasmose: 
- Definição: Agente etiológico e seus mecanismos de escape da Imunidade Inata 
- Ciclo evolutivo: formas evolutivas de taquizoítos e bradizoítos e suas relações com as 
fases clínicas da doença (aguda inicial, aguda persistente e crônica) 
- Aspectos Moleculares: SAG1, Receptor de Laminina, CD54, CD140, formação do vacúolo 
híbrido dentro da APC e mecanismos de escape da fagocitose 
- Papel das citocinas: IFNγ, TNF, IL-2 e IL-12 na toxoplasmose 
- Antígenos STAg e Ciclofilina-18; a ligação de ambos aos receptores de quimiocinas 
- Papel das lipoxinas na toxoplasmose: definir função fisiológica normal das lipoxinas e 
descrever o que está alterado na toxoplasmose. Como as lipoxinas podem auxiliar na 
proliferação maciça e rápida dos taquizoítos? 
- Epidemiologia 
- Manifestações clínicas: 
� Tríade de diagnóstico diferencial (definir os três agentes de mesma sintomatologia) 
� Infecção aguda em pacientes imunocompetentes (Por que é mais invasiva?) 
� Infecção em gestantes e teratogênese (diagnóstico diferencial das TORCHs) 
� Toxoplasmose ocular em imunocompetentes 
� Toxoplasmose em pacientes imunodeprimidos 
- Com qual imunoglobulina elevada devemos nos preocupar na gestação e por quê? 
- Tratamento e prevenção 
 
Imunofluorescência:Imunofluorescência:Imunofluorescência:Imunofluorescência: 
- Objetivos e métodos 
- ELISA, Imunofluorescência direta e Imunofluorescência indireta (qual o mais usado para 
fazer o diagnóstico de rotina em pacientes com suspeita de toxoplasmose e por quê? 
- Teste de avidez de IgG (aplicações e interpretação clínica do método) 
 
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 
BRASILEIRO FILHO, G.BRASILEIRO FILHO, G.BRASILEIRO FILHO, G.BRASILEIRO FILHO, G.; BOGLIOLO – PATOLOGIA, Editora Guanabara Koogan, 7ª edição, 2006. 
 
ArtigoArtigoArtigoArtigo científico científico científico científico: : : : Host Persistence: Exploitation of Anti-inflammatory Pathways By Toxoplasma 
gondii (2005) 
 17 
4.1. CASO CLÍNICO4.1. CASO CLÍNICO4.1. CASO CLÍNICO4.1. CASO CLÍNICO 
 
HISTÓRIA CLÍNICA:HISTÓRIA CLÍNICA:HISTÓRIA CLÍNICA:HISTÓRIA CLÍNICA: 
IDIDIDID# E.P.S., feminina, 28 anos, casada, natural e procedente de Curitiba. 
QPQPQPQP# “manchas na visão” 
HMAHMAHMAHMA# Pré-natalista do HC, no quinto mês de gestação, encaminhada pela US como 
gestação de alto risco para o Serviço de Obstetrícia e ao Serviço de Oftalmologia para avaliação 
do quadro ocular. Refere manchas negras na visão do olho direito persistentes durante todo o 
dia, com percepção do quadro há 2 meses, relatando aumento das manchas desde então. 
HMP# HMP# HMP# HMP# Hipertensa controlada 
DUM - 25/05/06 
DPP - 04/03/07 
G1 P0 A0 C0 
 
CHVCHVCHVCHV# nega etilismo ou tabagismo 
 
EXAME FÍSICO:EXAME FÍSICO:EXAME FÍSICO:EXAME FÍSICO: 
 
Ecografia intra-uterina: Demonstrou microcefalia fetal 
Exame oftalmológico: Coriorretinite ou uveíte em olho D 
 
EXAMES COMPLEMENTARES:EXAMES COMPLEMENTARES:EXAMES COMPLEMENTARES:EXAMES COMPLEMENTARES: 
Tipo sangüíneo: O Rh+ 
Hb: 11,6 mg/dL (normal de 12 mg/dL a 15mg/dL) 
IFI para Toxoplasmose: IgG 1:512 (normal até 1:1024) 
 IgM 1:64 (normal até 1:16) 
Teste de avidezTeste de avidezTeste de avidezTeste de avidez – Ig G: 0,05 (5%, avidez fraca) 
PCR (amniocentese): positivo 
PCR umbilical (sangue do cordão umbilical): positivo 
 
TRATAMENTO:TRATAMENTO:TRATAMENTO:TRATAMENTO: 
Tríplice materno: Pirimetamina + Sulfadiazina + Ácido folínico, alternada com espiramicina de 3 
em 3 semanas até o nascimento, interrompendo a sulfadiazina 2 semanas antes do parto. 
 
 
 
 
 18 
SEMINÁRIO 5SEMINÁRIO 5SEMINÁRIO 5SEMINÁRIO 5:::: SÍFILIS, VDRL E OUTROS MÉTODOS 
 
 
 
- Definição: é uma infecção sistêmica crônica, transmitida sexualmente e ocasionada pela 
espiroqueta Treponema pallidum (consultar apostila de Microbiologia Médica, BP335, 
páginas 136 a 144). 
 
Apresentações ClínicasApresentações ClínicasApresentações ClínicasApresentações Clínicas:::: 
 
Sífilis pSífilis pSífilis pSífilis primáriarimáriarimáriarimária:::: É quando o cancro se manifesta no local da infecção pelo Treponema, 
geralmente no pênis, vulva, ânus ou boca. Esse cancro geralmente é único, duro e indolor 
(característica fundamental para a diferenciação do cancro da sífilis com o cancro mole do 
Haemophilus ducreyi). 
Sífilis secundáriaSífilis secundáriaSífilis secundáriaSífilis secundária:::: Esse estágio reflete a disseminação das espiroquetas de maneira 
sitêmica. Geralmente faz uma erupção eritematosa na pele (geralmente em tronco e 
extremidades, as roséolas sifilíticas). Também pode acometer membranas mucosas, linfonodos 
e meninges. 
Sífilis terciáriaSífilis terciáriaSífilis terciáriaSífilis terciária:::: É quando o caráter de infecção já é neurológico e cardiovascular. Pode 
ocorrer aortite sifilítica, que é um tipo de endarterite obliterante dos vasa vasorum (os 
microvasos que nutrem os leiomiócitos da túnica média dos grandes vasos, como foi visto em 
Histologia I), pode ocorrer um aneurisma sifilítico e outras lesões que serão discutidas na disci- 
 
(Rubin, 2006) Para maiores detalhes, consulte a apostila de Microbiologia Médica. 
 19 
 
plina de Anatomia Patológica. Além disso, pode ocorrer neurossífilis lesando meninges, córtex 
cerebral, medula e pares cranianos, e a sífilis terciária benigna (surgimento de uma goma em 
qualquer órgão). 
 
Sífilis congênitaSífilis congênitaSífilis congênitaSífilis congênita:::: é quando a sífilis é transmitida in utero, da mãe infectada para o feto, 
com disseminação nos tecidos fetais, havendo proliferação e posterior resposta inflamatória. 
Pode se apresentar de maneira assintomática, ou sintomas inespecíficos como rinite. Em 
alguns casos dá-se origem à tríade de Hutchinson, que é um diagnóstico patognomônico da 
sífilis congênita. 
 
- Tríade de Hutchinson: 
� Queratite parenquimatosa com conseqüente cegueira 
� Hipocusia(surdez) vestibular (labiríntica) 
� Dentes entalhados semi lunarmente (o dentista pode fazer o diagnóstico) 
 
- Patogenia e imunidade 
- Epidemiologia 
- Prevenção e tratamento 
� Provas de coagulação – específico, inespecífico, testes de floculação 
� RPR (Reagina Plasmática Rápida) 
� VDRLVDRLVDRLVDRL 
- Definição 
- Interpretação dos resultados 
- Reações biológicas falsamente positivas 
- Reações biológicas falsamente negativas 
� Prova de anticorpos fluorescentes antiProva de anticorpos fluorescentes antiProva de anticorpos fluorescentes antiProva de anticorpos fluorescentes anti----treponema, com absorção (FTAtreponema, com absorção (FTAtreponema, com absorção (FTAtreponema, com absorção (FTA----ABS)ABS)ABS)ABS) 
- Definição: É um teste de fluorescência anti-treponema com soro adsorvido para anticorpos inespecíficos. O 
Ac no soro se liga à bactéria e é visualizada através de um corante fluorescente (é um teste específico). 
- Comparação com VDRL 
� Gonadotrofina Coriônica HumanaGonadotrofina Coriônica HumanaGonadotrofina Coriônica HumanaGonadotrofina Coriônica Humana 
- Definição 
- Reatividade cruzada com o Antígeno utilizado na execução do VD 
 20 
Artigo científico: Artigo científico: Artigo científico: Artigo científico: The pathogenesis of syphilis. The Great Mimicker, revisited (2006) 
 
5.1. CASO CLÍNICO5.1. CASO CLÍNICO5.1. CASO CLÍNICO5.1. CASO CLÍNICO 
ID# ID# ID# ID# R.S.T., feminino, solteira, 26 anos, residente em Paranaguá 
QP#QP#QP#QP# “Acha que está grávida” 
HMA#HMA#HMA#HMA# Amenorréia há 2 meses. Foi encaminhada para a realização do β-HCG e 
confirmada a gravidez. Foi inscrita no programa mãe-curitibana e encaminhada para a 
realização do exame pré-natal. 
HMP#HMP#HMP#HMP# Há 5 anos apresentou lesão dura, única e indolor em região genital (vulva) que 
involuiu espontaneamente em dois meses. Logo depois apresentou sintomas de forte gripe 
com manchas eritematosas generalizadas, principalmente nas palmas das mãos. Não procurou 
atendimento médico. As manchas e a “gripe” também desapareceram espontaneamente. 
 
EXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICO 
 Lesão gomosa em ombro direito com cicatrizes retraídas ao redor. 
 
EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES 
Ultrasom: 10 semanas 
Parasitológico: Negativo 
Toxoplasmose: 1:2 (IgG normal até 1:1024) 
VDRL: 1:128 
FTA-ABS: Positivo (ver apostila de Microbiologia) 
HIV: Negativo 
 
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO 
Sífilis Terciária 
 
TRATATRATATRATATRATAMENTOMENTOMENTOMENTO 
A paciente foi tratada com penicilina G benzatina e encaminhada à US (Unidade de Saúde) 
como uma paciente de risco biológico para a realização de consultas regulares e outros testes 
necessários. 
 
 
 
 
 21 
SEMINÁRIO 6:SEMINÁRIO 6:SEMINÁRIO 6:SEMINÁRIO 6: LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES) 
 
 
 
- Definição 
- Imunopatogenia: 
� Auto-anticorpos: 
- Anticorpos anti-hemácias 
- Anticorpos anti-linfócitos 
- Anticorpos anti-plaquetas 
- Anticorpos anti-neurônio 
� Complexos Imunes 
 
- Manifestações ClínicasManifestações ClínicasManifestações ClínicasManifestações Clínicas:::: Manifestações musculoesqueléticas, cutâneas, renais, 
neurológicas, vasculares, hematológicas, cardiopulmonares, gastrointestinais e oculares. 
- EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologia:::: Predomínio de mulheres em idade fértil 
- Critérios de classificação e diagnósticoCritérios de classificação e diagnósticoCritérios de classificação e diagnósticoCritérios de classificação e diagnóstico:::: Foram elaborados pela Sociedade Americana de 
Reumatologia. O diagnóstico é feito com 4 dos 11 critérios. 
- Testes LaboratoriaisTestes LaboratoriaisTestes LaboratoriaisTestes Laboratoriais:::: 
� FAN (fator anti-núcleo): 99% sensível e 50% específico. 
� Anti-DNA: 100% específico e 40% sensível. 
� Anti-Sm, anti-Ro, anti-La, anti-RNP. 
- Síndrome do Anticorpo AntifosfolípideSíndrome do Anticorpo AntifosfolípideSíndrome do Anticorpo AntifosfolípideSíndrome do Anticorpo Antifosfolípide 
- TratamentoTratamentoTratamentoTratamento:::: 
� LES leveLES leveLES leveLES leve – Rash e fadigas: Cloroquina, hidroxicloroquina. 
� LES moderadoLES moderadoLES moderadoLES moderado – Serosites e pleurites: Corticóides em média dose. 
� LES graveLES graveLES graveLES grave – lesões em SNC e nefrite: Imunossupressores, corticóides em 
altas doses ou pulsoterapia. 
- PrognósticoPrognósticoPrognósticoPrognóstico:::: 
� Complicações do Tratamento: AVC, IAM, infecções. 
� Complicações da doença. 
 
Caso clínicoCaso clínicoCaso clínicoCaso clínico 
ArtigoArtigoArtigoArtigo científico científico científico científico: : : : Targeting of the Immune System in Systemic Lupus Erythematosus (2008) 
 22 
6.1. CASO CLÍNICO6.1. CASO CLÍNICO6.1. CASO CLÍNICO6.1. CASO CLÍNICO 
ID#ID#ID#ID# E.A.R., 28 anos, feminina, solteira, do lar, católica, natural e procedente de Pinhão -
PR. 
QP#QP#QP#QP# “fraqueza”. 
HMA# HMA# HMA# HMA# Paciente portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico, refere alteração de escleras 
(olhos) e pele (ficando mais amarelada) de início há cerca de um mês associado a quadro de 
astenia. Paciente procurou médico em Curitiba para consulta de rotina onde foi demonstrada 
anemia mediante hemograma solicitado. Paciente encaminhada ao HC, onde ficou internada. 
Paciente evoluiu para oligúria e urina escura (colúria) no 3º dia de internamento no Hospital de 
Clínicas. 
HMP#HMP#HMP#HMP# LES em tratamento há 07 anos. 
Hipotireoidismo em tratamento há 03 anos. 
Nega doenças próprias da infância, DM, HAS e CA. 
Nega alergias. 
Cesariana há 07 anos 
HMF#HMF#HMF#HMF# Duas irmãs com disfunção tireoidiana (Tireoidite de Hashimoto) 
CHV#CHV#CHV#CHV# Nega tabagismo, etilismo ou drogadição. Refere alta ingesta de açúcar e gordura. 
Alega sedentarismo. 
 
Medicação em usoMedicação em usoMedicação em usoMedicação em uso:::: 
Prednisona 20mg:Prednisona 20mg:Prednisona 20mg:Prednisona 20mg: 3 cápsulas ao dia. 
Azatioprina 50 mg:Azatioprina 50 mg:Azatioprina 50 mg:Azatioprina 50 mg: 2 cápsulas ao dia. 
Puran T4 200mg:Puran T4 200mg:Puran T4 200mg:Puran T4 200mg: 1 cápsula ao dia. 
AAS 100 mg:AAS 100 mg:AAS 100 mg:AAS 100 mg: 1 cápsula ao dia. 
 
EXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICO 
 
Estado Geral: Estado Geral: Estado Geral: Estado Geral: Paciente BEG, LOTE, hipocorada, normohidratada, ictérica e eupneica. 
Dados Vitais:Dados Vitais:Dados Vitais:Dados Vitais: 
PA: 110/70 mmHg 
FC: 84bpm 
FR: 20ipm 
T: 35ºC 
Cabeça/Olhos:Cabeça/Olhos:Cabeça/Olhos:Cabeça/Olhos: Escleras ictéricas (+/IV), mucosas hipocoradas (+/IV). 
Tórax: Tórax: Tórax: Tórax: sp. 
Precórdio: Precórdio: Precórdio: Precórdio: sp. 
 23 
Abdome:Abdome:Abdome:Abdome: sp. 
Pele e anexos:Pele e anexos:Pele e anexos:Pele e anexos: Pele difusamente ressecada. Ausência de lesões em mucosas bucal e 
genital. 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES 
 
Feitos exames de rotina: 
Hemograma: 
- Hemoglobina 6,1g/dL 
- Eritrócitos 2.060.000/ µL 
- Plaquetas 235.000/µL 
Clearance: 56,5mL/min 
Clearance corrigido: 68,3mL/min 
Proteína: 1,260g/L 
Sangue: 
- Coombs direto: Reagente 
- Coombs indireto: Reagente 
FAN positivoFAN positivoFAN positivoFAN positivo 
 
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO 
 
Anemia Hemolítica Lúpica 
 
TRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTO 
 
Pulsoterapia com metilprednisolona no 4º DI (Dia de Internamento) até o 8º DI. 
Iniciada pulsoterapia de ciclofosfamidano 9º DI. 
Paciente obteve melhora do quadro, recebendo alta hospitalar no 14º DI. 
 24 
 SEMINÁRIO SEMINÁRIO SEMINÁRIO SEMINÁRIO 7777:::: DENGUE, PCR E OUTROS MÉTODOS DX 
 
 
 
 A dengue (ou “O dengue” como é visto em alguns livros) é uma infecção sistêmica de 
etiologia viral que pode desencadear um quadro de febre hemorrágica. Atualmente é 
considerada um problema global de saúde pública, uma vez que dois terços da população 
mundial vive em zonas infestadas pelos mosquitos transmissores (as fêmeas do gênero Aedes, 
principalmente o Aedes aegypti) Há duas principais formas de manifestação clínica: a dengue dengue dengue dengue 
clássicaclássicaclássicaclássica e a dengue hemorrágicadengue hemorrágicadengue hemorrágicadengue hemorrágica. 
 
 
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOSASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOSASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOSASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:::: 
 
Agente etiológicoAgente etiológicoAgente etiológicoAgente etiológico: Vírus (flavivírus) da Dengue (4 sorotipos: DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4). 
Os sorotipos estão antigenicamente relacionados, embora não levem a imunidade protetora 
cruzada entre eles (ou seja, pode haver quatro tipos de infecções diferentes). 
Vetores e hospedeirosVetores e hospedeirosVetores e hospedeirosVetores e hospedeiros: Aedes aegypti (as fêmeas do mosquito, que é hematófaga) é o 
principal transmissor urbano. Na América do Norte há transmissão pelo Aedes albopictus. 
Esses mosquitos se procriam em reservatórios onde haja água parada limpa. 
Modo de transmissãoModo de transmissãoModo de transmissãoModo de transmissão: inoculação do vírus pelo artrópode infectado. Para isto, a fêmea 
deve ter picado um mamífero infectado previamente (podendo ser o homem ou não). Se este 
mamífero for o homem estamos diante do ciclo urbano da patologia, se for outro mamífero 
(geralmente selvagem, os reservatórios naturais), estaremos diante do ciclo silvestre da 
doença. O vírus se multiplica abundantemente nas glândulas salivares do mosquito. No 
entanto, são necessárias de uma a duas semanas após a infecção (do artrópode) para que a 
fêmea consiga tem uma carga viral suficientemente potente para infectar os humanos. 
Período de incubaçãoPeríodo de incubaçãoPeríodo de incubaçãoPeríodo de incubação: 3 a 14 dias (há divergências entre os autores). 
Distribuição geográficaDistribuição geográficaDistribuição geográficaDistribuição geográfica: Ocorre em todos os continentes, particularmente nas áreas 
tropicais da África, nas Américas Central e do Sul e no sudeste asiático. Com exceção da 
Europa, a Dengue Clássica ocorre de maneira endêmica em todos os continentes. 
Transmissibilidade/susceptibilidade e imunidadeTransmissibilidade/susceptibilidade e imunidadeTransmissibilidade/susceptibilidade e imunidadeTransmissibilidade/susceptibilidade e imunidade: *cabe às equipes dos seminários 
pesquisarem e apresentarem esses temas (além dos demais já discutidos). 
 
 
 
 25 
ASPECTOS CLÍNICOSASPECTOS CLÍNICOSASPECTOS CLÍNICOSASPECTOS CLÍNICOS:::: 
 
Dengue ClássicaDengue ClássicaDengue ClássicaDengue Clássica:::: O paciente se apresenta com febre, cefaléia intensa, dor retrorbital, 
náuseas, vômitos, mialgia, altralgias e rash cutâneo. Linfadenopatia, faringite e hiperemia 
conjuntival também costumam estar presentes. Nos exames de laboratório há leucopenia, 
trombopenia e elevação das aminotransferases hepáticas - AST e ALT (por quê?). 
Dengue HemorrágicaDengue HemorrágicaDengue HemorrágicaDengue Hemorrágica:::: (FHD - Febre Hemorrágica da Dengue). Possibilidade de fazer 
coagulação intravascular disseminada e choque. 
DDDDiagnóstico diferencialiagnóstico diferencialiagnóstico diferencialiagnóstico diferencial:::: demais síndromes das febres hemorrágicas. 
TratamentoTratamentoTratamentoTratamento:::: Dengue Clássica: autolimitada, o quadro regride em 7 a 10 dias. 
 FHD: internamento, suporte volêmico e nutricional. 
 
 
ASPECTOS ASPECTOS ASPECTOS ASPECTOS MOLECULARES:MOLECULARES:MOLECULARES:MOLECULARES: 
 
- Quatro sorotipos antigenicamente relacionados: hipótese da exacerbação imune. 
- Papel do anticorpo na internalização do antígeno no monócito 
- Formação dos complexos imunes 
- Papel da IL-1, TNF, IL-6, da IL-1β e do PAF, além da linfotoxina 
- Resposta Th1 X Resposta Th2 
- Mecanismos que levam a CIVD (incluindo papel do sistema complemento) 
- Proteínas E, M e C (funções de cada uma delas) 
- Glicoproteína NS1 (secretada durante da replicação do vírus) 
- Glicoproteínas NS2A, NS4A e NS4B 
- Fatores do hospedeiro: HLA, polimorfismo em alguns genes. 
 
 
Técnica de Técnica de Técnica de Técnica de PCR (PCR (PCR (PCR (Polymerase CPolymerase CPolymerase CPolymerase Chain Reactionhain Reactionhain Reactionhain Reaction)))):::: 
- Definição 
- Usos clínicos: triagem, diagnóstico (tumores, doenças AI), pesquisa de microrganismos, etc. 
- Técnica da PCR: reagentes, etapas da reação, uso do termociclador, uso dos primers F e R, 
uso de cada uma das diferentes temperatudas no ciclo. 
- Análise do DNA amplificado pela PCR 
- Vantagens e desvantagens da PCR 
 
 26 
DIAGNÓSTICO LABORATORIALDIAGNÓSTICO LABORATORIALDIAGNÓSTICO LABORATORIALDIAGNÓSTICO LABORATORIAL:::: 
 
SorologiaSorologiaSorologiaSorologia:::: 
���� MACMACMACMAC----ELISAELISAELISAELISA (ELISA de captura de IgM) 
 
Prova do laçoProva do laçoProva do laçoProva do laço:::: não é mais utilizada, pois tem uma série de contra indicações. 
Por que ela não é mais utilizada? Que contra indicações são essas? Qual a informação sobre 
o prognóstico do paciente que essa prova nos dá? Qual sua especificidade e sensibilidade? 
 
 
Outros MOutros MOutros MOutros Métodosétodosétodosétodos:::: 
 
- Isolamento (exame específico) 
- Exames inespecíficos 
- Dengue Clássica: Hemograma 
- FHD: Hemograma, coagulograma, bioquímica, etc. 
- Vigilância epidemiológica: Notificação obrigatória, definição de caso, confirmação de 
caso, investigação epidemiológica, combate ao vetor, medidas de tratamento e profilaxia. 
- Cartão de Identificação do Portador de Dengue (pelo Ministério da Saúde). 
 
 
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 
BRASILEIRO FILHO, G.BRASILEIRO FILHO, G.BRASILEIRO FILHO, G.BRASILEIRO FILHO, G.; BOGLIOLO – PATOLOGIA, Editota Guanabara Koogan, 7ª edição, 2006. 
 
 
Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso Clínico 
 
ArtigoArtigoArtigoArtigo científico científico científico científico: : : : Autoimmune Pathogenesis in Dengue Virus Infection (2006) 
Artigo científico auxiliar: Artigo científico auxiliar: Artigo científico auxiliar: Artigo científico auxiliar: Essential role of platelet-activating factor receptor (2009) 
 27 
7777.1. CASO CLÍNICO.1. CASO CLÍNICO.1. CASO CLÍNICO.1. CASO CLÍNICO 
 
HISTÓRIA CLÍNICA:HISTÓRIA CLÍNICA:HISTÓRIA CLÍNICA:HISTÓRIA CLÍNICA: 
 
ID#ID#ID#ID# A.M.J., masculino, 30 anos, natural de Rio de Janeiro, procedente de Curitiba, 
católico, casado, comerciante. 
QP#QP#QP#QP# “Febre e dor no fundo dos olhos” 
HMA#HMA#HMA#HMA# Paciente refere que há 5 dias iniciou com um quadro de febre (não soube 
especificar a temperatura), seguida de muita fraqueza em todo o corpo (astenia). Relata muita 
dor retro-orbital e cefaléia, que foram acompanhadas por náuseas e 1 episódio de vômito. 
Nega coriza, tosse ou dor de garganta. Refere que há 8 dias esteve no Rio de Janeiro (capital) 
por motivo de visita familiar. Fez uso de Dôrico® neste período. 
HMP#HMP#HMP#HMP# Nega Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Câncer (Ca) e 
Tuberculose (TB) 
Varicela aos 7 anos. Apendicectomia aos 11 anos. 
Nega transfusões sangüíneas 
HMF#HMF#HMF#HMF# Pai com HAS 
Nega DM, TB e Câncerna família 
Refere que seu irmão (residente no Rio de Janeiro) já apresentou os mesmos sintomas 
há 1 ano. 
CHV#CHV#CHV#CHV# Tabagista de 1 maço de cigarro/ dia. Nega etilismo. 
RS#RS#RS#RS# Sem particularidades. 
 
 
EXAME FÍSICO:EXAME FÍSICO:EXAME FÍSICO:EXAME FÍSICO: 
 
Estado Geral: Estado Geral: Estado Geral: Estado Geral: Paciente BEG, LOTE, eupnéico, hipocorado e normohidratado. 
Dados Vitais:Dados Vitais:Dados Vitais:Dados Vitais: 
PA: 130 X 90mmHg 
FR: 24ipm 
T: 39°C 
AAAAbdome:bdome:bdome:bdome: Flácido, globoso, doloroso à palpação profunda de flanco D. 
Hepatimetria de 11cm. 
Pele:Pele:Pele:Pele: Lesões máculo-papulosas eritematosas, distribuídas principalmente em MMSS, 
associadas a discreto prurido. 
 
 
 28 
EXAMES COMPLEMENTARES:EXAMES COMPLEMENTARES:EXAMES COMPLEMENTARES:EXAMES COMPLEMENTARES: 
Hemograma completo: Discreta leucopenia 
ELISA de captura de IgM (MAC ELISA): Positivo para o vírus da Dengue 
Contagem de plaquetas: Normal 
TAP/TTPA: Normais 
Prova do laço: Negativa 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
- Gripe e demais viremias 
- Rubéola 
- Meningite 
- Leptospirose 
- DiagnósDiagnósDiagnósDiagnóstico:tico:tico:tico: DENGUE 
 
TRATAMENTO:TRATAMENTO:TRATAMENTO:TRATAMENTO: 
- Dipirona (antipirético e analgésico) 
- Metoclopramina (antiemético e antiespasmódico) 
Retorno em 2 dias para a avaliação 
Orientado repouso e ingesta abundante de líquidos. 
Pasta d’água e compressa fria para as áreas de prurido 
 
CONCONCONCONDUTA:DUTA:DUTA:DUTA: 
Foi orientado a procurar serviço de urgência em caso de sinais de alerta. A vigilância 
epidemiológica foi notificada. No retorno (sétimo dia de doença) foi dada alta (Prova do laço 
negativa e ausência de sinais de alerta). 
 
PCR para o tipo 2 de dengue – carga viral de 80.000 cópias/mL 
CD4+ = 300 células/mm3. 
 29 
SEMINÁRIO 8SEMINÁRIO 8SEMINÁRIO 8SEMINÁRIO 8:::: AIDS, ELISA, WESTERN BLOT E PCR 
 
 
 
AIDSAIDSAIDSAIDS 
- Introdução 
- Epidemiologia 
- Etiologia 
- Transmissão: mecanismos moleculares de reconhecimento celular 
- Imunopatogenia e resposta imune ao vírus 
- História Natural da infecção por HIV 
- Doenças oportunistas 
- Tratamento 
- Prevenção 
 
DiaDiaDiaDiagnóstico Lgnóstico Lgnóstico Lgnóstico Laboratorialaboratorialaboratorialaboratorial do do do do HIV HIV HIV HIV 
- Testes para detecção do HIV 
� Testes de detecção de Ac 
� Testes de detecção de Ag 
� Técnicas de Cultura Viral 
� Testes de amplificação do genoma do Vírus 
 
ELISAELISAELISAELISA 
Definição:Definição:Definição:Definição: Características, sensibilidade, detecção de Ag e Ac 
Aplicação:Aplicação:Aplicação:Aplicação: Sarampo, rubéola, hepatite B, Citomegalovírus (CMV), caxumba, adenovírus, 
Epstein Barr (EBV), arbovírus, HIV, HLTV, toxoplasmose, dengue, leishmaniose, teníase, febre 
prolongada de origem obscura, entre outros. 
Vantagens do método:Vantagens do método:Vantagens do método:Vantagens do método: Alta sensibilidade, simplicidade, estabilidade dos reagentes, 
pequeno volume de plasma (100 a 200 mL), o analista não se expõe aos riscos da radiação, a 
modificação da cor pode ser avaliada a olho nu ou medida em espectrofotômetro 
TécnicaTécnicaTécnicaTécnica 
Para a pesquisa de Ac – (Fase crônica): explicar método 
Para a pesquisa de Ag – (Fase aguda): explicar método 
 
 
 
 30 
Conduta ClínicaConduta ClínicaConduta ClínicaConduta Clínica 
Quando o resultado for Positivo Positivo Positivo Positivo e quando for NegativoNegativoNegativoNegativo (pesquisa de Soro conversão ou 
janela imunológica de até 6 meses) 
Resultados falsoResultados falsoResultados falsoResultados falso----positivospositivospositivospositivos 
Resultados falsoResultados falsoResultados falsoResultados falso----negativosnegativosnegativosnegativos 
 
 
WesternWesternWesternWestern----Blot (Imunoeletrotransferência)Blot (Imunoeletrotransferência)Blot (Imunoeletrotransferência)Blot (Imunoeletrotransferência) 
- Técnica 
- Critérios de Interpretação de WB (ver atualização) 
� Positivo 
� Indeterminado 
� Negativo 
 
 
Diagnóstico Molecular QuantitativoDiagnóstico Molecular QuantitativoDiagnóstico Molecular QuantitativoDiagnóstico Molecular Quantitativo 
PCR Real Time: 
- Técnica 
- Aplicações 
- Vantagens e desvantagens 
 
 
OUTROS TESTES PARA DETECÇÃO DO HIVOUTROS TESTES PARA DETECÇÃO DO HIVOUTROS TESTES PARA DETECÇÃO DO HIVOUTROS TESTES PARA DETECÇÃO DO HIV 
- Testes de detecção de Ac 
� Radioimunoprecipitação 
� Imunofluorescência Indireta 
- Testes de Detecção de Ag 
� Pesquisa de Ag p24 
- Técnicas de Cultura Viral 
� Cultura de células mononucleares do sangue periférico para isolamento do 
HIV 
 
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 
MIMS, C. et alMIMS, C. et alMIMS, C. et alMIMS, C. et al; Microbiologia Médica, 3ª edição, Editora Elsevier, 2005. 
KUMAR,KUMAR,KUMAR,KUMAR, et al et al et al et al;; Robbins & Cotran: Bases Patológicas das Doenças, 7ª edição, editora Elsevier, 2005. 
 
 31 
Caso ClínicoCaso ClínicoCaso ClínicoCaso Clínico 
ArtigoArtigoArtigoArtigo Científico: Científico: Científico: Científico: Towards An HIV Vaccine (2008) 
 
 
 
8888.1. CASO CLÍNICO.1. CASO CLÍNICO.1. CASO CLÍNICO.1. CASO CLÍNICO 
ID#ID#ID#ID# D.A.G., 46 anos, masculino, desempregado, amasiado, natural de Curitiba, 
procedente de Pinhais. 
QP#QP#QP#QP# “Dor no peito e emagrecimento” 
HMA#HMA#HMA#HMA# Lesões esbranquiçadas na boca com início há 4 meses, presença de Odinofagia, 
emagrecimento de 15 Kg, impotência e tosse inicialmente seca evoluindo com escarro 
esbranquiçado. Radiografia de tórax normal. PPD negativo. 
HMP#HMP#HMP#HMP# Nega TB, HAS, DM e câncer 
HMF#HMF#HMF#HMF# Nega familiares com mesmos sintomas 
CHV#CHV#CHV#CHV# Tabagista de meia carteira/dia 
Etilista de 10 copos de “pinga”/dia 
Usuário de cocaína há 10 anos 
 
EXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICO 
 
Estado Geral: Estado Geral: Estado Geral: Estado Geral: Paciente REG, LOTE, hipocorado e desnutrido. 
Dados Vitais:Dados Vitais:Dados Vitais:Dados Vitais: 
T: 38°C 
PA: 90x50mmHg 
FR: 24rpm 
FC: 72bpm 
Pulmões: Pulmões: Pulmões: Pulmões: Murmúrio Vesicular (MV) diminuído em bases. 
Linfonodos:Linfonodos:Linfonodos:Linfonodos: Supraclaviculares, axilares e inguinais duros, móveis e indolores. 
Abdome:Abdome:Abdome:Abdome: Hepatimetria de 18cm (normal entre 8 a 12cm). 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES 
 
Escarro: BAAR Positivo 
Micológico: Negativo 
CD4: 36 (normal de 800 a 1000/mm³) 
CD8: 999/mm³ 
 32 
Linfócitos: 1900/mm³ (1500-3600) 
CMV: Negativo 
HIV: Positivo 
Eco abdominal: Hepatomegalia, linfonodomegalia retroperitoneal e derrame pleural 
bilateral. 
Raio-X: Condensações em CPP médio direito 
 
 
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO 
 Tuberculose, HIV, Leucoplasia pilosa, pneumonia atípica, herpes genital. 
 
 
TRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTO 
- Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida (terapia RIP) 
- Itraconazol 
- Levofloxacino 
- Aciclovir 
- Coquetel 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 33 
SEMINÁRIO 9:SEMINÁRIO 9:SEMINÁRIO 9:SEMINÁRIO 9: IMUNODIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
 
Introdução:Introdução:Introdução:Introdução: 
Febre de origem indeterminada: febre acima de 38,8ºC que dura mais de 3 semanas 
sem diagnóstico determinado apesar de investigação (Exame físico, sangue, urina,culturas, 
radiografias e sorologias) 
 
� O diagnóstico está incluído em 6 categorias gerais: 
 
a) Infecçõea) Infecçõea) Infecçõea) Infecções:s:s:s: 
- Abcessos 
- Granulomas (tuberculose, fungos) 
- Intravasculares (endocardite, meningococcemia, gonococcemia) 
- Virais (CMV, HIV, mononucleose, hepatite) 
- Patógenos intracelulares (Rickttsia, Chlamydia, Mycoplasma) 
- Parasitas (amebíase extra intestinal, malária, toxoplasmose) 
 
b) Distúrbios inflamatórios não infecciososb) Distúrbios inflamatórios não infecciososb) Distúrbios inflamatórios não infecciososb) Distúrbios inflamatórios não infecciosos 
- Doenças do colágeno 
- Febre Reumática 
- LES 
- Artrite Reumatóide 
- Vasculites 
- Doenças Granulomatosas: sarcoidose, doença de Crohn, etc. 
- Lesão tecidual (embolia, anemia falciforme); 
 
c) Neoplasias:c) Neoplasias:c) Neoplasias:c) Neoplasias: linfomas e leucemias; carcinomas, mixomas atriais, tumores do SNC; 
 
d) Febres medicamentosas:d) Febres medicamentosas:d) Febres medicamentosas:d) Febres medicamentosas: sulfonamidas, penicilinas, barbitúricos, laxantes, quinidina; 
 
e) Doenças factícias:e) Doenças factícias:e) Doenças factícias:e) Doenças factícias: injeções de material tóxico, manipulação ou troca de termômetros; 
 
f) Outras:f) Outras:f) Outras:f) Outras: febre familiar do mediterrâneo, doença de Fabry, neutropenia cíclica. 
 
 34 
InvestigaçãoInvestigaçãoInvestigaçãoInvestigação:::: 
• Rever anamnese e exame físico 
• Repetir exames básicos: Hemograma, VHS, Exames de Urina, provas de função 
hepática, exames cutâneos de sensibilidade tardia (como o PPD para o Mycobacterium 
tuberculosis), sangue oculto nas fezes; 
• Rever radiografias prévias (sinusite, nódulos pulmonares, adenopatia hilar ou massa 
intra-abdominal); 
• Ultrassonografia abdominal, cintilografia, TC e RNM são úteis para fígado, vesícula biliar 
e região pélvica em busca de tumores e abscessos; 
• Hemoculturas, uroculturas e culturas de outros líquidos corporais (peritoneal, pleural, 
cefalorraquidiano); 
• Biópsia de linfonodos, medula óssea e área de pele anormal; 
• Biópsia de fígado, pulmões, ossos, e outros tecidos profundos quando há suspeita de 
tumores ou abscessos; 
• Outros exames: Reoglobulina microssomal, serotonina, etc. 
 
 
Artigo CientíficoArtigo CientíficoArtigo CientíficoArtigo Científico: : : : a ser fornecido. 
 
 
9999.1. CASO CLÍNICO:.1. CASO CLÍNICO:.1. CASO CLÍNICO:.1. CASO CLÍNICO: 
 
HISTÓRIA CLÍNICA:HISTÓRIA CLÍNICA:HISTÓRIA CLÍNICA:HISTÓRIA CLÍNICA: 
 
ID#ID#ID#ID# C.L.M.M., 4 anos, brasileira, natural e procedente de São José dos Pinhais. 
QP# QP# QP# QP# “Febre que vai e volta”. 
HMA# HMA# HMA# HMA# Paciente chega acompanhada pela mãe (informante). Há aproximadamente 30 
dias a criança apresenta episódios de febre que varia entre 37,5 e 39,5ºC (a mãe relata ter 
medido com termômetro de mercúrio). A temperatura cede para uma média de 37ºC com uso 
de Ibuprofeno (Alivium®), voltando em algumas horas. Já procurou atendimento nos postos de 
saúde da sua região, mas a paciente ficou sem diagnóstico e por este motivo foi encaminhada 
ao Hospital de Clínicas de Curitiba para avaliação. Demais sintomas são esporádicos e incluem 
falta de ar com mínima expectoração, de coloração clara e aspecto fluido. A criança fica muito 
prostrada nos períodos de febre alta. Há um mês não vai à creche. 
 35 
Teve um episódio de febre com valor superior a 40ºC, com delírios. Foi encaminhada à 
Unidade 24 horas e lá medicada com Dipirona (Novalgina®) intravenosa; aos poucos melhorou 
e no dia seguinte teve alta. Mais uma vez o diagnóstico ficou obscuro. 
 
HMP# HMP# HMP# HMP# Nega presença de cardiopatias, pneumopatias, distúrbios metabólicos e retardo 
no desenvolvimento psicomotor. Teve um episódio de meningite aos 7 meses de idade por 
Haemophilus influenzae, tratada com ceftriaxona (Rocefin®) intravenoso. Doenças da infância: 
varicela aos 2 anos e 3 meses. 
 
HMF# HMF# HMF# HMF# Pai é asmático, avó é diabética e tem artrite reumatóide, avô morreu de leucemia 
(não soube especificar o tipo). Possui 3 irmãos mais velhos, todos saudáveis. 
 
 
EXAME FÍSICO:EXAME FÍSICO:EXAME FÍSICO:EXAME FÍSICO: 
 
Estado Geral: Estado Geral: Estado Geral: Estado Geral: REG. Mucosas coradas e normohidratadas. 
Pulso: 90bpm; 
Pressão Arterial: 110 x 60 mmHg. 
Coração: Coração: Coração: Coração: Ictus impalpável, sem frêmito. BCRNF. 
Pulmão: Pulmão: Pulmão: Pulmão: Estertores crepitantes no pulmão direito, em base. 
Abdome:Abdome:Abdome:Abdome: 
Fígado: Palpável a 1 dedo do rebordo costal, doloroso; hepatimetria de 11cm. 
Baço: Palpável, aumentado e doloroso. 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES:EXAMES COMPLEMENTARES:EXAMES COMPLEMENTARES:EXAMES COMPLEMENTARES: 
 
Hemograma:Hemograma:Hemograma:Hemograma: 
Hb: 9,6 mg/dL 
VCM: 73 fL 
CHCM: 33,4 g/dL 
RDW: 19% 
Presença de depranócitos, esferócitos, knizócitos e estomatócitos. Ponteado basófilo 
presente. Policromatofilia +++ 
Leucócitos: 18.350/µL 
 Neutrófilos: 10.900 
 36 
 Segmentados: 7.100 
 Bastonetes: 22% 
 Linfócitos: 6.100 
 Ausência de linfócitos atípicos 
 � Corpúsculos de Döhle ++, granulações tóxicas ++ 
 
Bioquímica:Bioquímica:Bioquímica:Bioquímica: 
Eletroforese de proteínas plasmáticas: hipergamaglobulinemia 
Creatinina: 0,7 mg/dL; Uréia: 30 mg/dL 
Glicose: 64mg/dL 
F-Alc: 87 U/L; γ-GT: 14 U/L 
AST: 54 U/L 
ALT: 42 U/L 
α1-antitripsina: 125mg/dL 
α-galactosidase A: 8nmol/h/mL (VR: 4 a 22) 
Fibrinogênio: 284 mg/dL 
CRP em níveis detectáveis. 
 
Sorologias:Sorologias:Sorologias:Sorologias: 
HIV-1 e HIV-2: negativo 
Toxoplasmose: IgM não reagente (inferior a 0,5); IgG não reagente (inferior a 2U/mL) 
CMV: IgM e IgG negativos; EBV: IgM e IgG negativos 
Hemocultura: 3 amostras negativas 
 
Outros:Outros:Outros:Outros: 
Parcial de Urina sem particuliaridades 
Urocultura: ausência de crescimento de bactérias 
Lavado broncoalveolar negativo para BAAR, PPD não reagente. 
Ultrassonografia abdominal demonstra hepatoesplenomegalia moderada. 
 
 
 
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO:::: 
Febre de origem obscura. 
 
 37 
TRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTO:::: 
 
Discussão: análise dos exames utilizados na prática médica de rotina. (Se fossem 
realmente 100% eficazes essa paciente não estaria sem diagnóstico). 
Como a Imunologia e a Biologia Molecular podem auxiliar no diagnóstico dessa paciente? 
Que tipo de sorologia poderia ser proposta? 
Como os métodos de diagnóstico molecular poderiam auxiliar? 
Discussão de métodos diagnósticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 38 
SEMINÁRIO 10SEMINÁRIO 10SEMINÁRIO 10SEMINÁRIO 10:::: LEUCEMIAS E IMUNODIAGNÓSTICO 
 
 
 
Introdução:Introdução:Introdução:Introdução: 
 
- Definição de neoplasia maligna 
- Oncogenes X Genes supressores de tumor: ativação e inativação de alvos promotores 
- Definição de leucemia 
 
 
ImunohematologiaImunohematologiaImunohematologiaImunohematologia 
- Definição de UFC e progenitores 
- Diferenças entre linhagens progenitoras e precursoras 
- Hematocitopoiese 
- Grânulos primários e secundários 
- Compartimento precursor e compartimento de reserva 
- Classificação celular e morfológica das leucemias 
- Aspectos morfológicos 
- Primeiras alterações em exames complementares e métodos confirmatórios 
- Introdução às subclassificações das leucemias- Definição de leucemia aguda 
- Definição de leucemia crônica 
- Bastonete de Auer 
- Mecanismos moleculares envolvidos nas neoplasias 
- Citogenética: translocações (quais cromossomos quais genes? As proteínas são funcionais 
ou afuncionais?); outras alterações estruturais e numéricas 
- Agentes pró-neoplásicos (por que não são carcinógenos?) 
 
 
Achados clínicos e laboratoriais em leucemias:Achados clínicos e laboratoriais em leucemias:Achados clínicos e laboratoriais em leucemias:Achados clínicos e laboratoriais em leucemias: 
 
- Blastos, anemia e trombocitopenia 
- Hepatoesplenomegalia 
- Sinais clínicos inespecíficos (quais são?) 
 
 
 39 
Imunofenotipagem:Imunofenotipagem:Imunofenotipagem:Imunofenotipagem: 
- Definição 
- Citometria de fluxo 
- Auxílio da citoquímica no diagnóstico 
 
Marcadores MolecularesMarcadores MolecularesMarcadores MolecularesMarcadores Moleculares utilizados na imunofenotipagem utilizados na imunofenotipagem utilizados na imunofenotipagem utilizados na imunofenotipagem:::: 
- CD5+ nas células B (T): LLC 
- CD10+ (pré-B): LLA-B 
- CD34+ 
- CD3 
- CD19 
- CD16 
 
QQQQuimiouimiouimiouimiobiobiobiobioprofilaprofilaprofilaprofilaxia?xia?xia?xia? 
 
 
Caso clCaso clCaso clCaso clínicoínicoínicoínico 
 
 
Artigo Artigo Artigo Artigo científico: científico: científico: científico: a definir 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 40 
10.110.110.110.1.... CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO 
 
HISTÓRIA CLÍNICAHISTÓRIA CLÍNICAHISTÓRIA CLÍNICAHISTÓRIA CLÍNICA 
 
ID#ID#ID#ID# R. M., 5 anos, feminino, escolar, natural e procedente do Hemisfério Norte. 
QP#QP#QP#QP# Indisposição e febre há 6 semanas 
HMA# HMA# HMA# HMA# Paciente com história arrastada de 6 semanas com piora progressiva de letargia, 
febre e anorexia. Há três semanas foi diagnosticada com faringite estreptococcica e tratada 
com penicilina G benzatina IM 1.500.000 UI. A infecção não cedeu completamente e dias 
depois a paciente retornou com os sintomas. Nos últimos 6 dias a paciente desenvolveu dores 
nas costas e nos membros, não responsivas aos analgésicos comuns. Nos últimos 3 dias 
desenvolveu rash cutâneo na sua coxa esquerda. 
Nega hemoptise, hematúria, hematêmese e epistaxe. Também negou dor pré-cordial. 
 
Refere dor em região superior de abdome há 6 meses, sendo a dor do tipo agulhada, de 
moderada intensidade, que piora com movimentos; irritabilidade e cefaléia associadas. Relata 
episódio de icterícia, colúria e acolia em novembro de 2007, quando internada por 7 dias (sic). 
Nega náuseas e/ou vômitos, HDA/HDB, ascite e outros sintomas do TGI e TGU. 
 
HMP#HMP#HMP#HMP# Não tem história de infecções recorrentes antres das últimas 6 semanas. 
Esquema vacinal completo. 
Parto cesariano de 41 semanas. Sem atraso de DPM. Amamentada até os 4 meses e 
meio exclusivamente por leite materno e até os 9 meses com leite materno + alimentação 
complementar. 
Nega DM, HAS, cardipatias, pneumopatias, asma, Tb, tireoideopatias, transtornos 
urinários e Ca. Cirurgia de apendicectomia há 5 meses. Necessitou de 2 bolsas de papa de 
hemácias na cirurgia por ter feito anemia hemolítica severa na ocasião (Coombs direto +). Em 
uso de: Oxibutinina diariamente. 
 
HMF#HMF#HMF#HMF# Avós com tuberculose tratada com esquema triplo. Mãe com DM1 há 32 anos. 
 
CHV#CHV#CHV#CHV# Sedentária. Refere indisposição para realizar exercícios físicos. Paciente nega-se a 
alimentar-se adequadamente. 
 
RS#RS#RS#RS# Emagrecimento 4 kg em 4 meses (peso atual: 19 kg/ estatura: 0,96 m) 
 41 
EXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICO 
REG, LOTE, GCS: 15, hipocorada, hidratada, anictérica, febrícula de 37,7ºC. Dados vitais 
estáveis. FC: 98bpm. PA 125 x 70 mmHg. 
C/P: Faringe e tonsilas palatinas com edema e hiperemia, presença de placas 
purulentas nas criptas. Presença de gengivorragia de discreta a moderada. 
Tórax: MV +, simétrico, sem RA. BCRNF, sem sopros. 
Abdome: plano, flácido, Com hepatoesplenomegalia importante, indolores à palpação 
profunda, hepatimetria de 14 cm, 4cm abaixo do rebordo costal D. 
MMII sem edema. Presença de placas eritematosas na coxa esquerda, sugestivas de 
rash. 
Na curva de crescimento, está entre o 25º e o 50º percentil para sua altura e entre o 3º 
e o 10º percentil para sua massa corpórea. 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES 
 
RX de tórax normal 
 
 HemogramaHemogramaHemogramaHemograma:::: 
 Hb: 7,8 g/dL 
 Leucócitos: 12.300 /µL 
 Segmentados: 500 /µL 
 Eosinófilos: 320 /µL 
 Monócitos: 100 /µL 
 Linfócitos totais: 5.900 /µL 
 Linfócitos B: 4.500 /µL 
 Linfócitos T: 2.000 /µL 
 Blastos: ELEVADOS 
 Plaquetas: 25.000 /µL 
 
Imunoglobulinas plasmáticas: Normais 
Anti-CMV: negativo 
Anti HHV-3: negativo 
 
 
 42 
BioquBioquBioquBioquímica:ímica:ímica:ímica: 
 Na: 133 mmol/L 
 K: 3,3 mmol/L 
Cloreto: 102 mmol/L 
Ca: 2,41 mmol/L 
Fosfato: 1,65 mmol/L 
Creatinina: 7,5 
 
Outros:Outros:Outros:Outros: 
 
Cultura de orofaringe: Positiva para estreptococos beta hemolíticos do grupo A 
Cultura de nasofaringe: Staphylococcus aureus 
 
Análise de aspirado de MO: 
 Tamanho celular: pequeno 
 Citoplasma: escasso 
Formato nuclear: regular 
Cromatina nuclear: homogênea 
Nucléolo: pequeno 
 
Imunofenotipagem dos Blastos:Imunofenotipagem dos Blastos:Imunofenotipagem dos Blastos:Imunofenotipagem dos Blastos: 
 Nuclear Tdt: Positivo 
 HLA-DR: Positivo 
 CD10: Positivo 
 CD19: Positivo 
 CD22: Positivo 
 Cig (C = citoplasma): Negativo 
 Sig (S = surface) Negativo 
 CD2: Negativo 
 CD3: Negativo 
CD7: Negativo 
 
 AnAnAnAnálise citogenálise citogenálise citogenálise citogenética dos Blastos:ética dos Blastos:ética dos Blastos:ética dos Blastos: 
 - XX, 23 cromossomos, sem aberrações ou alterações, numéricas ou estruturais. 
 
 43 
Diagnóstico: 
 
 Análise dos alunos. 
 
 
Conduta: 
 
- Paciente será transfundida para corrigir anemia 
- Correção de plaquetopenia e leucopenia 
- Uso de vincristina VO 1x/semana por 4 semanas 
- Uso de L-asparginase 2-4x/semana 
- Prednisolona VO 
- Proteção da cavidade craniana: radiação + uso de metotrexato via intratecal. 
- 6-Mercaptopurina + Metotrexato VO por no mínimo 2 anos. 
 
 Paciente respondeu bem a terapia e após 3 anos está aparentemente curada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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QUESTÕES PARA OS SEMINÁRIOS 
 
 
 
Seminário 1: AntiSeminário 1: AntiSeminário 1: AntiSeminário 1: Anti----estreptolisinaestreptolisinaestreptolisinaestreptolisina----O (ASO), Fator Reumatóide e Febre ReumáticaO (ASO), Fator Reumatóide e Febre ReumáticaO (ASO), Fator Reumatóide e Febre ReumáticaO (ASO), Fator Reumatóide e Febre Reumática 
1. O que é o fator reumatóide? Quais os exames para quantificá-lo no soro sangüíneo? 
2. O que é proteína C reativa? Onde é produzida? Quais os fatores que influenciam sua 
produção? Em que momento da resposta imunológica ela é produzida? 
3. O que é anti-estreptolisina? Quais os métodos diagnósticos para quantificá-lo? 
4. O que é febre reumática? 
5. Quais os mecanismos imunológicos envolvidos na patogênese da febre reumática? 
6. Como se faz o diagnóstico de febre reumática? (use os critérios de Jones) Ë possível 
fazer diagnóstico pelo ECG? 
7. Qual a principal atitude de saúde pública que vise