FRATURAS PERI-ORBITÁRIAS

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UNIVERSIDADE NILTON LINS
CURSO DE ODONTOLOGIA
DISCIPLINA DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
PROF ª. CAROLINA CASTILHO
FRATURAS
PERI-ORBITÁRIAS
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INTEGRANTES DO GRUPO
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Aluana Vasconcelos
Igor Ramos
Liciana Coimbra
Luana Souza
Natalia Fernandes
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A órbita é uma cavidade do esqueleto da face em forma de pirâmide onde estão inseridos o bulbo do olho, músculos, nervos, vasos e o aparelho lacrimal.
ANATOMIA
Teto (2 osso) asa menor do esfenoide e osso frontal.
Parede lateral 2 ossos): asa maior do esfenoide e zigomatico.
Parrede media ( 4 ossos) : maxila, lagrimal, esfenoide e etmoide.
Assoalho (3 ossos): maxila, zigomatico e palatino.
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ETIOLOGIAS:
Agressões físicas
Impacto no olho
Acidentes sem perfurocortantes
Esportes 
Quedas 
FRATURAS BLOW-OUT
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FRATURAS DE ÓRBITA
Acidentes automobilísticos
Classificação : Internas da órbita (blow-out, blow-in), e a fratura fronto-órbital .
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FRATURAS BLOW-OUT
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ANATOMIA:
As estruturas anatômicas acometidas pelas fraturas blow-out :
Parede medial: Maxilar, lacrimal, etmoide e esfenoide.
 Assoalho da órbita: zigomático, maxilar e palatino 
FRATURAS BLOW-OUT
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CLASSIFICAÇÃO:
Fraturas blow - out são classificadas: 
Puras
 Não puras 
FRATURAS BLOW-OUT
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DIAGNÓSTICO:
FRATURAS BLOW-OUT
* Exame físico:
* Exame pupilar
* Mobilidade ocular 
* Campo visual 
* Seguimento anterior
 
* Radiográfico 
* Tomografia
 
* Exame neurológico
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FRATURAS BLOW-OUT
TRATAMENTO:
Tratamento conservador : para fraturas não deslocadas; 
Tratamento cirúrgico; 
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FRATURAS BLOW-OUT
TRATAMENTO:
 Sob anestesia geral;
 Acesso subtarsal, realizou-se a exposição da margem infraorbitária;
 Exploração do soalho orbitário e a localização da fratura e do conteúdo orbitário herniado para o interior do seio maxilar;
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FRATURAS BLOW-OUT
TRATAMENTO:
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MATERIAIS PARA O TRATAMENTO:
FRATURAS BLOW-OUT
* Enxertos 
* Enxerto ósseo
* Cartilagem auricular 
* Inclusão de silicone
* Polietileno poroso 
* Telas de titânio 
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COMPLICAÇÕES E SEQUELAS:
FRATURAS BLOW-OUT
SINAIS E SINTOMAS :
 Edema 
 Equimose 
 Dor 
 Hemorragia
 Hematoma 
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FRATURAS BLOW-IN X BLOW-OUT
FIG: A: A maioria das fraturas Blow-out, em contraste , ocorre no aspecto inferior ou inferomedial da órbita e resulta em expansão volumétrica com descolamento do globo posteromedial e inferiormente. 
FIG: B: As fraturas Blow-in resultam de contração do volume orbitário e no deslocamento do globo em direção anterior e inferior. 
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FRATURAS BLOW-IN X BLOW-OUT
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FRATURAS "BLOW-IN" ou INTRA-ORBITÁRIAS
Exame clínico:
Diplopia
Epistaxe 
Exo Ou Enoftalmia
Proptose. 
Resultados incomuns :
ruptura do globo, 
síndrome da fissura orbital superior e
 lesão do nervo óptico. 
Tratamento
Cirúrgico 
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FRATURAS "BLOW-IN" ou INTRA-ORBITÁRIAS
EXAME RADIOGRÁFICO:
Naso-mento-placa (Waters);
Tomografia de Órbita;
Exploração Cirúrgica.
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FRATURAS INTRA-ORBITÁRIAS 
(ELEVAÇÃO DO ASSOALHO ORBITÁRIO)
Incisão 
Feita na pálpebra inferior acima da reborda inferior da órbita, ao nível do forame infra-orbitário até o periósteo.
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FRATURAS INTRA-ORBITÁRIAS 
(ELEVAÇÃO DO ASSOALHO ORBITÁRIO)
Deslocamento:
É produzido por um descolador em direção ao fundo da cavidade orbitária.
Uma vez descolado o globo ocular, este é elevado, por instrumento próprio, e a pálpebra, afastada com o auxílio de garras.
Este processo deve ser delicado para não romper o periósteo e a mucosa do lado sinusial. Todos os fragmentos têm de ser ajustados lado a lado. 
Redução:
Este redução deve ser realizada por pressão por instrumental rombo e afastador, em direção sinusial. Via de regra esta redução é simples.
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FRATURAS INTRA-ORBITÁRIAS 
(ELEVAÇÃO DO ASSOALHO ORBITÁRIO)
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FRATURAS INTRA-ORBITÁRIAS 
(ELEVAÇÃO DO ASSOALHO ORBITÁRIO)
Contenção
A contenção é obtida através da sutura do periósteo com fio reabsorvível e pontos isolados invertidos, assim como o músculos orbicular das pálpebras.
A pele deve ser suturada com mononáilon 4-0 em ponto contínuo intradérmico.
Imobilização 
É conseguida por curativo compressivo. O curativo deve ser grande para conter o possível edema e possuir uma abertura central que permita a visão.
Pós-Operatório
Passados cinco a sete dias removem-se o curativo e a sutura. 
Normalmente o globo ocular efetuará todos os movimentos e perfeita visão.
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FRATURAS INTRA-ORBITÁRIAS 
(ELEVAÇÃO DO ASSOALHO ORBITÁRIO)
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FRATURAS FRONTO-ORBITAIS
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FRATURAS FRONTO-ORBITAIS
DEFINIÇÃO:
Um impacto na região central da face pode provocar uma fratura da parede anterior do seio frontal; uma força na região mediana pode causar disjunção craniofacial, fratura do tipo Le Fort III ou, fraturas complexas da região frontal e da órbita.
Uma fratura na região frontal, pode acarretar possibilidade de comprometimento cerebral, ocular e sinusal, adquirindo importância significativa.
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FRATURAS FRONTO-ORBITAIS
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FRATURAS FRONTO-ORBITAIS
SINAIS E SINTOMAS RELACIONADAS COM FRATURAS DO FRONTAL E TETO DE ÓRBITA
Os sinais mais comuns de fraturas fronto-orbitais são edemas e hematomas, ferimentos cortantes ou escoriantes.
Um trauma mais intenso pode provocar a síndrome da fissura orbital superior, causada por hematoma na região orbital posterior ou por fratura com deslocamento da asa maior do esfenoide.
A presença de visão dupla (diplopia) deve ser pesquisada em todos os campos visuais. À palpação podem-se notar dor, crepitação, afundamento e até degraus ósseos. 
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FRATURAS FRONTO-ORBITAIS
SINAIS E SINTOMAS RELACIONADAS COM FRATURAS DO FRONTAL E TETO DE ÓRBITA
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FRATURAS FRONTO-ORBITAIS
DIAGNÓSTICO:
Há necessidade de se obter um histórico adequado do tipo de trauma, incluindo a situação do paciente no momento de impacto.
A avaliação adequada da função visual, incluindo a movimentação ocular. Perda ou diminuição da visão devem ser diagnosticada o quanto antes e examinada pelo especialista.
Fraturas do teto orbital podem provocar deslocamentos oculares, pela atuação dos fragmentos ósseos empurrando o globo para frente e para baixo.
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FRATURAS FRONTO-ORBITAIS
EXAME DE IMAGEM:
Radiografia da face de frente e de perfil.
Tomografia computadorizada, planos de corte axial e coronal.
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FRATURAS FRONTO-ORBITAIS
TRATAMENTO:
Envolve especialmente especialidades odontológicas e médicas: oftalmologia, cirurgia plástica, cirurgia e traumatologia bucomaxilofaciais e neurocirurgia. 
Tratamento conservador de fraturas frontais e orbitais podem ser indicado quando não houver deslocamento ósseo.
Há indicação de cirurgia quando se diagnosticar deslocamento ósseo, alteração de posição de globo ocular, restrição da mobilidade do olho.
Quanto antes se realizar a cirurgia, mais facilmente se reduzirão os ossos fraturados, pois não haverá fribrose deslocando os fragmentos .
 
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FRATURAS FRONTO-ORBITAIS
FRATURA DA PAREDE ANTERIOR DO SEIO FRONTAL E TETO DA ÓRBITA
O tratamento visa corrigir o afundamento e deve-se sempre lembrar que são fraturas cominutivas e podem atingir o teto da órbita.
O acesso à fratura pode ser feito por incisão coronal, por incisão palpebral ou por incisão superciliar. 
Os fragmentos ósseos maiores devem ser reduzidos, e a fixação se faz com microplaca ou miniplaca.
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FRATURAS FRONTO-ORBITAIS
TRATAMENTO
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FRATURAS FRONTO-ORBITAIS
FRATURA DO TETO DA ÓRBITA:
Fraturas isoladas do teto da órbita são raras.
Quando há deslocamento do teto e da margem da órbita, geralmente se encontra fratura do nível do temporal, do zigoma, nasoetmoidal e outras. 
Fraturas ao nível de assoalho orbital, leva a enoftalmo por perda de substância no assoalho e parede medial da órbita.
Se
não houver falha óssea, realiza-se a osteossíntese com fio de aço ou miniplaca; havendo falha óssea, haverá indicação de enxerto ósseo. 
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FRATURAS FRONTO-ORBITAIS
FRATURA DO TETO DA ÓRBITA:
Pós-operatório mostrando reconstrução de teto de órbita e região de osso Frontal.
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FRATURAS FRONTO-ORBITAIS
SEQUELAS DE FRATURAS FRONTO-ORBITAIS 
Retração de partes moles, fibrose e consolidação óssea viciosa com perda do contorno ósseo são os problemas que estão presentes na cirurgia de sequelas das fraturas faciais.
Pode-se realizar Osteotomia dos fragmentos ou proceder a enxerto ósseo ou inclusão de aloplástico.
A adição de osso ou material aloplástico tem indicação somente quando a quantidade a ser enxertada, para dar simetria à face, for pequena. 
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TIPOS DE INCISÕES
VIAS DE ACESSO:
Subciliar;
Subtarsal;
Infraorbitário;
Transconjuntival;
Superciliar ou Supra-orbital;
Pálpebra superior;
Coronal.
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TIPOS DE INCISÕES E ACESSOS
DA FRATURA ÓRBITA
INCISÃO SUBCILIAR: incisão realizada 2mm abaixo dos cílios da pálpebra, por toda a extensão do comprimento da pálpebra. Sua vantagem: cicatriz imperceptível e facilidade de extensão lateral para exposição de toda a borda lateral da órbita.
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TIPOS DE INCISÕES E ACESSOS
DA FRATURA ÓRBITA
INCISÃO SUBTARSAL: feita mais abaixo quer o acesso subciliar aproximadamente de 4 a 7mm abaixo a margem palpebral em uma ruga natural da pele no meio da pálpebra inferior.
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TIPOS DE INCISÕES E ACESSOS
DA FRATURA ÓRBITA
 A) Acesso Subciliar;
 B) Acesso Subtarsal;
 C) Acesso Infra-orbital.
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TIPOS DE INCISÕES E ACESSOS
DA FRATURA ÓRBITA
Com a ponta aguda da tesoura a fissura palpebral e incisada inicialmente quando estiver indicada a cantotomia, ate o bordo lateral da orbita, aproximadamente 7 mm. 
Com a pálpebra evertida e notada a posição do disco tarsal, a conjuntiva e incisada a 2 mm inferior do tarso.
C) Proteção da córnea, utiliza-se retalho conjuntival e tração superior.
D) Incisão do periósteo.
INCISÃO TRANSCONJUNTIVAL:
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TIPOS DE INCISÕES E ACESSOS
DA FRATURA ÓRBITA
INCISÃO SUPERCILIAR:
Colocação da incisão dentro dos limites do pelo do supercílio. 
A incisão é feita através da pele e dos tecidos subcutâneos até o nível do periósteo em um único movimento.
Cirurgia finalizada.
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TIPOS DE INCISÕES E ACESSOS
DA FRATURA ÓRBITA
INCISÃO PÁLPEBRA SUPERIOR:
Realizada 10mm superior a margem palpebral superior e ser de 6mm acima do canto lateral.
Incisão feita através do periósteo ao longo da borda orbital lateral.
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TIPOS DE INCISÕES E ACESSOS
DA FRATURA ÓRBITA
INCISÃO CORONAL:
Feita curvada anteriormente no vértice, correndo paralelamente, mas permanecendo internamente de 4 a 5cm a linha do contorno do couro cabeludo.
Dissecação do retalho internamente de 3 a 4mm das bordas supra-orbitais.
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TIPOS DE INCISÕES E ACESSOS
DA FRATURA ÓRBITA
INCISÃO CORONAL:
Dissecação anatômica mostrando a extremidade posterior do tendão palpebral anterior medial (TPM) da órbita esquerda.
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MATERIAIS CIRURGICOS PARA RECONSTRUÇÃO OSSEA
Dispositivos de titânio para reconstrução da estrutura facial.
Placas e parafusos absorvíveis .
Afastador Joseph
brocas de serie 700
Afastador
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MATERIAIS CIRURGICOS PARA RECONSTRUÇÃO OSSEA
Afastador Fomon
Espátula para órbita
Tesouras e pinças
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MATERIAIS E TECIDOS DE REPOSIÇÃO ORBITAL
ENXERTOS:
Enxerto ósseos: osso autógeno; Tábua externa da calota craniana. A osteotomia é feita sob abundante irrigação com soro fisiológico, utilizando-se brocas da série 700 em baixa rotação, brocas do tipo serra e cinzéis.
Enxerto cartilagíneo:
Concha auricular e cartilagem quadrangular do septo nasal.
Inclusão de silicone;
Polietileno poroso;
Tela metálica de Titânio.
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VANTAGENS/ DESVANTAGENS
MATERIAIS
VANTAGENS
DESVANTAGENS
MATERIAIS
AUTÓGENOS
Aplicabilidade pratica efetiva,resistente óssea, baixa taxa de reabsorção entre 20 a 30%.
Necessidade de um segundositio operatório, aumentando o tempo e a morbidade cirúrgica.
MATERIAIS
ALÓGENOS
Possibilidade de grandequantidade,não exige um segundo campo operatório, menor tempo cirúrgico.
Taxa de reabsorção e infecção maiores do que os enxertos autógenos, risco de infecção.
MATERIAIS ALOPLÁSTICOS
Facilidade de uso, eliminação de morbidade da área doadora , menortempo cirúrgico, multiplicidade de formas e tamanhos disponíveis.
Nãoapresenta as características do material ideal, visto que são corpos estranhos, com potencial de reação variável pelo hospedeiro.
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CONCLUSÃO
	As fraturas orbitárias e suas sequelas deverão ser avaliadas por uma equipe interdisciplinar de oftalmologistas, cirurgiões plásticos e cirurgiões craniomaxilofaciais . A decisão para o tratamento cirúrgico deverá ser baseada nos sintomas presentes, achados clínicos e radiológicos, além de conscientizar o paciente quanto aos riscos e benefícios da cirurgia, pois a falha de uma reconstrução adequada pode levar a complicações subsequentes, como o afundamento do globo ocular dentro da órbita (enoftalmia) e diplopia residual.
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RELATO DE CASO
Paciente J.J.S, 22 anos, sexo masculino, vítima de acidente ciclístico, procurou o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual de emergência e Trauma Senador Humberto Lucena - João Pessoa - PB/Brasil, no sétimo dia pós trauma queixando-se de parestesia infraorbitária direita e diplopia ao olhar para baixo (Figura 1).
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RELATO DE CASO
Ao exame clínico, pôde-se observar equimose periorbitaria direita com afundamento do corpo do zigoma do mesmo lado. Ao exame radiográfico (Waters) diagnosticou-se fratura do assoalho orbitário do lado direito, associada à fratura do corpo do zigoma do mesmo lado (Figura 2).
 
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RELATO DE CASO
O tratamento escolhido foi cirúrgico, através do acesso infraorbitário, para fixação interna estável da fratura do corpo do zigoma direito, com placa de titânio do sistema 2.0 mais instalação e fixação de tela e placa de titânio do sistema 2.0 (Figuras 3 e 4).
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RELATO DE CASO
Em seguida, foi realizado sutura por planos até sua finalização, com sutura intradérmica.Não foram observados complicações, como diplopia persistente, limitação dos movimentos oculares e enoftalmia no período pós-operatório (Figura 5).
 
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REFERÊNCIAS 
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Tratamento de fraturas NOE, Ricardo Lopes. Disponível em: <http://ricardolopesdacruz.com.br/img/cap44.pdf>. Acesso em 22 de Novembro de 2016.
 Fraturas naso-orbito-etmoidal: diagnóstico e tratamento, Archives of Health. Disponível em:<http://www.archhealthinvestigation.com.br/index.php/ArcHI/article/view/88/1157>. Acesso em 20 de Novembro de 2016.
<http://www.itarget.com.br/newclients/bucomaxilo.org.br/2010/extra/down/revistas/revista_v2/artigo_11.pdf>. Acesso em 19 de Novembro de 2016.
<http://www.revistacirurgiabmf.com/2015/1/Artigo05-correcaodefratura.pdf>. Acesso em 13 de Novembro de 2016.
<http://files.bvs.br/upload/S/1413-4012/2012/v17n3/a3725.pdf>. Acesso em 19 de Novembro de 2016.
<http://www.iapo.org.br/manuals/br_Fraturas-Orbitarias-White-Blowout.pdf>. Acesso em 21 de Novembro de 2016.
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REFERÊNCIAS 
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SHAHROKH, C.B; BELL, R.B; HUSKAIN, A.K. Terapias Atuais Em Cirurgia Bucomaxilofacial. Rio De Janeiro: Elsevier, 2013.
FONSECA, R; FAVANO, A; SILVA, I.I.C. Trauma Bucomaxilofacial. 4ed. Rio De Janeiro: Elsevier, 2015.
ALVARES, D. B; RIBEIRO, T. V. Luiz. Fratura fronto-orbital: tratamento cirúrgico.Ed. 2011
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