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Semiologia do aparelho pulmonar Tronco: centro respiratório => fechamento da epiglote + sensores de p02 e pCO2 Insuficiência respiratória = uso de musculatura acessória Queixa principal: localização, tempo Tosse: Pode ser único sintoma na asma infantil Tosse na rinossinusite: congestão, coriza, gotejamento pós nasal Tosse na traqueíte: tosse seca e dor na região traqueal Tosse na laringite: rouquidão Tosse de VAS: seca Tosse de VAI: escarro Diagnostico diferencial: doença do refluxo gastroesofágico, hérnia diafragmática e divertículo de faringe => irritação, tosse, microaspirações, piora ao deitar e durante as refeições Asma também piora ao deitar Tosse prolongada pode ocasionar vômitos e síncope Presença de escarro indica infecções brônquica Escarro cinza ou branco: tabagistas, asma, bronquite Escarro verde ou amarelo: asma, fibrose, bronquite, bronquiectasia Escarro espumoso: EAP Dispneia: Pode indicar transtorno do pânico, ICC, embolia pulmonar Importante questionar a respeito de fatores de alivio e agravo DPN: acorda a noite devido a dispneia Ortopneia: DPOC, devido a caixa torácica maior Classificar a dispneia quanto ao seu início: imediata (em minutos), breve (em horas a dias) ou prolongada (em semanas) Dispneia tende a piora progressiva na asma, DPOC, ICC Dispneia é súbita na TEP Dispneia tem início nos últimos dias na IVAS Importante solicitar exames complementares quando há agravo da dispneia com a realização de esforço: gasometria Gasometria com redução da pO2 e aumento da pCO2, piora da dispneia aos esforços e alteração do sensório = TEP, IAM, EAP, broncoespasmo Dispneia que inicia em minutos = embolia, pneumotórax, asma Escore para a dispneia: aos mínimos esforços (tomar banho), aos médios esforços (caminhar 2 quadras) ou aos grandes esforços (subir escadas) Ortopneia: alivia ao sentar Taquipneia é diferente de dispneia, mas podem ocorrer juntas Taquipneia é o primeiro sinal indicativo de sepse, revelando acidose metabólica Na DPOC a taquipneia indica hipoxemia crônica Síndrome da Hiperventilação: Dispneia ao repouso Ausculta normal Dificuldade na inspiração Parestesia de extremidades Palidez perioral Sensação de síncope súbita Hemoptise: Exame de imagem No escarro ou franco Carcinoma brônquico Tuberculose Embolia pulmonar TEP Bronquiectasia Dor pleurística Em agulhada/pontada Piora na inspiração e na tosse Indica inflamação na pleura ou lesão na parede torácica É provocado pelo atrito pleural Causado por TEP ou pneumonia Na digitopressão, não há dor, uma vez que ela é de origem muscular É importante investigar osteocondrite, história ocupacional, principalmente relacionado a silicose, tabagismo, histórico familiar de DPOC e asma Ectoscopia: Formato do tórax em barril Unha Uso de musculatura acessória DPOC: enfisema (mais magro) ou bronquite (mais barulhento) FTV: vibração na passagem do ar pelo parênquima => aumenta em consolidações e diminui no enfisema Expansão pulmonar Percussão: macicez é encontrada na consolidação e fibrose Asculta: identificação de ruídos adventícios Murmúrio ventricular: diminui nas obstruções Tórax silencioso: ocorre no broncoespasmo severo, no enfisema Ruídos brônquicos: ocorrem especialmente na fibrose e na pneumonia Sibilos: na ICC ocorrem na inspiração e na expiração, na asma e bronquite crônica ocorrem apenas na expiração Estridor: ocorre na obstrução alta, tanto na inspiração quanto na expiração Roncos: indicam secreções nos brônquios Atrito pleural: ocorrem na inspiração e na expiração Estertores: são crepitantes nos alvéolos e subcrepitantes nos bronquíolos, indicando presença de liquido nos bronquíolos Padrões comuns: Consolidação: Ar é substituído por líquido ou secreção Causado por pneumonia, TEP, TB Expansibilidade reduzida FTV aumentado Percussão maciça e submaciça Presença de ruído brônquico Presença de estertores subcrepitantes Atrito pleural Derrame pleural: Exsudato ou transudato Ocasionado por insuficiência cardíaca, insuficiência renal, cirrose, infarto pulmonar, hipoalbulinemia Expansibilidade reduzida FTV aumentado Macicez na percussão/hiperssonoridade Redução do MV Sem ruídos adventícios Pneumotórax: Provocado por enfisema de ápice, TB, asma, trauma espontâneo Expansibilidade reduzida FTV reduzido Timpanismo e hiperssonoridade na percussão MV ausentes Sem ruídos adventícios Atelectasia: Colapso do pulmão por obstrução brônquica ou pneumotórax traumático Expansibilidade reduzida Mediastino desloca para lado oposto ao colabado FTV aumentado Macicez na percussão MV ausentes Sem ruídos adventícios Fibrose pulmonar: Semelhante ao processo de cirrose hepática Expansibilidade reduzida em ambos os lados FTV aumentado Macicez na percussão Redução dos MV Presença de crepitantes difusos Semiologia Cardíaca Sístole atrial => sístole ventricular => é isovolumétrica => ejeção no VE => relaxamento de VE Nó sinoatrial: onda P do ECG => B2 ocorre no final da onda T Despolarização atrial Feixe de His => onda Q (menor que 2 quadrados) => sístole ventricular => B1 Onda R = início da despolarização ventricular => B1 Onda S Onda T: repolarização ventricular B1: fechamento das valvas mitral e tricúspede (AV) => indica início da contração ventricular Abertura da valva aórtica Fechamento das valvas pulmonar e aórtica => B2 Inspiração profunda = aumento da pressão negativa = mais sangue em VD: desdobramento de B2 = é fisiológico Expiração: B2 é som único Inervação parassimpática: apenas nos átrios Inervação simpática: em átrios e ventrículos = realiza a descarga adrenérgica B3: som grave, protodiastólico, de baixa frequência, galope ventricular, vibração da parede ventricular B4: antes de B1, galope atrial, HAS, hipertrofia, estenose mitral ou aórtica, doença arterial coronária Focos de ausculta e projeções valvares Desdobramento de B1: na inspiração e na expiração Desdobramento de B2: na inspiração, obtido no foco pulmonar Sopro sistólico: irradia para pescoço, estenose aórtica e insuficiência mitral, entre B1 Sopro diastólico: próximo a B2, irradia para axila Dificuldade: obesos, idosos, enfisematosos Estenose aórtica: origem reumática, crônica, calcificação, há dificuldade do sangue me sair do VE. A obstrução do fluxo leva ao aumento da pressão arterial sistólica, gerando com o tempo hipertrofia miocárdica, isquemia, insuficiência cardíaca e sobrecarga de ventrículo. No período de latência há dispneia ao esforço, angina e síncope. No ECG, nota-se um traçado mais alto, especialmente da onda S em V1 ou V2, e da onda R em V5 ou V6. Pode haver sobrecarga de AE, gerando uma onda P mais longa (pão de açúcar). O tratamento é cirúrgico, com troca de válvula Insuficiência aórtica: provocada por febre reumática, endocardite. Há regurgitação de sangue na diástole ventricular, provocada pela dilatação da valva, que ocasiona sobrecarga de volume com conseguinte insuficiência cardíaca congestiva a esquerda. A evolução é lenta, sendo que os primeiros sinais são ortopneia, taquicardia, tosse e edema agudo de pulmão. Há cardiomegalia e congestão pulmonar provocada especialmente pelo aumento de VE. O sinal de hipertrofia mostrado no ECG é a onda S profunda em V2. Índice cardiotorácico é de 0,45 Estenose mitral: provocada principalmente por endocardite, sendo a principal manifestação a dispneia aos esforços. Há DC baixo, o que provoca sobrecarga de átrio => aumento de AE, indicada no ECG por onda P alargada. Presença de fácies mitrais, com nariz fino, magro, manchas rosas. B1 é hiperfonética. Há também sobrecarga de VD. Em V5 e V6 é possível ver onda S ampla, e em V1 e V2 a onda R é ampla. O tratamento é feito com o uso de diuréticos e vasodilatadores Insuficiência mitral: há sobrecarga de volume por AE, aumento a pressão em capilares pulmonares. Geralmente é assintomática, mas pode se manifestar por dispneia aos esforços, fadiga e hipertensão pulmonar, que provoca insuficiência congestiva pulmonar (core pulmonare)Semiologia Dermatológica: Eritema + telangiectasia: podem ser de origem reumatológica, como dermatomiosite e LES (menos provável, sendo súbito e fugaz, se manifestando através de artralgia, artrite, dispneia e psicose), porém a causa mais comum é a exposição solar prolongada, provocando rosácea (geralmente de origem idiopática, mais prevalente em mulheres > 40 anos, gerando inflamação e infecção, além de pápulas) e dermatite de contato alérgica (semelhante ao eczema, atingindo áreas de pele fina, como bochechas e olhos) Dermatomiosite é doença idiopática inflamatória crônica que afeta a musculatura estriada, a pele e outros órgãos. Apresenta critérios diagnósticos definidos por Bohan & Peter, podendo os pacientes ser classificados em cinco grupos: dermatomiosite juvenil, dermatomiosite primária idiopática, dermatomiosites amiopáticas, dermatomiosite associada a neoplasias e dermatomiosite associada a outras doenças do tecido conectivo. O sexo feminino é mais afetado, e a idade média do diagnóstico é 40 anos. Manifestações cutâneas são observadas em todos os pacientes. Das alterações sistêmicas, a manifestação muscular mais frequente é a perda de força proximal, e a manifestação pulmonar mais comum é a pneumopatia intersticial. Podem ser observadas neoplasias durante o seguimento da doença, sendo mais frequentes nos pacientes acima de 60 anos. A desidrogenase lática é a enzima muscular alterada na maioria dos casos. Para diagnóstico da dermatomiosite, pode ser realizado exame anatomopatológico de biópsia cutânea e biópsia muscular, além de eletroneuromiografia. Os corticoides são a terapia mais utilizada. As causas de óbito mais frequentes são a neoplasia maligna, a septicemia e a infecção pulmonar. Pode haver confusão com a rinofima, em que há fibrose na ponta do nariz As causas associadas ao eritema + telangiectasia são: idade, pele clara, alcoolismo pesado, gravidez (ingurgitamento), exposição celular ao sol, que provoca vasodilatação e atrofia da pele, genético, doenças reumatológicas Eczema: por dermatite de contato, irritação contínua e crônica, epiderme descamativa, secreção serosanguinolenta, alérgica por níquel, cobalto Urticária: pela liberação de histamina, sendo a epiderme normal, há edema de vasos dérmicos, não dura mais de 48 horas, é diferenciada do eczema pela digitopressão e pela manobra da ordenha Edema de MI: pode ocorrer por doença sistêmica, como a insuficiência cardíaca congestiva (que reduz a fração de ejeção e provoca ascite), insuficiência hepática (que provoca hipertensão portal), hipoalbuminemia (que reduz a pressão oncótica, podendo ser originada por insuficiência renal), varizes (geralmente assimétricas), TVP, imobilizados (especialmente pós-AVC), gravidez, linfadenectomia, erisipela, urticária intensa (provocando angioedema), sepse (anasarca). O principal cuidado é elevar os MsIs acima da altura do coração Erisipela: infecção bacteriana crônica de tecido mole, provocada geralmente por estreptococo (beta hemolítico) ou estafilococo, mas também por intertrigo, gerando estase e permitindo a entrada do agente infeccioso. É unilateral, sem prurido, e as chances de se ter aumentam quando já se teve alguma vez. Gera edema, calafrios, eritema, calor e dor articular. É semelhante a celulite, com sintomas semelhantes, mas variando no agente etiológico, que geralmente é estafilococos aureus. Hematoma: pode ser drenado, já que há extravasamento de sangue e seu acúmulo, é uma coleção de líquido livre Equimose: acúmulo de sangue, como por exemplo as petéquias, decorrente de capilares Erosão: é a perda da pele Úlcera: destruição de pelo menos parte da derme e do subcutâneo, gera má perfusão, especialmente se são úlceras decorrentes de estase venosa por dermatite purpúricas pigmentar (ocre/tatuagem), ou por dano tecidual contínuo por eczema, que provoca também a estase venosa e, por consequência, má perfusão Quando há bolhas pelo corpo, decorrente de reação de hipersensibilidade do tipo III, que afeta a pele e a mucosa, iniciando pela boca e atingindo pelo menos mais duas mucosas. Se compromete até 30% do corpo, é denominada Síndrome de Stevens Johnson, que pode ser desencadeado por vírus e fármacos, entre eles anticonvulsivantes; se compromete entre 30 – 50% do corpo é chamada de Síndrome de Stevens Johnson – necrólise epidérmica tóxica; quando acomete mais de 50% do corpo é chamada de Necrólise epidérmica tóxica Xantelasma: depósito de gordura na derme e na epiderme, especialmente na pálpebra. É idiopática na maioria dos casos, mas pode estar relacionado a dislipidemia, IAM, pancreatite Endocardite infecciosa: acomete mãos e pés, originando as lesões de Janeway, os nódulos de Oster e, na retina, as manchas de Roth Sinal irmã Maria-José: é um nódulo metastático, caracterizado pelo aumento do volume do umbigo, emagrecimento, linfadenomegalia tumoral com possível ferida, indicando tumor maligno de abdome ou pelve Pênfigo foliáceo: atinge a epiderme, gerando descamação, nunca atinge a mucosa, são bolhas finas, também chamado de fogo selvagem Pênfigo bolhoso/vulgar: áreas desnudas, bolhas tendem a romper, risco de infecções e distúrbios hidroeletrolíticos Junção de desmogleínas: avaliada ao se afastar para os lados uma bolha, podendo ser observado o sinal de Nicoly quando formada região sem acúmulo bolhoso. O principal diagnóstico diferencial é a dermatite hipertrófica Pé de atleta: mais comum em imunossuprimidos, especialmente DM, sendo importante realizar prevenção para erisipela Fungos: formam bordas nas vesículas, bem delimitadas, placas (exceção é a cândida), forma anel, tinha inguinal Furúnculo: o pelo não volta, infecção de unidade de pilo sebáceo (furunculose), área de atrito, calor, umidade, uso de roupa sintética, sendo diferente de foliculite Semiologia Neurológica: Síndrome piramidal: evento central, antes dos gânglios AVC sempre vai se manifestar no lado contralateral, pode estar hemiplégico (parético, sem força) ou hemiparético (redução da força), a marcha característica é a ceifante, com a mão rotada em adução e a perna comprometida desenhando semicírculos no chão Início do exame neurológico: avaliar o neuropsicológico através do minimental, localização em tempo e espaço, registro de dados, atenção a cálculos (especialmente os de menos, usando sempre -7, seu raciocínio é mais lento), memória (carro, vaso, janela => teste intercalado com o de cálculos), linguagem, que avalia as áreas de Rolando e Wernicke, teste do desenho dos dois pentágonos intercalados Em idosos é importante fazer o teste de Yesovage, que avalia possível estado de depressão a partir da investigação de sua vida, pessoal e medos. O tratamento é feito a partir de Mirtozopina No idoso a pneumonia pode ocorrer mesmo com Rx tórax normal Alzheimer: flutuação passado e presente, sendo a memória recente a primeira a ser perdida Motricidade: importante avaliar o tônus e a força Força: no grau 0 se considera paralisia. Avaliada por Mingazini de MS (palpa das mãos para cima, braços estendidos e olhos fechados, para evitar a correção muscular) e de MI Plegia é a perda da força em determinado membro Paresia é a diminuição de força em determinado membro Monoparesia: diminuição da força em 1 membro Hemiparesia: diminuição da força em 1 hemicorpo Paraparesia: os 2 MS ou os 2 MI tem diminuição da força Paraparesia espástica tropical: associada a infecção pelo vírus HTLV, semelhante ao HIV, causando espasticidade bilateral de MI, agravando a redução da força, gerando dor lombar, sendo ela progressiva. O DD é a esclerose múltipla, em que ocorrem crises de depois voltam ao normal Disparesia: diminuição da força contra ou unilateral, decorrentes de etiologias diferentes, mas com comorbidades iguais Motricidade: avalia a resistência, a movimentação passiva Sinal da roda denteada indica parkisonismo Sinal do canivete indica espasticidade Lesão de primeiro neurônio motor causa hiperreflexia, com Babinski positivo, indicando lesão de trato corticoespinhalSíndrome piramidal: há hipotonia por lesão central, com arreflexia superficial e hiperreflexia dos reflexos profundos após 4 – 14 dias da ocorrência da lesão Encefalopatia hepática: por intoxicação, sinal do flep, acomete a inervação periférica Síndrome do túnel do carpo: os testes utilizados são o de Timmel, com a percussão do nervo mediano, e o de Follen Graduação dos reflexos: No grau 4 dos reflexos, há lesão de I neurônio, provocado por compressão de olivas e vazamento de líquor do IV ventrículo Sensibilidade: tátil, testado com algodão; fino/doloroso, térmico, com um tubo de ensaio com água quente e outro com água fria, profundo, com o diapasão em extremidades ósseas Lesão periférica: atinge nervo periférico ou nervo craniano Guillan-Barre: hipoparesia progressiva, de baixo para cima Hipovitaminose de B12: mais comum em mulheres e idosos Agrafoestesia: testado ao se desenhar no braço, sendo positivo quando o córtex não reconhece por lesão em córtex Equilíbrio: estático é testado por Romberg (positivo se houver lesão de cerebelo, em que paciente cai para lado acometido), o dinâmico é testado pela marcha Marcha atáxica ou do ébrio: indica distúrbio cerebelar, testado por movimentos de diadococinesia, como index-nariz e movimentos alternados Em bloco: arrastado, Parkinson Marcha em estrela: testado pelo teste de Fukuda, que indica ataxia vestibular por vertigem após 5 passos para frente e para trás com as mãos para a frente e os olhos fechados, caindo para o lado acometido. O teste de Dickshaupen revela lesão de labirinto, associado a náuseas, nistagmo Marcha em pequenos passos Marcha escarvante: indica lesão de nervo fibular ou isquiático por compressão de L5-S1, com Lasegue +. Deve ser feita a prova do dedo para cima e para baixo. Arrasta a ponta dos pés Ceifante: AVC, batendo o pé Tabética: neurossífilis Brudzinski: rigidez de nuca por meningite é lenta, se for súbita/abrupta pode ser AVC hemorrágico, hemorragia subaracnóidea Cefaleia normalmente é unilateral, podendo apresentar áurea, fotofobia, borramento de imagem Diplopia é sinal de cefaleia grave, indicando lesão cortical Semiologia Aparelho Digestório: Dor referida de tumor pancreático: escápulas 90% dos AA são cirúrgicos Litíase gera dor por lesão interna, lacerando a mucosa A colecistite geralmente ocorre por cálculo, sendo o Murphy positivo por espessamento Se a colecistite se estende para os vasos, é chamada de colangite A causa mais comum de AA obstrutivo é por tumor, que varia seu tamanho por edema, é a sua parede que fica espessa, fibrosando, mas sem não gerar dor As principais localizações de tumor na região são: na vesícula (gerando sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula distendida sem dor mas paciente se encontra ictérico flutuante = vesícula em porcelana, é mais comum em mulheres e > 50 anos); cabeça de pâncreas (indolor, gerando sinal de Courvosier-Terrier com icterícia flutuante); na ampola de Vater (geralmente adenocarcinoma, mais comum em homens entre 50 – 80 anos, no segmento distal de Wirsung); Klatskin (dor local, na bifurcação para formar o conduto hepático comum) Evitar uso de opioides, como morfina, porque podem dar repercussões na papila de Oddi Na obstrução, sempre há translocação bacteriana Em pancreatite, se há amilase e lipase elevados, não se deve operar, indicando o pâncreas em pingos de cera de vela 40% dos diagnósticos de AA estão errados Exames complementares são pedidos só após suspeita clínica. No AA, o mais comum é pedir eco É importante lembrar que a dor é subjetiva Febre pode estar ausente em idosos, em AA isquêmico inicial e na mielodisplasia, relacionado ao uso crônico de dipirona Grande variação do hábito intestinal pode indicar íleo paralitico, com redução do peristaltismo. Diferenças de hábito intestinal não ocorrem no AA hemorrágico e no obstrutivo, dependendo do local Vômito causa perda de potássio Som metálico, ou pilha de moedas, ocorrem inicialmente, provocando diarreia paradoxal, com sangue e muco Na dor somática há distensão do peritônio parietal, com Blumberg +, as fibras são mielinizadas Abdome Obstrutivo: Dor em cólica Vômito precoce, que não para e causa desidratação é por obstrução alta Quando há primeiro cólica intensa, diarreia verde, depois diarreia mucossanguinolenta e então vômito fecaloide, indica obstrução baixa Paciente em MAG, facies típica, alucinando Início com aumento de RHA, Rx sem alterações, sem peritonismo Depois há ausência de RHA, peritonismo intenso, sendo indicação cirúrgica Pode ocorrer por neoplasia, diverticulite ou volvo No volvo, há o sinal do U invertido, sinal do grão de café, indicando colo gigante, sendo mais comum em > 60 anos Íleo paralitico ocorre para defesa, sendo normal até 72h após cirúrgica Importante monitorar DHEL e estase gástrica AA vascular: Dor forte referida pelo paciente, mas que não condiz com o exame físico Dor piora na alimentação Isquemia mesentérica por embolia, trombos ou isquemia local anterior Relação com tabagismo, maiores de 50 anos, fibrilação atrial, vasculite Isquemia venosa por torção ou varizes Rx indica distensão em níveis e Tc com contraste mostra o fluxo de níveis AA inflamatório: Inicia com dor leve e imprecisa, que depois piora e fica localizada AP retrocecal tem Blumberg -, sendo apenas o sinal do obturador + => DD é gestação ectópica Na colecistite, 90% dos casos ocorrem por litíase, apresentado febre, icterícia e dor local, piora com alimentação, principalmente gordura Na colangite, que é evolução da colecistite, há presença de calafrios = Tríade de Charcot Em caso de Pêntade de Reynolds, é estado de pré-choque É comum ocorrer pancreatite associada a colecistite, em que o paciente se apresenta em posição antálgica, com a dor irradiando em faixa para o dorso e redução de RHA => tratamento: hiper-hidratação, NPO nas 1ªs 24 horas e TAB Cuidar que DM altera localização de dor por ser inflamação continua de fibras A diverticulite ocorre especialmente no sigmoide, formando bolsas colônicas. É mais comum em mulheres, constipados crônicos e em inflamações agudas => início com peritonismo difuso e diarreia, que primeiro é verde, passando então para mucosa e depois sanguinolenta => é comprovado por eco AA perfurativo: Geralmente por arma branca perfurando viscera oca, ou por colonoscopia, ulcera péptica, pós trauma (sinal do cinto), uso de AINE. Há queixa de dispepsia, pirose (queimação em epigástrico) e piora com a alimentação Há peritonite variável, Jobert + AA hemorrágico: Geralmente por ruptura de viscera maciça, especialmente de baço, por trauma, hemorragia digestiva alta Se houver apenas pequenas fissuras de baço, não se deve fazer esplenectomia (só é feita se em graus 3 ou 4) Há aumento de peristalse e aumento de RHA inicial, dor fraca e difusa Eco indica liquido livre na cavidade
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