Interações Medicamentosas Agudas

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Intoxicações Medicamentosas Agudas
Beatriz Pauline Trajano de Jesus
Ellen Ketlen Lobato Neves
Evelyn de Souza Aragão
Lais Leite Lemos
Rebeca Souza
INTRODUÇÃO
 São perturbações biológicas abruptas geralmente proporcionais a quantidade de toxico, causadas por substância capaz de causar danos e esses podem colocar a vida em risco ou causar sequelas persistentes;
 
As intoxicações por medicamentos são indiscutivelmente, o maior percentual de notificações de agravo à saúde registrados nos grandes centros urbanos, representando cerca de 40 a 70% do total de casos e com elevado número de mortes ou complicações clínicas graves.
CLASSIFICAÇÃO DAS
INTOXICAÇÕES AGUDAS
 Homicidas
 Suicidas
 Alteração de humor e percepção
 Alterações do rendimento físico (doping).
 Intoxicações agudas acidentais.
 Acidentes domésticos
Acidentes trabalhistas
Acidentes com plantas tóxicas
Acidentes com animais peçonhentos
Iatrogenia
Idiossincrasia
OCORRÊNCIA
 Regiões de mais ocorrência
 Principais agentes tóxicos presentes em ocorrências
 Principais ocorrências de uma intoxicação
 Faixas etárias
 Relevância dos dados epidemiológicos
6
RECONHECIMENTO DA SÍNDROME TÓXICA
SÍNDROME
PRINCIPAISAGENTES
EFEITOS CLÍNICOS
ANTICOLINÉRGICA
ANTI-HISTAMÍNICOS,ANTI-PARKINSONIANOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS;
Rubor de face, Mucosas Secas, Hipertermia, Bradicardia, Midríase,Retenção Urinária, Agitação Psicomotora, Alucinações e Delírios.
NARCÓTICA¹/DEPRESSIVA²
(SEDATIVO-HIPINÓTICA E OPIÓIDE)
OPIÓIDES,ANTIDIARRÉICOS,SEDATIVOS,BENZODIAZEPÍNICOS,BARBITÚRICOS;
Depressão Respiratória,DepressãoNeurológica,Hipotenção,Hiporreflexia,MiosePuntiforme¹, Bradicardia¹, Hipotermia¹, Diminuição Da Motilidade Intestinal¹, Cianose².
SIMPATOMIMÉTICA (ADRENÉRGICA)
ANFETAMÍNICOS;
Agitação Psicomotora,Paranóia, Midríase,Hiperreflexia, DistúrbiosPsiquicos,Arritimias,Hipertenção, Taquicardia,Piloereção, Hipertermia, Sudorese, Convulsões,Hipotenção.
SÍNDROMEDA ACIDOSE METABÓLICA
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS; SALICILATOS
Acidose metabólica acompanhada por distúrbios neurológicos e gastrintestinais.
SÍNDROME ALUCINÓGENA
ANFETAMINAS, ANTICONVULSIVANTES, ANTIPARKINSONIANOS;
Alucinação,Confusão Mental, Distúrbios Psíquicos, Alterações de Comportamento.
SEROTONINÉRGIA
ANTIDEPESSIVOS INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA: CITALOPRAM, ESCIALOPRAM; DROGAS DE ABUSO: DEXTROMETORFANO, ÊXTASE –MDMA.
Náusea, Vômitos.Diarréria, Rubor, Diaforese, Taquicardia,Hipertenção,Taquipnéia, Ataxia, Lacrimejamento, Delírio, Alucinação, Midríase,Hiper-Reflexia.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
A absorção é lenta e irregular por via oral quando em altas doses, devido a seus efeitos colinérgicos que retardam a atividade gastrointestinal e o tempo de esvaziamento gástrico. 
O metabolismo dos antidepressivos tricíclicos é hepático, pelas enzimas microssômicas, e os produtos têm recirculação enterohepática de pouca importância toxicológica. As concentrações plasmáticas atingem um pico em 2 a 8 horas, porém podem ser retardadas e atingir o pico em 12 horas.
A meia-vida depende do produto: a imipramina tem meia-vida de 18 horas e a amitriptilina de19 horas, mas outros compostos, como a protriptilina, chegam a uma meia vida de 80 horas. Eles têm excreção renal, com aparecimento de 2 a 3 % da droga inalterada na urina.
TOXIDADE
Os efeitos dos medicamentos desse grupo são mais notáveis no sistema nervoso central e periférico, com bloqueio dos sítios dos receptores de dopamina e inibição da recaptura de norepinefrina e serotonina com consequente aumento da concentração desses neurotransmissores na fenda sináptica.
A causa mais frequente de óbitos por esses medicamentos é sua toxicidade cardíaca, explicada pela diminuição da condução elétrica cardíaca, bloqueio dos receptores muscarínicos, bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos induzindo vasodilatação, cardiotoxicidade induzida pela acidose metabólica concomitante, efeito depressor direto do miocárdio, entre outros.
DESCONTAMINAÇÃO
A descontaminação gastrintestinal deve ser realizada com lavagem gástrica que pode ser indicada até 24 horas após a ingestão devido ao retardo do esvaziamento gástrico pelos efeitos anticolinérgicos.
O uso do carvão ativado é estimulado normalmente em dose única, pois doses repetidas não têm eficácia comprovada.
Tendo em vista a grande afinidade proteica dos ADT, sua eliminação por diálise ou diurese é muito difícil. Nos casos de intoxicação está indicado o uso de anticolenesterásicos (Prostigmina IM ou EV).
 
PARACETAMOL
Absorção rápida e quase completa pelo trato gastrointestinal, com biodisponibilidade de 88% 
O tempo de meia-vida do produto é de 1 a 4h em dose terapêutica porém pode aumentar significativamente nos casos de intoxicação, para 3h na intoxicação sem dano hepático e 7h e meia na intoxicação com dano hepático. 
O efeito terapêutico é explicado pela inibição da síntese de prostaglandinas no sistema nervoso central e na periferia através da inibição da cicloxigenase.
TOXIDADE
Em adultos, dose única de 10-15 g (150-250mg/kg), doses de 20-25 g ou mais são potencialmente fatais. Os alcoólatras podem apresentar hepatotoxicidade com doses muito menores, até mesmo na faixa terapêutica.
Durante as primeiras 24 h, ocorrem náuseas, vômitos, anorexia, diaforese e dor abdominal, que podem persistir por uma semana ou mais. As indicações clínicas de lesão hepática manifestam-se 2-4 dias após a ingestão de doses tóxicas.
 Nos casos não-fatais, as lesões hepáticas são reversíveis no decorrer de um período de semanas ou meses. 
DESCONTAMINAÇÃO
Deve-se diminuir a exposição do paciente ao paracetamol através de descontaminação gastrointestinal que é feita por lavagem gástrica. A lavagem gástrica tem importância fundamental se ela for realizada nas primeiras 4 horas após a ingestão, já que nesse período ocorre a absorção do medicamento.
A remoção extracorpórea do paracetamol por hemodiálise reduz o tempo de meia-vida do produto, mas não existe evidência que altere o curso clínico da intoxicação. 
BENZODIAZEPÍNICOS
Após a administração oral, os benzodiazepínicos são geralmente bem absorvidos pelo trato gastrointestinal. Para os comumente usados, a concentração máxima sanguínea é atingida entre 40 minutos e aproximadamente 2,5 horas.
Os benzodiazepínicos são biotransformados pelas enzimas hepáticas, envolvendo as vias oxidativas e não oxidativas; os de longa duração e a maioria de ação ultra-curta estão sujeitos a biotranformação oxidativa com grandes variações em fatores como idade, dano hepático. Os de ação intermediária/ curta seguem pela via não oxidativa e sem grandes variações nos fatores supracitados. 
A eliminação da maioria dos benzodiazepínicos é preferencialmente feita pelas vias urinárias na forma de múltiplos produtos de biotransformação.
TOXICIDADE
 Os benzodiazepínicos exercem ação potencializando a atividade do GABA. Ocorre aumento da frequência de abertura do canal de cloreto, resultando em hiperpolarização da membrana, inibindo a excitação celular. O mecanismo de transmissão GABAérgica envolve a formação de um complexo entre o receptor de GABA e o canal de cloreto, o qual, na ausência de GABA, encontra-se na sua conformação fechada, isto é, impermeável a íons.
Quando o GABA se liga ao receptor, a estrutura tridimensional do complexo é alterada, resultando na conformação aberta do canal de cloreto, permitindo o fluxo de ânions. A direção do fluxo é determinada pelo gradiente de concentração e pelo potencial de membranas. A condutância do cloreto induzida pelo GABA deprime a excitabilidade da membrana celular.
DESCONTAMINAÇÃO
Em caso de ingestão, a descontaminação está indicada, porém deve-se evitar a indução de vômitos, pois o efeito depressor do sistema nervoso central começa precocemente.
Após proceder a avaliação de risco toxicológico do paciente, em alguns casos poderá ser indicado apenas o uso de carvão ativado quando a exposição é em doses menores, de baixo
risco, ou em outros casos, a lavagem gástrica e posterior uso do carvão ativado, principalmente na superdosagem onde o risco do paciente é alto.
ANFETAMINAS
A anfetamina é rapidamente absorvida pelo trato gastrintestinal. Após administração da 10 a 15 mg, o pico de concentração plasmática ocorre em 1 a 2 horas, sendo que absorção geralmente se completa em 4 e 6 horas.
É biotransformada primordialmente no fígado e, a despeito da diferenças inerentes às diversas estruturas, apresentam como principais vias de transformação a hidroxilação aromática, β-hidroxilação na cadeia lateral, desaminação oxidativa, N-desaquilação, N- oxidação e conjugação com átomos de nitrogênio.
Os produtos hidroxilados são normalmente excretados conjugados com sulfetos. 
TOXIDADE
A anfetamina e seus análogos atuam como aminas simpatomiméticas nos receptores α e β adrenérgicos e, com potências variáveis, de acordo com as diferentes estruturas. Além disso, os anfetamínicos são inibidores da MAO. 
Em certas ocasiões, ocorrem manifestações toxicas na forma de idiossincrasia após a ingestão de apenas 2 mg; todavia, essas manifestações são raras com doses inferiores a 15 mg. Foi relatada a ocorrência de reações graves com doses de 30 mg, embora as doses de 400-500 mg nem sempre sejam fatais. Doses mais elevadas podem ser toleradas após uso crônico do fármaco. 
DESCONTAMINAÇÃO
O tratamento da intoxicação aguda por anfetamina pode incluir a acidificação da urina com a administração de cloreto de amônio o que aumenta a taxa de eliminação. Pode ser necessário o uso de sedativos para os sintomas do SNC. A hipertensão grave pode exigir a administração de nitroprussiato de sódio ou de antagonista alfa-adrenérgico.
BARBITÚRICOS
A absorção por via oral é completa, porém lenta ao nível intestinal. Eles têm grande afinidade por tecidos com alto teor lipídico e a ligação com as proteínas é muito variável.
O metabolismo é hepático, através do sistema enzimático microssomal, e produz metabólitos inativos.
A excreção é renal, e 25% do fenobarbital é eliminado de forma inalterada na urina. Por esta razão, sua excreção renal pode ser significativamente aumentada por diurese osmótica e/ou alcalinização urinária.
TOXIDADE
Os barbitúricos são depressores do SNC e, primariamente, exercem seus efeitos sedativos e anestésicos por potencialização da ação do ácido gama-aminobutírico (GABA) no receptor GABAérgico, no que se refere à inibição pré e pós-sináptica. Esses efeitos incluem desde ligeira sedação e hipnose até o coma profundo.
As doses tóxicas para o fenobarbital em adultos são de 18 a 36mg por kg e, em crianças, de 10 mg por kg. A dose letal estimada para o fenobarbital é de 5 a 10 gramas, se a ingestão for isolada. Em associação com outros depressores do sistema nervoso central, e principalmente com álcool, a dose letal pode ser menor.
DESCONTAMINAÇÃO
A resolução de um caso de intoxicação barbitúrica está baseada no tratamento sintomático e de suporte. Quando o paciente está em coma, as medidas de suporte para manter as funções vitais tornam-se importantíssimas.
Devem ser aspiradas as secreções das vias aéreas, pois muitos pacientes podem apresentar complicações tipo pneumonia por aspiração, insuficiência respiratória por rolha de secreção, etc. Em alguns casos, há necessidade de intubação e ventilação mecânica. A correção dos desequilíbrios hidro-eletrolíticos é sempre necessária.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Atualmente observa-se um aumento da atenção a pacientes intoxicados, em função da grande quantidade de produtos farmacêuticos, cosméticos, domissanitários ou industriais disponíveis no mercado capazes de induzir intoxicações agudas.
O desafio se encontra no aprimoramento e estabelecimento de um sistema de tóxico-vigilância e na capacitação epidemiológica para a realização de investigações e monitoração de campo adequadas no que diz respeito ao comportamento epidemiológico das intoxicações, as quais, são necessárias à prática de prevenção e controle das intoxicações agudas.
REFERÊNCIAS
MOREAU, Regina Lúcia de Moraes. TOXICOLOGIA ANALÍTICA/ Regina Lúcia de Moraes Moreau, Maria Elisa Pereira Bastos de Siqueira – [ Reimpr].- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. il.- (Ciências Farmacêuticas).
OGA, Seizi, 1937- FUNDAMENTOS DE TOXICOLOGIA/ Seizi Oga, Márcia de Almeida Camargo, José Antônio de Oliveira Batistuzo.—4.ed.– São Paulo: Atheneu Editora, 2014
MILLER, Otto. FARMACOLOGIA CLÍNICA E TERAPEUTICA. 14° ed. São paulo: Editora Atheneu 1988.
CORBETT, Charles Edward. FARMACODINÂMICA/ 6º ed. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan S.A, 1982.