plexo braquial e lombossacral

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Transcrição aula de Neuroanatomia 
Profº Julio Boechat 
 
Plexo Braquial: 
O Plexo braquial vai participar da formação da inervação e controle do membro superior, temos nervos que vão se direcionar especificamente para a região da pele, músculos, artérias ou veias. Dos nervos principais vão sair pequenos ramos, estes recebem nomes referente a estrutural da qual se relaciona, ex: do n. mediano vai sair um ramo a a. braquial, vai sair um ramo que vai inervar o m. flexor radial dos dedos, outro ramo vai inervar o m. palmar longo, ramo que vai inervar o flexor radial do carpo, e esse ramo vai se chamar, por exemplo, ramo parar o m. palmar longo, ramo para o m. flexor superficial dos dedos, ramos para o m. flexor radial do carpo; o ramo vai ganhar o nome referente a estrutura, outro exemplo: um nervo infraclavicular que vai para a região cutânea do antebraço, esse nervo vai se chamar n. cutâneo medial do antebraço. Estudaremos os nervos principais, as formações menores estudaremos também, mas sabe-se que estes nomes possuem relação íntima com a estrutura com a qual ele vai se relacionar.
Vão surgir 5 nervos subsequentes aos nervos do plexo cervical, o plexo cervical é originado pelas fibras/ ramos anteriores dos nervos espinhais (todos plexos são formados por ramos anteriores dos nervos espinhais), o plexo cervical é formado pelos ramos de c1, c2, c3 e c4. Teremos no plexo braquial, entretanto, as vértebras de c5, c6, c7 e t1; um ramo de c4, um ramo de c5, um ramo de c6 , um rama de c7 e um ramo de t1, na verdade teremos os ramos c5, c6 c7, c8, t1. Esses ramos não recebem o mesmo nome que a vértebra, temos 7 vértebras e 8 ramos, sendo que o 1º ramo surge superior à vértebra c1 e o 2º ramo inferior à vértebra c1, então teremos os ramos de c5 ( acima de c5), o ramo c6 ( acima de c6), o ramo c7, c7, c8 e t1. Temos os 4 ramos dos nervos cervicais espinhais e o primeiro torácico ( de c5 a t1), estes nervos vão anastomosar e dividir, anastomosam de novamente e dividem de novo, formando o plexo. As fibras de c5 e c6 se unem e formam uma só estrutura, as fibras de c8 e t1 também se unem e formam uma só estrutura, enquanto a fibra de c7 não se une a nenhuma outra, formando 3 troncos, o superior, médio e inferior. Esses troncos se dividem em raiz anterior (ventral) e posterior (dorsal)(o tronco tronco superior se dividiu em fibra posterior e anterior, da mesma forma acontece com o tronco médio e inferior); uma fibra posterior no tronco superior, uma fibra no tronco médio e uma fibra no tronco inferior, as três porções posteriores do tronco superior, do tronco médio e do tronco inferior e uni, então teremos a formação de um nervo, uma outra estrutura, essa estrutura se chama fascículo (o tronco torna-se fascículo), vamos reunir as fibras anteriores do tronco superior e tronco médio, e a fibra do inferior segue sozinha, tendo então 3 fascículos. Se observa em um braço em posição anatômica, os fascículos da seguinte maneira, um vai para a face lateral, outro para medial e outro posterior do braço. 
 
Os fascículos são chamados de lateral, medial e posterior, conforme ele é posicionado num braço em posição anatômica, para região lateral, medial ou posterior. O fascículo posterior dará origem a 2 nervos do plexo braquial, um nervo espesso e outro menos espesso,respectivamente, n. radial e n. axilar, sendo esses do ramo posterior, eles irão para a face posterior do braço, o n. radial irá inervar todo o compartimento da face posterior do braço, antebraço e dorso da mão, inervando os respectivos músculos dos compartimentos, enquanto o n. axilar entrará por baixo da região da axila seguindo para posterior e inervando os mm. redondo menor e deltóide. No cadáver entretanto iremos achar estes músculos na face posterior do braço, o nervo radial por exemplo, passa na margem posterior do úmero, no sulco do n. radial. 
O fascículo lateral origina dois nervos, um descende e outro segue reto, o fascículo medial também possui 2 ramos, um ascende e outro segue reto. Os ramos descendente e ascendente dos fascículos lateral e medial, respectivamente juntam-se e formam o n. mediano (semelhante a um M deitado, olhando na imagem), em cima temos o n. musculocutâneo ( do ramo transverso do fascículo lateral), e o outro ramo é o nervo ulnar, se pensarmos que o fascículo medial terá seu nervo seguindo o osso mais medial, e esse osso é a ulna, o nervo então se chamará n. ulnar. Na prática: o n. ulnar não inerva nenhum músculo no braço, então passa direto até o antebraço, inervando 1 músculo e meio e a região hipotenar da mão, ele passa direto pelo braço, se direciona para parte posterior perto do epicôndilo do úmero, vai passar entre o epicôndilo medial e o olécrano, em sequência, vai parar a região sobre a ulna, inervando o m. flexor ulnar do carpo e a porção ulnar do m. flexor profundo dos dedos, inerva, também músculos da região hipotenar, músculos do dedo médio para a parte medial, a face interna do dedo médio e os outros dois dedos ( 4 e 5 ). 
O n. mediano vai passar direto pelo braço, porém, inerva todos o músculos da face anterior do antebraço, com exceção do m. ulnar, inerva os mm. : palmar longo, flexor radial do carpo, flexor superficial dos dedos, parte lateral do flexor profundo dos dedos, flexor longo do polegar, músculos tenares, flexor curto do polegar, abdutor do polegar, oponente do polegar, todos os músculos da face medio lateral da mão. 
O n. musculocutâneo inerva os músculos do compartimento anterior do braço (m. braquial, m. bíceps braquial, m.coracobraquial), vem para a região anterior do braço e acaba ali. Como achá-lo? Ele passa por dentro do m. coracobraquial. 
Os nn. axilar e radial são ramos do fascículo posterior. 
Detalhes anatômicos: os nervos c5, c6, c7, c8, t1 que vão formar o plexo braquial, da mesma forma que o plexo cervical tem uma zona neural no pescoço (entre os mm. escaleno médio e levantador da escápula), o plexo braquial vai emergir entre o m. escaleno anterior e m. escaleno médio. O plexo braquial, quando vai se formando, segue o trajeto de uma artéria subclávia, em direção ao braço, possuindo também um marcador, na formação dos fascículos passa uma estrutura óssea, a clavícula que ajuda a dar limite às estruturas, pois há nervos que surgem supra e infra a esta estrutura, chamados de nn. infraclaviculares e nn. supraclaviculares. Na região clavicular observa-se alguns ramos que surgem do plexo principal que vão inervar estruturas dorsais e anteriores, esses nervos não participam diretamente na formação do plexo, mas eles surgem do plexo e vão inervar estruturas musculares e tecido epitelial que fica relacionado com o nervo superior ( ?? não tenho certeza). 
Podemos observar a formação do plexo, superior e inferior se anastomosam, tronco superior; o c7 vai direto, c8 e t1 somou, formando 3 troncos,os ramos dorsais se unem e formam o n. radial e n. axilar, juntando a raiz anterior do tronco médio e tronco superior e formando o fascículo lateral, que forma 2 ramos, um médio e um mais lateral, o n. musculocutâneo e o outro vai participar da formação do n. mediano, o que vem do fascículo medial é o nervo ulnar. 
Teremos alguns ramos principais que formará os nervos supraclaviculares, vamos encontrar n. torácico longo (participa da inervação do serrátil anterior), n. dorsal da escápula( inversa m. supraespinal e m. infraespinhal), um ramo que participa do n. frênico, uma participação do longo do pescoço, o n. para o m. subclávio, n. supraescapular que inerva o dorso do escápula (mm. rombóide maior e menor), n. peitoral lateral ( inerva fibras superiores do m. peitoral maior), n. peitoral medial ( inerva fibras do m. peitoral maior e m. peitoral menor), n. cutâneo medial do antebraço e n. cutâneo medial do braço (inerva a pele do antebraço e braço, na parte medial), os nn. subescapular, toracodorsal e subescapular inferior irão para a região do dorso. O n.subescapular vai emitir fibras para o m. rombóide, parte superiore inferior do m. subescapular. 
	No cadáver, vê-se um “M”, os 3 nervos que vão pra face anterior, as que estão atrás irão inervar a face posterior, existe uma artéria que vai passar passar no meio, atras da a. axilar acha-se o fascículo posterior. O n. mediano e o n. ulnar segue o mesmo trajeto que a a. braquial, pois depois que passar o m. redondo maior é a. braquial; o n. musculocutâneo perfura o m. coracobraquial e inerva os mm. do compartimento anterior; o n. axilar surge e desce por trás do m. redondo maior e inerva o deltóide; o n. radial acompanha o trajeto, desce por trás desse feixe, roda por trás do úmero e desce por trás do úmero e inerva todos os músculos do compartimento posterior. Novamente, o n. musculocutâneo acaba no m. braquial, passando pela fossa cubital terá o n. mediano que vai passar por baixo do m. flexor superficial dos dedos e vai em direção ao canal carpal; chegando na face lateral, contornando o epicôndilo, terá o n. ulnar, e n. radial surge por baixo do m. braquiorradial. 
	Existem 2 mapeamentos do braço, um mais comum em neurologia e outro mais comum em clínica médica, como se tivesse rodando uma estrutura no braço, colocando o braço em abdução, mapeamos da seguinte maneira : 
C1 e c2 vão para a região auricular e occipital, c3 e c4 região do pescoço, porção do c6 na face lateral do antebraço, c5 na parte anterior no antebraço, seguindo das regiões c7, c8 e t1, é como um circuito, que serve para a prática clínica, por exemplo: chegou um paciente, trabalhador como chapa (descarregando caminhão de cimento) e fala que está com fraqueza em um dos braços, não consegue fechar a mão direito e tem dormência em alguns dedos, podendo ter carga no pescoço, podendo ter achatamento vertebral e pinçamento de nervo, por se tratar de dormência na região do nervo ulnar e este ter participação de c8 ou c7, sendo assim a queixa pode ser no braço, mas o problema é na vértebra. 
Plexo lombossacral:
Dividiremos em plexo lombar e plexo sacral. Sendo assim, temos um plexo que é formado por uma porção sacral e uma porção lombar. O plexo lombar é formado pelos ramos anteriores do nervos espinhais que surgem de L2, L3, L4 e L5 o plexo sacral é formado por L4 L5, S1 e S2 . O plexo sacral terá nervos saindo de l4, l5, s1 e s2, e esses nervos vão se unir, o plexo sacral vai inervar a região posterior e lateral da coxa, região glútea, perna e pé, fora as regiões cutâneas; o plexo lombar vai inervar a região anterior e medial da coxa. 
Porção lateral e posterior da coxa, perna e pé, se o nervo vai para a parte posterior da coxa, ele vai surgir entre o m. piriforme e o m. gêmeo posterior, com emergência infra glútea, ou seja dentro da região glútea, emite fibras que formam o plexo sacral, na parte posterior da coxa, forma o nervo isquiático ou ciático, do nervo ciático saem mais 2 plexos menores, fibras que surgem de l4, l5 e s1, essas fibras formam outro nervo, o n. glúteo superior, outro nervo sairá das raízes de l5, s1 e s2, o n. glúteo inferior; o n. glúteo inferior vai inervar o m. glúteo máximo e os mm. extensores da coxa; o n. glúteo superior vai inervar os mm. glúteo médio e mínimo, o m. gêmeo, e os mm. laterais da coxa, principalmente o m. tensor da fáscia lata. O n. isquiático se divide em 2 nervos, o n. fibular e o n. tibial, que vai em direção a fíbula e a tíbia, respectivamente; o n. tibial vai inervar a porção posterior da coxa, posterior da perna, inervar as duas camadas dos mm. posteriores dorsais da perna e inervar os mm. plantares do pé; o n. fibular vai para região anterior, inervar os mm. anteriores da perna ( 4 músculos, 2 músculos da região lateral da perna, os mm. interósseos intrínsecos do dorso do pé, os mm. extensores do pé, os mm. do compartimento anterior da perna e o compartimento lateral da perna.A região anterior da perna, para onde vai o n. tibial, temos os mm. tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos e fibular terceiro, no compartimento lateral, tem os mm. fibular longo e fibular curto, os mm. intrínsecos do pé são: extensor curto dos dedos, extensor curto do dedo mínimo, interósseos. O nervo tibial fica na posterior e inerva a cabeça longa do m. bíceps femoral, m. semitendíneo e m. semimembranáceo e as duas camadas de músculos da panturrilha, 
m. gastrocnêmio cabeça lateral e medial, m. sóleo, os mm. tibial posterior, m. flexor longo dos dedos. Resumindo: N. tibial na região posterior da coxa, posterior da perna e mm. plantares; o n. fibular na região anterolateral da perna e mm. do dorso do pé. N. isquiático, posterior da coxa; N. glúteo inferior, inerva m. extensor da coxa e m. glúteo máximo; n. glúteo superior, inversa m. glúteo médio e mínimo e parte do m. gêmeo superior e m. tensor da fáscia lata. 
Surgem 2 nervos de L2, L3 e L4, as três fibras se juntam para formar um nervo, o n. femoral, nesse nervo vamos ter a inversão dos músculos da região anterior da coxa, ou seja, m.pectíneo, m. quadríceps femoral (m . reto da coxa, m. vasto lateral, m. vasto intermédio, m. vasto medial), m. gastro pectíneo e m. sartório. Dos mesmo ramos que formam o plexo lombar, terá 3 nervos : n.obturatório, que inerva os músculos da região medial da coxa ( mm. adutor longo e curto, adutor magno e grácil). 
Dividimos o plexo lombossacral e região lombar e sacral. O n. isquiático, como vai se posicionar na parte posterior, vai ter uma emergência para parte posterior, na abertura sacropélvica superior (forame sacroilíaco superior) e vai inervar os mm. dorsais, pode-se observar a emergência também do n. femoral (l2, l3, l4), indo para a porção anterior da coxa, e n. obturatório( l2, l3, l4) que vai para a porção medial da coxa, para enervá-los, esses depois, tem emergência na porção anterior da coxa, pois vão inervar a porção ântero medial da perna e o n. isquiático para posterior. 
Desses nervos vão surgir ramos menores, do n. fibular surgem os ramos glúteo superior, inferior e para nervo piriforme e outros que vão para região póstero medial da coxa: n. cutâneo posterior, inversa parte da perna posterior; n. cutâneo perfurante, inerva face da panturrilha, n; pudendo, inerva região genitália masculina e feminina; n. levantador do ânus e n. coccigeno, inerva mm. do assoalho pélvico; ramo perineal, participa da inervação do assoalho pélvico. Podemos observar o n. isquiático, bem grande. Podemos observar a emergência do n. femoral no trígono femoral, uma abertura que ocorre a partir de um ligamento, a espinha ântero superior do ilíaco com a crista púbica, tem um ligamento que liga as 2 estruturas, o ligamento inguinal; o n. femoral passa junto da a. e v. femoral, então achamos o trígono femoral nesta região. Encontramos nessa região o m. sartório, posterior, o m. adutor longo e entre os dois, encontramos vários vasos e nervos, que chamamos de canal do adutor, onde vemos a., n. e v. femoral. 
Vamos encontrar também o n. obturatório, inervando os mm. da região medial da coxa. 
a.: artéria
n.: nevo
m.: músculo
v.: veia
mm.: músculos
nn.: nervos
Ábila Dutra Oliveira 24/10/2016