Apostila 3 Psiconeuroendocrinologia

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PSICONEUROENDOCRINOLOGIA
DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS NAS DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS
(OU DISTÚRBIOS DEPRESSIVOS MAIORES)
	DEFINIÇÃO:
	- estado indesejável dominante de mau humor e/ou perda de interesse e prazer.
	- ao menos quatro dos seguintes sintomas: anorexia, distúrbio do sono, desânimo (fraqueza), perda da libido, sentimento de culpa, agitação psicomotora ou lentidão, idéias suicidas.
	- freqüentemente, estes pacientes apresentam também distúrbios autonômicos (boca seca, constipação) e variações da sintomatologia durante o dia (piora na manhã).
	EPIDEMIOLOGIA:
	O índice de casos de depressão maior ao longo da vida varia de 1,5 a 19% na população adulta.
	A proporção em incidência de mulheres-para-homens varia de 1,6 a 3,1.
	A idade da primeira crise geralmente é entre os 15 e os 19 anos.
	Mais prevalente (2 a 4 vezes) entre pessoas separadas ou divorciadas do que entre pessoas casadas.
	Mais prevalente (2 a 6 vezes) em homens separados ou divorciados do que entre homens casados (maior probabilidade do que em mulheres).
	(Cross-National Collaborative Group- Weissmann,MM et al. - JAMA - 1996)	
SINTOMATOLOGIA
	- Insônia e perda de energia
	-Disforia (ansiedade, inquietação)
	-Dificuldade de concentração e idéias de morte ou suicídio
	-Inapetência, perda de peso, apetite aumentado
	-Aumento do sono, lentidão, agitação, diminuição da libido
	-Sentimento de inutilidade/culpa e problemas de concentração
	-Pensamento lento.
SINTOMAS DA DEPRESSÃO MAIOR: 
PELO MENOS 5 DESTES SINTOMAS OCORRENDO QUASE TODOS OS DIAS POR PELO MENOS 2 SEMANAS: 
Sentimento de tristeza/vazio 
Sem prazer ou interesse em atividades 
Alteração do apetite (perda ou ganho de peso) 
Menos ou mais sono 
Fadiga ou menos energia 
Sentimento de inutilidade ou culpa
Agitação ou lentidão 
Dificuldade com memória ou concentração 
Ideias recorrentes de morte ou suicídio 
OUTROS TIPOS DE DEPRESSÃO 
Transtorno Bipolar (antigamente chamado de distúrbio maniac-depressivo) – ocorrência de episódios de depressão maior e de humor alterado/elevado chamado de mania (severa) ou hipomania (menos severa). 
Distimia – sintomas depressivos leves com duração de pelo menos dois anos. 
Depressão pós-parto – depressão maternal que ocorre após o nascimento da criança. 
Distúrbio afetivo sazonal – depressão maior que ocorre regularmente em estações do ano com baixos níveis de luz solar. 
“As pessoas com depressão maior encontravam-se em risco aumentado de comorbidade de abuso ou dependência de álcool, distúrbio do pânico e trasntorno obsessivo-compulsivo, em todos os locais pesquisados, e de abuso ou dependência de drogas, muito embora a magnitude da associação variasse por local.” (Cross-National Collaborative Group - Weissman,MM et al. - JAMA - 1996)
	TEM ORIGEM ORGÂNICA POR:
	-distúrbio com incidência familial
	-resposta rápida ao uso de antidepressivos ou eletrochoque
	-sem resposta à psicoterapia convencional
	-sem causa psico-social precipitante significativa em 2/3 dos casos
	-recidivas.
CAUSA
 - déficit cerebral de atividade noradrenérgica ou serotoninérgica
	Os vários distúrbios relacionados à função hipotalâmica explicam as alterações psiconeuroendócrinas.
ALTERAÇÕES HORMONAIS DA DEPRESSÃO: 
*** O AVANÇO DOS ESTUDOS NA ÁREA DA DEPRESSÃO MOSTRA QUE O GENE 5-HTTPR, LIGADO AO TRANSPORTE DO NEUROTRANSMISSOR SEROTONINA, EVIDENCIA A IMPORTANTE AÇÃO DESTE GENE CONECTANDO ESTRESSE À DEPRESSÃO, E FAVORECENDO A OCORRÊNCIA DA DEPRESSÃO SOB O ESTRESSE. 
									
1 - AUMENTO DO CORTISOL:
 Durante a depressão, 50 a 60% dos pacientes apresentam aumento da secreção do cortisol a ACTH, reversível após a crise.
 Provavelmente secundário ao aumento dos níveis de CRH hipotalâmico.
 Há alteração do ritmo circadiano (achatamento da curva), com resistência à supressão com corticóide.
 Reflete uma resposta ao estresse, mas não ocorre em pacientes com estresse emocional severo ou prolongada privação do sono.
Não responde a drogas ansiolíticas como diazepam, barbitúricos ou clorpromazina.
	Apenas raramente achado em outros distúrbios psiquiátricos (usar o teste da dexametasona para diagnóstico?).
	Decorre de anormalidade em neurotransmissor: provavelmente a noradrenalina, que inibe tonicamente o CRH. A reversibilidade do quadro com dextroanfetamina (que libera noradrenalina cerebral) reforça a idéia.
	Pacientes não desenvolvem síndrome de Cushing.
*Consideráveis evidências clínicas e de pesquisas em animais mostram que o hipercortisolismo pode levar à depressão. Dois terços dos pacientes com hipercortisolismo por síndrome de Cushing estão clinicamente deprimidos. A correção do seu hipercortisolismo, por cirurgia ou medicamentos, geralmente melhora a depressão. Por outro lado, grande parte dos pacientes com depressão maior tem anormalidades no eixo H-H-A, como aumento da frequência de episódios de secreção de ACTH, aumento da excreção urinária de cortisol livre, aumento dos níveis de CRH no liquor, e insensibilidade relativa do eixo HHA ao efeito supressivo da dexametasona. Recentemente, os sistemas noradrenérgicos e dopaminérgicos centrais foram considerados importantes na patogênese dos distúrbios de humor induzidos por cortisol.* 
							
* A hiperatividade do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal em pessoas com depressão é um dos achados mais consistentes e importantes área de psicobiologia.
Psichoneuroendocrinology, july 2003 
2. HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH):
	-50% dos pacientes têm menor resposta do GH à hipoglicemia insulínica.
3. RESISTÊNCIA À INSULINA:
	-30 a 50% dos pacientes (magros e saudáveis) têm uma resistência relativa à insulina
	-provavelmente, pelo aumento à tarde e à noite dos níveis de cortisol.
	-pacientes diabéticos necessitam maiores doses de insulina durante as crises.
4. RESPOSTA DO TSH AO TRH:
	-50% dos pacientes têm menor resposta do TSH ao TRH nas crises.
	-nem sempre há normalização após a crise.
	Distúrbio psiquiátrico que afeta principalmente adolescentes e adultos jovens.
	Caracteriza-se por alucinações e ilusões, desajuste social e, freqüentemente, perturbações da idéia e comunicação. A sintomatologia deve durar seis meses no mínimo e na ausência de alterações orgânicas.
	Os pacientes têm freqüentes períodos de excitação extrema e pânico, que estão associados com grandes aumentos dos corticóides e adrenalina (que parecem estar mais relacionados à situação de estresse). 
	O cortisol responde à supressão com dexametasona. Os níveis hormonais normalizam após a crise.
	Vias dopaminérgicas cerebrais parecem envolvidas, mas não as tubero-infundibulares, mantendo-se normais a prolactina, a resposta aos testes de secreção de GH, e a secreção de LH e FSH (regulada parcialmente por tratos dopaminérgicos).
A esquizofrenia afeta virtualmente todas as áreas do cérebro 
A dopamina representa um papel importante em regiões específicas
Deficiência de glutamato (crucial em todo o cérebro) pode estar implicada
- Ocorre uma ruptura nas interações muitas vezes sutis entre as diferentes regiões cerebrais
-HEREDITARIEDADE
 *gêmeo idêntico tem 50% de chance de ser afetado
 *somente 10% dos parentes de I grau (25% de genes em comum) têm a doença
-GENES MÚLTIPLOS = VARIABILIDADE DO QUADRO CLÍNICO
-FATORES AMBIENTAIS (em pessoas predispostas geneticamente) CAUSAM A DOENÇA:
 ** infecções pré-natais, má-nutrição, complicações no parto, danos cerebrais 
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EFEITOS DOS PSICOTRÓPICOS SOBRE A FUNÇÃO ENDÓCRINA
		1. DROGAS ANTIPSICÓTICAS (NEUROLÉPTICOS)
	FENOTIAZINAS (clorpromazina, tiordiazina, trifluoperazina), BUTIROFENONAS (haloperidol) e outras.
	São efetivas em crises e na prevenção de recidivas da esquizofrenia.
	Todas aumentam rapidamente os níveis de prolactina, por bloqueio da neurotransmissãodopaminérgica (bloqueio de receptores). Fator essencial na sua ação terapêutica?
	Bloqueiam os receptores dos lactotrofos hipofisários, com aumento da prolactina, enquanto se mantém seu uso, e mais em mulheres.
	Não parecem alterar os níveis de GH e LH, ou a função tireoidiana.
	Pelo seu efeito “calmante”, diminuem a resposta do ACTH ao estresse, mas não alteram níveis basais ou ritmo circadiano.
2. ANFETAMINAS
	A principal indicação do uso de dextroanfetamina é o tratamento de crianças hipercinéticas (disfunção cerebral mínima).
	O tratamento crônico diminui a secreção de prolactina em crianças, principalmente a associada ao sono.
	Ocorre também redução da velocidade de crescimento, com respostas de secreção do GH ao sono ou hipoglicemia normais (cortisol idem).
3. CARBONATO DE LÍTIO
	Usado em pacientes com distúrbios maníaco-depressivos ou com depressões recidivantes, e diminui a severidade e o número de crises.
	Altera (3 a 15%) a função tireoidiana, inibindo a ação do TSH, a captação de Iodo131, a conversão de T4 em T3 e a liberação hormonal da tireóide. Pode levar ao bócio e/ou ao hipotireoidismo.
4. NARCÓTICOS
	Diminuem a secreção de LH e testosterona em homens, provavelmente por efeito dos opiáceos sobre as células hipotalâmicas secretoras de GnRH.
	A administração de naltrexone (antagonista dos narcóticos) a ex-viciados e pessoas normais aumentam a secreção de LH (papel fisiológico?).
	Os narcóticos reduzem a secreção de cortisol e estimulam e de prolactina.
		5. ÁLCOOL
	A ingestão de álcool reduz os níveis de testosterona rapidamente, competindo com enzima envolvida na síntese hormonal testicular.
	O LH está elevado nos alcoólatras, em resposta aos níveis diminuidos de testosterona.
	Durante a retirada do álcool em alcoólatras, ocorre o síndrome de abstinência, com aumento da secreção de cortisol e menor resposta do TSH ao TRH. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS DOENÇAS ENDÓCRINAS (SNC)
1. CEFALÉIA:
		-tumores pituitários
		-pseudotumor cerebral (feocromocitoma)
		-hipoglicemias por insulinomas	
		-síndrome da sela vazia.
2. DEPRESSÃO, LETARGIA, APATIA, DESORIENTAÇÃO E CONFUSÃO:
		- hiperparatireoidismo (e hipercalcemias)
		- hipotireoidismo
		- hipoglicemias
		- Síndrome de Cushing
		- hiperglicemias com cetoacidose 
		- estados hiperosmolares não-cetóticos
		- diabetes insipidus com hiperosmolalidade (aumento de Na)
		- estados hiponatrêmicos (tumores produtores de VP, Addison e mixedema)
(TODOS EVOLUEM PARA O COMA).
3. CONVULSÕES FOCAIS E GENERALIZADAS:
		-hipocalcemias 
		-hipoparatireoidismo
		-hipoglicemias
		-síndrome do excesso de ADH (vasopressina)
4. ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO:
	- hipopituitarismo: depressão, psicoses
	- hipotireoidismo: psicoses (alucinações, paranóias, demência e, às vezes, esquizofrenia)
	- hipertireoidismo: flutuações do humor até psicoses
	- insulinoma (hipoglicemias severas): comportamentos bizarros
	- síndrome de Addison: psicose depressiva
	- síndrome de Cushing: euforia e labilidade emocional. Às vezes, depressão e, raramente, psicoses.
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	- “gravidez falsa” (conhecida desde a antigüidade)
É um exemplo clássico do papel dominante da mente e do temperamento no controle da função reprodutiva.Com hipersecreção de prolactina e LH (e maior amplitude da liberação pulsátil), com função lútea (estradiol e progesterona aumentados) e galactorréia mantidas. Provavelmente por um mecanismo comum de redução ou falta de atividade dopaminérgica.
A amenorréia de base central pode ser devida a uma diminuição nos pulsos de GnRH, abaixo da freqüência crítica, causada, talvez, por dopamina excessiva no hipotálamo (ou o aumento da secreção endógena do GnRH, por fator parácrino, aumenta a secreção de prolactina). A base psicogênica das anormalidades neuroendócrinas na pseudociese é sugerida pela queda imediata dos níveis de prolactina e LH após ser revelado o diagnóstico para a paciente.
Existiria uma depressão mental, e a gravidez parece funcionar como uma defesa contra tal depressão. A depressão ocorre com diminuição na atividade das catecolaminas do SNC e disfunção da beta-endorfina e dopamina do SNC. O seguimento psicoterápico é necessário no tratamento geral da paciente para prevenir possíveis tentativas de suicídio.
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(AMENORRÉIA FUNCIONAL HIPOTALÂMICA)
	A cessação dos ciclos menstruais em mulheres jovens sem anormalidades anatômicas demonstráveis do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (HHO) ou de outras funções endócrinas representa um dos tipos mais comuns de amenorréia.
CARACTERÍSTICAS:
	- uma incidência significativamente maior em mulheres solteiras
	- engajamento em ocupações “intelectuais”
	- experiências estressantes de vida
	- consumo de drogas sedativas ou hipnóticas
	- peso abaixo do normal
	- irregularidades menstruais prévias
	-muitas apresentam uma história de eventos estressantes relacionados a problemas psicossexuais e estresse sócio-ambiental, que ocorreram antes ou durante a época da puberdade.
VARIAÇÕES PSICOBIOLÓGICAS:
Alterações da pressão social podem aumentar a vulnerabilidade do indivíduo ao estresse.
A sensibilidade ao estresse varia entre os indivíduos; também conforme suas experiências prévias. O estresse emocional persistente pode gerar reações fisiológicas e psicológicas, com o surgimento de doença imediata ou tardia.
Experiências na infância, meio social e características de personalidade determinam variações na suscetibilidade. A variação individual reflete-se somente no intervalo de tempo necessário para a reação e, talvez, para a recuperação subseqüente.
A resposta deletéria ao estresse pode ser reduzida provendo-se um apoio social.
FISIOPATOLOGIA:
Ocorre queda dos níveis de estrogênio com níveis normais de FSH e não há o mecanismo hipotálamo-hipofisário para liberação de LH. Há diminuição da secreção hipotalâmica de GnRH (durante o sono há aumento dos pulsos de secreção de LH).
Todo o sistema HHO regride ao estado pré-puberdade.
Ocorre em graus variáveis.
Pode-se obter ovulação e gravidez com a administração pulsátil de GnRH.
A presença de fatores psicogênicos identificáveis e a reversão espontânea da amenorréia após o aconselhamento apropriado, são fortes indícios de algum sítio supra-hipotalâmico de origem.
Pode ser causada por elevações inapropriadas das atividades neuronais opioidérgicas e dopaminérgicas (o uso de antagonista do receptor opióide naloxona e do receptor dopaminérgico metoclopramida mostrou um aumento da secreção de LH.
Observou-se também hipersecreção de cortisol durante o dia, indicando ativação inapropriada do sistema CRH-ACTH-cortisol, compatível com a presença de estresse identificável e/ou depressão em pacientes com amenorréia psicogênica.
CONSIDERAÇÕES:
A causa subjacente da amenorréia psicogênica parece intimamente relacionada ao estresse sócio-ambiental de intensidade e duração suficientes. Depende do grau de vulnerabilidade (fatores predisponentes e adaptabilidade) do indivíduo. A cessação das menstruações representa um modo pelo qual a natureza previne a exposição a um ambiente desfavorável para a criança, quando a mãe em potencial está preocupada com o ajuste constante da sua própria sobrevivência.
TRATAMENTO:
1. Relação médico-paciente
2.Avaliação da infância e adolescência, e das relações atuais (familiares, sexuais, sociais, ambientais e interpessoais)
3. Cuidadosa exclusão das causas orgânicas
4. Sem recuperação em 6 a 8 meses: reposição hormonal
5. Se deseja engravidar: clomifeno ou GnRH pulsátil .
	O rápido aumento da popularidade do exercício físico durante os últimos anos levou ao conhecimento de seus efeitos deletérios sobre a função reprodutiva.
	São importantes: tipo, duração e intensidade do exercício, composição corpórea, perfil psicológico, e fatores individuais de estresse.
Principais exercícios: corridas demédia e longa distância, natação, balê e beisebol.
Mais em final de temporadas esportivas.
Mesmo quem corre lentamente 8 a 48 km/semana (“lento e fácil”) tem menstruações mais escassas que as mulheres menos ativas (“menos enérgicas”).
Exemplo: na Olimpíada de Tóquio (1964) 90% referiram ter menstruação normal, enquanto em Montreal (1976) 59% tinham alguma irregularidade.
	Quanto mais precocemente iniciar os exercícios maior o índice de atraso na menarca, amenorréia secundária ou anovulação crônica.
	Exemplo: a ginástica e o balê iniciados antes da menarca atrasam esta em até 3 anos.
	A incidência de amenorréia do exercício é muito maior em corredoras de alta intensidade e dançarinas de balê (40 a 50%), e menor em nadadoras (12%).
	Talvez o volume de massa muscular e de tecido adiposo (composição corporal) possa estar implicado.
	O exercício e suas variáveis associadas parecem induzir a uma disfunção progressiva da ciclicidade ovariana:
		1. Defeitos na fase lútea
		2. Ciclos anovulatórios e amenorréia
		3. Menarca tardia em meninas pré-púberes.
	FISIOPATOLOGIA:
	A alta intensidade de exercício contínuo exerce um efeito inibidor central sobre a função secretória hipotalâmica de GnRH.
	Os vínculos neuroendócrinos permanecem indeterminados, e não há indício de que estejam envolvidos peptídeos opióides hipotalâmicos.
	Parece que nenhum fator de estresse psicológico exerça algum papel na gênese da amenorréia em corredoras.
	EXERCÍCIO:
1. CONSUMO DE COMBUSTÍVEIS:
	- metabolismo anaeróbico (depósitos musculares)
	- via metabólica aeróbica - gliconeogênese hepática e muscular a partir do lactato muscular e alanina
	- depois dos 60 minutos: consumo de tecido adiposo (mais de 50% dos triglicerídeos plasmáticos e musculares e dos ácidos graxos livres.
	- a contribuição metabólica das proteínas é um evento tardio (ciclo alanina-glicose) - 5 a 10% do “pool” de combustível metabólico.
2. ATIVAÇÃO DOS SISTEMAS NEUROENDÓCRINOS:
	Descargas rápidas dos hormônios do estresse, hipofisários e do sistema nervoso autônomo (cortisol, beta-endorfina, GH, prolactina, melatonina, adrenalina e noradrenalina).
	A ausência de resposta da prolactina ao exercício é o único fator divisor claro entre as corredoras (ocorre nas amenorreicas)
	O mecanismo geral de liberação dos hormônios hipofisários não é conhecido. Provavelmente há eventos mediados pelo CRH. A liberação aguda de LH, PRL e GH pode ocorrer por redução dos fatores hipotalâmicos inibidores ou aumento dos liberadores.
	Não há provas de aumento do peptídeo opióide hipotalâmico sensível à naloxona.
3. EXERCÍCIO E OSTEOPOROSE:
	Os exercícios retardam a elevação dos níveis séricos de lipídeos e insulina, as doenças cardiovasculares e a perda de minerais ósseos, todos relacionados à idade.
	Na mulher na pré-menopausa, a deficiência crônica de estrogênio pode levar à diminuição de densidade óssea.
	As corredoras amenorreicas têm alto risco para osteoporose e fraturas.
TRATAMENTO:
	*Discutir efeitos benéficos e deletérios do exercício.
	*Induzir à moderação no exercício e à economia de combustível.
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EFEITOS DOS HORMÔNIOS SOBRE O COMPORTAMENTO:
	Os esteróides sexuais têm uma ação organizacional sobre o Sistema Nervoso Central. Na puberdade e vida adulta, exercem influências ativadoras.
	A androgenização de fêmeas (ratas, cães e macacas Rhesus) prenhas determinou mudança no comportamento pós-natal (posição para urinar, brincadeiras mais viris, e hábito de “montar”).
	Em humanos, a pesquisa é restrita aos casos de hiperplasia adrenal congênita, tumores, feminilização testicular e uso de hormônios para evitar abortamento.
I – ANDROGÊNIOS
I - A - ANDROGENIZAÇÃO FETAL (HAC):
Nascem com genitália masculinizada.
Comportamento observado:
	- preferência por amigos do sexo masculino
	- aumentam o gasto energético em esportes
	- menor interesse por bonecas e bebês
	- maior incidência de meninas “levadas”.
	- têm identificação feminina normal, apesar de alguns comportamentos próximos dos “masculinos”
	- orientação sexual (atração erótica) normal (existem estudos avaliando uma incidência maior de bissexualidade e menor de casamentos nestes grupos.
	- em meninos não há comportamento diferente (maior agressividade, por exemplo), exceto na puberdade precoce (apenas antecipação).
I - B - ADMINISTRAÇÃO DE PROGESTERONA
 Alguns progestínicos (análogos C-19) induzem a masculinização fetal e alguns hábitos semelhantes aos observados nos casos de HAC.
I - C -SINDROME DE FEMINILIZAÇÃO TESTICULAR
 Ocorre por insensibilidade de receptores aos androgênios (sem efeito organizacional dos androgênios:
	- diferenciação feminina (geneticamente XY normal)
	- identificação feminina (hábitos femininos)
	- orientação sexual feminina normal (heterossexual definida).
 Na SENSIBILIDADE PARCIAL:
	- ocorre masculinização parcial
	- o sexo de educação varia 
	 (e predomina sobre o sexo genético e a influência endócrina).
 * Quando a estimulação endócrina é contrária ao sexo de educação, o comportamento sexual pode ser influenciado significativamente por fatores hormonais.
II - ESTROGÊNIOS
Os efeitos organizacionais dos estrogênios não são bem conhecidos.
 	As fêmeas se formam quando não há androgênio, e até sem estrogênio.
 O uso de estrogênios na gravidez e seus efeitos sobre os fetos masculinos não são bem conhecidos. Existem relatos de menor capacidade atlética, mas não comprovados.
 	O uso de estrogênios quase sempre é feito associado a progestínicos.
III - PROGESTERONA
	Em geral, a progesterona tem efeito anti-androgênico.
 	Progesterona e medroxiprogesterona: meninas não são “levadas” e têm comportamento tradicional feminino. 
 	Não se conhecem seus efeitos em meninos.
 	Alguns estudos mostraram aumento do QI com a exposição pré-natal a androgênios e progesterona, mas não foram comprovados.
IV - RESUMO:
Existem evidências de que o excesso de androgênios pode influenciar o comportamento futuro das meninas, mas não o dos meninos.
 	Existem poucas evidências acerca dos efeitos do excesso pré-natal de estrogênios ou progesterona sobre o comportamento ou orientação sexual.
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	O fator exato que desencadeia a puberdade (surgimento do hormônio liberador de gonadotrofinas - GnRH - inicialmente durante o sono) ainda não é conhecido. 
	Exemplos:
	- estímulos estressantes (via aumento dos esteróides adrenais) em fêmeas de roedores adiantam
	- traumas agudos em macacos Rhesus machos atrasam
	- a presença de grande número (ou dominantes) de machos adolescentes ou adultos atrasa.
	Todos os estudos em animais mostram claramente a importância do aumento dos níveis de esteróides gonadais no desencadeamento da diferenciação comportamental entre machos e fêmeas.
	Em humanos ainda não conhecemos como os fatores endócrinos podem afetar o comportamento.
	Fatores psico-sociais (contexto social de cada um) são muito importantes na determinação da alteração de comportamento dos adolescentes, assim como as dramáticas alterações endocrinológicas.
I - PUBERDADE PRECOCE
O medo dos pais é a atividade sexual precoce, com promiscuidade e risco de gravidez. Não há relato de aumento da ocorrência de masturbação, brincadeiras sexuais e atividade sexual neste grupo.
 	Pelo seu crescimento rápido e desenvolvimento de características sexuais, é útil acelerar a escolaridade para evitar a comparação com as crianças da mesma idade.
 	É importante a orientação das crianças: de que não são anormais, apenas prematuras, e educação sexual de acordo com o grau de maturação.
I - PUBERDADE ATRASADA
	Compromete psicologicamente desde a idade puberal até muitos anos após, especialmente para o homem.
 	Para a mulher, se não muito atrasada, tem menos influência na formação da auto-estima, atividades e aceitaçãopelos colegas.
	PARA O HOMEM:
	- baixa estatura
	- débil, franzino
	- menos capaz atleticamente
	- molestação pelos colegas
	- perturbação psicológica grave
	- quando adultos: menos líderes nestes grupos, menores salários, casamento mais tardio.
TRATAMENTO (psicológico e endócrino) quando:
	- queixas hipocondríacas
	- afastamento dos colegas e social
	- baixo rendimento escolar
	- afastamento da prática desportiva
	- falta às aulas.
I - COMPORTAMENTO SEXUAL NORMAL
Não há relação, como muito tempo se pensou, entre os níveis de testosterona e a atividade e interesse sexuais, em qualquer idade. Estudos animais mostram uma atividade sexual normal com níveis de testosterona bem abaixo dos normalmente encontrados (1/3 a 1/10), que não aumenta com administração de grandes doses do hormônio. O mesmo ocorre quando se administra altas doses a machos normais.
 	Por outro lado, homens que relatam relações sexuais freqüentes (várias vezes por semana) não apresentam taxas maiores de testosterona sangüínea.
Existem estudos mostrando aumentos dos níveis de testosterona e androgênios adrenais pela imaginação do ato sexual (filmes eróticos, p.ex.) e masturbação, mas não durante ou após o coito. Certamente pela fantasia sexual evocada. Mecanismo?
 	Estudos com animais mostraram maior atividade sexual com aumento dos níveis de testosterona quando os machos estavam diante de fêmeas receptivas não familiares a eles.
II - EFEITOS DA DIMINUIÇÃO DOS NÍVEIS DE ANDROGÊNIOS
II - A - CASTRAÇÃO:
	Feita em maníacos sexuais em instituições penais.
	Diminui a atividade sexual (homo, hetero e pedofilia).
	Diminui interesse, fantasia e atividade sexual.
	Em animais, houve menor e mais lenta redução da atividade sexual nos que tinham maior experiência prévia.
II - B - ANTI-ANDROGÊNIOS:
	O acetato de ciproterona é o mais usado em casos de hipersexualidade.
	Diminuem libido e potência durante o seu uso, mas alguns têm aumento da atividade após suspender seu uso.
	A hipersexualidade e a redução da atividade sexual não têm relação com os níveis de testosterona.
	A medroxiprogesterona reduz os níveis de testosterona.
	O etinilestradiol aumenta a SHBG, reduzindo os níveis de testosterona livre.
	CONCLUSÃO:
	Diminuindo os níveis de testosterona por castração ou uso de anti-androgênios, se alteram o comportamento e o interesse sexual, embora não exista o paralelismo entre a variação da taxa de testosterona e a do comportamento sexual.
II - C - HIPOGONADISMO:
 Nos eugonádicos não há relação entre a libido e os níveis de gonadotrofina ou testosterona. Homens hipogonádicos (por causa diversas) têm uma diminuição significativa da libido e/ou potência sexual.
 TUMOR NA REGIÃO SELAR => (-)GNT => (-) T => (-) LIBIDO.
 HIPERPROLACTINEMIA - disfunção sexual com diminuição das sensações sexuais e da capacidade de manter ereções.
 A prolactina (ou a melatonina) bloqueia a secreção gonadal induzida pelas gonadotrofinas, ou interfere na conversão de testosterona em dihidrotestosterona.
 A reposição hormonal com testosterona de depósito aumenta a freqüência de ereções, mas existem questões quanto à manutenção do hábito sexual, aumento da libido e eficácia na impotência.
III – IMPOTÊNCIA:
O USO DE TESTOSTERONA:
 Resultados variáveis em homens com testosterona normal.
 Em indivíduos com varicocele e queixas de atividade sexual inadequada, com redução dos níveis de testosterona, há correção da impotência com a cirurgia e a conseqüente normalização dos níveis de testosterona.
O USO DE GnRH:
 Em hipogonádicos de origem hipotálamo-hipofisária há resposta significativa na melhora da potência sexual, às vezes, antes mesmo do aumento dos níveis de testosterona. 
 Isto sugere uma ação central direta, que deve ser melhor estudada ainda.
 Seu uso em grupos de eugonádicos impotentes não mostrou vantagem sobre o grupo controle, nem quanto ao desempenho sexual, nem quanto à libido.
 A melhora observada nos dois grupos foi creditada à expectativa psicológica dos pacientes.
 Deve-se investigar outras alterações endocrinológicas (hiperprolactinemia, p.ex.).
 Como o efeito placebo é freqüentemente relatado, deve-se considerar importante o fator psicológico na impotência, mesmo em indivíduos com patologia hipofisária-gonadal.
 A ação dos análogos de ação prolongada do GnRH estão merecendo uma melhor avaliação.
IV - HOMOSSEXUALIDADE
 A ausência de diferenças hormonais (testosterona, testosterona livre, estrogênios, testes funcionais) em homens homossexuais coloca em dúvida a existência de uma base endócrina para a homossexualidade.
 Características psicológicas e comportamentais (como o grau de comportamento efeminado) não têm relação com os níveis de testosterona (mãe superprotetora e pai frio ou até hostil).
 Diferenças na preferência sexual entre os homossexuais não mostraram correlação com as diferenças entre os níveis de testosterona e estrogênio. 
 Também não há maior índice de homossexualidade entre os indivíduos hipogonádicos ou com deficiência androgênica de qualquer etiologia.
 A nova atitude universal com os homossexuais certamente facilitará um estudo científico, não tendencioso, para se conseguir compreender melhor a homossexualidade, em bases além das estritamente endócrinas.
 Estudos com animais mostraram que a homossexualidade pode ser secundária a uma androgenização inadequada durante a gravidez.
 Áreas chamadas de núcleos intersticiais anteriores do hipotálamo: estas áreas são duas vezes maiores nos homens heterossexuais do que em mulheres e homossexuais.
 Cada vez mais mulheres solteiras procuram inseminação com espermatozóides de doador. Avaliações ressaltam que as crianças criadas em lares com apenas um dos pais são tão ajustadas do ponto de vista psicológico quanto as crianças criadas em lares com dois pais.
I - ATRAÇÃO, RECEPTIVIDADE E CONQUISTA
ATRAÇÃO - eficiência da mulher como estímulo sexual (atratividade).
RECEPTIVIDADE - desejo de receber um homem para o ato sexual.
CONQUISTA - quando uma mulher escolhe e procura um homem, e consegue estabelecer seu comportamento ou atividade sexual (proceptividade)
 Poucos estudos tentaram relacionar os níveis de hormônios durante o ciclo menstrual, gravidez, menopausa ou puberdade com o comportamento sexual ou libido. Ainda, a maioria deles não fez dosagens hormonais.
II - CICLO MENSTRUAL
 Trabalhos mostram maior atividade sexual no meio do ciclo (alguns também na fase folicular precoce) e menor no período menstrual.
 A atividade heterossexual induzida pela mulher (assim como a autossexual) aumenta no período ovulatório. Com uso de anticoncepcional (vários tipos) não houve este aumento.
 Este aumento ocorre, provavelmente, pelos maiores níveis de estrogênio ou pelo pico de testosterona que se observa no período ovulatório. Trabalhos recentes não evidenciaram influências dos níveis de estradiol na atividade sexual induzida pela mulher, freqüência de relações sexuais ou excitação sexual.
III - MENOPAUSA
	CAUSAS: 
 “NATURAL” - na idade esperada.
 CASTRAÇÃO 
 PRECOCES “IDIOPÁTICAS” - ooforites, etc.
 * menopausa x climatério
 *existe produção de estradiol por conversão periférica de androstenediona
 Muito da sintomatologia não está ainda claramente sendo atribuido à queda dos níveis de estradiol.
 O sintoma mais atribuido a esta queda são as “ondas” de calor (“hot flashes”), mas variam muito de uma mulher para a outra.
 Variações anatômicas e fisiológicas são observadas com a atrofia do epitélio vulvar e vaginal. A lubrificação vaginal diminui, e a resposta das secreções vaginais ao estímulo sexual é progressivamente mais lenta.
 A grande dúvida se relaciona às alterações psicológicas.Podem ocorrer pela idade, não pela menopausa apenas, e devemos avaliar todos os eventos que estão ocorrendo numa mulher com 40 a 50 anos.
 Distúrbios do humor ocorrem, principalmente a depressão, com o avançar da idade. Não existem evidências que sugiram maior índice ou risco de doenças psiquiátricas na menopausa, tanto natural como por castração cirúrgica.
 A depressão ou síndromes cerebrais senis não ocorrem mais na menopausa.
 As alterações de libido certamente ocorrem mais por influências ambientais (ou psicossociais), geralmente menor libido do marido, do que pelos menores níveis de estrogênio, e a reposição hormonal não reverteu o quadro.
 Pacientes com alterações vasomotoras e genitourinárias, associadas à ansiedade e depressão, devem ser tratadas de preferência com antidepressivos (melhores que benzodiazepínicos ou hormônios).
 Não foi observado que os níveis de androgênio ou estrogênio influenciem a libido, e o sucesso do uso de placebos reforça a necessidade de apoio psicológico.
IV - ADRENALECTOMIA, HIPOFISECTOMIA E OOFORECTOMIA
 Todas pacientes com atividade sexual adequada antes da ooforectomia assim permanecem depois.
 Trabalhos com macacas Rhesus: androgênios extraovarianos aumentam a proceptividade.
 Trabalhos com humanos: após hipofisectomia e adrenalectomia houve diminuição da atividade sexual, o que não ocorreu após ooforectomia.
V - CONCLUSÕES
 
 A proceptividade aumenta com níveis maiores de estrogênio (no período ovulatório).
 A progesterona reduz a atratividade, talvez por antagonizar ações do estrogênio.
 A receptividade está relacionada com os níveis de estrogênios e, possivelmente, com os níveis de androgênios, embora bem menos relacionada com os níveis hormonais do que a proceptividade.
 Fatores como a escolha do parceiro, estímulo social e história social determinam de forma importante o interesse e o comportamento sexual.
VI - HOMOSSEXUALIDADE E TRANSSEXUALISMO
 Níveis maiores de androgênios e alterações ao estímulo gonadotrófico com GnRH não foram observados de forma consistente e parecem não influir.
I - DEFINIÇÃO E PREVALÊNCIA
 25 a 30% das mulheres relatam um sintoma.
 5% relatam múltiplos e severos sintomas.
 Crenças, expectativas e influências sociais alteram muito o quadro.
 É mais comum em mulheres jovens.
 Define-se como SPM quando uma mulher apresenta quadro moderado a severo, com sintomas psicológicos de depressão, ansiedade, instabilidade emocional, insônia, aumento do apetite, dificuldade para trabalhar ou fadiga, e um ou mais sintomas físicos como edema dos membros inferiores, distensão abdominal, mastalgia, ganho de peso ou cefaléia.
 Há tendência significativa de ocorrência em mães e filhas.
 A etiologia da SPM não está esclarecida. Provavelmente é o resultado de fatores hormonais, ambientais e psicológicos. Estudos em gêmeas indicam que fatores genéticos possam estar envolvidos.
 Há concordância quanto ao envolvimento de fatores psicológicos.
 Existe alto índice de resultados com placebos.
 Em trabalhos experimentais, levadas a acreditar que estavam no período pré-menstrual, mulheres relataram mais dor, sintomas de edema e alterações dos hábitos alimentares, quando comparadas com grupo controle (no mesmo período do ciclo).
 Quando se utilizam critérios estritos para o diagnóstico, surgem evidências de que algumas mulheres que apresentam a SPM têm risco aumentado de desenvolverem problemas psiquiátricos no futuro (principalmente a depressão).
II - ETIOLOGIA:
TEORIAS:
 - diminuição absoluta ou relativa de progesterona: a SPM foi observada em pacientes com ovulação e anovulação.
 - queda mais rápida dos níveis hormonais antes da menstruação: as alterações hormonais também ocorrem em pacientes sem SPM.
 - maior ativação do sistema renina-angiotensina: não houve correlação entre sintomas psicológicos e retenção de sal e água. 
 * Teorias para a retenção hídrica:
	- estrogênio retém sal e água, enquanto a progesterona induz natriurese por antagonismo à aldosterona
	- progesterona se converte em mineralocorticóide
	- estrogênio aumenta vasopressina por aumento da neurofisina.
 - hipoglicemia pré-menstrual: não confirmada.
 - toxina menstrual específica: não confirmada.
 - maiores níveis de prolactina do que na primeira fase do ciclo e do que mulheres sem SPM: não confirmada, e o tratamento com bromocriptina não resolveu mais do que o placebo.
 - mulheres mais neuróticas: não confirmada.
 -outras causa propostas:
	- hipoglicemia ou hiperinsulinismo.
	- hipoproteinemia.
	- deficiência de vitamina D.
	- alterações das prostaglandinas (PGI 1 e TXA2 estão normais).
	- a dor parece ser devida, principalmente, aos altos níveis de ADH.
Uma nova hipótese tenta explicar as relações entre as alterações na função ovariana e as complexas manifestações psiconeuroendócrinas do SPM: os opiáceos endógenos podem ser a ligação entre as alterações endócrinas dos ovários e as diversas alterações do humor, comportamento, apetite e funcionamento intestinal. 
 Também que poderia ser uma alteração da sensibilidade cerebral (ou de regiões cerebrais) aos estrógenos e à progesterona.
III - TRATAMENTO:
 O objetivo do tratamento é promover conforto e possibilitar a realizações das atividades diárias adequadamente.
 Antes do tratamento medicamentoso:
	- suporte emocional
	- combate ao estresse
	- alterações dietéticas: reduzir o sal, álcool e cafeína, e aumentar as fibras.
 Diuréticos não melhoram os sintomas psicológicos, que não têm relação com alterações de peso ou alterações do sistema renina-angiotensina.
 Poucas mulheres melhoram com o uso de progesterona ou anticoncepcionais orais, quando se compara com grupos usando placebos (o mesmo se observa com o uso de bromocriptina).
 Suplementos vitamínicos e de minerais não têm se mostrado mais eficientes que os placebos também.
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