14 OFTALMOLOGIA BY MEDIKANDO

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Manual CTO 
de Medicina y Cirugía 
8. a edición 
Oftalmología 
Grupo CTO 
CTO Editorial 
o 
0 1 . Embriología, anatomía 
y fisiología oculares 01 
1.1. Embriología 01 
1.2. Anatomía 02 
1.3. Semiología y exploración en oftalmología 07 
02. Refracción 09 
2.1. Fisiología 09 
2.2. Ametropías 10 
2.3. Cirugía refractiva 11 
03. Párpados 12 
3.1. A l terac iones in f lamator ias 12 
3.2. A l terac iones de la posición 13 
3.3. Patología t u m o r a l 14 
04. Órbita 16 
4 .1 . Oftalmopatía t i ro idea 16 
4.2. Celulit is orb i tar ia 17 
4.3. T rombo f l eb i t i s del seno cavernoso 18 
4.4. Fístula carótido-cavemosa 18 
4.5. Hemor rag ia orb i tar ia 18 
4.6. Tumores orb i ta r ios 18 
4.7. P s e u d o t u m o r i n f l ama to r i o 19 
05. Aparato lagrimal 21 
5.1. Dacr ioadeni t i s 21 
5.2. O jo seco 21 
5.3. Dacriocist i t is 22 
06. Conjuntiva 24 
6.1 . Con junt i v i t i s infecciosas 24 
6.2. Con junt i v i t i s de etiología i n m u n e 26 
6.3. Prol iferaciones con junt i va les 27 
07. Córnea y esclera 29 
7.1. Úlceras corneales o querat i t i s 29 
7.2. Distrofias corneales 31 
7.3. Patología escleral 32 
08. Cristalino 33 
8.1. Patología de la acomodación 33 
8.2. Cataratas 33 
8.3. Luxación y subluxación del cr is ta l ino 36 
VI 
09. Glaucoma 38 
9.1. G l aucoma p r ima r i o de ángulo ab ie r to 
(g l aucoma crónico s imple ) 39 
9.2. G l aucoma p r imar io de ángulo es t recho 41 
9.3. G l aucoma congénito 42 
9.4. G l aucoma secundar io 42 
10. Uveítis 44 
10.1. Uveítis anter iores 45 
10.2. Uveítis poster iores 46 
10.3. Uveítis c o m u n e s 47 
11. Vitreo y retina 49 
11.1. D e s p r e n d i m i e n t o de l Vi treo Posterior (DVP) 49 
11.2. Persistencia de v i t reo p r imar io 
hiperplásico 50 
11.3. D e s p r e n d i m i e n t o de retina 50 
11.4. Retinopatía diabética 51 
11.5. Retinopatía esc leroh iper tens iva 53 
11.6. Oclusión arterial ret in iana 54 
11.7. Obstrucción venosa ret iniana 54 
11.8. Degenerac iones ret inianas 55 
11.9. Retinopatía de la p r e m a t u r i d a d 
o f i b r o p l a s i a ret ro lenta l 58 
11.10. Tumores cor io r re t in ianos 58 
12. Estrabismo 61 
12.1. Fisiopatología 61 
12.2. Ambliopía 62 
12.3. Estrabismo 62 
12.4. Parálisis o c u l o m o t o r a s 63 
13. Neurooftalmología 65 
13.1. Campimetría 65 
13.2. Pupila 66 
13.3. Nerv io óptico 68 
14. El VIH en oftalmología 71 
15. Traumatismos oculares 73 
16. Fármacos en oftalmología 76 
Bibliografía 78 
V i l 
Oftalmología 
Aspectos esenciales 
L 
01. 
EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA 
Y FISIOLOGÍA OCULARES 
Orientación 
MIR 
Tema poco preguntado 
en el MIR. Se puede 
estudiar de forma 
fraccionada, leyendo 
la parte correspondiente 
a medida que se aborde 
el estudio de los temas 
de patología. 
p¡~] La córnea es la capa más externa de l o j o y se continúa c o n la esclera. T iene c i n c o capas, q u e se recuerdan 
c o n la regla ABCDE : 
a. A r r i b a , el EPItelio. 
b. B o w m a n , M e m b r a n a de. 
c. Colágeno, o lo que es lo mismo, estroma. 
d . Descemet , M e m b r a n a de. 
e. E N D O t e l i o , hac ia den t ro . 
r¿~J La úvea es la capa m e d i a del o j o y está compues ta , d e anter ior a poster ior , po r ir is, c u e r p o c i l i a r y co ro ides . 
["3"] La ret ina t i ene d i ez capas, todas irr igadas po r la arter ia cent ra l de la ret ina , excep to las dos más externas, q u e 
son la capa de fotor receptores y el ep i t e l i o p i g m e n t a r i o , q u e lo están po r la co r iocap i l a r . Recordad esto al 
estudiar la oclusión de la arteria centra l de la ret ina. 
["4"] El h u m o r acuoso o c u p a las cámaras anter ior y poster ior de l o j o separadas po r el ir is. Líquido s imi la r al p las -
ma, se f o r m a en los procesos c i l iares del c u e r p o c i l i a r y drena an te r i o rmen te a través de l trabéculo y de la 
vía uveo-escleral . 
[~5~) El v i t reo es un gel q u e representa el 8 0 % de l v o l u m e n ocu l a r y o c u p a la cámara v i t rea , la más poster ior del 
g l o b o . 
jjTJ Las estructuras q u e atraviesan la hend idu r a o rb i ta r i a super ior son el IV par c ranea l , la p r ime ra rama del 
trigémino y las venas orb i tar ias super iores po r den t ro del a n i l l o de Z i n n , y el tercer y sexto pares craneales 
y la raíz simpática de l gang l i o c i l i a r por fuera de l m i s m o . D i c h o a n i l l o es el o r igen de toda la muscu la tu ra 
ext raocu la r , excep to el o b l i c u o menor . 
El Parasimpático hace la p u p i l a Pequeña (P = P). 
Qf) El III par craneal abre los o jos med i an te el músculo e l evador de l párpado super ior ; el fac ia l los c ierra po r 
m e d i o del o rb i cu l a r . 
1.1. Embriología 
El o jo comienza a formarse el día 25 del desarrol lo embr iona r io a partir de las fosetas ópticas, en el prosencéfalo, 
diferenciándose entre los días 26 y 28 en vesículas ópticas (Figura 1). Hac ia la octava semana termina la génesis 
del esbozo ocular, que seguirá madurando hasta el noveno mes de embarazo. 
Der ivan del neuroectodermo: la retina, el nerv io óptico, los músculos esfínter y d i la tador del iris, el ep i te l io ir idia-
no posterior y el ep i te l io del cuerpo c i l iar . Lo hacen del ec todermo superf ic ial el cr is ta l ino, el ep i te l io corneal , 
la ep idermis pa lpebra l , la glándula lagr imal y la con junt i va pa lpebra l . 
Proceden de la cresta neural o ectomesénquima los queratocitos, los f ibroblastos esclerales, el endote l io del 
trabeculum, el estroma coro ideo y el ind iano , el músculo liso ci l iar , las meninges, el te j ido f ibroad iposo orb i ta -
r io, el cartílago y los huesos orbitar ios. Der ivan del mesodermo o mesénquima los músculos extraoculares y el 
endote l io vascular. 
Q RECUERDA 
El o j o es parte del sistema nerv ioso cen t ra l . La ret ina y el ne r v i o óptico t i enen o r igen neuroectodérmico y la esclera 
continúa c o n la d u r a m a d r e . 
-MIR 03-04, 155 
- MIR 00-01F, 155 
- MIR 99-00, 206 
- MIR 99-00F,163 
- MIR 98-99, 59 
1 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 a . edición 
Cúpula óptica 
Fisura coroidea 
Espacio intrarretiniano 
Pedículo óptico 
(corte transversal) 
Capa externa 
Capa interna 
Arteria hialoidea 
Fisura coroidea 
Pared cerebral 
Conducto óptico 
Arteria hialoidea 
Fibras del cristalino 
Epitelio anterior 
del cristalino 
Ectodermo 
Párpado 
Capa pigmentaria de la retina 
Capa nerviosa de la retina 
Espacio intrarretiniano 
Vasos hialoideos 
Fibras del nervio óptico 
Mesénquima indiferenciado 
Figura 1. Embriología del g l o b o ocular 
As imismo, existen tres cámaras; la cámara anterior, de l imi tada por de -
lante por la córnea y por detrás por el iris; la cámara posterior entre el 
iris y el cr ista l ino. Estas dos cámaras están comunicadas por la pup i l a y 
cont ienen humor acuoso. La cámara vitrea se sitúa por detrás del cris-
ta l ino , es la más vo luminosa del o jo y cont iene el gel v i t reo. 
Conjuntiva 
Ángulo de la cámara anterior 
Cámara anterior 
Músculo dilatador 
de la pupila 
Epitelio 
p igmentado 
Esclera 
Fibras 
meridionales 
del músculo 
ciliar 
Retina ciliar 
Fibras 
circulares del 
músculo ciliar 
Cristalino 
'— Cámara posterior 
Figura 3. Anatomía del segmento anter ior del o jo 
Capa externa 
1.2. Anatomía 
Globo ocular 
El g lobo ocular está const i tu ido por tres capas: 
• Externa: formada por esclera y córnea. 
• Media: denominada úvea, constituida por el cuerpo cil iar y el iris; en 
su parte anterior, y coroides en su parte posterior. 
• Por último, la capa más interna es la retina (Figura 2). 
Arterias ciliares anteriores 
Cuerpo ciliar 
Retina 
Coroides 
Esclera 
CórneaNervio 
óptico 
Arteria central 
de la retina 
Cavidad vitrea 
Cristalino Arterias ciliares Dosteriores 
Figura 2. Anatomía del g l o b o ocular 
La capa externa está const i tu ida por la esclera, la córnea y el l imbo . 
• Esclera: es el soporte estructural del g lobo ocu lar y sirve de inser-
ción a la musculatura extrínseca ocular. Está fo rmada en la parte 
exter ior por la episclera, muy vascular izada, y en la inter ior por 
el estroma, casi avascular y sin inervación. En su parte posterior 
presenta varios or i f ic ios que forman la lámina cr ibosa, por donde 
salen las fibras del nervio óptico, y alrededor de ésta hay otros pe -
queños or i f ic ios para los nervios y las arterias ci l iares posteriores. En 
el ecuador muestra agujeros para las venas vorticosas, y por delante 
de las inserciones de los rectos, para las arterias ci l iares anteriores. 
• Córnea: unida a la esclera, es la superficie con mayor poder refractivo 
del o jo . Consta de c inco capas, organizadas de fuera a dentro de la 
siguiente manera: 
- Epitelio: f o rmado por c inco o seis filas de células estratificadas. 
Membrana de Bowman. 
- Estroma: supone el 9 0 % del espesor cornea l , está f o r m a d o por 
f ibr i l l as de colágeno regularmente ordenadas embeb idas en 
sustancia fundamenta l y por a lgunos queratoc i tos . Posee t e r m i -
naciones nerviosas l ibres y es avascular. 
- Membrana de Descemet. 
- Endotelio: monocapa de células po l igona les con escasa ac t i v i -
dad mitótica, pero sí con capac idad de hipertrof iarse, encarga-
das de mantener deshidratada la córnea. 
La córnea presenta función óptica y de protección. 
Limbo: es la zona de transición entre la córnea y la esclera que cont ie -
ne las estructuras responsables del drenaje del humor acuoso: trabe-
culum o malla trabecular, situado en el ángulo ir idocorneal mediante 
el cual pasa el humor acuoso hasta el canal de Schlemm, que rodea 
la c ircunferencia externa de la cámara anterior, l legando f inalmente a 
los canales colectores de las venas episclerales. En la cara externa del 
l imbo se encuentran las "células madre" del epitel io corneal. 
2 
Oftalmología 
RECUERDA 
De las dos lentes existentes (córnea y cristalino), la córnea es la más 
potente. 
Capa media o úvea 
La capa media o úvea está const i tu ida por la úvea posterior o coroides 
y por la úvea anter ior: 
Úvea posterior o coroides: es un manto vascular situado entre la es-
clera y la retina que se ext iende por delante hasta el cuerpo cil iar. 
Contiene abundantes melanocitos. Está formado por la capa externa, 
que es la de los grandes vasos coroideos, y la parte más interna, que 
se denomina cor iocapi lar y garantiza la nutrición del tercio externo 
de la retina. La membrana de Brüch es el límite interno de la coroides, 
que separa la cor iocapi lar del epi te l io pigmentar io retiniano. 
• Úvea anterior: está const i tu ida por el cuerpo c i l iar y el iris. 
- Cuerpo ciliar: está compuesto por el músculo ci l iar (fibras mus-
culares lisas radiales y circunferenciales que hacen posible la 
acomodación del cristal ino), y la porción epite l ia l , formada por 
la pars plana (posterior) y la pars pl icata o procesos ciliares (res-
ponsables de la producción del humor acuoso). 
- Iris: cons t i tu ido de un estroma laxo con células p igmentadas y 
musculares lisas, rodeado de dos epi te l ios : anter ior y poster ior 
o p igmenta r io . De este último proceden los me lanoc i tos que 
van a emigrar al resto del iris durante los pr imeros meses de 
v ida . La abertura en la parte centra l del iris es la pup i l a . El diá-
met ro pup i l a r va a depender de la dob le inervación vegetat iva 
que rec iben los músculos del ir is: el simpático, que inerva al 
d i l a tador del iris (midriasis) , y el parasimpático, que lo hace al 
esfínter del iris (miosis). 
Epitelio 
plgmenter lo 
Fotoreceptores 
Capa externa 
granulosa 
Granulosa 
Interna 
Capa plexiforme 
interna 
Capa de células 
gangllonares 
Fibras 
del nervio 
óptico 
Figura 4. Corte histológico de la ret ina 
Capa interna o retina 
Topográficamente (Figura 5), la retina puede div id irse en las siguientes 
partes: 
• O r a serrata: terminación anterior de la retina sensorial, de bordes 
festoneados a 5 m m del l imbo . 
• Retina periférica: área de p redomin io de bastones. 
• Retina central: de unos 6 m m de diámetro, situada en el po lo pos-
terior, en cuyo centro está la mácula. En el centro de la mácula está 
la fóvea, donde sólo existen conos. Es la zona de máxima visión. 
La función de la capa interna es transformar la luz en un impu lso ner-
v ioso. Consta de d iez capas, que de fuera hacia dentro están organ iza -
das de la siguiente manera (Figura 4 ) : 
1 . Epitelio pigmentario: monocapa de células cúbicas cargadas de 
melan ina , unidas entre sí por zónulas ocludens y adherens. 
2. Fotorreceptores: los conos son responsables de la visión d iscr imi-
nativa y del co lor , se sitúan sobre todo en la zona posterior y son los 
únicos fotorreceptores existentes en la fóvea. Los bastones d i s c r im i -
nan entre la luz y la oscur idad y están repartidos por toda la retina. 
3. Membrana limitante externa: extremos externos de las células de 
Müller (células de sostén). 
4 . Granulosa externa: núcleos de los fotorreceptores. 
5. Plexiforme externa: sinapsis entre células bipolares y fotorreceptores. 
6. Granulosa interna: capa correspondiente a los núcleos de las célu-
las bipolares. 
7. Plexiforme interna: sinapsis entre células bipolares y ganglionares y 
de las células amacrinas con ambas. 
8. Capa de células ganglionares: núcleos de dichas células. 
9. Capa de fibras nerviosas: axones de las células ganglionares. 
10. Membrana limitante interna: membrana basal muy unida a los p ro -
cesos internos de las células de Müller. 
Ora serrata 
central 
Figura 5. Topografía de la ret ina 
RECUERDA 
La retina tiene diez capas. Los fotorreceptores constituyen la capa nú-
mero 2. 
RECUERDA 
El humor acuoso se sintetiza en el cuerpo ciliar y se reabsorbe en el 
trabeculum. 
1 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 a . edición 
Contenido del globo ocular 
El conten ido del g lobo ocular es el s iguiente: 
• Cr is ta l ino: lente b i convexa t ransparente , avascular y carente de 
nerv ios . Consta de cápsula o cr is ta lo ides , cor teza y núcleo, fo r -
mados por f ibras que son células del ep i t e l i o que han p e r d i d o su 
núcleo; y de ep i t e l i o c r i s t a l i n i ano , detrás de la cápsula anter ior . 
Es una capa de células que pe rm i t e el c r e c i m i e n t o del c r i s t a l i no 
duran te toda la v ida . En su ecuador , las células p ie rden el núcleo 
y las organelas y se t r ans fo rman en f ibras, p e r m i t i e n d o la t rans-
pa renc ia . El c r i s t a l i no está sujeto a los procesos c i l iares med ian te 
la zónula de Z i n n . Es la segunda lente en po tenc i a de l d i o p t r i o 
ocu la r . 
• Vitreo: gel transparente avascular que representa el 8 0 % del vo l u -
men del g lobo. Es un te j ido con junt i vo especial izado fo rmado por 
células, hialocitos y f ibrocitos, fibras y sustancia fundamenta l . Tiene 
función óptica y de sostén. 
Humor acuoso: líquido que ocupa las cámaras anterior y posterior 
del o j o , con un 9 9 % de agua. Formado en los procesos ci l iares ( 8 0 % 
por secreción act iva, 2 0 % por ultrafiltración y a lgo por difusión). Se 
drena en su mayoría por el sistema trabecu/um-canal de Sch lemm, y 
en una mínima proporción, por una segunda vía alternativa, l l ama-
da úveo-escleral. Es el responsable del manten imiento de la presión 
infraocular . En relación con el plasma, presenta muy pocas proteí-
nas, menos urea, ácido úrico y azúcares, igual concentración de 
iones y más ácidos ascórbico y láctico.Cont iene ácido hialurónico, 
ausente en el plasma. 
Vascularización del globo ocular 
Las arterias del g lobo ocular der ivan de la arteria oftálmica, que es la 
pr imera rama de la carótida interna (Figura 6). 
Arteria y vena 
musculares Vena 
vorticosa 
Arteria y vena 
epiescterales 
Arteria y vena 
centrales 
de la retina 
Figura 6. Vascularización del g l o b o ocular 
superior e inferior, cada una de las cuales se separa en nasal y en 
tempora l . No hay anastomosis entre las ramas. En la retina discurren 
por la capa de fibras nerviosas. Nutren prácticamente toda la retina, 
excepto la zona de los fotorreceptores y el epi te l io p igmentar io , que 
es irrigada por la coroides. 
• Arterias ciliares posteriores (penetran en el o jo alrededor del nervio 
óptico): existen dos tipos: múltiples ramas cortas, que forman plexos 
al entrar, dando lugar a la cor iocapi lar ; y dos ramas largas, que llegan 
hasta el cuerpo ci l iar sin dar ramas. 
• Arterias ciliares anteriores: son ramas terminales de las arterias que 
irrigan los músculos rectos. Penetran en el o jo delante de la inserción 
de los cuatro rectos y, j un to con las arterias cil iares posteriores largas, 
fo rman los círculos arteriales, que dan ramas para la coroides perifé-
rica, el cuerpo ci l iar y el iris. 
Las venas del g lobo ocular son tr ibutarias de las dos venas orbitarias 
(formadas por la vena central de la retina), las venas vorticosas (salen 
por el ecuador del o jo y drenan la sangre de la úvea) y las venas cil iares 
anteriores, que reciben sangre de la porción anter ior de la esclera, el 
cuerpo c i l iar y el iris. 
Órbitas 
Las órbitas son cavidades situadas entre los huesos del cráneo y de la 
cara (Figura 7). Cada una de ellas está ocupada por: 
• Grasa orbitaria. 
• Vasos orbitarios: la vascularización de la órbita depende de las ramas 
de la arteria oftálmica, que es, a su vez, la pr imera rama de la arteria 
carótida interna. En su recorr ido la arteria oftálmica atraviesa el agu-
jero óptico y da ramas para los músculos extrínsecos, para los senos 
etmoidales, la nariz, los párpados, la frente y la glándula lagrimal y la 
arteria central de la retina y las arterias cil iares. Las venas se reúnen 
en dos venas orbitarias, la superior sale por la hendidura esfenoidal y 
la inferior lo hace por la hendidura esfenomaxilar, l legando ambas al 
seno cavernoso. 
Orificio supraorbitario 
Hueso frontalfcara orbitaria) 
Sutura esfenofrontal 
Hueso parietal 
Fisura orbitaria superior 
Hueso temporal 
Hueso esfenoides (cara orbitaria) 
Hueso lacrimal 
Fisura orbitaria inferior 
Hueso nasal 
Hueso cigomático o malar 
Orificio infraorbitario 
Cornetes nasales medio e inferior 
Vómer/ tabique nasal 
Espina nasal anterior 
Figura 7. Anatomía orbi tar ia 
Arteria central de la retina: entra en el o jo a través de la lámina 
cribosa y aparece por el centro de la papila. Se d iv ide en dos ramas, 
Nervios orbitarios: recorr iendo la órbita se encuentran múltiples ra-
mos nerviosos, que inc luyen : 
- Nervio óptico: es una extensión del SNC. 
4 
Oftalmología 
Nervios lagrimal, nasal y frontal: son ramas sensit ivas del of -
tálmico (Va) e i n f r ao rb i t a r i o , que es la rama del max i l a r supe-
r io r (Vb). 
Nervio patético (IV par craneal): que inerva el músculo ob l i cuo 
mayor, VI par craneal para el recto lateral y III par craneal , que 
inerva el resto de músculos extraoculares. 
Nervio motor 
ocular externo 
(III PC) 
Nervio patético (IV PC) 
Músculo 
elevador 
del párpado 
superior 
Nervio motor 
ocular externo 
(VI PC) 
Nervio motor 
ocular común 
PC) 
Nervio oftálmico 
(VI PC) 
Nervio maxilar 
(V2 PC) 
Nervio óptico 
Arteria 
carótida 
interna 
Nervio 
mandibular 
(V3 PC) 
Nervio motor 
ocular externo 
(VI PC) 
Figura 8. Visión superior de la órbita y del seno cavernoso (MIR 99-00,206) 
Tabique 
orbitario 
Aponeurosis 
del elevador Músculo 
elevador 
del párpado 
superior 
Tarso 
Orbicular 
pretarsal Retractores del párpado 
inferior 
Orbicular 
preseptal 
Figura 9. Anatomía de los párpados 
Músculos del párpado 
Los músculos del párpado son los siguientes: 
• Orbicu lar : inervado por el VI I par craneal , y está compues to por 
fibras concéntricas a la hend idura pa lpebra l cuya acción es cerrar 
los párpados. 
• Elevador del párpado superior: ya comentado , con inserciones a n i -
vel de la cara anter ior del tarso y de la p ie l , donde se forma el surco 
palpebral superior. 
• Músculo de Müller: inervado por el simpático. Va desde el e levador 
del párpado hasta el borde superior del tarso. Ayuda a la elevación 
del párpado y mant iene su tono (MIR 00-01 F, 155). La inervación 
simpática de esta estructura muscular expl ica porqué en el síndro-
me de Horner aparece ptosis pa lpebra l . 
Aparato lagrimal 
Párpados 
Entre el los se forma la hendidura pa lpebra l . La unión de los mismos 
const i tuye los cantos interno y externo. A unos 6 m m del canto interno, 
se encuentra el tubérculo lagr imal que d iv ide el borde en una porción 
interna, sin pestañas, que alberga el pun to y el canalículo lagr imal , y 
una porción externa o c i l iar , cubierta de pestañas (Figura 9). 
El borde presenta un lab io anter ior , con las pestañas y las glándulas 
sebáceas de Zeiss y sudoríparas de Molí , y un lab io poster ior , con 
entre 20 y 30 or i f i c ios que cor responden a los conduc tos secretores 
de las glándulas de M e i b o m i o . 
De delante a atrás, el párpado posee ep idermis , dermis , músculo o r -
b icu lar , tarso (en c u y o inter ior se encuentran las glándulas de M e i -
b o m i o , encargadas de la secreción de la capa lipídica de la película 
lagr imal ) y con jun t i v a , con células l info ides y glándulas mucosas (que 
p roducen la capa mucosa de la película lagr imal ) . 
El aparato lagrimal (Figura 10) está fo rmado por la porción secretora, la 
porción excretora y la con junt i va . 
Porción secretora: const i tu ido por: 
- Glándula lagrimal pr incipal : s i tuada en la porción anterolatera l 
del t echo de la órbita, en la fosa l agr ima l . Es la responsable de 
la secreción lagr imal ref leja acuosa. 
Su estímulo se or ig ina en el núcleo vegetat ivo l a c r imomucona-
sal, s iendo t ranspor tado por el nerv io petroso superf ic ia l mayor 
(rama del fac ia l ) , pasando por el gang l io es fenopa la t ino hasta 
l legar a la glándula l agr ima l . 
- Glándulas lagrimales accesor i as : s i tuadas en la c o n j u n t i v a , 
y cada una de el las c o n una secreción específica: las células 
c a l i c i f o r m e s segregan la capa mucosa de la película l ag r i -
m a l ; las glándulas de Krause (en los f o n d o s de saco c o n j u n -
t iva les ) y de W o l f r i n g (cerca de l b o r d e supe r io r de la lámina 
tarsal ) , p r o d u c e n la secreción acuosa basa l , e s t i m u l a d a por 
el simpático; las glándulas de M e i b o m i o y Zeiss son las e n -
cargadas de la secreción de la capa lipídica de la lágrima 
(F igura 11) . 
5 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 a . edición 
inferior 
Figura 10. Anatomía del aparato lagrimal 
• Porción excretora: está constituida por: 
- Puntos lagrimales: entrada a la vía. 
- Canalículos: unen los puntos lagrimales superior e infer ior con el 
canalículo común, y éste con el saco lagr imal . Constan de una 
porción vert ical y otra hor izonta l . 
- Saco lagrimal: s i tuado en la porción in fe ro in te rna de la base 
de la órbita. Se continúa por aba jo con el c o n d u c t o lacr i-
monasa l , excavado en el max i l a r super ior , que se abre en el 
mea to in fe r io r de la na r iz . A n ive l d is ta l , presenta la válvula 
de Hassner. 
• Conjuntiva: mucosa delgada y transparente que tapiza lasuperficie 
interna de los párpados y la cara anterior de la esclera. Se d iv ide en: 
con junt iva palpebral , fórnix o fondo de saco y conjunt iva bulbar. En 
el ángulo interno, se encuentran el pl iegue semilunar y la carúncula. 
Presenta un epite l io co lumnar estratificado y un cor ion con abun -
dante te j ido adenoideo. En su espesor, se encuentran las glándulas 
accesorias ya descritas. 
Vía óptica 
La vía óptica se estructura en las siguientes partes (Figura 11): 
• Nervio óptico: f o r m a d o por los axones de las células g a n g l i o n a -
res de la ret ina , además de por células g l ia les . Presenta cua t ro 
porc iones : 
- Intraocular: const i tu ida por fibras amielínicas que f o rman la 
pap i l a . 
- Orbitaria: que atraviesa el cono muscular y el an i l lo de Z inn . 
- Intracanalicular: en el canal óptico. 
- Intracraneal: te rmina en el quiasma. 
Las tres últimas t ienen fibras mie l in izadas y están recubiertas por las 
meninges. 
• Q u i a s m a óptico: adhe r i do por la du ramadre y la a racno ides al 
diencéfalo. Se re l ac iona l a te ra lmente con la arter ia carótida i n -
terna, y por aba jo con el d i a f r agma de la s i l la tu rca . A este n ive l 
se p r o d u c e la decusación o c ruce de las f ibras procedentes de la 
ret ina nasal, mientras que las de la ret ina t e m p o r a l s iguen por el 
m i s m o lado. 
• Cintilla óptica: la mayoría de las fibras hacen sinapsis en el cuerpo 
genicu lado externo. Un pequeño porcentaje abandona antes la c i n t i -
lla hacia el área pretectal (estas fibras, a su vez, mediarán los reflejos 
pupilares, const i tuyendo la vía aferente de los mismos). 
(respeto macular) 
Figura 11. Esquema de la vía óptica 
Cue rpo genicu lado externo: s inapsis de los axones de las cé lu -
las gang l i ona res . En él hay c i e r to p r o c e s a m i e n t o de la i n f o r m a -
c ión. 
Radiac iones ópticas y áreas v isuales: desde el c u e r p o g e n i c u -
l ado ex t e rno hasta el área 1 7. Fo rman la pa red ex te rna de los 
ventrículos laterales. Las r ad i ac iones ópticas super iores v i a j an 
por el lóbulo pa r i e ta l , m ien t ras q u e las in fer iores lo hacen por el 
t e m p o r a l . Se es tab lecen c o n e x i o n e s con las áreas 18 y 19 , j u n t o 
c o n ot ros cen t ros de asociac ión, para e l abo ra r la percepción 
b i n o c u l a r f i n a l . 
Vías simpáticas: comienza en la región hipotalámica, desde la cual 
las fibras van al centro c i l ioespina l entre C8 y D 2 , donde hacen la 
pr imera sinapsis. Salen de la médula y l levan a cabo sinapsis en 
el gangl io cervical superior. Las fibras postganglionares siguen el 
p lexo carotídeo hacia el nervio nasal, atraviesan el gangl io c i l iar 
(MIR 03-04, 1 55) sin hacer sinapsis y penetran en el g lobo con los 
nervios cil iares que rodean el nerv io óptico. Sus funciones son las 
siguientes: dilatación pupi lar (midriasis), vasomotora y del músculo 
de Müller (Figura 12). 
6 
Oftalmología 
Glándula 
Arteria subclavia 
Figura 12. Esquema ilustrativo de la vía simpática pupilomotora 
1.3. Semiología y exploración 
en oftalmología 
Los aspectos a tener en cuenta de cara a la semiología y a la exp lora -
ción en oftalmología son los siguientes: 
• Agudeza visual: toda exploración oftalmológica debe comenzar de -
te rminando la Agudeza Visual (AV). Éste es, probablemente , el pa-
rámetro que mejor resume la función del o jo . Debe valorarse tanto 
en visión lejana (a seis metros de distancia) c o m o en visión cercana 
(a la distancia de lecto-escritura, esto es, 30 cm) . Se m ide en una 
escala dec ima l en la cual 1 (la unidad) const i tuye la AV estadística-
mente normal de un o jo sano, y 0,9; 0,8; 0 ,7 ; . . . son las fracciones 
de esa agudeza visual considerada estadísticamente norma l . Cuan -
do el paciente no es capaz de leer la f i la de letras más grandes, se 
determina la distancia a la que puede contar los dedos o perc ib i r el 
mov im i en to de la mano. Si no es capaz de ver este mov im ien to , se 
determina si es capaz de perc ib i r luz, y si no la percibe, se habla de 
amaurosis (ceguera total) . Sin embargo, este parámetro, por sí sólo, 
resulta i ncomple to , pues únicamente mide la función de la zona 
central de la retina. 
Puesto que la causa más frecuente de baja agudeza visual es la pre -
sencia de una ametropía (miopía, hipermetropía, astigmatismo) no 
corregida, esto es lo p r imero que debe descartarse. En este sentido, 
la utilización del agujero estenopeico resulta de gran u t i l i dad . Si el 
paciente mejora su agudeza visual al mirar a través del estenopeico, 
la causa de la baja agudeza visual es un defecto de refracción no 
corregido. 
Biomicroscopía: la lámpara de hendidura es un disposi t ivo const i -
t u ido por una fuente de luz acoplada a un mic roscop io que p e r m i -
te hacer una biopsia en v i vo de las estructuras que const i tuyen el 
po lo anterior del o jo (de ahí el nombre biomicroscopía). Se valora 
la transparencia de la córnea y del cr ista l ino, la p ro fund idad de la 
cámara anterior y la presencia de posibles lesiones en el iris. El uso 
de co l i r i o de fluoresceína resulta muy útil para teñir posibles úlceras 
corneales. Este co lorante t iene af in idad por el colágeno, y por eso se 
va a depositar en las zonas desepitel izadas. 
Q RECUERDA 
U n sujeto c o n ret inosis p igmenta r i a o g l a u c o m a puede tener una A V 1 
• Presión intraocular: se suele medir u t i l i zando un tonómetro de 
ap lanamiento . Resulta importante su valoración en los enfermos 
con g laucoma. Además, de forma sistemática, a partir de los 40 
años, la población sana debe someterse a una tonometría anual con 
el f in de detectar precozmente esta enfermedad. 
Q RECUERDA 
El g l a u c o m a crónico es una en f e rmedad m u y f recuente y su detección 
y t r a t am ien to p recoz m o d i f i c a n de f o r m a impo r t an t e el curso de la m i s -
ma, por lo q u e debe someterse a los i n d i v i d u o s sanos a programas de 
c r i b a d o . 
IHHHHBBinniii^HHHI 
• Motilidad ocular intrínseca (pupilar): de una manera rápida y sen-
c i l la , p roporc iona información extraordinar ia acerca del estado 
de todo el sistema visual . Por el carácter consensuado del ref lejo 
fo tomotor , en condic iones normales, las pupi las son isocóricas y 
normorreact ivas. Si existe daño en los sistemas simpático o parasim-
pático, se produce anisocoria. Cuando se lesiona el sistema aferente 
(nervio óptico o retina), no aparece anisocor ia, s ino un defecto p u -
pilar aferente re lat ivo (pupi la de Marcus-Gunn). El defecto pupi lar 
aferente relat ivo se explora i l um inando las pupi las d e f o r m a alterna. 
Al i l uminar la pup i l a del o jo no lesionado se induce una miosis b i -
lateral. Sin embargo, al hacer lo en el lado lesionado, las pupi las no 
responden y vue lven a su posición de reposo, exper imentando una 
dilatación paradójica. 
• Motilidad ocular extrínseca: valora la función de los músculos ex-
traoculares y de los nervios ocu lomotores . Es preciso determinar la 
alineación de los ojos y si existe limitación en la acción de a lgu-
no de los músculos. La correcta alineación se evalúa con el cover-
uncover test, exploración que consiste en tapar de forma alterna 
uno y o t ro o j o , mientras el pac iente mi ra a un p u n t o f i j o . 
Q RECUERDA 
Si existe est rab ismo al tapar el o j o , éste p i e rde el pa ra l e l i smo c o n el o j o 
no t apado , y en el m o m e n t o de destapar lo , rea l iza un m o v i m i e n t o para 
recuperar la f i jación. 
• Fondo de ojo: puede explorarse con el o f ta lmoscop io d i recto , o de 
forma ideal , con el o f ta lmoscop io indi recto . El o f ta lmoscop io i n d i -
recto ofrece la ventaja de poder examinar un área ret iniana mayor, 
permite explorar la periferia ret iniana y, puestoque se trata de un 
disposi t ivo b inocu la r , se perc iben las estructuras intraoculares en 
tres d imensiones. El o f ta lmoscop io ind i recto se suele ut i l izar tras 
haber d i la tado la pup i l a con gotas midriáticas. Si se trata de explorar 
7 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 a . edición 
sólo el po lo posterior (mácula y papi la) , podría ser válida la oftal-
moscopia directa, pero si el paciente refiere miodesopsias (a lud ido 
por el paciente con f recuencia c o m o "moscas volantes") , es nece-
sario someter lo a o f ta lmoscopia indirecta s iempre para detectar la 
posib le existencia de una lesión regmatógena (un desgarro) en la 
perifer ia ret iniana. 
Campo visual: es posib le va lorar lo por confrontación, pero por este 
p roced im ien to resulta muy imprec iso. Por e l lo , hab i tua lmente se 
emplea un aparato l l amado campímetro, que u t i l i zando comple jos 
a lgor i tmos, determina el grado de sensibi l idad a la luz de la retina 
en cada punto del c ampo visual . Esta prueba resulta muy importante 
en las lesiones neurooftalmológicas y, sob re todo , en el seguimiento 
del g laucoma crónico. 
Q RECUERDA 
En los pac ientes g l aucomatosos , es m u y impo r t an t e de te rmina r el g rado 
de excavación pup i l a r . 
8 
Oftalmología 
r 
Aspectos esenciales 
02. 
REFRACCIÓN 
Orientación 
MIR 
Tema de mediana importan-
cia. 
Es fundamental conocer 
el concepto de cada ametropía 
y entender el tipo de lente 
que se usa como tratamiento. 
Atención a las asociaciones 
de cada una de ellas. 
La s inc ines ia a c o m o d a t i v a es la aparición c o n c o m i t a n t e en la visión cercana de los fenómenos de mios is , 
acomodación y conve rgenc i a . 
rj~J El sistema óptico del o j o se c o m p o n e de dos lentes convergentes : la córnea, que es la más potente , y el 
c r i s ta l ino . 
[~J~j La causa más f recuente de disminución de la agudeza v isua l son las ametropías o defectos de refracción, 
detectables en la práctica clínica gracias al agu jero es tenope ico . 
f j ] La causa más hab i tua l de ametropía es una alteración en la l ong i t ud anteroposter io r del g l o b o . El va lor no r -
ma l es de 22 milímetros. 
Qf) El m i o p e ve mal de lejos; el hipermétrope ve ma l de cerca. Los ast igmat ismos pueden ser t an to miópicos 
c o m o hipermetrópicos. 
Se asoc ian a la miopía el g l a u c o m a crónico s imp le , las cataratas y las degenerac iones ret inianas (con mayo r 
riesgo de d e s p r e n d i m i e n t o de ret ina) . 
["7"] Se asoc ian a la hipermetropía el est rab ismo convergente , el p seudopap i l edema , la astenopía a c o m o d a t i v a y 
el g l a u c o m a de ángulo cer rado . 
j~g~] La astenopía a c o m o d a t i v a se p r o d u c e por un exceso de esfuerzo a c o m o d a t i v o , f u n d a m e n t a l m e n t e en hiper-
métropes jóvenes, c o n blefar i t is , o j o ro jo , náuseas, visión borrosa , d o l o r ocu la r , f r o t am ien to ocu l a r , . . . 
["g~| La presb ic ia , c o n ma la visión cercana, aparece c u a n d o el poder de acomodación es in fer ior a 4 dioptrías, 
genera lmente a par t i r de los 4 0 años. 
Q75j Las lentes CONVExas son CONVErgentes . Las cóncavas, por tanto , son divergentes. 
j T T ] El LASIK es válido para el t r a t amien to de la miopía, de la hipermetropía y del as t igmat i smo. Sin emba rgo , no 
es útil para el t r a t am ien to de la presbic ia . 
2.1. Fisiología 
• Acomodac ión: es la capac idad que t iene el o j o de aumenta r su poder de refracción para ser capaz de e n -
focar los ob je tos próximos. Se cons igue med i an t e un a u m e n t o de grosor y de c o n v e x i d a d de la porción 
cent ra l de l c r i s t a l i no por contracción del músculo c i l i a r . Esta contracción relaja la zónula y pe rm i t e que 
el c r i s ta l ino adop te una f o r m a más curva . Se acompaña de una contracción de ambos músculos rectos 
in te rnos ( convergenc ia ) y del músculo esfínter de la p u p i l a (miosis) , d a n d o lugar a la l l amada s inc ines ia 
a c o m o d a t i v a . 
• Dioptr io : se de f ine c o m o toda super f i c i e q u e separa dos med ios c o n d i s t i n t o índice de refracción. A l 
atravesar la la l uz , ésta e x p e r i m e n t a un c a m b i o de dirección. 
Así, la dioptría es la u n i d a d q u e hace re fe renc ia al pode r de c o n v e r g e n c i a o de d i ve rgenc i a de una 
lente para lograr que los rayos que l legan para le los , tras atravesar la , c o n f l u y a n en un f o c o a un met ro 
de d i s tanc ia . 
La po tenc i a de una lente se m i d e en dioptrías, y es el inverso de su d i s tanc ia f o ca l , expresada en met ros . 
Por e j e m p l o , una lente conve rgen te de 3 dioptrías formará su f o c o a 1/3 met ros , es dec i r , 33 c m detrás 
de e l l a . 
Q RECUERDA 
Duran te la acomodación se cont rae el músculo c i l i a r y se relaja la zónula, a u m e n t a n d o el diámetro anteroposter io r 
de l c r i s ta l ino . 
- MIR 02-03, 53 
- MIR 00-01 F, 154 
-MIR99-00F, 163 
- MIR 97-98, 221 
9 
Manual CTO Medicina y Cirugía 8 a Edición 
• Dioptrio ocular : es el sistema de lentes del o j o . Está f o r m a d o bá-
s icamente por la córnea y por el c r i s ta l ino , s iendo más potente la 
córnea (43 D) que el c r i s ta l ino (1 7 D en reposo). La d is tanc ia focal 
del d i o p t r i o ocu la r debe co i n c i d i r con la d istancia anteroposter ior 
de l o j o , que es de unos 24 m m . 
C u a n d o esto ocur re , los rayos procedentes de ob je tos s i tuados 
en el i n f i n i t o (a part i r de 6 m, se puede cons iderar q u e esto se 
c u m p l e ) que l legan para le los al o j o p r o d u c e n una imagen que 
se foca l i za en la ret ina . Ese o j o se d e n o m i n a emétrope (norma l 
desde el p u n t o de vista óptico). C u a n d o esto no sucede y los ra-
yos no se f o ca l i z an sobre la ret ina , d i cha situación se d e n o m i n a 
ametropía. 
Q RECUERDA 
El agu jero es tenope ico resulta de gran u t i l i d a d en la práctica clínica 
pues pe rm i t e d i fe renc ia r de un m o d o rápido y senc i l l o si la pérdida de 
agudeza v isual se debe o no a un de fec to de refracción. 
2.2. Ametropías 
Las ametropías son alteraciones del o jo , c o m o sistema óptico, de m o d o 
que estando el cr ista l ino en reposo, los rayos de luz que l legan parale-
los al eje visual no se foca l izan en la ret ina. La causa de la alteración 
puede residir en la córnea, en el cr ista l ino o en la long i tud anteroposte-
rior del g lobo , s iendo este último el factor más frecuente. Típicamente, 
los ojos amétropes mejoran su agudeza visual m i rando a través del 
agujero estenopeico (MIR 99-00F, 1 63). 
Se dist inguen dos t ipos de ametropías: 
Esféricas: en e l l as , el e r ro r de refracción de l d i o p t r i o es u n i f o r -
me en t odos los ejes de l e spac i o . Son la miopía y la h i p e r m e -
tropía. 
• No esféricas: en estas ametropías, el radio de curvatura de alguna 
de las superficies del d i op t r i o no es un i forme, no es una esfera, y el 
error de refracción es dist into en los diferentes ejes del espacio. Son 
los astigmatismos. 
Hipermetropía 
Los rayos se enfocan detrás de la ret ina, bien porque el eje del g lobo 
es demasiado cor to o porque el poder de refracción del segmento ante-
rior (córnea-cristalino) es menor de lo normal (MIR 97-98, 221) . El o jo 
hipermétrope es, en def in i t iva , poco convergente, esta ametropía pue -
de mejorarse mediante una lente convergente o acomodando , s iempre 
que el i nd i v i duo tenga aún capac idad de acomodar y el defecto no sea 
muy grande. Los niños son fisiológicamente hipermétropes al nacer, 
ya que su o jo es más cor to . Este fenómeno se va cor r ig iendo con el 
c rec imiento . 
Den t ro de la hipermetropía se d i s t inguendos c o m p o n e n t e s ( latente 
y mani f iesta ) . La hipermetropía latente es la c an t i dad de h i p e r m e -
tropía que el su jeto es capaz de compensar a c o m o d a n d o . La h iper -
metropía mani f iesta es aque l l a en la que el i n d i v i d u o no es capaz 
de compensar . A med ida que el su jeto va enve j e c i endo , va d i s m i -
n u y e n d o su capac idad para a comoda r . C o m o los niños t i enen una 
gran capac idad para a comoda r , pueden enmascarar este defec to 
de refracción y, por e l l o , la refracción en los niños debe l levarse 
a cabo ba jo c i c l o p l e j i a . La apl icación prev ia de gotas de un c o l i r i o 
anticolinérgico ( c i c l open to l a to o a t rop ina ) relaja el músculo c i l i a r , 
h a c i endo que desaparezca la hipermetropía latente y que toda la 
hipermetropía se conv ie r ta en mani f ies ta . 
La c l ínica depende de la edad , pues el poder de acomodación d i s -
m i n u y e con la m i sma , y de l g rado de hipermetropía. Si no es m u y 
e levado y el i n d i v i d u o es j o v e n , se p r o d u c e un esfuerzo cons tan -
te de acomodación que puede dar lugar a un cuad ro de astenopía 
a c o m o d a t i v a : consistente en el c ierre y el f r o t a m i e n t o ocu la r , do lo r 
ocu la r , visión borrosa , congestión ocu la r con c o n j u n t i v i t i s y b le fa -
r i t is , estado nauseoso, etc. Puede aparecer es t rab ismo convergente 
(por la s inc ines ia acomodación-convergencia). C u a n d o es m u y i m -
por tan te , el pac ien te también presentará mala visión de lejos y una 
pap i l a de bordes hiperémicos y borrosos (pseudopap i l edema) (MIR 
02-03, 53). 
El tratamiento se hace con lentes convergentes. Para graduarles, es pre -
ciso paral izar prev iamente la acomodación con parasimpaticolíticos 
(atropina, ciclopléjico,...) a f in de desenmascarar toda la hipermetropía 
en real idad existente (se muestra el defecto latente j un to al manifiesto) 
(MIR 00-01 F, 154). 
Miopía 
Los rayos se foca l izan delante de la retina, b ien porque el poder refrac-
t i vo del segmento anterior sea excesivo o porque el eje anteroposter ior 
del o jo sea demasiado grande. El o jo m iope es demasiado convergente. 
El m iope t iene mala visión de lejos. Hay que dist inguir entre: miopías 
simples o fisiológicas, defectos de refracción inferiores a 6-8 D que se 
in ic ian en edad escolar y aumentan hasta los 17-20 años, en las que 
las estructuras oculares son normales; y miopías elevadas, patológicas 
o degenerativas, en las que además del defecto de refracción, hay una 
degeneración del v i t reo, de la retina y del coroides, y suele aumentar 
hasta la edad media de la v ida . Esta forma de miopía es un proceso 
degenerat ivo que afecta al o jo en su con jun to y se asocia a múltiples 
patologías (desprendimiento de retina, catarata precoz, mancha de 
Fuchs, g laucoma crónico,...). 
El tratamiento se realiza con lentes divergentes, que retrasan el lugar 
en el cual conf luyen los rayos de luz. 
Astigmatismo 
El poder de refracción del o jo no es el m ismo en todos sus mer id ia -
nos. Las imágenes no se foca l izan en el m ismo p lano, sino entre las 
denominadas focales anterior y posterior, en el l lamado cono ide de 
Sturm. Aunque puede ser deb ido a una alteración de cualquiera de 
los d ioptr ios oculares, generalmente su causa es por una di ferencia en 
la curvatura de los mer id ianos corneales, sobre todo de su superf ic ie 
anterior. Es un defecto muy estable, con pocas variaciones a lo largo 
de la v ida . Puede ser regular, cuando es posible corregi r lo con lentes, o 
irregular, cuando esto es impos ib le . 
La clínica varía según el grado. En los casos leves, puede no haber 
clínica o una s imp le astenopía tras un esfuerzo visual p ro longado . 
Cuando el ast igmat ismo es mayor , hay mala agudeza visual a cua l -
quier d istancia . 
El tratamiento se hace con lentes c i l indr icas o con lentes de contacto . 
10 
Oftalmología 
Ojo miope Lente divergente 
Ojo hipermétrope Lente convergente 
Figura 13. Ametropías 
Presbicia 
La presbicia se def ine c o m o la pérdida de la capac idad de acomoda -
ción por disminución de la elast ic idad del cr ista l ino y por descenso 
de la fuerza contráctil del músculo c i l iar . Es un fenómeno fisiológico 
asociado al enve jec imiento . 
Se caracteriza por una incapac idad para enfocar los objetos cercanos. 
Los problemas comienzan cuando la capac idad de acomodación que -
da por debajo de 3-4 D, con lo que se pierde la destreza para enfocar 
objetos situados a 25-30 c m , distancia habitual de lectura. En el emé-
trope ocurre a partir de los 40 años. En el hipermétrope ocurre antes y 
en el m iope después. Se corr ige con lentes convergentes. 
D e n t r o de la cirugía ref ractar ia , la técnica LASIK es la más u t i l i z ada , 
ya que es válida para la miopía, la hipermetropía y el a s t igmat i smo . 
Consiste en ta l lar un pequeño flap en la córnea, que se levanta 
para ap l i ca r láser sobre el es t roma c o r n e a l , y a continuación repo-
s i c ionar el f l ap . La técnica se rea l iza h a b i t u a l m e n t e ba jo anestesia 
tópica. 
C o m o es ob l i gado dejar un grosor cornea l de segur idad para evitar 
la aparición de ectasias corneales, esta técnica sólo se emp lea para 
errores refract ivos moderados (hasta o c h o dioptrías, en el caso de la 
miopía), aunque el número de dioptrías que pueden e l iminarse de -
penderá en última instancia del grosor de la córnea, y por e l lo es 
necesario, c o m o paso prev io , real izar una paquimetría (una med ida 
del espesor cornea l ) . 
Q RECUERDA 
El láser u t i l i z a d o es el láser Excimer. 
Para errores refract ivos más altos, es prec iso recurr i r a la cirugía i n -
f raocu lar . Si el pac iente es mayor , se le opera , si la t iene , la catarata 
y se i n t roduce una lente in t raocu la r ajustada a la l ong i tud axia l de 
su o jo para de ja r lo emétrope. Si el pac iente es más j o v e n , se i n t r o -
duce una lente ep ic r i s ta l in iana (delante del c r i s ta l ino ) o en cámara 
anter ior . 
La presbicia no t iene hoy en día t ratamiento quirúrgico. Ac tua lmente , 
no existe ningún proced imien to que permita devolver al mecan ismo de 
la acomodación la competenc ia perdida. 
Sin embargo, es posible, tras practicar la cirugía de la catarata, i n t rodu -
cir dentro del o jo unas lentes l lamadas mult i focales (parte de la óptica 
de la lente está enfocada de cerca y la otra de lejos), y gracias a e l lo se 
evita que el paciente precise hacer uso de las gafas de cerca en deter-
minadas situaciones. 
Q RECUERDA 
Respetar el c r i s ta l ino pe rm i t e mantener la acomodación y ev i tar q u e el 
pac ien te precise el uso de gafas de cerca. 
2.3. Cirugía refractiva 
Desde hace unos años, las mejoras tecnológicas han hecho posib le q 
la cirugía refractiva se pract ique con una seguridad impensable en 
pasado. 
TIPO DE LÁSER INDICACIÓN 
EXCIMER Cirugía refractiva 
ARGÓN Fotocoagulación de la retina, trabeculoplastia 
YAG Opacificación de la cápsula posterior, ¡ridotomía 
Tabla 1. Indicaciones del láser en oftalmología 
r 
Casos clínicos representativos 
El reflejo de la acomodación es una sincinesia que consta de varios componentes: 
1) Convergencia ocular, contracción pupilar y acomodación (contracción del mús-
culo ciliar). 
2) Convergencia ocular, aumento de la concavidad de la superficie retiniana y dila-
tación pupilar. 
3) Contracción pupilar, aumento del diámetro anteroposterior del cristalino y apla-
namiento retiniano. 
4) Miosis, reducción de la presión en la cámara anterior y enoftalmos. 
5) Contracción pupilar y contracción del músculo ciliar. 
RC: 1 
11 
Oftalmología 
Orientación 
MIR 
03. 
PÁRPADOS 
Aspectos esenciales 
L. 
Es necesario centrarseen los 
Aspectos esenciales, ya que 
este tema es poco importante 
P¡~] En los folículos pilosos de las pestañas de un paciente con blefaritis, se puede encontrar el parásito Demodex 
folliculorum (DE MODA en el FOLÍCULO). 
["2") Las blefaritis anteriores afectan a las glándulas de Molí (sudoríparas) y de Zeiss (sebáceas o zeibaceas). La 
blefaritis anterior eccematosa se asocia a dermatitis seborreica y se trata con corticoides, mientras que la 
blefaritis anterior ulcerosa lo hace a dermatitis atópica y se maneja con antibióticos. 
[3") Las blefaritis posteriores afectan a las glándulas de Meibomio y se asocian a acné rosácea y a blefaritis ante-
rior eccematosa. Si tiene aspecto inflamatorio agudo, es un orzuelo; si es crónico e indoloro, es un chalazión. 
["4"] La causa más frecuente de las alteraciones de la posición de los párpados (ectropión, entropión,...) es la 
senil. 
[~5~| El carcinoma basocelular es el tumor maligno más frecuente en el párpado (90%), especialmente el inferior, 
por estar más fotoexpuesto. 
3.1. Alteraciones inflamatorias 
Las alteraciones inf lamatorias de los párpados son conocidas c o m o blefarit is. 
La blefaritis consiste en una inflamación crónica del borde palpebral que suele acompañarse de con junt i v i t i s , 
denominándose entonces b le faroconjunt iv i t i s . 
Existen dos fo rmas , eccematosa y u lcerosa, ambas con h ipe rem ia de l bo rde pa lpeb ra l , madarosis (pérdida 
de pestañas) y a veces t r iqu ias is ( c r e c im ien to de las pestañas en dirección al g l o b o ocu la r , i r r i t ando la 
córnea y la c o n j u n t i v a ) . 
Están predispuestos a padecer la los pacientes con acné rosácea y con dermat i t i s atópica y seborre ica . 
Pueden ser anter iores (glándulas de Zeiss y de Mol í ) o poster iores (glándulas de M e i b o m i o ) . 
En los folículos es posible encontrar el parásito Demodex folliculorum. 
Blefaritis anteriores 
(T) P r egun tas 
No hay preguntas MIR 
Las blefarit is anteriores se clasif ican en los siguientes t ipos: 
• Blefaritis eccematosa: asociada a dermatit is seborreica. Se caracteriza por la presencia de escamas b l an -
quecinas eng lobando las raíces de las pestañas. 
Causa madarosis tempora l y se asocia a con junt iv i t i s crónica. Aparece también en defectos de refracción no 
corregidos y en desequi l ibr ios de la musculatura ocular extrínseca. Me jo ra con cort icoides, pero recidiva a 
menudo . 
Blefaritis ulcerosa: es la inflamación supurada, aguda o crónica, de los folículos de las pestañas y de sus 
glándulas asociadas de Zeiss y de Molí. 
Están predispuestos los pacientes con dermatit is atópica. Se produce una necrosis que, además de madaro -
sis, puede provocar ectropión. Causada por estaf i lococos, se trata mediante l impieza de las secreciones con 
champú suave y con antibióticos tópicos. 
12 
Oftalmología 
Blefaritis posteriores 
Las blefarit is posteriores aparecen en pacientes con acné rosácea y en 
asociación con blefarit is anterior eccematosa. Suelen mostrar hiperse-
creción lipídica y quistes sebáceos (chalazión): 
• Orzue lo : infección estafilocócica aguda de las glándulas de Zeiss 
o de Molí (o. externo) o M e i b o m i o (o. interno). Tiene lugar una 
inflamación local que evo luc iona a la formación de un absceso, 
drenando a la piel o a la con junt i va tarsal espontáneamente. Se trata 
con compresas calientes, antibióticos y ant i inf lamator ios locales y 
drenaje quirúrgico, si es preciso. 
• Chalazión: inflamación granulomatosa crónica de las glándulas de 
M e i b o m i o , con retención de secreciones. Se palpa un nodu lo duro 
situado en el tarso, no desplazable e i ndo lo ro a la presión. Puede 
abocar a la piel o a la con junt i va . A veces se infecta, dando lugar a 
inflamación supurada. 
El t ra tamiento consiste en cort ico ides intralesionales o cirugía, si no 
se resuelve. 
3.2. Alteraciones de la posición 
Las alteraciones de la posición de los párpados son las que se enume -
ran a continuación: 
• Ectropión: el borde del párpado se encuentra d i r ig ido hacia afuera. 
Es más frecuente en el párpado infer ior (Figura 14). 
Puede tener varias etiologías: 
- Congénito: es raro. 
- Senil: p rovocado por la pérdida de tensión en las estructuras pal-
pebrales; el más frecuente. 
- Paralítico: causado por parálisis del orb icu lar . 
- Cicatr izal : por heridas, quemaduras , etc. 
A l perder contacto el párpado y el punto lagrimal con el g lobo, 
el drenaje de la lágrima se d i f i cu l ta , aparec iendo epífora (caída de 
lágrima por el párpado inferior y la piel de la cara que, a la larga, se 
eccematiza) . El paciente, al intentar secarse las lágrimas, aumenta 
el ectropión, por la tracción que genera hacia abajo de la piel del 
párpado. Existe además una con junt i v i t i s i rr i tat iva, por sequedad de 
la con junt i va tarsal que ha quedado en contacto con el aire y puede, 
as imismo, haber alteraciones corneales por desecación (queratitis 
de exposición). El t ra tamiento es quirúrgico. 
> 
Figura 14. Ectropión cicatricial 
Entropión: el borde del párpado está d i r ig ido hacia dentro. De nue-
vo puede tener varias etiologías: 
- Congénito: raro. 
- Senil: el más frecuente. 
- Espástico: causado por espasmo del orb icu lar . 
- Cicatr ic ial : p rovocado por lesiones en la con junt i va tarsal. 
Las pestañas se d i r igen hacia dentro (triquiasis), i r r i tando la córnea y 
l legando a produc i r una úlcera, que puede infectarse. El t ra tamiento 
es quirúrgico. 
Figura 15. Entropión 
• Ptosis: es la caída del párpado superior por debajo de su altura ha-
b i tua l . Puede ser congénita o adqui r ida . Entre las adquir idas, hay 
varios t ipos. 
- Neurógena: por afectación del III par craneal o bien por afecta-
ción simpática, con déficit func iona l del músculo de Müller en 
el síndrome de Horner (ptosis, miosis y, a veces, anhidrosis de 
media cara). Suele asociarse a heterocromía de iris (más c laro el 
o jo afecto) en las formas congénitas. 
- Miógena: en la miastenia gravis y en la distrof ia miotónica o 
enfermedad de Steinert. 
- Por uso pro longado de lentes de contacto o de algún co l i r i o (cor-
t icoides). 
- Traumática: provocada por laceraciones del músculo o de la 
aponeurosis. 
> Senil involutiva: a menudo bi latera l , causada por degenera-
ción de la aponeurosis del elevador del párpado. 
> Pseudoptosis: no se debe a la falta de función de los múscu-
los que elevan el párpado, sino al exceso de peso del párpa-
d o superior. Su or igen es, por tanto, mecánico, por tumores, 
edemas, etc., del párpado superior. El t ratamiento es s iempre 
quirúrgico. 
• Lagoftalmos: es la incapacidad para el cierre palpebral por falta de 
función del orbicular , es secundaria a la parálisis periférica del facial . 
Se produce también secundariamente una queratitis de exposición. 
Blefarocalasia: formación de bolsas en los párpados superiores de-
bidas a la pérdida de r igidez del septum palpebral por la edad, con 
protrusión de grasa orbi tar ia hacia adelante. No precisa t ratamiento, 
salvo por mot ivos estéticos. 
Distiquiasis: hi lera accesoria de pestañas en los puntos de salida de 
las glándulas de M e i b o m i o . Pueden produc i r irritación y ulceración 
corneal . 
13 
Manual CTO Medicina y Cirugía 8 a Edición 
3.3. Patología tumoral 
La patología tumora l de los párpados se d iv ide en tumores benignos, 
lesiones precancerosas y tumores mal ignos. 
Tumores benignos 
Son los tumores palpebrales más frecuentes. Se clasif ican en los s i -
guientes t ipos: 
• Epiteliales: papi lomas (Figura 16), cuernos cutáneos (hiperquerato-
sis), xantelasmas (placas amari l lentas bilaterales, cerca del ángulo 
interno, formadas por células cargadas de lípidos y que aparecen en 
personas mayores o jóvenes con disl ipemias) . 
Figura 16.Papiloma palpebral 
Vasculares: hemang ioma p lano (nevus flameus) (Figura 1 7), heman-
g ioma capi lar (nevus fresa). Son manchas de co lo r ro jo br i l lante, 
congénitas e indoloras formadas por capilares di latados que re-
gresan espontáneamente; hemang ioma cavernoso, const i tu ido por 
grandes conductos venosos del t e j ido celular subcutáneo, de co lor 
azu lado. No está ind icado t ratamiento a lguno, a menos que el pár-
pado del tumor oc luya la pup i l a y cause ambliopía. 
Figura 17. Hemangioma capilar 
• Nerviosos: neurof ibromas en la neurof ibromatosis t ipo I. 
• Pigmentarios: nevus, son congénitos, pueden o no ser p igmentados, 
y rara vez se ma l ign izan . 
Lesiones precancerosas 
• Queratosis senil: en zonas expuestas a la acción solar. 
• Xeroderma pigmentoso: raro proceso hered i ta r io autosómico re -
ces ivo. Aparecen , en los pr imeros años de la v ida , gran número 
de pecas en zonas que están expuestas al so l , seguidas de te lan-
giectasias, placas atróficas y tumorac iones verrugosas que pueden 
degenerar a ca rc inomas , t an to basocelulares c o m o esp inoce lu la-
res. 
Tumores malignos 
• Epi te l ioma basoce lu lar : c o n s t i t u y e n el 9 0 % de los casos de t u -
mores ma l i gnos pa lpebra l es . Es más f r e cuen te en varones en t re 
50 y 75 años y sue len encon t ra r se l o ca l i z ados h a b i t u a l m e n t e en 
el párpado in f e r i o r . P rovocan madaros i s . 
Su aspecto más típico es el de un n o d u l o i n d u r a d o q u e se u m b i -
l i ca y se u l ce ra . Su c r e c i m i e n t o es l en to ; si es i nvas i vo , se l l ama 
ulcus rodens (F igura 18) . 
N o da metástasis, es i n d o l o r o , t i ene peor pronóstico si se sitúa 
en el ángulo i n t e r n o del párpado y es m o d e r a d a m e n t e rad iosen-
s ib l e . 
Figura 18. Epitelioma basocelular 
• Carc inoma espinocelular: supone el 5 % de los casos de tumores 
mal ignos palpebrales. Es más frecuente en varones adultos o en an -
cianos, se local iza en el párpado superior. 
Su aspecto y su evolución pueden ser similares al ca rc inoma baso-
celular, aunque produce metástasis por vía linfática y es más radio-
rresistente. 
• Adenocarc inoma: se asientan en las glándulas de Zeiss y de M e i -
b o m i o . T iene un aspecto s imi la r a un chalazión, d e b i e n d o sospe-
charse ante un chalazión que rec id ive tras su exéresis quirúrgica 
(Figura 19). 
14 
Oftalmología 
Melanoma: los nevus rara vez se ma l ign izan . Se deberá sospechar 
ma l ign idad cuando aumentan de tamaño o se hagan más p i gmen -
tados o hiperémicos. Los melanomas son muy metastatizantes y de 
pronóstico muy ma lo . El t ra tamiento de todos ellos es quirúrgico y/o 
radioterápico. 
RECUERDA 
El ep i t e l i oma basoce lu lar es el t u m o r pa lpebra l m a l i g n o más f recuente . 
Afecta hab i t ua lmen te al párpado in fer ior po r estar más fo toexpues to . 
Figura 19. Adenoca rc inoma de glándula de M e i b o m i o 
Casos clínicos representativos 
Paciente de 34 años de edad, desde hace dos meses ha notado la aparición de un 
bulto inflamado y doloroso en el canto externo del ojo izquierdo. Respecto al trata-
miento indicado, señale la opción más correcta: 
1) Pomada de antibiótico y antiinflamatorio. Calor seco. 
2) Pomada de aciclovir. 
3) Cloxacilina por vía oral. 
4) Prednisona por vía oral. 
5) Cultivo de la lesión. 
RC: 1 
15 
Oftalmología 
Orientación 
MIR 
04. 
ÓRBITA 
r 
Aspectos esenciales 
Tema de segunda línea. Hay 
que centrarse en el estudio 
de la oftalmopatía tiroidea, 
la diferenciación de la 
celulitis preseptal, orbitaria 
y tromboflebitis del seno 
cavernoso, y conocer 
el tumor más predominante 
según la edad y el 
comportamiento, así como 
la clínica típica de la fístula 
carótido-cavernosa. 
[T"| La oftalmopatía tiroidea es la causa más frecuente de exoftalmos del adulto, tanto unilateral como bilateral. 
En los niños, es la celulitis orbitaria. 
["2"] La oftalmopatía tiroidea cursa con exoftalmos, retracción palpebral y alteraciones de la motilidad. Los pa-
cientes pueden ser hipo, eu o hipertiroideos. Los casos moderados o graves se tratarán con corticoides. 
(3"] En la celulitis orbitaria, a diferencia de la celulitis preseptal, existen: alteración de la motilidad ocular y de la 
agudeza visual, afectación general moderada y exoftalmos unilateral NO REDUCTIBLE. 
("4"! Los focos que originan con más frecuencia celulitis orbitarias son los senos paranasales, sobre todo el et-
moidal. 
[~5~] Ante un paciente traumatizado con un exoftalmos axial de instauración rápida, pulsátil, ojo congestivo (en 
cabeza de medusa) y aumento de la presión infraocular, se debe sospechar una fístula carótido-cavernosa. 
|~o~] Un exoftalmos instantáneo orienta a hemorragia orbitaria. 
["7"] Un exoftalmos de dirección inferomedial orienta a tumor de la glándula lagrimal principal. 
[~Q~| El pseudotumor inflamatorio es la segunda causa de exoftalmos en niños y adultos. Diagnóstico de exclusión 
que obliga a descartar otras etiologías. Responde espectacularmente a corticoides. 
• Enoftalmos: es el d e s p l a z a m i e n t o del g l o b o ocu l a r hac ia atrás. Es p o c o f r ecuen te . Puede ser d e b i d o a 
a t ro f ia de la grasa o rb i t a r i a secundar i a a la edad o a algún t r a u m a t i s m o o infección. También puede 
aparecer en f racturas de l sue lo o de la pa red in terna de la órbita, en las que parte de l c o n t e n i d o o r b i -
t a r i o se i n t r o d u c e en el seno m a x i l a r o e t m o i d a l , r espec t i vamente . 
• Exofta lmos o proptos is : es el d e s p l a z a m i e n t o de l g l o b o hac i a a d e l a n t e . Es una de las m a n i f e s t a -
c i ones c l ín icas más f r e cuen tes en la patología o r b i t a r i a . Se t ra ta de una protrusión a n o r m a l de u n o 
o de a m b o s o jos d e b i d a a la p resenc i a de una masa o r b i t a r i a , de una anomal ía vascu la r o de u n 
p r o c e s o i n f l a m a t o r i o . Existe e x o f t a l m o s c u a n d o la d i s t anc i a en t r e e l r e b o r d e o r b i t a r i o e x t e r n o y el 
vért ice de la córnea es m a y o r de 2 0 m m , o si ex is te una asimetría en t r e ambas órbitas de más de 2 
o 3 m m . 
Q RECUERDA 
La oftalmopatía distiroidea es la causa más frecuente de proptosis en el adulto. En el niño lo es la celulitis 
orbitaria. 
4.1. Oftalmopatía tiroidea 
(JJ P r egun tas 
- MIR 02-03, 54 
- MIR 99-00, 102 
- MIR 98-99, 75 
- MIR 97-98, 216 
Es la causa más f recuente de exof ta lmos tanto b i latera l c o m o uni la tera l en adu l tos . La f o r m a típica aparece 
en pacientes con en fe rmedad de Craves-Basedow, en los que es pos ib le encont rar exof ta lmos y síndrome 
palpebro-retráctil (Figura 20 ) . 
Este síndrome ocu la r puede aparecer en pacientes eut i ro ideos o h ipo t i ro ideos , p u d i e n d o const i tu i r el s igno 
más precoz de una t i ro tox icos i s i n c ip i en te (MIR 98-99, 75). 
16 
Oftalmología 
Figura 20. Exoftalmos tiroideo 
Clínica 
Se dist inguen dos formas clínicas, que están resumidas en la Tabla 2: 
TIROTÓXICA 
(hipersensibilidad 
a catecolaminas) 
• Exoftalmos moderado depresible 
• Probable síndrome hipertiroideo sistémico (caquexia, 
taquicardia, temblor, hiperhidrosis) 
• Mínimo componente o ausencia de oftalmoparesia 
• Edema del contenido orbitario, sin fibrosis muscular 
• Signos característicos: 
- Retracción párpado superior (s. Dalrymple) 
- Asinergia óculo-palpebral al mirar abajo (s. Graeffe) 
- Déficit de convergencia (s. Móebius) 
- Parpadeo escaso (s. Stellwag) 
MALIGNA 
(inflamación 
orbitaria 
autoinmune) 
• Exoftalmos irreductible severo 
• La función tiroidea puede ser normal o incluso baja 
• Oftalmoplejia progresiva (rectos inferior e interno) 
• Edemae hiperpigmentación palpebral. Quemosis 
conjuntival. Lagoftalmos y queratitis por exposición 
• Neuropatía óptica compresiva, con pérdida visual 
y posible atrofia óptica 
• Gran infiltración y fibrosis de grasa y vientres 
musculares orbitarios 
Tabla 2. Formas de oftalmopatía tiroidea 
El exofta lmos parece deb ido a una alteración de los mecanismos inmu-
nitarios de or igen genético. Existe una reacción inmuni ta r ia humora l y 
celular contra los tej idos orbi tar ios, p rovocando , p r imero , inflamación 
de los músculos extraoculares y de la grasa orbi tar ia con el cons igu ien -
te exofta lmos y, poster iormente, f ibrosis y retracción de los músculos 
con alteraciones restrictivas en la mot i l i dad ocular. 
Las manifestaciones oculares asociadas son las siguientes: 
• S índrome de retracc ión pa lpebra l : es el responsab le de l aspec-
to a t e r r o r i z a d o de los en fe rmos . El párpado supe r io r se retrae 
b i l a t e ra l y asimétricamente, d e j a n d o v i s i b l e la esc lera po r e n c i -
ma del l i m b o esc l e roco rnea l (s igno de D a l r y m p l e ) . 
• A l terac iones de la moti l idad pa lpebra l : desde la disminución 
del pa rpadeo hasta la i n m o v i l i d a d c o m p l e t a de los párpados. 
• A l terac iones pigmentar ias: situadas en los párpados. 
• Otras alteraciones: con junt i va les , c o m o h ipe remia y quemos is ; de 
la m o t i l i d a d ocu la r ; del nerv io óptico, por el aumen to de v o l u m e n 
orb i t a r io , puede produc i rse compresión del nerv io óptico, p r o v o -
cando edema de pap i la y atrof ia óptica (neuropatía óptica d i s t i r o i -
dea); ret inianas, c o m o ingurgitación venosa y hemorragias . 
Diagnóstico 
Se realiza por los signos clínicos descritos y por explorac iones c o m p l e -
mentarias, c o m o la exoftalmometría (medida de la protrusión ocular ) , 
la radiología ( incremento de la densidad de los te j idos blandos), el en -
grasamiento del v ientre de algunos músculos extraoculares (apreciados 
en la TC, en la RM y en la ecografía orbitar ia) y la analítica sistémica 
(MIR 02-03, 54). 
Tratamiento 
La base del tratamiento la constituyen los cort icoides sistémicos cróni-
cos para el exoftalmos y las alteraciones de la MOE. En cuadros muy 
severos, puede ser necesaria la administración de inmunosupresores, la 
radioterapia orbitaria o la descompresión quirúrgica de la órbita. Otras 
medidas útiles inc luyen la inyección de toxina botulínica en el músculo 
elevador del párpado superior para la retracción palpebral , las lágrimas 
artificiales para evitar la sequedad ocular y la formación de úlceras y el 
uso de cort icoides tópicos para la inflamación conjunt iva l . 
4.2. Celulitis orbitaria 
Es una inflamación aguda de los te j idos o rb i ta r ios de etiología i n -
fecc iosa , genera lmente propagada desde los senos paranasales o de 
in fecc iones o her idas en la p ie l pe r iocu l a r . Más f recuente en la i n -
fanc ia , en la que suele p roven i r del seno e t m o i d a l . Los gérmenes 
más habi tua les son : es ta f i l ococo d o r a d o , es t reptococo y Haemo-
philus influenzae. 
Clínica 
Hay q u e d i s t i n g u i r dos t i p o s de c e l u l i t i s : p resepta l (F igura 21 ) en 
la q u e la inf lamación afecta sólo al t e j i d o p a l p e b r a l subcutáneo 
(sin a l teración de la m o t i l i d a d n i de la a g u d e z a v i sua l ) , y o r b i t a -
r i a , más g rave , en la q u e ex is te c o m p r o m i s o de las es t ruc tu ras de 
la órbita. 
Figura 21. Celulitis preseptal como complicación de dacriosis aguda 
17 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 a . edición 
Probablemente la celul i t is orbi tar ia const i tuye la causa más frecuente 
de exofta lmos en la infancia. Cursa con exofta lmos uni lateral impor -
tante de rápida instauración, axial y no reduct ib le (excepto cuando la 
celul i t is es preseptal), edema palpebral in f lamator io , quemosis c o n j u n -
t iva l , alteración de la mot i l i dad ocular, do lor per iocular (aumenta con 
la movilización y al presionar) y alteraciones de la visión. 
La afectación general es moderada. Es una enfermedad grave que pue-
de dar lugar a una t rombosis del seno cavernoso. 
Tratamiento 
El t ra tamiento se real iza con antibióticos intravenosos e ingreso hosp i -
ta lar io. No obstante, la de t i po preseptal puede ser in ic ia lmente mane-
jada de manera ambula tor ia , pero con estrecha v ig i lanc ia . 
4.3. Tromboflebitis 
del seno cavernoso 
La t rombof l eb i t i s del seno cavernoso es una complicación severa de 
infecc iones orbi tar ias y de otras infecc iones regionales ( como por 
e j emp lo , oído, senos paranasales, garganta, dientes, forúnculos f a -
ciales, etc.). 
Clínica 
Es un c u a d r o de instauración v i o l en t a , c on exo f ta lmos rápido, ax ia l 
y severo que , con f r ecuenc ia , se hace b i l a te ra l . A s i m i s m o , hay ede -
ma de párpados y de raíz nasal, quemos is c o n j u n t i v a l , parálisis o c u -
lar parc ia l o to ta l de l III, IV y VI pares craneaales, y d o l o r ocu la r 
(más to l e rab l e al pres ionar el g lobo ) y reg iona l por afectación del 
trigémino. El paciente presenta afectación general grave, con f iebre, 
taquicard ia y posible propagación a meninges. Por d i cho mot i vo , es 
necesario hacer punción lumbar , ante la sospecha de t rombof leb i t i s . 
Tratamiento 
Ant ib ioterap ia precoz y enérgica, hac iendo cul t ivos de nasofaringe, de 
con junt i va y hemocu l t i vo . 
4.4. Fístula carótido-cavernosa 
Es la ro tura de la ar ter ia carótida o de sus ramas den t ro del seno ca -
vernoso , creándose una fístula a r te r iovenosa con gran a u m e n t o de 
presión en el seno, que se t r ansmi te a todas las venas que l legan al 
m i s m o (espec ia lmente a las orb i ta r ias ) , con gran dilatación venosa 
en el t e r r i t o r i o y r o b o de sangre a la arter ia oftálmica. En p r ime r 
lugar, la etiología más f recuente es la traumática y, en segundo, 
la espontánea, en pac ientes con patología loca l prev ia (ateromas) 
(MIR 97-98 , 216 ) . 
Clínica 
La clínica depende de la cuantía de la fístula (alto o bajo f lu jo ) . Cursa 
con exof ta lmos axia l de instauración rápida, pulsátil, con vasos epies-
clerales perilímbicos muy congest ivos (en cabeza de medusa) (Figura 
22) y dilatación venosa ret in iana. Es m u y característico el aumen to de 
la PIO, p r o d u c i d o por el i nc remento de la presión venosa epiesc lera l . 
A veces aparece o f t a lmop le j i a y soplo en el lado afecto. 
El pac iente refiere do lor , diplopía, déficit v isual y percepción de r u i -
d o pulsátil int racraneal . Las de bajo f l u j o son cuadros m u c h o menos 
l lamat ivos (MIR 97-98, 216 ) . 
Figura 22. Fístula carótido-cavernosa 
Q RECUERDA 
Es típico de las fístulas ar ter iovenosas la aparición de un exo f t a lmos 
pulsátil. 
Tratamiento 
Los pacientes requieren observación; suelen resolverse por trombosis 
espontánea (sobre todo las traumáticas). Si no es así, el tratamiento será 
neuroquirúrgico. 
4.5. Hemorragia orbitaria 
Presentan exofta lmos casi instantáneo uni latera l , sin otras manifesta-
ciones (MIR 99-00, 102). Pueden aparecer tras anestesia retrobulbar o 
después del sangrado de mal formac iones vasculares. 
4.6. Tumores orbitarios 
Cuando los tumores orbitar ios son mayores de 1 c m , provocan exof ta l -
mos y diplopía. 
18 
Oftalmología 
Tumores orbitarios infantiles 
Cl iomas del nervio óptico: histológicamente benignos (hamarto-
mas), pero de compor t am ien to a veces agresivo por afectar al quias-
ma, a la región hipotalámica o al tercer ventrículo. El 3 0 % de los 
casos aparece en el contexto de una neurof ibromatosis t i po 1. Pro-
vocan exofta lmos y aumento de tamaño de los agujeros ópticos. 
Rabdomiosarcomas:muy mal ignos , p roducen exof ta lmos de rá-
p ida evolución y signos in f lamator ios . El t ra tamiento es la asocia-
ción de radioterapia y qu im io t e r ap i a . 
Tumores quísticos: son benignos. Se encuentran presentes desde el 
nac imiento . Provocan exofta lmos o protruyen a través de la c o n j u n -
t iva. Los más frecuentes son los quistes dermoides. 
Tumores metastásicos: entre los más habituales, están las metástasis 
del neuroblastoma, del sarcoma de Ewing y del nefroblastoma. 
Tumores orbitarios del adulto 
BENIGNO MALIGNO METÁSTASIS MÁS FRECUENTE 
Niño Hemangioma capilar Rabdomiosarcoma Neuroblastoma 
Adulto Hemangioma cavernoso Linfoma Mama, pulmón 
Tabla 3. Patología tumoral orbitaria. Los tumores más frecuentes 
en ambas edades son los benignos 
4.7. Pseudotumor inflamatorio 
El pseudotumor in f lamator io es causa de exofta lmos muy frecuente-
mente. Es un cuadro in f lamator io orb i tar io , generalmente idiopático, 
aunque se puede asociar a enfermedades inmunes sistémicas (Wege-
ner, sarcoidosis); es posible que afecte o b ien a toda la órbita o bien se-
lect ivamente a ciertas regiones (miosit is, ápex). Se trata de un diagnós-
t i co de exclusión, una vez descartados los exofta lmos t i ro ideo, vascular 
y tumora l . Supone la segunda causa de proptosis en niños y adultos. 
Tumores vasculares: angiomas cavernosos. Son de carácter ben ig -
no. Suponen la causa más f recuente de exoftalmía tumora l en el 
adu l to . 
Tumores linfomatosos: or ig inados en el te j ido l in fo ide con jun t i va l . 
Formados por l infoci tos B mal ignos. Los mal ignos, pr imar iamente 
orbitar ios de mayor frecuencia. El t ratamiento es radioterápico. 
Meningiomas: propagados u or ig inados en las vainas del nervio 
óptico, son benignos histológicamente, pero difíciles de tratar por 
su localización, extensión y carácter rec idivante. El t ratamiento es 
quirúrgico. 
Tumores propagados desde los senos paranasales: mucoceles (be-
nignos), osteoma (benigno), epi te l iomas (malignos). Tratamiento 
quirúrgico jun to con el ORL. 
Tumores derivados de glándula lagrimal: existen dos variantes: el 
adenoma p leomor fo , benigno, der ivado de conductos , estroma y 
e lementos mioepite l ia les, que es el más frecuente de los derivados 
de esta glándula; y el ca rc inoma, ma l igno . Ambos t ienen en común 
produc i r desplazamiento del o jo en dirección inferonasal. 
Tumores metastásicos: su or igen es, en pr imer lugar, el ca rc inoma 
de mama, seguido por el ca rc inoma de pulmón. 
Cuando el proceso in f lamator io afecta de forma preferente a la hen -
didura esfenoidal y al seno cavernoso, se produce o f ta lmop le j i a dolo-
rosa y se habla de síndrome de Tolosa-Hunt. En la RM y en la TC, se 
observa un aumento de la densidad de las zonas afectas. La respuesta 
a la administración de cort icoides suele ser espectacular, quedando la 
radioterapia c o m o alternativa de segunda elección. 
SÍNTOMA CELULITIS CELULITIS 
TROMBOSIS 
DEL SENO 
CAVERNOSO 
SÍNTOMA PRESEPTAL ORBITARIA 
TROMBOSIS 
DEL SENO 
CAVERNOSO 
Edema palpebral 
inflamatorio Sí Sí Sí 
Exoftalmos No Sí (monolateral) Sí (bilateral) 
Dolor local 
a la presión Sí Importante Tolerable 
Dolor con la No Sí Sí movilidad ocular No Sí Sí 
Repercusión 
general Leve Moderada Muy grave 
Tabla 4. Patología inflamatoria orbitaria. Diagnóstico diferencial 
Casos clínicos representativos 
Mujer de 38 años acude a nuestra consulta con un cuadro de exoftalmos axial de va-
rias semanas de evolución, afectando fundamentalmente a su ojo derecho. En la ex-
ploración, nos llama la atención una conjuntiva con síntomas discretos de hiperemia 
y edema, una queratitis de carácter punteado en tercio inferior corneal, y también 
sospechamos una retracción palpebral al observar cómo el borde del párpado supe-
rior se encuentra por encima del limbo, permitiéndonos visualizar la esclerótica. La 
paciente no manifiesta disminución de visión ni alteraciones tipo visión doble, y su 
presión infraocular está dentro de la normalidad. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos 
le parece más compatible con el cuadro descrito? 
1) Tumor intraocular. 
2) Tumor intraorbitario. 
3) Pseudotumor inflamatorio. 
4) Enfermedad de Craves-Basedow. 
5) Queratoconjuntivitis epidémica. 
MIR 02-03, 54; RC: 4 
En un paciente que presenta en ojo derecho exoftalmos directo pulsátil, varices con-
juntivales, tensión ocular de 24 mmHg (normal menos de 20), estasis venosa y papi-
lar en fondo de ojo, ¿cuál de los que se enuncian a continuación será el diagnóstico 
más probable? 
1) Tumor orbitario intracónico. 
2) Oftalmopatía tiroidea. 
3) Fístula carótido-cavernosa. 
4) Pseudotumor orbitario. 
5) Hipertensión intracraneal 
MIR 97-98, 216; RC: 3 
1Q 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 a . edición 
r 
Casos clínicos representativos 
L. 
Paciente de 10 a. de edad que refiere tumefacción y dolor ocular unilateral, malestar 
general y fiebre de 39 °C de tres días de evolución. En la exploración, se objetiva 
exoftalmos unilateral, movilidad ocular dolorosa, diplopía e intenso edema palpe-
bral. En la analítica, aparece marcada leucocitosis y aumento de la velocidad de 
sedimentación. El diagnóstico más probable será: 
1) Enfermedad de Graves oftálmica. 
2) Pseudotumor orbitario. 
3) Celulitis orbitaria. 
4) Rabdomiosarcoma con necrosis tumoral. 
5) Retinoblastoma infectado. 
RC: 3 
Paciente de 45 años de edad, desde hace unos meses ha notado un cambio en su 
mirada (ver imagen). Está muy nerviosa, tiene diarrea y palpitaciones. En ocasiones 
tiene visión doble, y presenta sensación de cuerpo extraño cuando está en ambientes 
secos. Con respecto al diagnóstico más probable: 1) Oftlamopatía distiroidea. 
2) Pseudotumor orbitario. 
3) Metástasis de cáncer de mama a ambas órbitas. 
4) Dermatomiositis. 
5) Síndrome de Tolosa-Hunt. 
RC: 1 
2 0 
05. 
APARATO LAGRIMAL 
r 
Aspectos esenciales 
Todas las preguntas de este 
tema hacen referencia a las 
dacriocistitis, especialmente 
a su tratamiento. Es un tema 
secundario que se puede resolver 
con los Aspectos esenciales. 
[~¡~j Ante un bebé con epífora y conjuntivitis, se sospechará una obstrucción congénita de las vías lagrimales. El 
9 0 % se resuelve espontáneamente. En el resto, la secuencia de tratamiento es: 1.° masaje; si no, 2° sondaje; 
si no, 3.° cirugía. 
[~2~| Las dacriocistitis del adulto son típicas de mujeres de más de 50 años. 
rj~J Los episodios agudos de dacriocistitis con inflamación del canto interno se tratan con antibióticos tópicos y 
sistémicos y antiinflamatorios sistémicos. 
j~4~) La dacriocistitis crónica se manifiesta por epífora por un componente de obstrucción y repetición de episo-
dios agudos. Su tratamiento es la dacriocistorrinostomía, quirúrgica o endoscópica. 
5.1. Dacriadenitis 
La dacr ioadenit is es la inflamación de la glándula lagrimal p r inc ipa l . 
• Agudas: están causadas por procesos sistémicos c o m o la parot id i t is , el sarampión o la gr ipe, o locales c o m o 
la erisipela. 
- Clínica: aumento de tamaño de la glándula, que se hace dura y dolorosa a la palpación. Se acompaña de 
edema pa lpebra l , con ptosis mecánica e incurvación del borde palpebral en forma de 5. Suele también 
haber adenopatía preauricular . 
- Tratamiento: es el del proceso causal y se pautan AINEs sistémicos. Si hay infección puru lenta , se e m -
plean antibióticos, con o sin drenaje. 
• Crónicas: 
- Síndrome de Heerfordt: f iebre, uveítis y parot idi t is b i latera l . A veces asocia parálisis facial y dac r ioaden i -
tis. Es una de las variantes clínicas de la sarcoidosis. 
- Síndrome de Mikulicz: tumefacción indolora con jun ta de las glándulas salivales y lagrimales por invasión 
de te j ido l in fo ide . Puede ser p roduc ido por sífilis, tuberculosis , sarcoidosis,