15 OTORRINOLARINGOLOGIA BY MEDIKANDO

Vista previa del material en texto

Manual CTO 
de Medicina y Cirugía 
8. a ed ic ión 
Otorrinolaringología 
••Grupo CTO 
i 
1 CTO Editorial 
o 
0 1 . Recuerdo anatómico 
y fisiológico en 
otorrinolaringología 01 
1.1. Oído . 01 
1.2. Fosas nasales y senos paranasales 06 
1.3. Faringe 08 
1.4. Lar inge 08 
1.5. Glándulas salivales 11 
02. Otología 12 
2.1. Métodos de exploración 13 
2.2. Patología de l oído e x t e r n o 18 
2.3. Patología de l oído m e d i o 21 
2.4. Patología del oído i n t e rno 26 
2.5. Patología traumática del hueso t e m p o r a l . 
Fracturas de peñasco 30 
2.6. Parálisis facial 36 
03. Rinología 34 
3.1. Patología congénita 34 
3.2. Urgencias rinológicas 35 
3.3. Rinitis 36 
3.4. Rinosinusit is 38 
3.5. Patología t u m o r a l nasosinusal 40 
04. Estomatología 43 
4.1 . Ma l f o rmac iones congénitas 
de la cav idad oral 43 
4.2. Enfermedades denta les 44 
4.3. En fermedades pe r iodonta l es 44 
4.4. En fermedades de la mucosa oral 45 
4.5. Patología de la 
articulación t e m p o r o m a n d i b u l a r 46 
4.6. Urgencias odontológicas 46 
4.7. Fracturas mand ibu l a res 46 
4.8. Patología t u m o r a l oral 47 
4.9. Proyecciones radiológicas emp leadas 
en estomatología 47 
05. Patología de la faringe 49 
5.1. Hiperplasia de t e j i d o l infoepi te l ia l faríngeo 49 
5.2. Patología infecciosa 50 
5.3. Patología t u m o r a l 53 
VI 
06. Patología de la laringe 
6.1. Patología congénlta 
6.2. Patología in f l amator i a e infecciosa aguda : 
larigitis agudas 
6.3. Parálisis faringolaríngeas 
6.4. Lesiones ben ignas 
6.5. Lesiones crónicas y p rema l ignas 
6.6. Patología t u m o r a l 
6.7. T raumat i smos laríngeos y 
estenosis la r ingotraguea les . 
Traqueotomías. 
07. Patología 
de las glándulas salivares 
7.1. Patología in f lamator ia , infecciosa 
y sialolitiasis 
7.2. Afectación de glándulas salivales 
en en fe rmedades sistémicas 
7.3. Patología t u m o r a l 
56 
56 
57 
58 
59 
61 
61 
62 
65 
65 
66 
66 
08. Patología cervical 
8.1. Patología cervical congénita 
8.2. Aden i t i s cervicales 
8.3. Patología t u m o r a l 
Bibliografía 
Anexo 
Clasificación de los t u m o r e s ma l ignos t n m 7 a edición 
internacional unión against cáncer (2010) 
Tumores de cabeza y cue l lo 
69 
6 9 
70 
70 
72 
73 
73 
VII 
Otorrinolaringología 
o í 
RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO 
EN OTORRINOLARINGOLOGÍA 
Esta asignatura cae muy poco 
en el MIR y de este tema 
en concreto han caído tres 
preguntas en los últimos diez 
años 
Aspectos esenciales 
[~¡~] Anatomía del oído ex te rno : se debe recordar el s igno de Hi tse lberger : hiperestesia en pared posterosuper ior 
del CAE por neu r inomas del acústico que afectan el ne rv io fac ia l . 
[~2~| Anatomía del oído m e d i o : la t r o m p a de Eustaquio es impor t an te para equ i l i b ra r las presiones entre el oído 
m e d i o y el exter ior . Su alteración p rovoca ot i t is (seromucosa, med ia crónica). 
fJJ Anatomía del oído in te rno : la pe r i l i n f a baña las rampas vest ibular y timpánica y el espac io entre el l abe r in to 
óseo y el m e m b r a n o s o ; la e n d o l i n f a baña la r ampa med i a del l abe r in to m e m b r a n o s o . 
("4") Fisiología de la audición: el oído ex te rno y el oído m e d i o no sólo t ransmi ten el son ido , s ino q u e además lo 
a m p l i f i c a n . 
[5"] Fisiología del e q u i l i b r i o : las ace lerac iones l ineales se v e h i c u l i z a n med i an te las máculas del utrículo y del sá-
c u l o est imuladas por los o to l i t os ; las ace lerac iones angulares se v e h i c u l i z a n a través de las crestas ampula res 
de los conduc tos semic i rcu la res . Regla: cresta AMp-ULAR , aceleración ANg-ULAR. 
("5"] Las glándulas salivales mayores d renan a la cav idad ora l med i an te conduc tos : el de W h a r t o n (submaxi la r ) , el 
de Stenon (parótida) y los de Bar to l in i (subl inguales) . 
(~7~| La secreción parotídea es p r i n c i p a l m e n t e serosa y está es t imu lada por el parasimpático de l V par c ranea l . 
La secreción de la sub l ingua l es la de la mucosa , de la submax i l a r es m ix t a , y ambas rec iben estimulación 
parasimpática a través de f ibras de nerv io f ac i a l . 
1.1. Oído 
Embriología del oído 
El conduc to aud i t i vo externo y la capa externa de la membrana timpánica se fo rman a partir de una invaginación 
del ec todermo de la pr imera hendidura branqu ia l . La mucosa de todas las cavidades del oído med io ( trompa, 
caja timpánica y mastoides) der ivan de una invaginación del endode rmo de la pr imera bolsa faríngea. La cadena 
osicular y los músculos del oído med io se const i tuyen a partir del mesodermo del pr imer y segundo arcos bran -
quiales (Figura 1; Tabla 1) (MIR 04-05, 236) . 
Preguntas 
• MIR 05-06, 52 
• MIR 04-05, 236, 240 
- MIR 00-01, 57 
• MIR 99-00, 46, 239 
• MIR 99-00F, 247, 259 
Vesícula ótica • 
Receso tubotimpánico 
Ectodermo 
Endodermo 
Mesodermo 
J 
Membrana 
timpánica 
Figura 1. Esquema del o r igen embriológico del oído med io 
1 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición 
ORIGEN ESTRUCTURA 
Ectodérmico 
• CAE 
• Capa exter ior de la m e m b r a n a 
timpánica 
• Porción celular del oído in te rno 
Mesodérmico 
• Pabellón aur icular 
• Capa media de la m e m b r a n a 
timpánica 
• Cadena osicular 
• Porción ósea del oído In terno 
• Epitel io de la caja timpánica (capa 
Endodérmlco interna de la m e m b r a n a 
timpánica) y t r o m p a 
Tabla.1. Resumen del o r igen embriológico del oído 
De cada uno de los arcos branquiales, se or ig ina una estructura ósea o 
cart i laginosa y su musculatura correspondiente: 
• Primer arco: de él der ivan el ma r t i l l o y el yunque , así c o m o el 
músculo del mar t i l l o o tensor del tímpano, el per is ta f i l ino externo 
o tensor del ve lo del paladar y los músculos mast icator ios. Todos 
el los son inervados por el V Par Craneal (PC) (nervio trigémino) 
(MIR 99-00F, 247 ) . 
• Segundo arco o cartílago de Reichert: or ig ina el estribo, la apófisis 
esti loides y las astas menores del hioides. También los músculos del 
estr ibo, los auriculares y los de la expresión fac ia l . Todos ellos son 
inervados por el VII par craneal (nervio facial) . 
• Tercer arco: de r i van el cue rpo y las astas mayores del h io ides , 
así c o m o los músculos estilofaríngeo y constr ic tores faríngeos su-
per iores. Todos el los son inervados por el IX par craneal (nerv io 
glosofaríngeo). 
• Cuarto y sexto arcos: que generan los cartílagos laríngeos y los mús-
culos laríngeos y faríngeos. El X par cranela inerva estas estructuras, 
mediante el nerv io laríngeo superior (cuarto arco) y el laríngeo re-
currente (sexto arco). 
La membrana timpánica, que queda entre la pr imera bolsa faríngea y 
la pr imera hendidura branquia l , tendrá una capa epitel ia l externa ecto-
dérmica (es ep i te l io p lano pol¡estratificado c o m o la piel) , una interna 
mucosa endodérmica (de ep i te l io cúbico monoestrat i f icado) y una i n -
termedia o f ibrosa, de procedencia mesodérmica. 
El oído interno t iene un or igen dob le : a partir del ec todermo cefálico se 
formará la p lacoda audi t iva , que dará lugar al laber into membranoso y 
a estructuras neurosensoriales (órgano de Cort i , máculas de utrículo y 
sáculo y crestas ampulares de los conductos semicirculares), y a partir 
del mesodermo se formará la cápsula ótica o laber into óseo del oído 
interno. 
Anatomía del oído 
El oído externo está const i tu ido por el pabellón aur icular y por el c o n -
ducto aud i t i vo externo. 
• Pabel lón aur icular : armazón f i b roca r t i l ag inoso recub ie r to de 
p i e l , c on una serie de rel ieves ( concha , hélix, antehélix, t rago,an t i t rago y lóbulo). T i ene inervación sensit iva por el p l e x o c e r v i -
cal (C2, C3) , por el V par craneal (nerv io a u r i c u l o t e m p o r a l ) , y la 
zona de la c o n c h a o z o n a de Ramsay Hun t , por el VI I par craneal 
ne r v io fac ia l (donde aparecerán las vesículas del zóster ótico) 
(Figura 2). 
Antehélix 
Trago 
Concha 
Antitrago 
Lóbulo 
Figura 2. Anatomía del pabellón aur icular 
Conducto Auditivo Externo (CAE): su f o r m a es de 5 itálica, los dos 
terc ios internos son óseos, el t e r c io ex te rno es ca r t i l ag inoso y, 
entre ambos existe un i s tmo , d o n d e se suelen loca l i za r los cuer -
pos extraños. Se re lac iona con la articulación t e m p o r o m a n d i b u -
lar por delante, con la mastoides y la tercera porción del nerv io 
fac ia l por detrás, con la parótida por deba jo y con la fosa craneal 
med ia por ar r iba . T iene inervación sensit iva por el V par c ranea l , 
el VI I par craneal (signo de Hitse lberger o hiperestesia en pared 
posterosuper ior del CAE por neur inomas del acústico) y, en la 
zona más interna, por el X par (nerv io de A r n o l d , que med ia el 
ref le jo tusígeno que aparece al man ipu l a r el CAE) (Figura 3). 
Membrana 
timpánica 
Pabellón auricular CAE 
Trigémino 
Plexo cervical 
Figura 3. Inervación sensitiva del oído ex te rno 
Otorrinolaringología 
Oído medio (MIR 99-00F, 247) 
El oído med io es un sistema neumático (aireado) interconectado, que 
inc luye tres estructuras: caja timpánica, t rompa de Eustaquio y mastoi-
des (Figura 4). 
Músculo tensor 
del tímpano 
Trompa 
auditiva 
Cuerda del 
tímpano 
Nervio facial 
timpánico 
Annulus timpánico 
Figura 4. Anatomía de la caja del tímpano (visión media l ) 
Caja del tímpano: se d iv ide en tres pisos que de arriba a abajo son: 
epitímpano (ático), mesotímpano e hipotímpano. Sus relaciones an -
teriores son con el o r i f i c io de la t rompa de Eustaquio y con la arteria 
carótida interna; por la parte infer ior con el go l fo de la vena yugular 
interna, por la superior con la fosa craneal media y en la posterior 
con el antro mastoideo (Figura 5). 
Martil lo 
Conductos semicirculares, 
utrículo y sáculo 
Nervio 
vestibulo-coclear 
Conducto 
audit ivo externo 
Figura 5. Anatomía de la caja del tímpano (extemo, m e d i o e in terno) 
MEDIAL P romonto r i o 
LATERAL Tímpano 
POSTER IOR Mastoides 
ANTERIOR Trompa / arteria carótida interna 
SUPERIOR Tegmen FCM (Fosa Craneal Media) 
INFERIOR Golfo VYI (Vena Yugular Interna) 
Tabla 2. Relaciones anatómicas de la caja del tímpano 
Med ia lmente a la caja se sitúa el p romonto r i o , que es la p r o m i n e n -
cia de la espira basal de la cóclea. Lateralmente, está la membrana 
timpánica, que consta de dos zonas separadas por los l igamentos 
t impanomaleo lares : 
- Pars tensa: es la más extensa, en ella protruye el mango del mart i -
l lo, consta de tres capas y tiene el triángulo luminoso en el cuadran-
te anteroinferior, que desaparece con las retracciones timpánicas. 
- Pars f laccida o membrana de Shrapnell: en la parte superior, no 
t iene capa intermedia fibrosa y, por tanto, es más débil, lo que 
la hace más susceptible de invaginación o de retracción hacia el 
oído med io (colesteatomas). 
En el inter ior de la caja del tímpano, está la cadena osicular: 
- Martillo: consta de mango, cue l lo , apófisis lateral y anterior y 
cabeza (articulación diar t rodia l con el yunque) . 
- Yunque: f o rmado de cuerpo (articulación con el mart i l lo ) , apófi-
sis descendente o larga que termina en la apófisis lent icular (ar-
ticulación diar t rodia l con el estribo) y rama hor izonta l o apófisis 
corta. 
- Estribo: consta de cabeza (articulación con el yunque) , cruras 
anter ior y posterior y plat ina (articulación sindesmóstica con la 
ventana oval del oído interno) (Figura 6). 
Mart i l lo 
Yunque 
Apófisis corta 
Estribo 
Figura 6. Cadena osicular: mar t i l lo , y u n q u e y es t r ibo 
Trompa de Eustaquio: está formada por dos partes: el terc io superior 
óseo en el inter ior del peñasco, comun i cado con la caja timpánica, 
y los dos tercios inferiores cart i laginosos, que comun i can con la 
r inofar inge. La musculatura peristaf i l ina peritubárica (tensor y eleva-
3 
Otorrinolaringología 
Oído medio (MIR 99-00F, 247) 
El oído med io es un sistema neumático (aireado) interconectado, que 
inc luye tres estructuras: caja timpánica, t rompa de Eustaquio y mastoi-
des (Figura 4). 
Figura 4. Anatomía de la caja del t ímpano (visión media l ) 
Caja del tímpano: se d i v ide en tres pisos que de arriba a abajo son: 
epitímpano (ático), mesotímpano e hipotímpano. Sus relaciones an -
teriores son con el o r i f i c io de la t rompa de Eustaquio y con la arteria 
carótida interna; por la parte infer ior con el go l fo de la vena yugular 
interna, por la superior con la fosa craneal media y en la posterior 
con el antro mastoideo (Figura 5). 
Figura 5. Anatomía de la caja del t ímpano (externo, m e d i o e Interno) 
MEDIAL P romonto r i o 
LATERAL Tímpano 
POSTER IOR Mastoides 
ANTERIOR Trompa / arteria carótida interna 
SUPERIOR Tegmen FCM (Fosa Craneal Media) 
INFERIOR Golfo VYI (Vena Yugular Interna) 
Tabla 2. Relaciones anatómicas de la caja del tímpano 
Media lmente a la caja se sitúa el p romon to r i o , que es la p r o m i n e n -
cia de la espira basal de la cóclea. Lateralmente, está la membrana 
timpánica, que consta de dos zonas separadas por los l igamentos 
t impanomaleo lares : 
Pars tensa: es la más extensa, en ella protruye el mango del mart i -
l lo, consta de tres capas y tiene el triángulo luminoso en el cuadran-
te anteroinferior, que desaparece con las retracciones timpánicas. 
- Pars f laccida o membrana de Shrapnell: en la parte superior, no 
t iene capa intermedia fibrosa y, por tanto, es más débil, lo que 
la hace más susceptible de invaginación o de retracción hacia el 
oído med io (colesteatomas). 
En el inter ior de la caja del tímpano, está la cadena osicular: 
- Martillo: consta de mango, cue l lo , apófisis lateral y anterior y 
cabeza (articulación diar t rodia l con el yunque) . 
- Yunque: f o rmado de cuerpo (articulación con el mart i l lo ) , apófi-
sis descendente o larga que termina en la apófisis lent icular (ar-
ticulación diar t rodia l con el estribo) y rama hor izonta l o apófisis 
corta. 
- Estribo: consta de cabeza (articulación con el yunque) , cruras 
anter ior y posterior y plat ina (articulación sindesmóstica con la 
ventana oval del oído interno) (Figura 6). 
— Cabeza 1 
Mart i l lo - Cuello 1 / 
\ 1 .^ fll^ bte» / 
Yunque 
1— Apófisis corta 
- Mango 1 \ 1 / 
\ } 
Rama 
/ larga 
1 # 
* \\ 
— Platina -
— Cruras — Estribo 
— Cabeza 
Figura 6. Cadena osicular: mar t i l lo , y u n q u e y est r ibo 
Trompa de Eustaquio: está formada por dos partes: el tercio superior 
óseo en el inter ior del peñasco, comun i cado con la caja timpánica, 
y los dos tercios inferiores cart i laginosos, que comun i c an con la 
r inofar inge. La musculatura peristaf i l ina peritubárica (tensor y eleva-
3 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición 
dor del ve lo del paladar) se encarga de abrir la t rompa al masticar y 
bostezar. Su función es la aireación de las cavidades del oído med io 
y el equ i l i b r i o de presiones entre éste y la presión atmosférica del 
exter ior al ot ro lado de la membrana timpánica. 
• Mastoides: es una cav idad neumatizada en el interior del hueso t e m -
pora l , compuesta por celdi l las, de las cuales la de mayor tamaño es 
el antro mastoideo, que está comun i cado con la caja del tímpano por 
un or i f i c io denominado aditus ad antrum. La neumatización mastoi-
dea es progresiva y se completa entrelos seis y los 12 años de edad. 
El e lemento esencial para que se lleve a cabo una neumatización 
correcta de las celdas mastoideas es el epi te l io del oído med io . 
La vascularización del oído med io es aportada por ramas auriculares 
profundas de la arteria maxi lar interna. La sangre sale a los plexos ve -
nosos pter igoideo y petroso superior. El drenaje linfático llega a los 
ganglios parotídeos y retrofaríngeos. La inervación simpática deriva del 
p lexo carotídeo, mientras que la sensorial y la parasimpática es aporta -
da por el VII par craneal y el p lexo timpánico-nervio de jacobson (rama 
del IX par craneal). 
Oído interno o laberinto 
El oído interno es una estructura ósea ( laberinto óseo), en cuyo interior, 
f lo tando en la per i l infa , está el laber into membranoso, que cont iene en 
su seno la endol in fa (Figura 7). 
Se pueden def in ir dos zonas con func iones distintas: 
• Laberinto anterior o cóclea: en ella es posible dist inguir tres pisos: 
rampa vestibular (contiene peri l infa) , conducto coclear o rampa me -
dia (contiene endol infa y, en su interior, sobre la membrana basilar, 
está el órgano de Cort i , con las células cil iadas internas y externas) y 
rampa timpánica (con la peri l infa y es donde se introduce la guía de 
electrodos de un implante coclear). La membrana de Reissner separa 
la rampa vestibular del conduc to coclear y la membrana basilar sepa-
ra el conduc to coclear de la rampa timpánica. Las rampas timpánica 
y vestibular están conectadas en la punta de la cóclea o hel icotrema. 
La rampa vestibular está en contacto con la ventana oval (donde se 
art icula la plat ina del estribo) y la rampa timpánica con la ventana 
redonda. El sonido se transmite siguiendo el recorr ido que aparece 
en la página siguiente. 
C. semicirculares 
membranosos 
(endolinfa) 
s- Perilinfa 
,'\J j 
\f -
Saco endolinfático 
(acueducto 
del vestíbulo) 
Utrículo 
Conducto 
perilinfático 
(acueducto 
de la cóclea) Sáculo 
Figura 7. Laber into m e m b r a n o s o 
O lDO EXTERNO OÍDO MEDIO OÍDO INTERNO 
Antro Mastoideo 
Ramsay Hunt 
Superior 
C.Am 
Posterior 
Lateral u horizontal 
Ganglio de Scarpa 
Utrículo 
Sáculo 
Nervio audit ivo 
Ganglio espiral 
K+ 
Tonos graves 
¿Recuerdas la función del CAE? 
Amplificador del sonido. 
Relaciones posteriores del CAE. 
Mastoides y 3a porción facial. 
FCM=Fosa craneal media 
aa=ad¡tusad antrum 
ATM=Articuladón temporomandíbular 
Función de la T. de Eustaquio: 
Aireación y equilibrio de presiones. 
Inervación 
Simpática: plexo carotídeo (*) 
Sensorial y parasimpática: Vil y IX 
VY=Vena yugular 
VR=Ventana redonda 
VO=Ventana oval 
C.l -Carótida Interna 
CE =Carótida externa 
Función de la cóclea. 
Interpreta intensidad y frecuencia del estímulo sonoro. 
¿Quién irriga el oído interno? 
Ramas de la arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI) 
SE=Saco endolinfático 
C.Am=Crestas ampulares 
RV=Rampa vestibular 
RT-Rampa timpánica 
Figura 8. Anatomía del oído 
4 
Otorrinolaringología 
Pabellón CAE Pabellón CAE 
c 
c 
Ventana oval Ventana oval 
y 
Rampa vestibular Rampa timpánica Rampa vestibular Rampa timpánica 
c J Ventana redonda 
Rampa vestibular \ Membrana de Relssner Lámina 
de los contornos 
Rampa 
media 
Ganglio 
espira 
Columnela Rampa timpánica 
Figura 9. Corte transversal del laberinto anterior 
Las fibras audit ivas procedentes del órgano de Cort i van al gangl io 
espiral, donde está la pr imera neurona de la vía audi t iva . 
Laberinto posterior: consta de dos partes: el vestíbulo (compues-
to por sáculo y utrículo) y los tres conductos semicirculares, que 
parten del utrículo y están dispuestos en los tres planos del espacio 
(superior, posterior y lateral u hor izonta l ) . El sáculo comun i ca con la 
cóclea mediante el ductus reuniens de Hensen o conduc to sáculo-
coclear. 
Las fibras vestibulares, procedentes de máculas de sáculo y utrículo 
y de las crestas ampulares de los conductos semicirculares, van al 
gangl io de Scarpa. En este gangl io se encuentra la pr imera neurona 
de la vía vestibular. 
La irrigación del oído interno prov iene de la rama laberíntica o au -
di t iva interna de la A ICA o arteria cerebelosa anteroinfer ior . El dre-
naje venoso llega al seno petroso inferior. 
Líquidos del oído interno: 
- Perilinfa: composición parecida al líquido cefalorraquídeo y a 
los líquidos extracelulares, rica en sodio. Se local iza en la rampa 
vestibular y timpánica, en el canal de Corti (donde se denomina 
cort i l infa) y entre el laber into óseo y membranoso del laber into 
posterior. Se cree que penetra en el oído interno desde el espa-
c io subaracnoideo a través del acueducto coclear, que desem-
boca en la rampa timpánica. 
- Endolinfa: const i tu ido de forma parecida a los líquidos ¡ntracelu-
lares, rica en potasio. Baña el inter ior del laber into membranoso: 
conduc to coclear, utrículo, sáculo y conductos semicirculares. 
Se sintetiza en la estría vascular, el utrículo y el sáculo, y se reab-
sorbe a través del conduc to endolinfático, que sale del utrículo 
y del sáculo y viaja en el inter ior del acueducto del vestíbulo, 
hasta llegar al espacio extradural de la fosa craneal posterior, 
donde drena a través del saco endolinfático. 
Vía acústica: es una vía casi directa al córtex tempora l y, por 
tanto, consciente, tonotópica y muy entrecruzada, por lo que 
serán excepcionales las sorderas centrales. La 1 a neurona está en 
el gangl io espiral , donde l legan las fibras del órgano de Cort i y 
salen las que fo rman el nervio aud i t i vo , hasta los núcleos coc lea -
res del troncoencéfalo ( 2 a neurona). Después, tras varios relevos 
neuronales, llega al córtex tempora l (áreas 41 y 42) . En resumen: 
> Gangl io espiral ( 1 a neurona) —> nerv io coclear -> núcleos co -
cleares del t ronco ( 2 a neurona) —> comp le jo ol ivar superior, 
sobre todo contralateral ( 3 a neurona) -> tubérculo cuadri-
gémino posterior o colículo infer ior ( 4 a neurona) -> cuerpo 
gen icu lado media l (5 a neurona) -> radiaciones acústicas -» 
córtex tempora l . 
Vía vestibular: establece pocas conexiones cort icales, s iendo 
la de las conexiones con núcleos motores que responden por 
mecanismos reflejos para mantener el equ i l i b r i o . Hay conex io -
nes con núcleos ocu lomotores y el fascículo long i tud ina l media l 
(reflejo vestíbulo-ocular), con la vía espinal (reflejo vestíbulo-
espinal) , el X par craneal (manifestaciones vegetativas en el vér-
t igo), fibras propiocept ivas cervicales y con el cerebelo (donde 
se integra la información de todos los mov imientos corporales). 
La 1 a neurona está en el gangl io de Scarpa, y en este gangl io , 
las neuronas se agrupan en dos haces: nerv io vestibular superior 
(l leva las fibras del utrículo y de las crestas ampulares de los 
conductos semicirculares superior y lateral) y nervio vestibular 
infer ior (l leva las fibras del sáculo y del conduc to semic i rcular 
posterior) , que llegan a los núcleos vestibulares del t ronco (2 a 
neurona), situados en el suelo del IV ventrículo. 
Fisiología de la audición 
El Oído Externo (OE) y el O ído M e d i o (OM) conducen o transmiten 
el estímulo sonoro aéreo al Oído Interno (OI), de m o d o que cuando 
presentan alguna patología, existirá hipoacusia de transmisión o de 
conducción. 
Además de conduc i r el estímulo sonoro, el OE y el O M lo amp l i f i c an : 
el CAE ampl i f i ca 10-15 dFJ, mediante una función de resonador para 
frecuencias entre 1.500-2.000 Hz , el O M lo hace otros 30 dB, a través 
de dos mecanismos: di ferencia de área entre el tímpano y la ventana 
oval (14/1) y por una relación de palanca de la cadena osicular, que 
mu l t i p l i c a la efect iv idad de la transmisión por 1,3. 
El O I es un receptor que transforma un estímulo sonoro(mecánico) 
en uno eléctrico. Cuando presenta alguna patología, habrá hipoacusia 
percept iva o neurosensorial . La cóclea dispone de mecanismos para 
interpretar la intensidad y la f recuencia de ese estímulo sonoro. La i n -
tensidad es perc ib ida en función del número de estímulos por un idad 
de t i empo ; la f recuencia lo es mediante la distribución tonotópica, que 
se mant iene en toda la vía audi t iva . Ésta consiste en una distribución 
mecánica de todas las frecuencias a lo largo de la cóclea, de m o d o que 
los tonos graves estimularán las fibras situadas en la última espira de la 
cóclea (cerca del hel icotrema) y los agudos activarán la zona de la es-
pira basal ( junto a la ventana oval ) . El oído humano es capaz de captar 
frecuencias desde 1 6 a 20 .000 Hz. 
5 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición 
Fisiología del equilibrio 
El e q u i l i b r i o se basa en mecanismos reflejos donde hay sistemas afe-
rentes, que nos in fo rman de la posición en el espacio (vista, labe-
r in to poster ior, sens ib i l idad prop iocept i va ) ; sistemas integradores de 
información (núcleos vestibulares del t ronco y cerebelo) y un sistema 
eferente, para ejercer la función (mantener el e q u i l i b r i o , en este caso): 
conex iones vestíbulo-oculares (su alteración genera nistagmo), vestí-
bulo-espinales (su alteración p roduce lateropulsión en la marcha, la 
marcha s imulada (prueba de Unterberger) y las pruebas de Romberg y 
Barany) y con el núcleo del vago (su alteración genera mani fes tac io -
nes vegetativas). 
AFERENCIAS CENTROS EFERENCIAS 
Figura 10. Esquema del equ i l ib r io 
Es decir , el oído es uno de los sistemas aferentes de información y así 
nos ind ica : 
• Las aceleraciones lineales, que detectan las células ci l iadas de las 
máculas del utrículo y del sáculo mediante las variaciones de pre-
sión que ejercen los otol i tos (Figura 11 .a). 
Mácula del utrículo y sáculo 
Figura 11 .a. Func ionamien to de los receptores sensoriales 
de utrículo y sáculo (máculas) 
• Las aceleraciones angulares, que est imulan las células ci l iadas de 
las crestas ampulares de los conductos semicirculares, mediante 
mov imien tos de la endol in fa que desplaza los estereocil ios, de ma -
nera que se excita un conduc to semic i rcular y a la vez se inh ibe su 
homólogo contralateral (Figura 11 .b). 
nfa 
Figura 1 l .b . Crestas ampulares de los canales semicirculares 
Nervio facial 
Componentes del nervio facial 
• Fibras motoras: para toda la musculatura fac ia l , músculo plat isma 
del cue l lo , v ientre posterior del músculo digástrico y el músculo del 
estribo (nervio del músculo del estribo). 
Fibras parasimpáticas: que regulan la secreción salival de glándulas 
submaxi lar y subl ingual (nervio "cuerda del tímpano") y la secre-
ción lacr imal y nasal (nervio petroso superf ic ial mayor) . 
• Fibras sensitivas: responsables de la sensibi l idad gustativa de los 
2/3 anteriores de la lengua (nervio "cuerda del tímpano") y de la 
sensibi l idad cutánea del área de Ramsay Hunt (concha del pabellón 
auricular) (rama de Ramsay Hunt ) . 
Recorrido del nervio facial 
El nervio facial está fo rmado por dos raíces diferentes en el t ronco , que 
se unen en el inter ior del CAI (Conducto Aud i t i vo Interno) para formar 
el nervio fac ia l . Son el VII par craneal (motor y parasimpático salivar) 
y el nerv io intermediar io de Wr isberg (sensitivo y parasimpático lacri-
monasal) . 
El nervio facial real iza un trayecto de 2 cm en el inter ior del hueso 
tempora l , dentro de un canal óseo prop io l l amado conduc to facial o de 
Falopio, c amb iando dos veces de dirección mediante dos angulaciones 
o codos, que de l im i tan , por tanto, tres porc iones que son las siguientes: 
• 1 a porción o laberíntica: denominada así porque va dentro del CAI , 
j un to con los nervios vestibulares y la rama coclear del VIII par cra-
neal. No da n inguna rama hasta llegar al pr imer codo , que es el 
gangl io gen icu lado, donde sale el nerv io petroso superf ic ial mayor. 
• 2 a porción, timpánica u horizontal: discurre en el inter ior del c o n -
ducto de Falopio por la pared interna y posterior de la caja del tím-
Otorrinolaringología 
( 
paño, hasta llegar al segundo codo, donde sale el nervio del múscu-
lo del estr ibo. 
3 a porción, mastoidea o vertical: en el interior del conduc to de Fa-
lop io ; atraviesa la mastoides, j un to a la pared posterior del CAE, y 
sale el nervio "cuerda del tímpano". 
RECUERDA 
REGLA para recordar el o r i gen de los tres nerv ios que se exp lo r an para 
ver la f u n c i o n a l i d a d del fac ia l : "PEDRO (Petrus) p ie rde los ESTRIBOS 
c u a n d o toca el t a m b o r " ( I a r ama : ne r v i o petroso; 2 a rama: ne r v i o de l 
est r ibo y 3 o r ama : cuerda del tímpano). 
Yunque 
Marti l lo 
Cuerda 
del tímpano 
Prominencia del canal 
semicircular lateral 
Membrana 
timpánica 
Nervio facial 
Canal del 
VII par 
Estribo 
Plexo timpánico 
sobre el promontor io 
Nervio timpánico 
Figura 12. Relaciones del nerv io facial con el oído med io 
Posteriormente se hace extracraneal , al salir por el o r i f i c io esti lomastoi-
deo, y da la rama sensitiva de Ramsay Hunt . En el inter ior de la paróti-
da, se d i v ide en dos ramas motoras para la musculatura fac ia l : superior 
o temporofac ia l e infer ior o cerv icofac ia l , cada una de las cuales a su 
vez se subdiv ide en más ramas. 
Glándula 
lagrimal 
N. petroso 
Ganglio superficial Ganglio Conducto 
pterigopalatino mayor geniculado audit ivo interno 
facial 
N. auricular 
posterior 
Conducto 
estilomastoideo 
(Ramas motoras) 
Glándulas sublingual 
ysubmandibular 
N. lingual Ganglio N. cuerda 
submandibular del tímpano 
Figura 13. Recorrido de l nerv io facial 
Bases anatómicas para el diagnóstico diferencial entre la parálisis 
facial periférica y central (supranuclear) 
El núcleo motor del nerv io facial en la protuberanc ia t iene una zona 
dorsal, que recibe inervación cort ica l b i la tera l , de la que salen las fibras 
motoras que inervan la frente y el músculo orb icu la r del párpado; m i e n -
tras que la zona ventral sólo recibe inervación cort ica l contralateral , y 
de ella parten las fibras motoras que inervan el resto de los músculos 
faciales. Por tanto, en una parálisis facial supranuclear, la musculatura 
frontal está conservada, y en una parálisis nuclear o periférica, se afecta 
toda la hemicara (MIR 05-06, 52 ; MIR 0 0 - 0 1 , 57 ; MIR 99-00, 46) . 
Rama frontal 
Rama facial 
(no frontal) 
Núcleo ventral Núcleo dorsal 
Figura 14. Inervación del núcleo m o t o r del facial 
1.2. Fosas nasales 
y senos paranasales 
Los senos paranasales son unas cavidades aéreas presentes en el i n -
terior del mac izo fac ia l . Se consideran unas prolongaciones de la ca-
v idad nasal, con la que mant ienen una comunicación mediante los 
meatos por los os t ium de drenaje de d ichos senos. Se presentan en 
número par, aunque a veces su tamaño es asimétrico, c o m o ocurre con 
frecuencia en el seno f ronta l . El orden de desarrol lo de los mismos es el 
siguiente: etmoides, esfenoides, maxi lar y f ronta l ; el mayor tamaño lo 
alcanza el seno maxi lar . 
La nariz se d iv ide , a su vez, en la pirámide nasal y en las fosas nasales. 
La parte ósea de la pirámide nasal comprende los huesos propios y la 
7 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición 
Seno 
Hueso nasal 
Vómer 
Surco nasopalatino 
Castílago del septo 
Castílago alar mayor 
Espina nasal anterior 
Cresta nasal 
Conducto Incisivo 
Apófisis palatina 
Crista galli 
Lámina cribiforme 
Lámina perpendicular 
Porción basilar 
del hueso 
occipital 
Tubérculo 
faríngeo 
Espina nasal 
posterior 
Lamina horizontalFigura 15. Regiones del septo nasal 
apófisis ascendente del maxi lar ; la pirámide cart i laginosa está formada 
por un cartílago superior o tr iangular y por otro infer ior o alar. 
Las fosas nasales están separadas por el septum nasal, comun ican con el 
exterior a través de las narinas y con el cavum, mediante las coanas. Se 
relacionan superiormente con la fosa craneal anterior, infer iormente con 
el paladar y lateralmente con los senos paranasales y los aparatos lagri -
males (MIR 99-00F, 249). En el tabique, dist inguimos una parte cart i la-
ginosa y una parte ósea formada por el vómer, la lámina perpendicular 
del etmoides, la espina nasal anterior del maxi lar superior y la premaxi la . 
En la parte lateral de la fosa se encuentran los cornetes inferior, med io 
y superior, y en algunas ocasiones, los cornetes accesorios de Santorini 
y Zuckerkand l . Entre ellos aparecen los meatos u or i f i c ios de drena-
je para el conduc to lacr imomuconasa l (meato infer ior) , para los senos 
f ronta l , maxi lar y celdas etmoidales anteriores (meato medio ) y, por 
último, para las celdas etmoidales posteriores y seno esfenoidal (meato 
superior y receso esfenoidal , respectivamente). 
Celdillas etmoidales Celdillas etmoidales 
Seno f r o n t a l ^ anteriores Meato superior posteriores 
Seno maxilar 
Figura 16. Drenaje de los senos paranasales 
Irrigación 
Se lleva a cabo por ramas de la carótida interna (arterias etmoidales de -
rivadas de la oftálmica) y de la carótida externa (arteria facial y arteria 
maxi lar interna, de la cual der ivan la esfenopalatina y la palatina). En 
la zona anteroinfer ior del septum encontramos el área de Kiesselbach, 
donde conf luyen las arterias e tmoida l anterior, esfenopalat ina, palat ina 
ascendente y fac ia l ; es la región en la que t ienen su or igen la mayoría 
de las epistaxis (Figura 1 7). 
A. oftálmica 
A. etmoidal 
posterior 
A. esfenopalatina 
Figura 17. Vascularización del septum nasal 
Inervación 
En el techo de las fosas nasales se encuentra la mucosa o l fator ia , órga-
no periférico de la olfación, donde están las primeras neuronas de la 
vía o l fator ia , y cuyos axones fo rman el I par craneal o nervio o l fa tor io . 
8 
Otorrinolaringología 
La inervación sensitiva depende de las dos primeras ramas del trigé-
m i n o . La inervación vasomotora prov iene del simpático cervical y del 
nervio v id iano . La inervación simpática produce vasoconstricción. La 
inervación parasimpática causa vasodilatación y r inorrea; prov iene del 
nervio in termediar io del facial y llega a la fosa nasal a través del nervio 
petroso superficial mayor y del v id iano . 
las amígdalas faríngea y tubáricas en la r inofar inge, las palat inas, la 
amígdala l ingual y los nodulos de la pared faríngea posterior, en la oro-
faringe. D i c h o te j ido t iene un desarrol lo progresivo con la edad. Así, 
en la pr imera infancia (hasta los c inco años), p redomina la amígdala 
faríngea; en la segunda infancia, las amígdalas palatinas; y en el adul to , 
la amígdala l ingual . 
1.3. Faringe 
La faringe es un canal muscu lomembranoso punto de cruce entre la vía 
aérea y la digestiva, que se ext iende desde la base del cráneo hasta el 
in i c io del esófago, aprox imadamente a la altura del límite infer ior del 
cr icoides y de la qu in ta o sexta vértebra cerv ical . En la faringe se d is t in -
guen tres regiones (Figura 18), que son las siguientes: 
Nasofaringe, rinofaringe o cavum: que llega hasta la cara posterior 
del paladar b lando y comprende las amígdalas faríngea (adenoides) 
y tubárica, la fosita de Rosenmüller, la apertura de la t rompa de 
Eustaquio y las coanas. 
• Orofaringe: desde el nivel del paladar b lando hasta el borde l ibre 
de la epiglot is, inc luye las amígadalas palatinas y sus pilares, la base 
de la lengua, la cara anterior del paladar b lando y las valéculas (Fi-
gura 19). 
• Hipofaringe: llega hasta el límite infer ior del cr icoides y está for -
mada por los dos senos pi r i formes, la pared posterior y la región 
retrocr icoidea. 
El componen te esencial en la faringe es el muscular, que está const i tu i -
do por los músculos constrictores (superior, med io e inferior) y por los 
elevadores (palatofaríngeo, estilofaríngeo y salpingofaríngeo). Además, 
están los músculos tensor y elevador del ve lo del paladar, conoc idos 
también c o m o per iestaf i l ino externo e interno respectivamente, que ac-
túan de manera con jun ta con los anteriores. 
El te j ido l infoepi te l ia l asociado a la mucosa de las paredes de la faringe 
recibe el nombre de an i l lo linfático de Waldeyer , que está fo rmado por 
Figura 18. Regiones de la far inge 
Vascularización 
La vascularización arterial depende fundamenta lmente de la arteria 
faríngea ascendente, que es rama de la carótida externa. El retorno ve-
noso se realiza a través de venas faríngeas que desembocan en la vena 
yugular interna. El drenaje linfático lo hace de los ganglios yugulares 
profundos, y a veces, de los retrofaríngeos. 
Inervación 
• Motora: a partir del X par craneal , salvo el estilofaríngeo, que está 
¡nervado por el IX par, y el per iestaf i l ino externo por una rama del 
nervio maxi lar inferior. 
• Sensitiva: por ramas del p lexo faríngeo fo rmado por los pares cra-
neales IX y X. 
1.4. Laringe 
En la laringe se dist inguen tres regiones: 
• Supraglotis o vestíbulo laríngeo: está formada por epiglot is, repl ie -
gues aritenoepiglóticos, bandas ventriculares o cuerdas vocales fa l -
sas y los ventrículos de Morgagni (separan la supraglotis de la glotis 
entre las bandas y las cuerdas vocales verdaderas). El vestíbulo la-
ríngeo que se abre a la far inge está de l im i t ado por: borde l ibre de 
epiglot is por delante, repliegues aritenoepiglóticos lateralmente y 
escotadura interar i tenoidea por detrás. 
Pilar amigdal ino posterior 
Paladar blando (músculo palatofaríngeo) 
Amígdala Úvula Pilar amigdal ino posterior 
(músculo palatofaríngeo) 
Figura 19. Orofar inge 
9 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición 
Glotis: espacio l ibre entre las cuerdas vocales verdaderas, que está 
formado por éstas y los aritenoides. La comisura anterior es donde 
convergen ambas cuerdas vocales hacia delante y la comisura poste-
rior, está constituida por el l igamento interaritenoideo y la cara me-
dial de los aritenoides. Las cuerdas vocales t ienen unos dos tercios 
anteriores fibrosos con el l igamento vocal o t i roar i tenoideo inferior 
y un tercio posterior carti laginoso, fo rmado por la apófisis vocal del 
aritenoides. La mucosa de la cuerda vocal no está adherida en ningún 
punto al l igamento voca l , quedando entre ambos un espacio virtual 
l lamado espacio de Reinke, de manera que, de lateral a media l , pue-
den verse: músculo vocal o t i roar i tenoideo interno o media l , l igamen-
to voca l , espacio de Reinke y mucosa (Figura 20) (MIR 00-01 , 239). 
Subglotis: desde la cara infer ior de la cuerda vocal al borde inferior 
del cr icoides, l legando a la tráquea. 
Figura 20. Regiones laríngeas 
La mucosa que tapiza la laringe está formada por un epi te l io de t ipo 
respiratorio, c i l i nd r i co c i l i ado , excepto en las cuerdas vocales, donde 
es p lano pol¡estratificado no querat in izante. 
El esqueleto de la laringe lo const i tuyen los cartílagos t iroides, cr icoides 
y epiglótico y los dos cartílagos aritenoides. Además, la laringe está u n i -
da al hueso hiodes por la membrana t i roh io idea (se encuentra atravesa-
da por el pedículo laríngeo superior, con arteria, vena y rama interna del 
nervio laríngeo superior) y a la tráquea por la membrana cr icotraqueal . 
Entre el l igamento vocal y el pe r i condr io interno del cr icoides existe 
una membrana elástica debajo de la mucosa glotosubglótica que reci -
be el nombre decono elástico. Además, entre cr icoides y t i roides está 
la membrana cr icot i ro idea (donde se realiza la coniotomía). 
Vascularización 
Supraglotis y glotis están vascularizadas por ramas de la arteria t i ro idea 
superior (arterias laríngea superior y laríngea anteroinfer ior) y la subglo-
tis por ramas de la arteria t i ro idea inferior (arteria laríngea posteroinfe-
rior). Las venas reciben el m i smo nombre que las arterias y discurren 
paralelas a ellas. 
Comisura anterior 
Comisura posterior 
Figura 2 1 . Nasof ibro lar lngoscopia de la lar inge 
Inervación 
La laringe está inervada por el X par creaneal : 
X par craneal 
N. recurrente 
Figura 22. Recorr ido del nerv io vago y sus ramas 
• Motora: todos los músculos intrínsecos laríngeos están inervados 
por el nervio laríngeo infer ior o recurrente (recurre en la arteria sub-
10 
Otorrinolaringología 
clavia, en el lado derecho, y en el cayado aórtico en el lado izquier -
do) (MIR 04-05, 240) , menos el c r i co t i ro ideo o anticus, que lo está 
por la rama externa del nerv io laríngeo superior (MIR 99-00F, 259) . 
Sensitiva: la rama interna del nervio laríngeo superior recoge la sen-
s ib i l idad de supraglotis y glotis, y el infer ior de la subglotis. 
Cartílago tiroides 
M. tiroaritenoideo 
lateral 
M. cricotiroideo 
M. tiroaritenoideo 
medial 
M.cricoaritenoideo 
lateral 
Cartílago 
aritenoides 
M.interaritenoideo M.cricoaritenoideo posterior 
Figura 23. Músculos de la lar inge 
Cuerda de' 
tímpano 
V3-Lingual 
Drenaje linfático 
Las cuerdas vocales (glotis) presentan un drenaje linfático escaso. La 
supraglotis drena en la cadena yugular pro funda superior y media , y la 
subglotis en las cadenas paratraqueales, mediastínicas y yugular p ro -
funda infer ior. 
1.5. Glándulas salivales 
Son glándulas tubuloac inares. Se d iv iden en dos grupos: mayores y 
menores. Las mayores (parótidas, submaxilares o submandibulares y 
sublinguales) son bilaterales, y se loca l izan fuera de la cav idad ora l , 
donde drenan por un sistema ducta l . 
• Parótida: situada en la celda parotídea, entre fascias, se d i v ide en 
lóbulo superficial y p ro fundo , situándose entre ambos el nerv io fa -
cial y sus ramas motoras. Desemboca por el conduc to de Stenon, 
frente al segundo molar superior. La inervación parasimpática se-
cretomotora depende del IX par craneal ; las fibras preganglionares 
van vehicu l izadas en el nerv io timpánico de Jacobson y petroso su-
perf ic ia l menor, hacen relevo en el gangl io ótico, y las fibras post-
ganglionares acceden a la parótida en el nerv io aur i cu lo tempora l . 
Su secreción salival es serosa, sin muc ina , muy f lu ida ; es más abun -
dante durante la deglución, donde es responsable de la mayor parte 
de la secreción salival tota l . 
Submaxilar: situada en el triángulo submandibu lar , desemboca por 
el conduc to de Wha r ton en el suelo de la boca, cerca del f r en i -
l lo l ingua l ; la inervación parasimpática secretomotora depende del 
nervio fac ia l , veh icu l izada en las fibras de la cuerda del tímpano y 
del nerv io l ingua l , hacen relevo en el gangl io submaxi lar próximo a 
la glándula, de donde emergen las fibras postganglionares. 
Su secreción sal ival es m i x t a , se romuco-
sa, más espesa p o r q u e con t i ene m u c i n a . 
Su secreción p r e d o m i n a en situación de 
reposo. 
Subl ingual: s i tuada en el suelo de la 
boca , entre la muscu la tu ra l i ngua l y la 
mandíbula. Desemboca por unos 2 0 c o n -
duc tos excretores en el suelo de la boca . 
Posee inervación parasimpática igual a la 
de la submax i l a r . Su secreción sal iva l es 
mucosa , r ica en m u c i n a . Secreta sal iva 
en reposo. 
Glándulas salivales menores o accesorias: 
entre 600 y 1.000, situadas sobre todo en 
la mucosa oral (paladar, labio, suelo, me -
j i l las y lengua), pero también en la far inge 
inc luyendo riño, oro e h ipofar inge y la r in -
ge. Su secreción salival es mucosa. 
GL. PARÓTIDA 
(Stenon, frente a 2° molar superior). 
Secreta el 30% en reposo, pero aumenta 
con la estimulación. 
Secreción serosa. Sialoadenosis. 
Más frecuentes los tumores 
(la mayoría benignos) 
GL. SALIVALES MENORES 
5-8%. 
Secreción mixta (+ mucosa). 
Tumores suelen ser malignos 
GL. SUBLINGUAL 
5%. 
Secreción mucosa. 
Quistes retención (ránulas) 
Ganglio 
cervival sup. 
GL. SUBMAXILAR 
(Wharton, junto a frenillo) 
Secreta el 55-65%. 
Secreción mixta. 
Litiasis más frecuentes 
aqui (cólicos) 
Figura 24. Esquema de la anatomía y de la fisiología de las glándulas salivales 
11 
Otorrinolaringología 
02. 
OTOLOGÍA 
La Otología es el tema más 
importante. He aquí las 
secciones más rentables e 
importantes: 
• Semiología: pruebas de 
Rlnne y Weber. Distinguir 
los tipos de hipoacusia y de 
nistagmo. 
• Otitis: sobre todo la otitis 
media y la externa maligna. 
• Otoesclerosis: muy rentable, 
sobre todo la clínica. 
• Vértigo: distinguir muy bien 
el central del periférico. 
• Neurinoma del acústico. 
• Fracturas del peñasco: 
aprende a distinguir los 
distintos tipos. 
• Hipoacusia infantil: tema 
poco preguntado, pero 
actualmente de moda. 
• Parálisis facial: diagnóstico 
topográfico y etiología. 
Aspectos esenciales 
Q~J Exploración clínica: la otoscopía es el p r i n c i p a l método de diagnóstico en la patología de oído ex te rno y 
m e d i o . 
f j " ) Exploración radiológica: 
1. Rx simple: en desuso, excepto para valorar la colocación de un implante coclear. 
2. TC: para oído m e d i o . 
3. R N M : para oído in te rno , ne rv io fac ia l , CAI y fosa poster ior . 
[ J ] Exploración f u n c i o n a l de la audición: d iapasones: R inne pos i t i vo (audición del diapasón me jo r por vía aérea 
que ósea): audición no rma l o HNS . Rinne negat ivo (vía ósea me jo r que aérea): H T y cófosis. Se debe recor -
dar: la cófosis es el único caso de HNS con Rinne negat i vo . 
f j " ) Audiometría t ona l : HT : gap óseo-aéreo. HNS : no gap. 
Audiometría ve rba l : HT : buena i n t e l i g i b i l i d a d . HNS : ma la i n t e l i g i b i l i d a d (¡típico! " O y e n , pero no e n t i e n -
den " ) . 
fJTJ OEA: p r imera p rueba u t i l i zada en el screening de h ipoacus ia en recién nac idos . 
[ 5 ] Impedanciometría: va lora el f u n c i o n a m i e n t o de la t r o m p a y la e las t i c idad del c o m p l e j o tímpano-osicular. 
(~7~] Recordad que la h is tor ia clínica y la exploración son los datos fundamenta les a la hora de f i l i a r una alteración 
del e q u i l i b r i o . 
|~8~] El vértigo periférico cursa s i empre c o n n i s tagmo u n i d i r e c c i o n a l , desviación de las ex t remidades hacia el l ado 
con t r a r i o , sensación de g i ro y co r te jo vegetat ivo . 
rjTJ El n i s tagmo espontáneo periférico es u n i d i r e c c i o n a l , en resorte, aumen ta al mi ra r hac ia el lado de la fase 
rápida y d i s m i n u y e c o n la fijación de la m i r ada . 
[Tq[ Las ot i t is externas bacter ianas due l en , mientras que las ot i t i s micóticas no , sólo p i c an . 
pj~j") En la ot i t is externa ma l igna , la inflamación sobrepasa los límites del CAE, p r o d u c i e n d o necrosis de te j idos a d -
yacentes y parálisis de PC (VII , pares bajos). Piensa en e l la ante un diabético o un i n m u n o d e p r i m i d o , necrosis 
o pólipos en el CAE y afectación de pares craneales, sobre t o d o del fac ia l . Causa: Pseudomonas aeruginosa. 
Tra tamien to : qu ino lonas , c e f t az id ima i.v. 
p¡~2~) La m i r i ng i t i s hu l losa p r o d u c e ampo l l a s hemorrágicas en la m e m b r a n a timpánica que no se deben c o n f u n d i r 
con una ot i t is med i a . Es causada por el v i rus \nfluenzae, Mycoplasma,... 
ffJI Los hematomas y los abscesos del pabellón aur icu l a r requ ieren s iempre drenaje de la colecc ión. D e lo c o n -
t rar io , puede provocarse una pe r i condr i t i s y dejar c o m o secuela la l l amada "o re j a en c o l i f l o r " . 
F f j j La ot i t is serosa p r o d u c e h ipoacus ia , pe ro no ota lg ia ; la timpanometría es i m p o r t a n t e para su diagnóstico. 
[~¡~5J La ot i t is serosa un i la tera l en un adu l t o ob l i ga a descartar un t u m o r de cavum; en el niño, se piensa en h iper -
t rof ia adeno idea (y recordad q u e se re lac iona c o n el r o n q u i d o ) . 
Ffp] En la O M A , a d i fe renc ia de la ot i t i s externa , es impo r t an t e el t r a t am ien to antibiótico sistémico. Causa más 
f recuente : Streptococcus pneumoniae. 
pT7| En la O M C s imp le , la perforación timpánica es centra l (respeta el annulus) mient ras q u e en la O M C colestea-
tomatosa , la perforación suele ser marg ina l at ical (erosiona el annulus). 
ffgj La mayoría de los colesteteatomas son adqu i r i dos p r ima r i os . Pensad en el los ante otorrea FÉTIDA. 
[Te)] La O M C cursa c o n h ipoacus i a progres iva y ep isod ios de otor rea sin ota lg ia . 
pió] La osteólisis p r o d u c i d a por el co les tea toma es la responsable de las c o m p l i c a c i o n e s . El t r a t am ien to del coles-
tea toma t iene c o m o f i n evitar las ( N O mejo ra r la audición). Recordad q u e este da to lo d i s t ingue de la O M C 
s imp le , d o n d e no se p r o d u c e osteólisis. 
FJT) La masto id i t i s es la compl icación más f recuente tan to de las O M A c o m o de las O M C . 
FJJl La técnica quirúrgica para la O M C es la timpanoplastía. 
12 
i 
Otorrinolaringología I 
P regun tas 
• MIR 09-10, 142, 143 
•MIR 08-09, 145, 191 
• MIR 07-08, 155, 156, 239 
• MIR 06-07, 150, 152, 191 
MIR 05-06, 152,257 
•MIR 04-05, 154 
• MIR 03-04, 259 
• MIR 02-03, 60 
•MIR 01-02, 148 
•MIR 00-01 F, 158, 160, 193 
•MIR 00-01, 57, 139 
•MIR99-00F, 156, 158, 247 
• MIR 99-00, 49, 50 
• MIR 98-99F, 153, 155, 157, 
158 
• MIR 98-99, 146 
• MIR 97-98, 102 
[23] La otosclerosis p r o d u c e hab i tua lmen te h ipoacus ia de transmisión, pero hasta un 1 0 % de los casos puede 
cursar c o n h ipoacus ia mix ta o neurosensor ia l . Pensad en otosclerosis ante una h ipoacus ia de transmisión 
heredi tar ia (autosómica recesiva) q u e empeo ra durante el emba razo . 
p24~) P a r a e ' t r a t am ien to quirúrgico de la otosclerosis , se puede real izar una estapedectomía o una estapedotomía. 
[25] Recuerda la presbiacusia c o m o causa de h ipoacus ia neurosensor ia l típica, progres iva y BILATERAL en per -
sonas de edad avanzada . 
rj7£| La causa más f recuente de h ipoacus ia in fant i l son los defectos genéticos ais lados. 
[27] La men ing i t i s es la causa más f recuente de H N S postnata l . 
[28] La p r ime ra p rueba de screening de h ipoacus ia en el recién nac ido son las o toemis iones acústicas; en el caso 
de salir patológicas, se deberá con f i rma r pos te r io rmente c o n PEATC. 
[29] Debemos llegar al diagnóstico etiológico de las di ferentes causas de vértigo periférico med ian te los datos en 
la h is tor ia cl ínica: duración de las crisis de vértigo, asociación c o n síntomas aud i t i vos (h ipoacus ia y acúfe-
nos), recur renc ia , y si existen de f o r m a espontánea o provocadas ( e j emp lo , por c amb ios de posición). 
EJoj El más f recuente : VPPB: gente mayo r con crisis de vértigo ante de t e rm inada P O S I C I Ó N de la cabeza (típico al 
tumbarse en la cama) . Causa: o to l i tos en c o n d u c t o semic i r cu la r poster ior . Diagnóstico: test de D i x - H a l l p i k e . 
T r a t am ien to : man iobras de reubicación cana l i cu l a r de Eppley-Semont. 
J3~j~j Neuron i t i s vest ibu lar : cuad ro recor tado de vértigo periférico de duración de días (infección v i ra l de l gang l i o 
de Scarpa). T ra tamien to : sintomático. 
[32] Enfermedad de Méniére: crisis recurrentes: tríada acúfeno + vértigo + H I P O A C U S I A (¡¡la única!!) . En su t ra -
t am ien to , se u t i l i za cada vez más la aplicación intratimpánica de gen t am i c i na . 
[33] El n e u r i n o m a del VI I I par craneal debuta hab i t ua lmen te por síntomas aud i t i vos (descartar s i empre , ante toda 
h ipoacus ia neurosensor ia l un i la tera l ) y su método diagnóstico de elección es la R M N con g a d o l i n i o . Recuer-
da su asociación a la neuro f ib romatos i s t i p o 2. 
[34] An te t o d o TCE c o n síntomas re lac ionados c o n el oído, se debe descartar med ian te otoscopía y TC una f rac -
tura de hueso t e m p o r a l . 
F35] Si hay afectación laberíntica (vértigo, h ipoacus ia neurosensor ia l ) : f rac tura transversal . 
[35] Si hay afectación del oído m e d i o y externo (otorragia, h ipoacus ia de transmisión, perforación timpánica): 
f ractura l ong i tud ina l o timpánica. 
r j 7 | La parálisis fac ia l periférica se d i fe renc ia de la centra l no sólo por la afectación moto ra de la rama super ior , 
s ino también po rque , en la periférica, se asoc ian otros síntomas no motores (disgeusia, a lg iacus ia , h ipos ia l i a ) . 
Recuerda q u e la centra l parece "menos grave " , ya q u e respeta la muscu la tu ra f ron ta l . 
p j g j La causa más f recuente de parálisis fac ia l es la idiopática o de Bel l . 
p39J Las parálisis faciales de causa traumática se asocian a las fracturas de hueso t e m p o r a l , sobre t o d o en las 
transversales. 
[40] Las ot i t is q u e pueden destruir hueso (co lesteatoma y ot i t is externa mal igna ) pueden p r o d u c i r parálisis f ac i a l . 
FJJj El herpes zóster ótico o síndrome de Ramsay Hun t , además de afectar al ne rv io fac ia l (parálisis fac ia l de 
mal pronóstico, ota lg ia y vesículas en el área de Ramsay Hunt ) , puede afectar al VII I par craneal (vértigo, 
h ipoacus ia neurosensor ia l ) . 
2.1. Métodos de exploración 
Exploración clínica 
Realizar una adecuada anamnesis y una exploración c o m p l e -
ta const i tuye, en la mayoría de las ocasiones, la clave para un 
diagnóstico otorrinoiaringológico correcto. 
Son necesarias, al explorar el oído: 
La inspección del pabellón aur icular (mal formaciones, 
heridas), de la zona preaur icular (quistes, fístulas) y de la 
retroauricular (signos de mastoidit is) . 
La palpación de adenopatías pre y retroauriculares, el sig-
no del trago (dolor a la presión sobre el trago) y de la ar t i -
culación temporomand ibu la r . Figura 25. Otoscopía no rma l 
13 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición 
• La otoscopía (Figura 25) : es el p r inc ipa l método diagnóstico en la 
patología del oído externo y med io . Puede realizarse con o toscop io 
eléctrico u o tomic roscop io , t r acc ionando del pabellón hacia atrás y 
hacia arriba para rect i f icar la curvatura del CAE. Es posib le explorar 
la pe rmeab i l i dad tubárica, al ver la imagen timpánica (abomba-
mien to de la membrana ) cuando se realiza la man iobra de Valsal-
va, que abre la t rompa . Puede acoplarse al o toscop io el espéculo 
neumático de Siegle para examinar la m o v i l i d a d timpánica y el 
signo de la fístula de Gel lé en los colesteatomas. 
Exploración radiológica 
En la exploración radiológica se pueden rea l izar las s iguientes p r u e -
bas: 
• Radiología simple: a c tua lmente está s iendo desplazada por las 
nuevas pruebas de imagen . La proyección de Schüller estudia el 
oído m e d i o (neumatización de masto ides y ático), la articulación 
t e m p o r o m a n d ibu l a r y las fracturas long i tud ina les de peñasco. 
Las p royecc iones de Stenvers y t ransorb i ta r ia se e m p l e a n para 
estudiar el oído in te rno , el CAI y las fracturas transversales de 
peñasco. 
• Tomografía computarizada: estudia mejor el oído med io , al ser una 
cav idad ósea neumat izada. 
• Resonancia magnética: explora mejor el CAI, el ángulo pontocere-
beloso, el oído interno y el recorr ido del nervio fac ia l . 
Exploración funcional de la audición 
Las pruebas funcionales de la audición aparecen resumidas en la Tabla 4. 
Acumetria o diapasones 
Permite un diagnóstico cua l i ta t i vo sobre el t ipo de hipoacusia . 
• Prueba de Rinne: m o n o a u r a l , c o m p a r a n d o Vía Aérea (VA), p o -
n i endo el diapasón de lan te del pabellón aur i cu la r , y Vía Ósea 
(VO) , s i tuado el diapasón sobre la mastoides. R inne pos i t i vo (VA 
me jo r que VO ) , en i nd i v i duos normales o c o n h ipoacus ia per -
cept i va . Nega t i vo (VO me jo r que VA) h ipoacus ia de transmisión 
(MIR 00-01 F, 1 6 1 ; MIR 02-03 , 60 ) . Falso R inne negat i vo , en h i -
poacus ia percept i va p ro funda un i la te ra l (cófosis uni la tera l ) (F igu-
ra 27 ) . 
• Prueba de Weber: b inaura l , comparando la vía ósea de los dos oí-
dos, pon i endo el diapasón sobre la frente o en los dientes, s iempre 
en la línea media . 
En una h ipoacus i a un i l a t e r a l , l a tera l iza al oído en f e rmo , si es de 
transmisión (deb ido a que , en el oído sano, el r u i d o a m b i e n t e 
p e r c i b i d o por vía aérea enmascara el p e r c i b i d o por vía ósea) y 
al sano; si es de percepción (deb ido a que el son ido es p e r c i b i d o 
por el oído co n me jo r audición por vía ósea). Si es una h i p o a c u -
sia b i l a te ra l y simétrica, puede no latera l izarse. En una persona 
n o r m a l , no se la tera l iza ( ind i ferente ) (MIR 98-99F, 154) (Figura 
28 ) . 
N o r m o o y e n t e 
RINNE ! WEBER AUDIOMETR ÍA TONAL 
(valora el umbral auditivo) 
Ind i ferente 
AUDIOMETRIA SUPRALIMINAR 
(valora si existe distorsión de la onda 
sonora) 
No hay distorsión de la onda 
sonora 
AUDIOMETRIA VERBAL 
(valora el grado 
de discriminación 
o inteligibilidad) 
1 0 0 % discriminación 
Hipoacusia 
de transmisión 
Lateral izado 
al oído 
e n f e r m o 
No hay distorsión de la onda 
sonora 
GAP óseo-aéreo en 
frecuencias graves 1 0 0 % discriminación 
Hipoacusia 
de percepción 
coclear 
Hipoacusia 
de percepción 
retrococlear 
Lateral izado 
al oído sano 
Lateral izado 
al oído sano 
Distorsión de la in tens idad del son ido. 
Fenómeno caract.: RECLUTAMIENTO. 
Test ut i l izados: Fowler y Sisi Metz 
Caen las dos curvas. 
Se afectan más las 
frecuencias agudas. 
Méniére: f luc tuante , 
afectación inicial en graves 
Distorsión de la duración de l sonido. 
Fenómeno caract. FATIGA, ADAPTACIÓN. 
Test ut i l izados: Tonedecay testy 
Reflex decay test 
Mala discriminación. 
Curva en "roll over" 
f 
J 
Muy mala discriminación. 
Discrepancia tonal-verbal 
Tabla 4. Pruebas funcionales del oído 
14 
Otorrinolaringología 
Descartar falso Rinne Q : en cófosis oye por el otro lado 
Mejor 
el enfermo 
TIMPANOMETRÍA % Z ™ 
Indiferente-
Mejor 
el sano 
SCHWABACH 
-Alargado 
Normal 
-Acortado -
H. CONDUCCIÓN 
A.T.:gapóseo-aéreoen 
tonos graves 
A.V.: inteligibilidad igual 
pero aumenta el umbral 
NORMAL (simuladores) 
A.T.: ósea = aérea. 
_A.V,: Inteligibilidad normal 
H. NEUROSENSORIAL 
A.T.: caen ambas vias en 
tonos agudos 
A.V.: inteligibilidad peor 
NORMAL, 
OTOSCLEROSIS ' 
Gellé patológico 
R.estapedlal (-) 
Paracusias 
Escotoma de 
Carhart 
OMA 
OTOTUBARITIS 
DISRUPCIÓN OSICULAR 
OTITIS SEROSAS 
REFLELEJO ESTAPEDIAL Normal JÑormoacusia 
[Función facial normal 
AUDIOMETRIA 
SUPRALIMINAR 
• Ausente 
Reclutamiento: 
(Fowler, SISO 
(Decay, Bekesy) 
COCLEARES 
(se altera intensidad) 
(se altera duración) 
A más Intensidad, baja Inteligibilidad 
en A.V. (Roll-over) 
Méniére: inicio en graves y fluctúa 
Metz (+) 
Discrepancia tonal-verbal 
(peor la verbal) 
R. estapedial (-) 
Potenciales evocados alterados 
Signo Hltselberger 
Otoesclerosis 
Hipoacusia severa 
Parálisis facial localizada 
distal a la salida del nervio 
músculo del estribo 
Figura 26. Exploración func iona l audiológica básica 
Figura 27. Prueba de Rinne. Comparación vía aérea y vía ósea 
Figura 28. Prueba de Weber 
Prueba de Schwabach: compara V O del paciente con la del ex-
plorador . Acortada en hipoacusias perceptivas y alargada en las de 
transmisión. 
Prueba de Gellé: será posit iva o normal si, al crecer la presión en 
el CAE con una pera de Politzer, d i sminuye la percepción del so-
n ido . Esto ocurre porque se produce un aumento de la r igidez de 
la cadena. Si no decrece, será negativa o patológica, típico de la 
otosclerosis. 
Audiometrías 
Permiten un diagnóstico cua l i ta t ivo y cuant i tat ivo, al estudiar umbrales 
audit ivos (es la mínima intensidad a la que es aud ib le un estímulo aud i -
t ivo) . La intensidad de un estímulo aud i t i vo se mide en decibel ios y co -
rresponde a diez veces el logar i tmo dec ima l de la relación entre las i n -
tensidades de dos sonidos. Los tipos de audiometría son los siguientes: 
• Audiometría tonal liminal: el estímulo son sonidos de frecuencias 
conocidas sin armónicos (tonos puros entre 125 y 8.000 Hz) , de 
intensidad var iable, tanto por V O (umbral óseo) c o m o por V A (um-
bral aéreo). Lo normal es que la VA y la V O se superpongan. En la 
hipoacusia percept iva, se afectan y descienden ambas vías, y más 
en frecuencias agudas. En la hipoacusia transmisiva se altera la VA, 
sobre todo en frecuencias graves, y la V O se mant iene, generándose 
una diferencia o gap entre ambas. 
• Audiometría de altas frecuencias: amplía el espectro de f recuen -
cias de la audiometría tonal clásica, estudiando valores que van 
desde 8.000 hasta 18.000 Hz , para anal izar la región de la espira 
basal de la cóclea. Es útil en el diagnóstico precoz de patologías 
que afectan antes a las altas frecuencias, c o m o el t rauma acústico 
o la o to tox i c i dad . 
• Audiometría verbal: el estímulo son palabras y no tonos puros; 
por e l l o , no es sólo un estudio de intensidades, s ino que también 
anal iza la discriminación verbal o la i n t e l i g i b i l i dad , esenciales en 
la adaptación de prótesis audi t ivas . En las hipoacusias de t ransmi -
sión, la in te l i g ib i l i dad es no rma l , l legando al 1 0 0 % , pero la cur -
va se desplaza hacia la derecha, según el n ive l de pérdida tona l , 
i nd i c ando que el paciente requiere una mayor intensidad de los 
sonidos para poder oírlos y entender los. Es una prueba ind i spen -
sable en las hipoacusias percept ivas, donde la i n t e l i g ib i l i dad está 
15 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición 
d i sm inu ida y la curva se inc l ina hacia la derecha, sin alcanzar el 
1 0 0 % ; en las cocleares se fo rma una curva en campana , po rque 
la i n t e l i g ib i l i dad vuelve a d i sminu i r a partir de un de te rminado 
nivel de intensidad (fenómeno de roll-over, s igno ind i rec to de re-
c lu tamiento ) y en las retrococleares se mantendrá en meseta. En 
las hipoacusias retrococleares, existe una discrepancia entre los 
umbra les audi t i vos tona l (que no refleja mucha pérdida) y verbal 
(peor, por la mala discriminación verbal ) . 
• Audiometrías supraliminales: el estímulo aud i t i vo que ut i l izan está 
por enc ima del umbra l del sujeto. Por tanto, no pretenden de te rmi -
nar el umbra l aud i t i vo , sino estudiar las distorsiones de la sensación 
acústica que ocurren en las hipoacusias perceptivas, tanto de la i n -
tensidad (reclutamiento) , c o m o de la duración (adaptación patoló-
gica) del sonido, y así establecer el nivel coclear o retrococlear de 
la misma. 
El rec lutamiento de las hipoacusias cocleares consiste en que, a partir 
de un nivel de intensidad del estímulo acústico, aparece una sensa-
ción subjetiva de intensidad mayor, a lcanzando antes el umbral do -
loroso y, por tanto, estrechándoseel campo audi t ivo (espacio entre el 
umbral audi t ivo y el doloroso). Se estudia con los test de Sisi, Fowler 
y Luscher. Se debe a una alteración en las células ciliadas externas. 
La adaptación patológica o fatiga audi t iva patológica de las h ipoacu -
sias retrococleares es una disminución de la sensibi l idad audit iva al 
cabo de un cierto t i empo de percibir un estímulo sonoro, es decir, se 
deja de oír antes o se necesita mayor intensidad para seguir oyéndo-
lo. Se estudia con el test tone decay. Se debe a una lesión del nervio 
aud i t i vo , que d isminuye el número de fibras funcionantes. 
• Audiometría con respuesta eléctrica (PEATC -Potenciales Evocados 
Audi t i vos de Tronco Cerebral- o ABR -Auditory BrainStem Respon-
se): es un registro mediante electrodos de superf ic ie de las var ia-
c iones de potenc ia l eléctrico de la vía audit iva (nervio y t ronco) , 
generados en los diez pr imeros mi l isegundos (tempranos) tras una 
estimulación acústica. Sus ut i l idades clínicas son las siguientes: 
- C o m o audiometría objetiva (determinación del umbra l aud i t i vo 
sin precisar la colaboración del paciente): así se usa en niños 
menores de cuatro años, en pacientes con ol igofrenias y en s i -
muladores, de te rminando el umbra l de intensidad de la onda V, 
aunque no registran de forma f iable las respuestas a estímulos de 
baja frecuencia. 
- C o m o método de screening (sensible, pero poco específico) de 
patología retrococlear (neur inoma del acústico), de te rminando 
las latencias de la onda V (intervalos l-V y l-lll), y comparándolas 
con el lado sano. 
• Otoemisiones Acústicas (OEA): son sonidos o v ibraciones acústicas 
producidas fisiológicamente por contracc iones de las células c i l i a -
das externas de la cóclea, que pueden ser registradas en el CAE, y su 
presencia indica buena función coclear (umbral aud i t i vo por debajo 
de 30 dB). No informa del t ipo de hipoacusia, ya que es posib le que 
estén alteradas también en hipoacusias de transmisión, además de 
en hipoacusias cocleares. 
Pueden ser espontáneas (OEAE) o provocadas por estímulos aud i t i -
vos (OEAP); estas últimas t ienen aplicación clínica como : 
- Audiometría objet iva en el screening aud i t i vo neonatal , ya que 
posee una sensibi l idad del 8 6 % y es una prueba de fácil y rápida 
realización, aunque no permite diagnosticar el umbra l aud i t i vo , 
y luego habrá que realizar PEATC para conf i rmar el diagnóstico. 
- Monitorización del daño coclear por trauma acústico y ototóxicos. 
- Estudio de acúfenos. 
• Productos de Distorsión Acústica (PDA): prueba básicamente s im i -
lar a las OEA, pero en respuesta a dos tonos puros cont inuos . C o m o 
en el caso de las OEAP, son reflejo de la act iv idad coclear. 
• Potenciales evocados auditivos de estado estable multifrecuencial: 
al paciente se le co locan unos electrodos de superf ic ie que registran 
los potenciales. Permiten la valoración tonal audiométrica de forma 
objet iva . Se presenta por cada oído un estímulo acústico con t i nuo , 
generado d ig i ta lmente c o m o un sumator io de tonos cont inuos de 
500 , 1.000, 2.000 y 4 .000 Hz, a intensidades decrecientes hasta 
alcanzar el umbra l , ob ten iendo un audiograma ob je t i vo electrof i-
siológico. 
Impedanciometría 
Es el estudio de la impedanc ia (resistencia) que ofrece el sistema tím-
pano-osicular al paso del sonido (medido en este caso c o m o presión 
sonora o SPL (Sound Presión Level), aunque los aparatos que existen 
miden su inversa, que es la comp l i anza (elasticidad). 
Las pruebas impedanciométricas son las siguientes: 
• Timpanometría: se miden las variaciones de compl ianza de la m e m -
brana timpánica y de la cadena osicular, en función de las var iac io-
nes de presión a nivel del CAE. Se obtendrá la siguiente información: 
- Del estado de la cámara aérea y de las presiones del oído medio 
( func ionamiento de la t rompa) según los desplazamientos del 
punto de máxima comp l i anza . Se desplazará hacia presiones 
negativas cuando el conten ido aéreo esté d i sm inu ido por d i s fun -
ción tubárica (ototubarit is) . 
- Del funcionamiento del t ímpano y de la cadena osicular , se-
gún la f o r m a y la a m p l i t u d de la curva . Los procesos que re-
ducen la m o v i l i d a d tímpano-osicular (trasudados en caja de la 
ot i t i s serosa, fijación os icu lar por t impanoesc le ros i s y o tosc le -
rosis, ot i t is adhesivas) d i s m i n u y e n la c o m p l i a n z a , a p l a n a n d o 
el t i m p a n o g r a m a . A la inversa, los procesos que aumen tan la 
m o v i l i d a d tímpano-osicular ( luxac iones y fracturas de cadena, 
tímpanos atrofíeos o monoméricos) aumen tan la c o m p l i a n z a , 
e l e vando m u c h o el t i m p a n o g r a m a . 
Disrupción 
I I I I I I 
-300 -200 -100 0 100 200 300 
OMS: Otitis Media Secretora 
OMA: Otitis Media Aguda 
Figura 29. Curvas de impedanciometría 
Reflejo estapedial o acústico-facial: los tonos puros comprend idos 
entre 70 y 100 dB por enc ima del umbra l aud i t i vo o de 60 dB para 
el caso de ruidos blancos, disparan este arco ref lejo (cóclea —> ner-
v io aud i t i vo (VIII PC) —> núcleo aud i t i vo del t ronco -> núcleo motor 
facial (VII PC) -> nervio facial —» músculo del estribo) generando 
una contracción del músculo del estr ibo, que aumenta la impedan-
Otorrinolaringología 
cía tímpano-osicular, que es registrada por el impedanciómetro. Se 
obtendrá información de: 
- Valoración del estado del oído medio: algunas patologías que 
generan una h ipoacus ia de transmisión p roducen ausencia del 
ref le jo estapedia l ; típicamente se p roduce en la otosclerosis, 
donde al i n i c i o puede aparecer el fenómeno de on-off (altera-
ción del ref le jo sólo al p r i n c i p i o y al f ina l de la estimulación). 
- Diagnóstico topográfico de hipoacusias perceptivas: en las 
cocleares con rec lutamiento , el test de Metz será posi t ivo, hay 
disminución del umbra l de aparición del ref lejo estapedial (apa-
rece con estímulos menores de 60 dB por enc ima del umbra l de 
audición); en las retrococleares, el Reflex decay test estudia la 
adaptación audi t iva patológica con el reflejo estapedial . 
- Parálisis faciales: diagnóstico topográfico (si está ausente, la le-
sión del nerv io se ubicará por enc ima de la salida de la rama del 
músculo del estribo) y pronóstico (si reaparece el ref lejo, indica 
buen pronóstico de la parálisis facial ) . 
- Valoración de lesiones de tronco bulbo-protuberanciales: d o n -
de se altera el reflejo estapedial . 
Exploración del equilibrio 
El diagnóstico topográfico y etiológico de las alteraciones del equ i l i b r i o 
se obt iene en un 8 0 % de los casos mediante la historia y la exploración 
clínica (MIR 98-99, 148). A l ser el equ i l i b r i o un sistema de conexiones 
comp le jo , se requiere el d o m i n i o de diversas maniobras explorator ias 
para estudiar lo adecuadamente. 
PERIFÉRICO CENTRAL 
Inicio Brusco Lento 
Duración Corta Variable 
Evolución Episódica Progresiva 
Morfología Rotator io M a r e o / i n e s t a b i l i d a d 
Posibles síntomas 
asociados 
Hipoacusia/acúfeno Neurológicos 
Cortejo vegetativo Siempre Variable 
Nistagmo Hor izonto-rota tor io nunca vert ical Variable 
Relación desviación 
corporal/ nistagmo Armónica 
Dlsarmónica 
Relación intensidad 
entre síntomas 
Proporc ionada Desproporc ionada 
Tabla 5. Diferencias entre vértigo periférico y central 
Anamnesis: ésta es esencial en el diagnóstico del vértigo. Los tras-
tornos pueden manifestarse c o m o vértigo (sensación i lusoria de 
mov im ien to , generalmente giratorio) y acompañarse de síntomas 
motores (desequi l ibr io, nistagmo) o vegetativos (náuseas, vómitos, 
hipotensión, bradicardia , hiperperistal t ismo). 
Es necesario valorar: el patrón de duración,los factores desenca-
denantes (vértigo espontáneo o posic ional ) y los síntomas acompa -
ñantes (otológicos y neurológicos). La anamnesis es importante para 
diferenciar entre vértigo periférico (lesión en laber into posterior o 
pr imera neurona de la vía vestibular) y central (lesión de los núcleos 
vestibulares y sus conexiones) . El vértigo periférico es de com ienzo 
brusco, de corta duración, aunque pueden repetirse los episodios, 
p redomina el vértigo sobre el mareo y la inestabi l idad y, si asocia 
síntomas, éstos son otológicos y no neurológicos (MIR 00-01 F, 63). 
Exploración clínica: no existe vértigo sin desequi l ibr io y sin nistag-
mo. El vértigo periférico es un síndrome armónico o congruente (las 
desviaciones corporales por alteración del ref lejo vestíbulo-espinal 
co inc iden con la fase lenta del nistagmo) y p roporc ionado (la in ten -
sidad del vértigo es proporc iona l a la del nistagmo). Un paciente 
con vértigo periférico referirá mareo con sensación de giro de ob je -
tos y acompañado de un corte jo vegetat ivo más o menos f lo r ido , no 
tendrá pérdida de conc ienc ia ni foca l idad neurológica. 
Alteraciones del equilibrio 
Estas alteraciones son las siguientes: 
• Alteraciones del reflejo vestíbulo-espinal: las pruebas de equi l ibr io 
son Romberg (de pie, con los pies juntos), marcha con ojos cerrados 
(Babinski-Weil), marcha s imulada (Unterberger) y la prueba de los ín-
dices de Barany (brazos extendidos e índices extendidos), todas ellas 
con los ojos cerrados para e l iminar la información visual. En el vértigo 
periférico aparece en todas estas pruebas, tras un per iodo de latencia, 
una desviación hacia el lado de la lesión vestibular (lado h ipodomi-
nante) en concordancia con la fase lenta del nistagmo, a diferencia 
del vértigo central, en el que no existe per iodo de latencia y donde 
las desviaciones corporales son sin regla fi ja, irregulares y atáxicas, y 
habitualmente no concordantes con la fase lenta del nistagmo. 
• Alteraciones del reflejo vestíbulo-ocular (nistagmo): son m o v i -
mientos involuntar ios y repetit ivos de los ojos y se deben explorar 
en las distintas posiciones del g lobo ocular , con fijación de la m i -
rada y usando gafas de Frenzel (de 20 dioptrías) para supr imir la 
fijación. Se puede registrar y cuant i f icar la intensidad del nistagmo 
mediante electronistagmografía o videonistagmografía, ana l izando 
la ve loc idad de la fase lenta. 
Los t ipos de nistagmo más importantes son los siguientes: 
- Fisiológicos: de mirada extrema, de fatiga de la mirada, de en -
foque, optocinético y por estímulo rotator io o térmico (prueba 
rotatoria y prueba calórica). 
Patológicos: 
> Espontáneos: vest ibular periférico o centra l , de fijación, d i-
recc iona l , de rebote, pendular , d isoc iado. 
> Provocados: de posición o posic ional estático, posic ional d i -
námico, cerv ica l , por agitación cefálica y neumático (signo 
de la fístula). 
- Características del nistagmo vestibular periférico espontáneo: 
siempre se acompaña de vértigo, es en resorte, con dos fases, 
una fase lenta, que es la patológica y no def ine al nistagmo, y 
una rápida compensadora , que es la que def ine la dirección del 
nistagmo. Es decir, que cuando se habla, por e jemplo , de nistag-
m o a la derecha, signif ica que la fase rápida de ese nistagmo es 
hacia la derecha. O cuando se d ice que el nistagmo bate a la de-
recha, por e j emp lo , s ignif ica que la fase rápida del nistagmo se 
d i r ige hacia la derecha. El nistagmo periférico se inh ibe con f i j a -
ción ocular y aumenta con gafas de Frenzel, su intensidad crece 
si se mira en la dirección de la fase rápida, es hor izonto-rotator io 
(nunca vert ical) , congruente (mov im ien to igual en los dos ojos) 
y de corta duración al hacerse latente por compensación central 
(MIR 03-04, 259) . Es un id i recc iona l (bate en un solo sentido, i n -
dependientemente de la posición de la mirada) (MIR 0 0 - 0 1 , 57), 
lo habitual es que se trate de un nistagmo vestibular destruct ivo 
(por hipofunción del laber into afectado) y se d i r i j a hacia el lado 
17 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición 
sano y, con mucha menor f recuencia , que sea un nistagmo ves-
t ibular i r r i tat ivo (por hiperfunción del laber into afectado, c o m o 
en la laberintit is serosa) y se dir i ja hacia el lado enfermo. El nis-
tagmo vestibular espontáneo central es por desinhibición y bate 
hacia el lado de la lesión. 
- Características de algunos nistagmos provocados: 
> Nistagmo de posición o posicional estático: se desencadena 
al adoptar determinadas posiciones del cuerpo. 
> Nistagmo posicional dinámico: aparece por cambios de po -
sición, desencadenado por mov imientos c o m o la maniobra 
de D ix-Ha l lp ike . Tiene latencia, es reversible, agotable, fati-
gable y siempre se acompaña de vértigo. Es el nistagmo del 
Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB). 
> Nistagmo cervical : p rovocado por torsión cefálica. Aparece 
en la insuf ic iencia vertebro-basilar. 
> Nistagmo por agitación cefálica (maniobra de Mor i t z ) : gene-
ra una excitación del aparato vestibular, que activa un nistag-
m o vestibular latente por compensación central . 
> Nistagmo neumático (signo de la fístula): aparece al realizar 
cambios de presión en el CAE, con la pera de Politzer o el im-
pedanciómetro, o mediante la presión digi ta l sobre el trago. 
Indica la presencia de una fístula del oído interno espontánea 
o por colesteatoma, hab i tua lmente del conduc to semic i rcular 
lateral. El aumento de presión desplaza los líquidos laberínti-
cos con una corr iente utriculípeta, aparec iendo un nistagmo 
hacia el lado enfermo y la descompresión, un mov im i en to 
utriculífugo, generando un nistagmo hacia el lado sano. El 
pseudosigno de la fístula se muestra en perforaciones timpá-
nicas sin fístula, por enf r iamiento del canal semicircular . 
El signo de Heenebert es un signo de la fístula pos i t ivo sin 
que ésta exista, patognomónico de la sífilis congénita. 
Pruebas instrumentales del reflejo vestíbulo-ocular: se trata de est imu-
lar d i cho reflejo en un sujeto sano, generando un nistagmo fisiológico 
calórico o rotatorio, para cuantificar la excitabi l idad refleja vestibular. 
- Prueba calórica: el estímulo es la irrigación del CAE con agua 
cal iente o fría, la cual genera una corr iente endolinfática en el 
conduc to semic i rcular lateral del lado estudiado. Se produce un 
nistagmo calórico que bate hacia el lado est imulado, si es con 
agua cal iente, y hacia el lado no est imulado, si es con agua fría 
( "huye del frío y se acerca al ca lor " ) . 
- Prueba rotatoria: el estímulo son rotaciones que producen ace-
leraciones angulares con corrientes endolinfáticas, que es t imu-
lan ambos conductos semicirculares hor izontales, p roduc i endo 
un nistagmo rotator io, que sigue la dirección del g iro. 
Pruebas del sistema retino-ocular y oculomotor: sistema sacádi-
co, sistema de segu imiento ocu la r y estudio del n is tagmo opto-
cinético. El n is tagmo optocinético es fisiológico, y se genera tras 
seguir con los ojos el desp lazamien to de un ob je to en el c a m p o 
v isua l . Su dirección es cont rar ia al m o v i m i e n t o del ob j e to . Su a l -
teración ind ica patología cent ra l , s iendo un signo precoz de escle-
rosis múltiple. 
2.2. Patología del oído externo 
La patología del oído externo está resumida en la Figura 30 . 
Patología inflamatoria 
• Pericondrit is del pabellón aur icular : las s i tuac iones que prece -
den a la infección del espac io subpericóndrico son m u y var iadas, 
y entre ellas se i n c l uyen t r aumat i smos , o t o h e m a t o m a in fec tado , 
quemaduras , heridas quirúrgicas, congelación, etc. I n i c i a lmen te , 
el pabellón está e n r o j e c i d o y edematoso , luego se f o r