17 PSIQUIATRIA BY MEDIKANDO

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Manual CTO 
de Medicina y Cirugía 
Psiquiatría 
CTO Editorial 
0 1 . Trastornos neuróticos 01 
1.1. Trastornos de ans iedad 02 
1.2. Trastornos s o m a t o m o r f o s 06 
1.3. Trastornos d isoc iat ivos 08 
1.4. Trastornos fact ic ios y simulación 09 
1.5. Trastornos de l con t ro l de los impu l sos 10 
1.6. Ansiolíticos 10 
02. Trastornos del estado 
de ánimo 13 
2.1. Introducción 13 
2.2. Epidemiología 18 
2.3. Etiología 19 
2.4. T r a t am ien to 22 
2.5. Suic id io 29 
03. Trastornos psicóticos 32 
3.1. Concep tos 32 
3.2. Esquizofrenia 34 
3.3. Trastorno de l i rante crónico o paranoia 39 
3.4. Trastorno esqu izoafec t i vo 40 
3.5. Otros t ras tornos psicóticos 40 
04. Trastornos por sustancias 42 
4.1 . Def in ic iones 43 
4.2. A l coho l 43 
4.3. Opiáceos 48 
4.4. Cocaína 50 
4.5. Cannabis 51 
4.6. Ot ros tóxicos 52 
05. Trastornos cognitivos 54 
5.1. Delirium 54 
5.2. Demenc i a 55 
5.3. Trastornos amnésicos 56 
06. Trastornos de la alimentación 58 
6.1. Anorex ia nerviosa 58 
6.2. Bul imia nerviosa 60 
6.3. Otros t ras tornos a l imentar ios 61 
07. Trastornos de la personalidad 62 
08. Trastornos del sueño 64 
8.1. Fisiología 64 
8.2. I n s o m n i o 64 
8.3. D isomnias po r m o v i m i e n t o s du r an t e el sueño 65 
8.4. H ipersomnias 65 
8.5. Parasomnias 66 
09. Trastornos de la infancia 
y la adolescencia 68 
9.1. Retraso m e n t a l 68 
9.2. Trastornos genera l izados de l desarro l lo 69 
9.3. Trastornos de la eliminación 69 
9.4. Trastornos po r tics 70 
9.5. Trastorno por déficit de atención 
e h iperac t i v idad de la infancia 70 
9.6. Trastornos afect ivos y po r ans iedad 
prop ios de la infancia 71 
10. Trastornos sexuales 72 
10.1. Fisiología 72 
10.2. D is func iones sexuales 72 
10.3. Otros t ras tornos sexuales 73 
11. Apéndice. Psicología médica, 
epidemiología, neuroquímica 74 
11.1. Psicología médica: ps icoterapias 74 
11.2. Epidemiología y salud pública en psiquiatría 75 
11.3. Bases neuroquímicas de la psiquiatría 77 
Bibliografía 79 
Vi l 
Psiquiatría 
r 
Aspectos esenciales 
01. 
TRASTORNOS NEURÓTICOS 
Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a 
m e d i a . Estudia sobre t o d o 
los t r a s to rnos d e a n s i e d a d , 
q u e son los más p r e g u n t a d o s , 
d i f e r e n c i a n d o b i e n e l t r a s t o r n o 
p o r angus t i a de l resto d e 
f o r m a s ans iosas . D e los 
t r as to rnos s o m a t o m o r f o s , basta 
c o n saber i d e n t i f i c a r en los 
desgloses los casos t ípicos. D e 
los t r as to rnos d i s o c i a t i v o s , se 
p u e d e casi p r e s c i n d i r . A c e r c a 
d e las b e n z o d i a c e p i n a s , 
hay q u e q u e d a r s e c o n los 
aspectos farmacocinét icos 
q u e d i f e r e n c i a n unas d e 
otras , y c o n sus p r i n c i p a l e s 
i n d i c a c i o n e s . 
Q~J El trastorno por angustia/pánico es el más importante de cara al MIR. Típicamente, las crisis de angustia 
(ataques de pánico) tienen un inicio brusco y una duración breve (minutos), alcanzando los síntomas una 
intensidad extrema, lo cual explica que sea la primera causa de urgencia psiquiátrica. En su tratamiento 
se emplean benzodiacepinas. 
Cuando las crisis se repiten, suelen aparecer complicaciones típicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria, 
hipocondría, abuso de sedantes, etc.). 
El tratamiento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos, siendo necesario con fre-
cuencia un tratamiento psicológico específico de alguna de las complicaciones, sobre todo de la agora-
fobia. 
f j ] En el TAG, existe un estado constante de preocupación excesiva que se extiende durante meses, fluctuando 
en función de los factores psicosociales. 
En su tratamiento, las técnicas psicológicas son fundamentales (relajación, terapia cognitivo-conductual); el 
curso crónico obliga a tener precaución con las benzodiacepinas, prefiriéndose los antidepresivos a largo 
plazo. 
rj~j En el TOC, las dos combinaciones más frecuentes son los "lavadores" (obsesiones de contaminación/conta-
gio, compulsiones de lavado/evitación del contacto) y los "comprobadores" (miedo de equivocarse al hacer 
algo, compulsión de comprobación de lo realizado). 
Su tratamiento combina fármacos (antidepresivos serotoninérgicos) y psicoterapia (cognitivo-conductual). 
En los trastornos por somatización y dolor, el paciente "se queja" de síntomas; en la hipocondría y en la 
dismorfofobia, "está preocupado" por tener una enfermedad o un defecto físico; y en la conversión histérica, 
se evidencian anomalías extrañas en la exploración física neurológica. 
En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es alto y la respuesta a los tratamientos escasa.No se debe olvidar 
que todos los pacientes somatomorfos sufren sus síntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastor-
nos facticios y los simuladores. 
jjTJ Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clínicos; la elección de una u otra dependerá de la po-
tencia deseada y de sus factores farmacocinéticos. Alprazolam y lorazepam son BZD de vida media corta 
que precisan de varias tomas al día para cubrir las 24 h. Midazolam y triazolam tiene una vida tan corta que 
sólo se usan para inducir sueño. 
fJTJ El efecto secundario más frecuente de las BZD es la sedación, pero el más grave es la posibilidad de abuso/ 
dependencia. 
P r egun tas 
El concepto de n e u r o s i s t iene una gran tradición en psiquiatría y engloba a un grupo diverso de trastornos psi -
quiátricos que compar ten , en teoría, las tres características siguientes que los di ferencia de las psicosis: 
• Su gravedad es menor, p roduc i endo menos interferencias en la v ida del paciente. 
• Se han demostrado menos anomalías neurobiológicas subyacentes. 
El paciente muestra una adecuada conc ienc ia de enfermedad, reconoc iendo lo anómalo de los síntomas que 
presenta, hac iendo crítica de los mismos. 
Sin embargo, estas características no siempre se cump len , c o m o es el caso de algunas neurosis que pueden ser 
-MIR05-06,163 extremadamente incapacitantes (agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo) ; en otras es indiscut ib le la existen-
- M I R 04-05,155,162 c ¡ a alteraciones neurobiológicas (ataques de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo) ; por último, en ocasio-
- M I R 03-04, 5, 10 1 1 
- M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 2 , 1 1 3 nes, el paciente "neurótico" no muestra una correcta conc ienc ia de enfermedad (trastorno obsesivo-compuls ivo, 
- M I R oí - 0 2 ! 1 5 4 , 1 5 7 , 1 6 0 d ismorfofobia ) . 
- M I R 00-01F, 167, 169 
- M I R 99-00, 153 
- M I R 99-00F, 169, 236 Por este mot i vo la clasificación DSM de enfermedades psiquiátricas desaconseja el uso de este término, reco-
" M I R 98 99F11*71 mendando el emp leo de una nomenc la tura basada en los síntomas predominantes (sean ansiosos, depresivos, 
- M I R 97-98, 32, 35, 182 Somáticos, etc.). 
- M I R 09-10, 148, 151, 204 
• M I R 08-09, 157, 158 
• M I R 06-07, 158, 162 
1 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición 
1.1. Trastornos de ansiedad 
Probablemente éste sea el grupo de trastornos psiquiátricos más f re -
cuente en la población general ( como sugirió el estudio ECA), s iendo la 
fob ia específica el diagnóstico psiquiátrico más frecuente y la crisis de 
angustia, la pr inc ipa l urgencia psiquiátrica. 
Ana l izada su inc idenc ia por grupos, es más frecuente en mujeres y en 
jóvenes (20-30 años), d i sm inuyendo en la vejez. 
El trastorno obsesivo-compuls ivo, el trastorno de angustia y algunas 
fobias (agorafobia, fobia a la sangre) muestran agrupación fami l iar . 
A n s i e d a d 
Crisis de ansiedad 
Espontánea Situacional 
Trastorno 
de ansiedad 
generalizada 
Trastorno de 
angustia/pánico 
Fobias 
Fobias específicas o simples 
| - < Ansiedad social 
Agorafobia 
Figura 1. Clasificación de los trastornosde ansiedad 
Trastorno de angustia (trastorno de pánico) 
Este trastorno se def ine por la presencia de crisis de angustia (también 
denominadas ataques de pánico); las crisis de angustia son de origen 
espontáneo y curso recurrente, aunque con la evolución del trastorno 
pueden asociarse a diversos estímulos (crisis de angustia con agorafo-
bia). No debe existir un trastorno orgánico, psiquiátrico o tóxico que las 
just i f ique (MIR 02-03, 1 12). 
Cl ín ica 
Las crisis de angustia t ienen un i n i c i o brusco, a l canzando su máximo 
en unos minu tos . En ellas se presentan, con una intens idad extrema, 
síntomas vegetat ivos, pa lp i tac iones , molestias precordia les , disnea 
con hiperventilación (muy típica), mareo , inestab i l idad, t emb lo r , su-
doración, parestesias, náuseas, escalofríos, sofocos, etc. 
También aparecen síntomas psicológicos que provocan una enorme 
desazón en el paciente: sensación de muerte, m iedo a la pérdida del 
contro l o a estar volviéndose loco, despersonalización y desrealización 
(MIR 01 -02, 1 54; MIR 99-00, 1 53; MIR 97-98, 32). 
Duran menos de una hora, de jando un cansancio ext remo. 
SINTOMAS EN CRISIS DE ANGUSTIA FRECUENCIA 
Palpitaciones o taquicardia 80 
Disnea o sensación de ahogo 70 
Miedo a la muerte 65 
Mareo o sensación de inestabilidad 55 
Temblor o sacudidas musculares 53 
Sudoración 53 
Molestias o algias precordiales 45 
Oleadas de frío o calor 43 
Náuseas o dolores abdominales 40 
Debilidad muscular 40 
Parestesias 35 
Miedo a enloquecer o a perder el control 32 
Inquietud psicomotora 30 
Sofocos 27 
Sequedad de boca 22 
Cefaleas 15 
Tabla 1. Frecuencia de los síntomas en las crisis de angustia 
C u r s o 
Las primeras crisis se suelen in ic iar en la adolescencia o al p r i nc ip io 
de la edad adulta , y por definición deben ser espontáneas (MIR 98-
99, 159); con frecuencia despiertan al paciente por la noche o surgen 
cuando más t ranqu i lo está; poster iormente, pueden condic ionarse a 
estímulos diversos que " f a c i l i t an " su aparición o hacerse tota lmente 
"react ivas". Con el t i empo, se desarrol lan una serie de compl i cac iones 
psicológicas típicas que son las que van a alterar la v ida del paciente: 
• Ansiedad ant ic ipator ia (miedo de tener nuevas crisis). 
• Conductas de evitación (miedo de ir a determinados lugares por si 
se sufre una crisis) que pueden derivar en una agorafobia. 
• Preocupaciones hipocondríacas (miedo a las consecuencias de las 
crisis sobre la salud). 
Otras compl i cac iones psiquiátricas son el abuso de a lcohol y de los 
sedantes y la aparición de síntomas depresivos, con un aumento de la 
tendencia al su ic id io . Este trastorno t iende a la c ron i c idad y a la recu-
rrencia, s iendo la repetición de las crisis y la aparición de c o m p l i c a c i o -
nes lo que def ine la evolución del m ismo. 
Pánico 
Preocupación Miedo Cambios 
constante por la repetición a las consecuencias del comportamiento 
de las crisis _ de las crisis inducidos por las crisis 
Ansiedad 
anticipatori; 
Abuso del alcohol 
y BZD 
Pensamientos 
hipocondríacos 
Conducatas 
agorafóbicas 
Síntomas depresivos 
ysuidicios 
Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia 
2 
Psiquiatría 
E t i o l o g í a 
Se ha demostrado que este trastorno posee un factor genético-heredita-
r io , puesto que se presenta con mayor prevalencia entre famil iares de 
enfermos afectos ( 1 8 % frente al 1-2% de la población general). 
Hay claras diferencias genéricas, s iendo m u c h o más frecuente en m u -
jeres, sobre todo si hay agorafobia. 
En el p lano neurobiológico, se ha ev idenc iado la capac idad de p rovo -
car crisis que t ienen diversas sustancias (panicógenos) c o m o : lactato 
sódico i.v., b icarbonato , isoproterenol , CCK, etc. Además se han esta-
b lec ido correlaciones neuroanatómicas c o m o las siguientes: 
• El locus coeruleus (pr inc ipal núcleo noradrenérgico cerebral) desen-
cadenaría la crisis de angustia. 
La amígdala y el núcleo accumbens (sistema límbico) inducirían la 
ansiedad ant ic ipator ia . 
• El lóbulo frontal generaría las conductas de evitación. 
Se discute su asociación con los síndromes de hiperelast ic idad a r t i cu -
lar, así c o m o con el prolapso mi t ra l . 
Hay mu l t i t ud de causas psiquiátricas y orgánicas que pueden provocar 
ansiedad (cardiovasculares, pu lmonares , neurológicas, endocr inas, i n -
toxicac iones, abstinencias, etc.) y con las que cabe hacer un diagnósti-
co di ferencia l (MIR 06-07, 158). 
FÁRMACOS 
Y OTRAS 
SUSTANCIAS 
• Antidepresivos (ISRS) 
• Abuso de estimulantes (cocaína, anfetaminas, cafeína) 
• Abstinencia de sustancias depresoras del SNC 
(opiáceos, alcohol, benzodiacepinas) 
• Otros fármacos: hipoglucemiantes orales, insulina, 
L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida, 
xantinas, corticoides, antipsicóticos (acatisia) 
TRASTORNOS 
CARDÍACOS 
• Prolapso de la válvula mitral 
• Otros trastornos cardíacos: infarto agudo de 
miocardio, angina de pecho, rotura de aorta, 
taquiarritmias, crisis hipertensivas,... 
PATOLOGÍA 
PULMONAR 
• Embolismo pulmonar, EPOC, neumotorax, crisis 
asmáticas,... 
CAUSAS 
ENDOCRINO-
METABÓLICAS 
• Hiper/hipotiroidismo 
• Hiperparatiroidismo 
• Feocromocitoma 
• Hipoglucemia 
• Hipercortisolismo 
CAUSAS 
NEUROLÓGICAS 
• Síndrome confusional de cualquier etiología 
• Epilepsia 
• Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas 
Tabla 2. Causas orgánicas de ansiedad 
T r a t a m i e n t o 
El t ratamiento del trastorno de angustia comb ina fármacos y psicoterapia, 
con una eficacia notable. Se di ferenc ian tres etapas: 
• A b o r t i v o ( tratamiento de una crisis): cua lquier benzod iacep ina aso-
ciada a técnicas para el cont ro l de la respiración (por la hipervent i-
lación que caracteriza la crisis de pánico). 
• P r o f i l á c t i c o (prevención de nuevas crisis) (MIR 01 -02, 160): 
- A n t i d e p r e s i v o s : sobre todo los ISRS, por su mejor to lerancia , 
aunque los antidepresivos más antiguos (tricíclicos, IMAOs) son 
también eficaces; no producen dependenc ia ; su in i c io de ac-
ción es retardado (semanas), por lo que es frecuente asociarlos 
al p r inc ip io con benzodiacepinas (que luego se retiran). 
- B e n z o d i a c e p i n a s : sobre todo de alta potencia (a lprazolam, lo-
razepam o c lonazepam) , con el lógico riesgo de dependenc ia 
(aunque son eficaces, no se consideran de pr imera línea). 
• P s i c o l ó g i c o (si existen compl icac iones ) : psicoterapia cogn i t i vo-con-
ductua l para la agorafobia, la ansiedad ant ic ipator ia y las preocupa -
ciones hipocondríacas. 
Trastornos fóbicos 
Una f o b i a es un temor persistente a un objeto , ac t iv idad o situación 
específica (estímulo fóbico) que, a pesar de ser reconoc ido c o m o des-
p roporc ionado y absurdo ( i rracional ) , permanece fuera del cont ro l vo -
luntar io y genera conductas de evitación (conscientes). 
Las fobias específicas son el diagnóstico más común en la población 
general y la agorafobia la más frecuente entre las que sol ic i tan trata-
miento . 
E t i o l o g í a 
En general , son esporádicas, lo que sugiere un origen psicológico, pero 
existe cierta agrupación fami l ia r en la agorafobia (quizá der ivada de su 
dependenc ia del trastorno de angustia) y en otras fobias situacionales, 
así c o m o en la fob ia a la sangre. 
Según el psicoanálisis, el mecan ismo de defensa típico en una fobia 
es el desplazamiento. La teoría del aprendizaje las exp l i ca c o m o un 
cond i c i onamien to clásico entre un estímulo in i c ia lmente neutro y una 
emoción desagradable. 
F o r m a s c l í n i c a s 
Las formas clínicas de los trastornos fóbicos son las siguientes: 
• A g o r a f o b i a :se da más en mujeres jóvenes. Se caracteriza por el 
m iedo a estar en situaciones en las que uno se siente desprotegido 
o desamparado, que típicamente son lugares de los que es difícil es-
capar o conseguir ayuda: transportes públicos, mult i tudes, grandes 
almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados, etc. 
La mayor parte de los casos son secundarios a un trastorno de an -
gustia, lo que expl ica el estado permanente de ansiedad ant i c ipa to -
ria ("ansiedad l ibre f lotante" ) que no se ve en otras fobias. 
Se trata con técnicas conductuales (exposición en v i vo de forma 
progresiva) y, si es secundaria a un trastorno de angustia, éste debe 
tratarse con los fármacos adecuados. 
• F o b i a s o c i a l ( t r a s t o r n o p o r a n s i e d a d s o c i a l ) : suele debutar en la 
adolescencia, sin diferencias claras entre sexos (aunque los varones 
consul tan con más frecuencia) . 
Se def ine c o m o el m iedo a situaciones de exposición pública, tales 
c o m o hablar delante de otras personas, comer o beber en público 
o usar los lavabos públicos La forma más frecuente es el m iedo a 
hablar en público (rara vez el paciente consultará por el lo) ; si es 
general izada, puede ser muy perturbadora. Se ha re lac ionado con 
el mut i smo selectivo de la infancia (que sería una forma precoz de 
fobia social). 
Estas personas presentan riesgo de a lcohol ismo "soc ia l " (para animar-
se a hablar). Debe diferenciarse de otras fobias, de los trastornos de la 
personalidad con déficit de interacción social (evitativo, esquizoide) 
y del retraimiento social p rop io de la depresión o de la esquizofrenia. 
3 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición 
El t ratamiento comb ina las técnicas cogni t ivo-conductuales (d i r i -
gidas al entrenamiento en habi l idades sociales) y los fármacos (si 
es general izada, se emplea ISRS). En casos de ansiedad social muy 
específica (p. e j . : m iedo a hablar en público ante desconocidos) y 
poco frecuente, muchas personas preferirán un t ratamiento puntua l 
con p-bloqueantes (propranolo l o atenolol ) o benzodiacepinas . 
F o b i a s e s p e c í f i c a s o s i m p l e s : son muy frecuentes en niños (en los 
que son evo lut ivamente casi normales) y en mujeres (2/1). Se de -
f inen por el m iedo a un objeto o a una situación concreta que no 
debería provocar lo : 
- A los animales o a los insectos (son las más frecuentes). 
- A estímulos ambientales c o m o a las tormentas o al mar. 
- A la sangre, a los p inchazos y a las heridas. 
- A otras situaciones concretas, c o m o alturas, transportes públi-
cos, ascensores, aviones, etc. (en general , de in i c io más tardío). 
Suelen desencadenar una crisis de ansiedad (adrenérgica) cuando 
no se puede evitar el estímulo, salvo la fobia a la sangre-pinchazos-
heridas que produce un cuadro vagal, en forma de síncope o presín-
cope, tras la reacción adrenérgica in ic ia l . Normalmente , no generar 
incapacidad y los pacientes apenas consultan. Si resultan molestas, 
se usan técnicas conductuales, como la exposición en v ivo basada en 
la desensibilización sistemática, siendo innecesarios los fármacos. 
Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) 
El trastorno obsesivo-compuls ivo está caracter izado por la presencia de 
obsesiones y de compuls iones que producen malestar s igni f icat ivo. Su 
in i c io suele ser insidioso (MIR 98-99F, 1 71) en la adolescencia o en la 
juven tud (más precoz en varones que en mujeres). 
Afecta aproximadamente al 2 % de la población general, sin diferencias 
entre sexos. Se da más en solteros que en casados (la soltería puede ser 
consecuencia de su enfermedad). Quizá sea más frecuente en clases altas 
o en personas de cociente intelectual elevado (en general, son personas 
que se dan más cuenta de su problema y consultan, de ahí que el sesgo de 
diagnóstico sea más alto). 
Aunque suele presentarse de forma aislada, puede haber trastornos de 
personal idad previos, sobre todo de t i po obsesivo-compuls ivo. Se aso-
cia a otros trastornos mentales, fundamenta lmente a depresión mayor y 
a fob ia social (MIR 99-00F, 1 69). 
Q RECUERDA 
Mientras en el TOC los pensamientos extraños son reconocidos como 
propios, en las psicosis se pierde el juicio de la realidad. 
D e f i n i c i o n e s 
Las o b s e s i o n e s se def inen c o m o ideas, pensamientos, imágenes o 
impulsos recurrentes y persistentes que el paciente reconoce c o m o 
absurdos, aunque sabe que son produc to de su mente en general , le 
provocan intensa ansiedad, al ser indeseadas o inaceptables, por lo 
que lucha por ignorarlas o suprimir las (MIR 08-09, 1 57). Típicos temas 
obsesivos son las preocupaciones hipocondríacas y de contaminación, 
la duda sobre si se han hecho las cosas correctamente, la necesidad 
de orden y de simetría, el m i edo a dañar a otros (conocidos c o m o i m -
pulsos obsesivos o fobias de impulsión) y la mora l idad (sexualidad, 
rel igiosidad) (MIR 06-07, 162). 
Las c o m p u l s i o n e s son actos motores (o mentales) vo lun ta r ios que 
el pac iente s iente neces idad de rea l izar c o m o defensa f rente a la 
idea obsesiva, a pesar de reconocer los absurdos, por lo que intenta 
resistirse aun a costa del a u m e n t o de la tensión interna (que d i s m i n u -
ye al l l evar lo a cabo) . U n r i tua l es una compulsión m u y e laborada . 
Pueden ser aparentemente " lógicos" o tener un carácter "mágico" , 
buscando anular el pe l ig ro de la idea con actos comp l e j o s y estereo-
t ipados . En los casos avanzados , desaparece la resistencia y toda la 
v ida se r i tua l i za , lentificándose de f o r m a espectacular , s iendo d u d o -
sa en estos casos la ex is tenc ia de " c o n c i e n c i a de e n f e r m e d a d " (MIR 
03-04, 5). 
SÍNDROME OBSESIVO PORCENTAJE (%) 
Obsesión de contaminación con compulsiones 
de lavado 50 
Obsesión de duda con compulsiones de comprobación 25 
Pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes 15 
Lentificación obsesiva sin resistencia a los rituales y sin 
ansiedad 10 
Tabla 3. Principales síndromes obsesivos 
En numerosos trastornos neurológicos (encefalit is, demencias, síndro-
me de Gilíes de la Tourette) se describen síntomas obsesivoides. Se 
def ine el espectro obsesivo c o m o un grupo de trastornos mentales que 
compar ten ciertos rasgos con el TOC (trastornos del contro l de los i m -
pulsos, hipocondría y d ismorfofob ia , trastornos por tics, etc.) (MIR 05-
06, 163). 
• Trastornos por tics (Tourette) 
• Trastornos del control de los impulsos (juego patológico/ludopatía, 
cleptomanía, piromanía, tricotilomanía, trastorno explosivo intermitente) 
• Trastornos de la conducta alimentaria 
• Algunos trastornos somatomorfos (hipocondría, dismorfofobia) 
• Algunos trastornos de la personalidad (esquizotípico, límite) 
• Algunas formas de toxicomanía 
• Algunas parafilias 
• Algunos trastornos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo atípico) 
Tabla 4. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo 
E t i o l o g í a 
Con frecuencia ( 6 0 % de los casos) en el in ic io del trastorno existe un 
factor estresante c o m o , por e j emp lo : f a l l ec imiento de personas cer-
canas, problemas sexuales o de pareja, enfermedades, etc. Hay clara 
tendencia a la agregación fami l iar , con mayor concordanc ia en mono-
cigotos. 
Entre los hallazgos biológicos destaca la presencia de disfunción del 
lóbulo frontal en las pruebas de neuroimagen (PET) y las alteraciones 
bioquímicas serotoninérgicas. 
Las teorías psicológicas hablan de una alteración del procesamiento 
de la información, con respuestas desproporc ionadas para estímulos 
menores (ven pel igro donde no lo hay) y de la tendenc ia a un pensa-
miento mágico ( como el uso de amuletos o sotería). Pierre Janet des-
cribió c o m o típica de estos pacientes la psicastenia, una pérdida de laPsiquiatría 
sensación de seguridad en la real idad, con necesidad de verificación 
constante de los actos. La teoría psicoanalítica p ropone c o m o meca-
nismos de defensa la formación reactiva, la anulación y el a is lamiento, 
a t r ibuyendo el trastorno a una regresión a la fase anal-sádica del desa-
r ro l lo psicosexual. 
C u r s o y p r o n ó s t i c o 
Se inic ia generalmente de fo rma insidiosa y el curso suele ser crónico y 
progresivo, con f luctuac iones (empeoran con las situaciones estresan-
tes). Pocos casos son graves, pero, de la misma forma, pocos desapare-
cen de manera espontánea. La mayoría son formas " leves" que nunca 
consul tan por sus síntomas pero los T O C graves pueden produc i r una 
discapac idad extrema. 
FAVORABLES DESFAVORABLES 
Personalidad previa sana Personalidad previa obsesiva 
Inicio tras factores 
desencadenantes 
Alteraciones neuróticas 
infantiles y educación rígida 
Duración corta de la clínica 
antes de recibir tratamiento Retraso en recibir tratamiento 
Presentación atípica 
y ausencia de síntomas motores 
Síntomas motores 
y formas monosintomátlcas 
Curso fásico o episódico con intensa 
carga afectiva acompañante 
Gravedad clínica o necesidad 
de hospitalización 
Tabla 5. Factores pronósticos del TOC 
T r a t a m i e n t o 
Precisa de la combinación de: 
• F á r m a c o s : ant idepres ivos con acción serotoninérgica (MIR 04-05, 
155) : ISRS (mejor to lerados) , c l o m i p r a m i n a (más potente ) ; m e j o -
ran sobre t o d o las ideas obsesivas. Son necesarias dosis elevadas 
y la respuesta tarda en aparecer muchas semanas. Por la t e n d e n -
c ia a la c r o n i c i d a d , exige mantener el t r a tamien to de manera p r o -
longada . 
• P s i c o t e r a p i a (MIR 09-10, 151) : se recomienda el empleo de técni-
cas conductuales , c o m o la exposición con prevención de respuesta 
y se desaconsejan las terapias dinámicas (derivadas del psicoanáli-
sis). Me jo ra p r inc ipa lmente las compuls iones . Su ef icacia t iende a 
mantenerse más t i empo que la de los fármacos. 
Usados los dos tratamientos anteriores con juntamente , la ef icacia es de 
hasta el 7 5 % . 
Se reserva la psicocirugía (cingulotomía) para casos muy graves, refrac-
tarios a todos los tratamientos. 
Trastornos por estrés agudo 
y por estrés postraumático 
Es una reacción característica ante un acontec imiento traumático más 
allá de la exper ienc ia habitual humana que pone en pel igro la v ida de 
la persona o de personas allegadas. 
Experiencias típicas son las siguientes: 
• Las catástrofes naturales (terremotos, huracanes, incendios) . 
• Los accidentes (de tráfico, laborales). 
Los del i tos (robos con v io lenc ia , atentados terroristas, secuestros, 
agresiones sexuales). 
Durante el primer mes, se cal i f ica como trastorno por estrés agudo, sien-
do especialmente frecuentes en esta etapa los síntomas disociativos (em-
botamiento emoc iona l , arreactividad); pasado el mes, se habla de estrés 
postraumático; si supera los tres meses, se considera que su curso es 
crónico. Excepcionalmente puede aparecen tras un per iodo de latencia 
mayor de seis meses ( inic io demorado) . Las características del trauma, 
de la persona y del contexto social inf luyen en la probabi l idad de pa-
decerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 1 5 % de las 
personas expuestas, l legando al 8 0 % en víctimas de agresiones sexuales. 
Cl ín ica (MIR 00-01 F, 169) 
Cursa con : 
Reexperimentación del acontec imiento en forma de recuerdos i n -
trusivos (en niños, d ibujos o juegos repetit ivos relacionados con el 
tema), pesadillas, imágenes en v ig i l ia (flash-backs), sensación cons-
tante de que el suceso acaba de ocurr i r . 
• Conductas de evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psi-
cógena (del ep isodio , total o parcial ) . 
• Sensación de embotamien to emoc iona l (pérdida del interés, arreac-
t i v idad emoc iona l , desapego del en torno , sensación de un futuro 
desolador, acortado). 
• Síntomas de hiperalerta ( insomnio , i r r i tab i l idad , h iperv ig i lanc ia , so-
bresalto ante los ruidos, d i f i cu l tad de concentración). 
C u r s o y p r o n ó s t i c o 
Es f luctuante , pero la mayoría se recupera (sólo un 1 0 % no mejora o 
empeora) . Entre sus compl i cac iones , se puede ver depresión o abuso 
de sustancias. 
T r a t a m i e n t o 
El apoyo psicológico y social es fundamenta l , así c o m o el diagnóstico 
precoz. Los fármacos se usan en función del síntoma predominante , 
aunque parece que los antidepresivos son los más eficaces. 
Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG) 
Es un estado de ansiedad y de preocupación crónica, que está acompaña-
do de mul t i tud de síntomas somáticos, provocando malestar en el sujeto 
o un mal func ionamiento social o laboral (MIR 08-09, 1 58). Sus síntomas 
generales se resumen en ansiedad, hiperact iv idad autonómica (sudora-
ción, palpitaciones), tensión motora (dolor de cabeza, inquietud) y estado 
de hiperalerta (irritabil idad) que les hacen consultar excesivamente con el 
médico de famil ia u otro especialista, antes que con el psiquiatra. 
Conviene diferenciar entre la "ansiedad apropiada" o normal , en res-
puesta a un estímulo conoc ido y de intensidad proporc ionada, y esta " an -
siedad general izada" patológica, que es desproporcionada y duradera. Es 
posiblemente el trastorno que se presenta con mayor frecuencia asociado 
junto a otros trastornos mentales, lo que cuestiona su val idez diagnóstica. 
5 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición 
Es una patología que t iende a la c r o n i c i d a d , prec isando de la c o m b i -
nación de fa rmacoterap ia , ps icoterapia (por e j e m p l o , en t renamien to 
en relajación, terapia cogn i t i vo-conduc tua l ) y apoyo soc ia l . Los t r a -
tamientos con ansiolíticos deberán hacerse en tandas cortas (por el 
riesgo de dependenc ia que presentan); últimamente se insiste en la 
u t i l i dad de los ant idepres ivos y de a lgunos ant iconvu ls ivantes (gaba-
pent ina , pregabal ina) para el con t ro l a m e d i o p l azo de la ansiedad 
crónica. 
1.2. Trastornos somatomorfos 
Los trastornos somatomorfos son el g rupo de trastornos (MIR 09-10, 
148) en los que la queja p r inc ipa l es un síntoma o una preocupación 
somática que no se corresponde con los hallazgos explorator ios o con 
mecanismos fisiopatológicos conoc idos , y en los que se presume una 
etiología psicológica, causando intenso malestar al paciente o dete-
r ioro soc io labora l . Por definición, la producción de los síntomas no 
es voluntaría, lo que les di ferencia de los trastornos facticios y de la 
simulación (MIR 04-05, 162). 
Trastorno por somatización 
(síndrome de Briquet) 
Es una de las formas de presentación de la histeria clásica y pos ib le -
mente sea la más frecuente hoy en día en países occidentales; es casi 
exc lus ivo de mujeres (5/1) y se describe más f recuentemente en perso-
nas de nivel socioeconómico bajo. 
Hay una histor ia de múltiples síntomas físicos (dolores, gastrointes-
t inales, sexuales, neurológicos) que emp iezan antes de los 30 años, 
persisten largo t i e m p o , y c o n d u c e n a una búsqueda incesante de 
atención médica o a un de te r io ro s ign i f i ca t i vo de áreas impor tantes 
de la v ida del pac iente . Estos síntomas no se acompañan de ano -
malías que los exp l i qu en en la exploración física o en las pruebas 
diagnósticas. 
Se asocia habi tua lmente a síntomas crónicos ansiosos y depresivos, 
con un l igero aumento del riesgo de su ic id io . Sigue un curso crónico 
y f luctuante . 
No tiene un tratamiento específico, siendo fundamental evitar la iatroge-
nia médica. Los pacientes t ienden a automedicarse y a someterse a prue-
bas diagnósticas innecesarias. Hay quien recomienda haceruna prueba 
con antidepresivos, por la posibi l idad de que sea una depresión enmasca-
rada o encubierta (constituyendo en ese caso un "equivalente depresivo"). 
Trastorno por dolor 
Realmente es una variante del trastorno por somatización en el que la 
única queja es el do lor . En aquel los casos en los que aparece en pa -
cientes que presentan una causa real de do lor (p. e j . : espondiloartrosis) , 
no se encuentra una lógica correlación entre los hallazgos somáticos y 
la intensidad del síntoma. Se da más en mujeres (2/1), y suele comenzar 
entre los 40 y 50 años de edad. 
Alteración anatómica 
o fisiológica de una 
e n f e r m e d a d médica 
TR. 
(fa, 
A S T O R N O S PS ICOSOMÁT ICOS 
(factores psicológicos que afectan al estado físico) 
S íntomas 
somáticos 
Control voluntario 
de los síntomas 
Motivación 
económica 
o legal 
Motivación 
"psicológica" 
No ha l lazgos 
explorator ios 
o ha l lazgos 
incongruentes 
Ausenc i a de 
control vo luntar io 
I OTROSTRASTORNOS PS IQUIÁTRICOS 
Signos objetivos 
incongruentes 
Síntomas subjetivos 
exclusivamente 
Preocupación 
por un defecto 
o enfermedad 
S I M U L A C I Ó N 
T R A S T O R N O FACTIC IO 
TRASTORNO 
CONVERSIVO 
TRASTORNO 
POR 
SOMATIZACION 
TRASTORNO 
POR DOLOR 
DISMORFOFOBIA 
Esquizofrenia 
Trastornos delirantes 
Trastorno obsesivo 
Trastornos por angustia 
Figura 3.Trastornos psiquiátricos que se presentan con síntomas somáticos 
6 
Psiquiatría 
Hay un c laro riesgo de que el paciente abuse de analgésicos y de otros 
fármacos. También se asocia a síntomas ansiosos y depresivos, con 
tendenc ia a cronif icarse y con mala respuesta a los tratamientos. 
Trastorno hipocondríaco 
Este trastorno se def ine por la preocupación y el m i edo a padecer una 
enfermedad grave, mediante la malinterpretación personal de sensa-
ciones somáticas banales que persiste (más de seis meses), a pesar de 
los resultados negativos de las pruebas explorator ias. A di ferencia del 
trastorno por somatización, aquí hay igualdad en la distribución entre 
sexos, s iendo la edad de in ic io más común entre los 20 y 30 años. 
La preocupación que muestra este trastorno no debe tener carácter de-
l irante (sería entonces un trastorno del i rante hipocondríaco) ni obsesi-
vo (sería un TOC con contenidos hipocondríacos); aunque en la clínica 
se pueden encontrar casos límites, de difícil clasificación. El auténtico 
hipocondríaco no se ca lma con las expl icac iones médicas, pero es po -
sible que reconozca su tendencia a sobrevalorar sus preocupaciones. 
Hay que recordar que pueden aparecer igualmente preocupaciones h i -
pocondríacas en un trastorno por ansiedad o en una depresión. 
I.T. hipocondríaco 
T. somatomorfos < C ~*-2. Dismorfofobia 
> 
5 
Q 
"Neurosis hipocondríaca" 
Contenido de otros trastornos psiquiátricos 
Hipocondría obsesiva (TOC) 
Preocupación hipocondríaca 
(depresión y trastornos ansiosos) 
Delirio hipocondríaco 
(depresión psicótica, síndrome de Cotard) 
T. delirante hipocondríaco crónico 
(p. ej.: síndrome de Ekbom) 
Figura 4. Significado del término hipocondríaco 
Trastorno dismórfico (dismorfofobia) 
Este t i po de trastorno está muy cercano a la hipocondría, aunque el 
paciente está centrado en una preocupación excesiva (pero de nuevo 
no delirante) por un defecto físico inexistente. 
Las preocupaciones más frecuentes hacen referencia a los rasgos facia-
les, a la p ie l , al pe lo , etc. En ocasiones, se centran en el o lor corpora l 
(disosmofobia) . 
Suele iniciarse entre los 15 y los 20 años de edad y es m u c h o más ha-
bitual en las mujeres; además, suele coexist ir con otras enfermedades 
mentales (depresión, ansiedad, TOC) . 
Por definición, se exc luyen aquel los casos asociados a anorexia ner-
viosa o a transexual ismo, o las a luc inac iones dismorfofóbicas de los 
pacientes esquizofrénicos. 
Da lugar a repetidas consultas con dermatólogos o en c irujanos plásti-
cos, antes que con el psiquiatra, con riesgo c laro de iatrogenia. El in i c io 
suele ser insidioso y con curso osci lante y, habitual mente, se cron i f i ca 
si no es tratado adecuadamente. 
A lgunos estudios ind ican que los fármacos serotoninérgicos (ISRS, clo-
mipramina ) pueden resultar eficaces (MIR 00-01 F, 167) c o m o en el 
TOC . 
Figura 5. Paciente con dismorfofobi. 
Estos pacientes suelen acudir a numerosos médicos, pero i n cump len 
las pautas de t ratamiento (MIR 97-98, 35) por miedo a los efectos se-
cundar ios. Es más p rop io de consultas médicas que psiquiátricas. El 
curso suele ser crónico, recurrente, con ocasionales remisiones que 
pueden durar meses o años. 
Hab i tua lmente este trastorno se muestra resistente a los tratamientos 
psiquiátricos. 
Q RECUERDA 
A diferencia de los otros trastornos somatomorfos, donde el peligro es la 
iatrogenia; en el hipocondríaco, el miedo a los efectos secundarios de 
los tratamientos les lleva ai incumplimiento 
Trastorno conversivo 
El trastorno convers ivo está caracter izado por la presencia de signos 
neurológicos en la exploración física que afectan a las func iones m o -
toras (crisis convuls ivas, paresias, mov imien tos anormales, d i f icul tades 
de coordinación motora , afonía, retención ur inar ia , disfagia) o senso-
riales (anestesias, parestesias, ceguera, sordera, a lucinaciones) y sugie-
ren una enfermedad neurológica. 
Sin embargo, los hallazgos explorator ios resultan incongruentes y las 
pruebas complementar ias son r igurosamente normales. Además de la 
exclusión de su carácter orgánico, se exige una conexión entre la apa-
7 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición 
rición de la clínica y un factor psicológico prec ip i tante (MIR 01-02, 
157). Históricamente se ha denominado este cuadro c o m o "hister ia de 
conversión". En la DSM fo rma un grupo p rop io mientras que en la CIE 
se engloba dentro de los "trastornos d isoc iat ivos" . 
Es más frecuente en mujeres (2-5/1); parece más habitual en niveles so-
cioeconómicos bajos, en pacientes de menor nivel cultural y en medios 
culturales no occidentales (en nuestro medio , la histeria ha cambiado su 
forma de presentación hacia la somatización y las formas disociativas). 
La edad de in i c io más frecuente es la adolescencia o a pr inc ip ios de la 
edad adulta . 
Por definición, los síntomas ( como en el resto de trastornos somatomor -
fos) no los está p roduc i endo el paciente de forma vo luntar ia (lo que no 
siempre es fácil de demostrar) . 
F a c t o r 
e s t r e s a n t e 
R e s p u e s t a a la s u g e s t i ó n 
(efecto placebo) 
A n t e c e n d e n t e s 
d e s í n t o m a s s i m i l a r e s 
(en el paciente o el 
entorno) 
Benef ic io o g a n a n c i a 
• 1 rio = psicólogo 
• 2 rio = socia l 
P e r s o n a l i d a d p r e v i a 
( d e p e n d i e n t e , h i s t r i ón i ca ) 
S i m b o l i s m o 
I n d i f e r e c i a l e m o c i o n a l 
("belle indiference") 
I n c o n g r u e n c i a d e la c l ín ica 
Exploración neurológica EXTRAÑA 
Pruebas comp lementa r i a s NORMALES 
Figura 6. Clínica de los fenómenos histéricos 
HISTER IA 
"Neurosis histérica" 
(desuso) 
T. s o m a t o m o r f o s T. d i s o c i a t i v o s 
• T. por somatización y por dolor 
• T. conversivos 
• Fuga disociativa 
• Amnesia disociativa 
• T. identidad disociativa 
• Otros 
• Fuga disociativa 
• Amnesia disociativa 
• T. identidad disociativa 
• Otros 
Figura 7. Significados del término "histeria" 
1.3. Trastornos disociativos 
Son la otra gran variante de la histeria (histeria de disociación). Presen-
tan síntomas psíquicos que no se corresponden con las enfermedades 
psiquiátricas habituales (de nuevo son incongruentes) . Comparten ca-
racterísticas similares con los episodios conversivos (asociacióncon un 
factor estresante, benef ic ios, etc.). No t ienen t ratamiento específico y se 
puede ut i l izar la hipnosis. 
Amnesia disociativa (o psicógena) 
E t i o l o g í a 
La teoría psicoanalítica p ropone c o m o mecanismos de defensa la re-
presión, la conversión y la disociación, estableciendo la existencia de 
una fijación en la fase fálica del desarrol lo psicosexual . Los factores 
sociales inf luyen en la aparición del trastorno convers ivo y en su cro-
nificación (pareja condescendiente, in f luenc ia cul tura l en la histeria 
epidémica). 
C u r s o y p r o n ó s t i c o 
Los episodios agudos asociados con una situación estresante c l a ramen-
te ident i f icada suelen recuperarse espontáneamente (hasta 9 0 - 1 0 0 % de 
los casos), s iendo su pronóstico c laramente mejor que en trastornos por 
somatización. Evoluc ionan peor si la personal idad previa es patológica 
(dependiente, histriónica) o si existe una posible ganancia (económi-
ca, fami l ia r , . . . ) secundaria al manten imien to de los síntomas. Los casos 
cronif icados precisan de apoyo psicoterapéutico, con escasa respuesta a 
los fármacos. La hipnosis puede resultar útil en algunos casos. 
Es la fo rma más frecuente y se da en la mayoría de los trastornos d iso-
ciat ivos. Parece que es más frecuente en mujeres jóvenes. El paciente 
presenta problemas para acceder a recuerdos remotos (retrógrada); es 
incapaz de recordar información personal importante (generalmente de 
carácter traumático o estresante), demasiado ampl i a c o m o para jus t i f i -
car lo por un o l v i d o o rd inar io (no sabe su nombre , no sabe dónde vive, 
no recuerda cómo llegó al hospital ) , con preservación de la memor ia 
reciente (es capaz de recordar la información que se le ofrece). 
Hay que descartar los casos asociados a otros trastornos psiquiátricos 
(por e j emp lo : estrés postraumático) y d i ferenciar la de la amnesia " o r -
gánica" (anterógrada, con problemas en los recuerdos recientes). La 
recuperación suele ser brusca y completa . 
Fuga disociativa 
La fuga disociativa combina una alteración del compor tamiento (en for -
ma de un viaje repentino e inesperado) con amnesia retrógrada (el pa-
ciente se encuentra confuso sobre su identidad o asume otra nueva). Por 
8 
Psiquiatría 
definición aparece en respuesta a una situación estresante (p. ej . : d iscu-
sión conyugal , problemas laborales), y cursa habitualmente con amnesia 
de lo sucedido durante la fuga. El diagnóstico diferencial inc luye causas 
tóxicas (alcohol) y médicas (es el caso de la epilepsia del lóbulo t empo -
ral). La fuga suele ser breve y la recuperación, rápida y espontánea. 
Trastorno de identidad disociativa 
(personalidad múltiple) 
Este t i po de trastorno está m u y cuest ionado fuera de EE.UU. En él co -
existen dos o más personal idades (con su historia biográfica, su forma 
de hablar y de comportarse) que no suelen tener conc ienc ia la una de 
la otra (el paciente refiere lagunas amnésicas), s iendo la transición de 
una a otra bastante brusca. Se ha asociado etiológicamente con abusos 
sexuales u otros traumas en la infancia. 
De nuevo, es necesario el diagnóstico di ferencia l con causas tóxicas y 
médicas (epilepsia del lóbulo tempora l , a lcohol ) . 
Figura 8. Trastorno de identidad disociativa 
Trastorno 
por despersonalización/desrealización 
La d e s p e r s o n a l i z a c i ó n se def ine c o m o la alteración persistente o recu-
rrente de la percepción o la exper ienc ia de uno mismo; el paciente se 
siente separado de su cuerpo o de sus procesos mentales ( como si fuera 
un observador exter ior) ; nota su cuerpo extraño e irreal. 
La d e s r e a l i z a c i ó n es la alteración de la percepción o de la exper ienc ia 
del m u n d o externo, de manera que éste parece extraño o irreal (las 
personas parecen lejanas o mecánicas), " c o m o en un sueño o una pelí-
cu l a " . C o m o exper ienc ia aislada, es bastante frecuente y no necesaria-
mente patológico, carec iendo de tratamiento específico. 
Es un síntoma frecuente en las crisis de angustia y en los cuadros de -
presivos o esquizofrénicos. Se ha v incu l ado con la epi lepsia del lóbulo 
tempora l y con diversos tóxicos (sobre todo con efecto alucinógeno). 
A pesar de que no guarda relación con el resto de formas disociativas 
ni con la histeria clásica, la DSM lo cal i f ica c o m o "d i soc i a t i vo " (la CIE 
no). Excepcionalmente, muestra un curso crónico recurrente, debutan -
do en la adolescencia/juventud, sin diferencias entre sexos. 
Otros trastornos disociativos 
No es infrecuente asistir a cuadros que recuerdan a los grandes síndro-
mes psiquiátricos, pero que compar ten todas las características de los 
fenómenos histéricos (psicosis histéricas, depresiones histéricas, ata-
ques de nervios que recuerdan a las crisis de angustia, etc.), s iendo ha-
bituales en ellos las respuestas paradójicas a los tratamientos. En otros 
medios culturales se pueden ver episodios de trance disociativo (fre-
cuente en culturas no occidentales) , de posesión disociativa (p. e j . : tras 
" l avado de cerebro" en sectas) y de estupor disociativo (pseudocoma). 
En el síndrome de Canser (pseudodemencia disociat iva) , aparecen de 
forma brusca síntomas psiquiátricos graves que recuerdan a una de-
menc ia ; son típicas las "respuestas aprox imadas" , las lagunas mnési-
cas, la inatención, las a luc inac iones, la perp le j idad ; aunque se des-
cribió in ic ia lmente en presos, se considera un fenómeno disoc iat ivo 
invo luntar io . 
1.4. Trastornos facticios 
y simulación 
En ambos casos, el paciente se inventa síntomas o se produce signos 
de enfermedad de forma vo luntar ia , var iando la motivación última; 
los síntomas pueden ser físicos o psicológicos, s iendo muy típicos los 
neurológicos (coma, convuls iones) , los dermatológicos (dermatit is ar-
tefacta), los digestivos y los hematológicos (sangrados o anemias inex-
pl icables) (MIR 97-98, 182). El diagnóstico depende de que las pruebas 
médicas demuestren el carácter fact ic io de las lesiones o de la pos ib i -
l idad de "cazar le " provocándoselas. De todos modos , es muy sugesti-
va una historia de múltiples consultas y tratamientos nunca acabados, 
mejorías con el ingreso (sin t ratamiento específico) y desapariciones 
inexpl icables cuando se acerca el momen to del diagnóstico. 
Trastorno facticio 
En este trastorno, la motivación es psicológica: la necesidad de "ser 
un en fe rmo" , de recibir cu idados. Se observa con más f recuenc ia en 
mujeres solteras jóvenes (menores de 4 0 años) con conf l i c tos interper -
sonales y en profesionales de la sa lud. Se suelen l imi tar a un único 
síntoma, fácil de man ipu la r por el p rop io pac iente : f iebre fac t i c ia , hi-
pog lucemia i nduc ida , etc. 
Las formas más graves de trastorno fac t i c io rec iben a veces el nombre 
de síndrome de Münchausen; son más frecuentes en hombres , de ma -
yor edad y con rasgos antisociales de persona l idad ; se inventan histo-
rias clínicas muy comple jas , no s iendo raro que rec iban t ratamientos 
agresivos o se sometan a intervenc iones quirúrgicas, pon i endo en ries-
go su p rop ia v ida . Suelen ser pacientes m u y conoc idos en los servicios 
de Urgencias de los grandes hospitales, pues acuden con una elevadí-
sima f recuenc ia con tando los más diversos prob lemas de sa lud. 
q 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición 
TRASTORNO EXPLOSIVO 
INTERMITENTE 
Presentan accesos de ira y violencia 
desproporcionados con la causa 
desencadenante 
CLEPTOMANÍA 
Sustracción de objetos que no le son 
necesarios, bien para uso personal, bien 
por su valor económico 
PIROMANI'A 
Provocación de incendios con fascinación 
especial por el fuego, sin motivación 
económica, política o personal 
LUDOPATÍA 
Gasto de grandes cantidades dedinero 
en el juego, sin conseguir moderación 
ni dejarse influir por las pérdidas; puede 
conllevar conductas delictivas para 
conseguir más dinero y deterioro social 
importante 
TRICOTILOMANIA Necesidad de arrancarse el pelo con pérdida importante del mismo 
Tabla 6. Tipos de trastorno de control de impulsos 
Genera mucha a larma social el l l amado trastorno facticio "por pode-
res", en el que son los padres de un niño (generalmente menor de seis 
años y con múltiples hospita l izac iones) los que refieren síntomas o le 
p rovocan lesiones buscando t ra tamiento médico y la consideración 
social de " cu idadores " . Realmente es un trastorno de m u y baja f re -
cuenc ia y de m u y difícil diagnóstico, puesto que los cuadros clínicos 
suelen ser muy comple jos en su presentación. 
El pronóstico de estos trastornos es m u y ma lo por la escasa c o n c i e n -
cia que t ienen los pacientes de su anomalía. Así, éstos e luden c u a l -
qu ie r t i p o de t r a t amien to psiquiátrico, por lo que lo más impor tan te 
es su mane jo médico (para ev i tar la ia t rogenia ) , más que intentar su 
curación. 
En la "neurosis de renta" el pac iente u t i l i za de f o r m a i n c o n s c i e n -
te síntomas somáticos que ha padec ido en una en fe rmedad ya su -
perada para mantener el bene f i c i o psicológico que la situación de 
en f e rmo ha p r o d u c i d o en su v ida . Se encuent ra , por tanto , a m e d i o 
c a m i n o entre los cuadros fac t i c ios (el bene f i c i o es psicológico) y el 
t ras torno por somatización (por el carácter i n vo lun ta r i o ) . Es una c a u -
sa f recuente de cronificación de p rob lemas médicos, c u y o aborda je 
es psicológico. 
Simulación 
No es un trastorno psiquiátrico, s ino un p rob l ema médico-legal de 
alta f recuenc ia ; la persona t iene una motivación económica (una 
pensión, el pago de un seguro o una indemnización) o legal (servic io 
mi l i t a r , condena , j u i c i o ) para provocarse lesiones o referir síntomas. 
Puede exist i r un t rastorno de la persona l idad asoc iado (MIR 02-03, 
113) . 
1.5. Trastornos del control 
de los impulsos 
Se trata de un grupo diverso de trastornos que compar ten las siguientes 
características; 
• D i f i cu l t ad para resistirse a un impulso , motivación o tentación que 
se sabe per judic ia l para uno mismo o para los demás. Puede o p o -
nerse o no (conscientemente) y es posib le que planee o no el acto. 
• A u m e n t o de la tensión antes de realizar el acto. 
• Sensación placentera o de liberación mientras se lleva a cabo; pue -
de haber o no sent imiento de cu lpa posterior. 
Se ha encont rado una relación entre el descenso de los niveles de 
5-HIAA en LCR y las conductas impuls ivas, así c o m o entre la "bús-
queda de sensaciones" c o m o rasgo de personal idad y la función dopa-
minérgica. El trastorno por déficit de atención, la epi lepsia o el retraso 
mental se asocian con frecuencia a conductas de este t ipo . 
Compar ten muchas características con los trastornos obsesivos y los 
trastornos por dependenc ia de sustancias ( formando todos el los parte 
del "espectro obsesivo") . 
Los tratamientos comb inan técnicas cogni t ivo-conductuales y fármacos 
serotoninérgicos (ISRS); en el cont ro l de la agresividad a largo p lazo, se 
emplean l i t io , ant iconvuls ivantes, B-bloqueantes, etc. 
1.6. Ansiolíticos 
Benzodiacepinas (BZD) 
Son fármacos cuya pr inc ipa l acción es ansiolítica, pero también t ienen 
acciones hipnótico-sedantes, miorrelajantes y ant iconvuls ionantes. 
F a r m a c o c i n é t i c a 
C o m o todos los psicofármacos, son muy l iposolubles, acumulándose 
en tej idos grasos (p. e j . : en el cerebro); atraviesan bien la barrera feto-
placentaria y pasan a la leche materna. Su absorción por vía oral es 
buena; pueden administrarse por vía endovenosa lenta (p. e j . : en los 
estatus epilépticos), con mayor riesgo de depresión del SNC, pero la 
absorción i.m. es menos predecib le . Otras vías de administración u t i -
lizadas son la vía rectal (para las convuls iones febriles de lactantes), la 
sub l ingua l , la subcutánea o la intranasal. 
Se metabo l izan en el hígado a nivel m ic rosomal , conjugándose después 
(salvo en el caso del lorazepam, que no se metabol iza en el hígado y 
solamente se con juga sin paso prev io por el metabo l i smo microsomal 
hepático y, por e l lo , es de elección en casos de insuf ic iencia hepática); 
con los de v ida media más larga se producen metabol i tos activos que 
pro longan sus efectos. 
M e c a n i s m o d e a c c i ó n 
Las benzodiacepinas actúan sobre receptores específicos (receptores 
BZD u C2) que se encuentran acoplados al receptor GABA-A, inc remen -
tando la a f in idad de éstos por el GABA, lo que provoca la apertura de 
un canal de c lo ro al que están unidos d ichos receptores y la hiperpola-
rización resultante de la membrana neurona l . 
Hay enormes diferencias de potencia entre unas BZD y otras; algunas 
t ienen un margen de seguridad muy amp l i o en caso de sobredosis. 
Otras sustancias que actúan sobre el m ismo c o m p l e j o GABA-A, pero 
de una forma directa sobre el canal de c lo ro , son los barbitúricos, el 
c lo rmet iazo l o el a l coho l . 
10 
Psiquiatría 
Lugar de unión de: 
• BZD (agonistas) 
• Flumacenilo (antagonista) 
• b-carbolinas (antagonistas inversos) Cl 
O 
Lugar de unión de: 
• Barbitúricos (agonistas) 
• Picrotoxina (antagonistas) 
Lugar de unión de: 
• GABA (agonistas) 
• Bicuculina (antagonista) 
Receptor GABA-A 
Receptor 
benzodiacepínico (Q) 
Canal de cloro 
Figura 9. Mecanismo de acción de las BZD 
La clasificación de las BZD según la v ida media de sus efectos es la 
siguientes: 
• C o r t a (menos de 24 h): 
- U l t r a c o r t a s (menos de 6 h): m idazo l am , t r i azo lam (MIR 99-00F, 
236) . 
- C o r t a s (6-8 h): a lp razo lam, lorazepam. 
su administración por vía parenteral . En otros síndromes de abs-
t inenc ia (p. e j . : opiáceos) ayudan c o m o t ratamiento sintomático. 
- Agitación induc ida por sustancias. 
- Trastorno b ipo lar I: ayudan al cont ro l del ep isodio maníaco has-
ta que hacen efecto los fármacos eut imizantes; el c lonazepam 
puede que tenga efecto estabi l izador a largo p lazo. 
I n d i c a c i o n e s " m é d i c a s " : 
- E p i l e p s i a : el d iazepam es de elección en los estatus epilépticos y 
en las convulsiones febriles. El c lonazepam y el c lobazam se usan 
en epilepsias refractarias, sobre todo si éstas son mioclónicas. 
- El d i a z e p a m y el t e t r a z e p a m se emplean c o m o relajantes mus-
culares en contracturas y en espasmos musculares. Por este efec-
to sobre el músculo esquelético, se contra ind ica el uso de BZD 
en pacientes con miastenia gravis y en otras enfermedades neu-
romusculares graves. 
- La v ida media ultracorta del m idazo l am lo convier te en un fár-
maco útil en anestesia c o m o premedicación o para sedaciones 
de corta duración. 
E f e c t o s a d v e r s o s 
Con gran frecuencia, los enfermos refieren sedación excesiva, frente a 
la que suelen desarrollar to lerancia; también es habitual al pr inc ip io la 
aparición de torpeza motora, que en ancianos puede suponer un prob le -
ma por el riesgo de caídas y las consiguientes fracturas; la posib i l idad de 
depresión respiratoria es muy baja en las dosis terapéuticas, pero debe 
ser valorada en pacientes con insufic iencia respiratoria severa. 
Están contra indicadas en los casos de g laucoma de ángulo cerrado 
(puesto que pueden elevar la PIO). 
• L a r g a (más de 24 h): c lonazepam, f lun i t razepam, c lorazepato, d ia -
zepam, b romazepam, f lu razepam, etc. 
I n d i c a c i o n e s 
• T r a s t o r n o s p o r a n s i e d a d : las BZD en general son los fármacos de 
elección para tratar de forma puntual una crisisde angustia, y t a m -
bién se han demostrado eficaces en la prevención de las mismas 
(aunque para e l lo se prefieran los antidepresivos). 
A corto p lazo, aportan a l i v io al trastorno de ansiedad general izada, 
debiéndose tener cu idado con el riesgo de dependenc ia (ésta es la 
razón por la que se prefiere el t ratamiento a largo p lazo con ant ide -
presivos en este trastorno). 
En los trastornos fóbicos y obsesivos y en el trastorno por estrés pos-
traumático solamente aportan un a l i v io sintomático. 
O t r o s t r a s t o r n o s p s i q u i á t r i c o s : 
- En el insomnio de conciliación es prefer ible usar aquellas BZD 
de v ida media corta (p. e j . : t r iazo lam) . En los casos de insom-
nio por despertar precoz o por despertares frecuentes se prefiere 
las de vida media larga (como f lurazepam y f lun i t razepam) . En 
cualquier caso, para evitar la to lerancia , se recomiendan tandas 
cortas de tratamiento (tres semanas), seguidas de per iodos de 
descanso. 
- El síndrome de piernas inquietas durante el sueño y otras para-
somnias similares suelen responder al c lonazepam u otra BZD 
potente (aunque actua lmente se prefieren los agonistas dopami-
nérgicos modernos) . 
- Las BZD son el t ratamiento de elección en el síndrome de abs-
t inenc ia del a l coho l ; en casos de delirium tremens, se recurre a 
La to lerancia y el riesgo de abuso o de dependenc ia son los problemas 
más graves del t ra tamiento a largo p lazo con BZD; el uso de las BZD de 
vida media más corta y mayor potenc ia (p. e j . : a lprazolam) , así c o m o 
de dosis altas durante largo t i empo son los factores que más inf luyen 
en este prob lema. 
Se ha descrito un síndrome de abst inencia BZD que recuerda al del 
a lcohol ( i r r i tab i l idad, nerv iosismo, ansiedad, convuls iones, delirium) 
(MIR 03-04, 10). 
A lgunos pacientes pueden exper imentar reacciones paradójicas con 
aumento de la ansiedad o con desinhibición agresiva; es más frecuente 
en niños, ancianos, pacientes con daño cerebral o en determinados 
trastornos de la personal idad. 
La aparición de amnesia anterógrada es un efecto p rop io de las BZD 
usadas en dosis altas o por vía i.v. ( como en el caso del emp leo c o m o 
preanestesia) y es más frecuente en ancianos. 
En caso de i n t o x i c a c i ó n a g u d a el margen de seguridad es muy amp l i o . 
Ot ra cosa es si se mezc lan las BZD con depresores del SNC (p. e j . : 
a lcohol ) ; en esos casos producen ataxia, disartria, somnolenc ia , etc. En 
casos graves, se puede llegar al coma con depresión respiratoria. 
El t ra tamiento de elección es el f l umacen i l o (MIR 09-10, 204) , un 
antagonista puro de v ida med ia corta que se usa por vía i.v. y que se 
conv ie r te además en la confirmación diagnóstica en casos de i n t o x i -
cac iones de or igen inc ie r to . Excepc iona lmente el f l umacen i l o puede 
desencadenar un síndrome de abst inencia en pacientes con altos n i -
veles de dependenc ia de BZD. 
11 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición 
Otros ansiolíticos no-benzodiazepinicos 
• B u s p i r o n a : agonista parc ia l del receptor serotoninérgico 5 H T - 1 3 
propues to c o m o ansiolítico puro ya que no t iene efecto sedan-
te, m io r re l a j an te , ni an t i convu l s i van te . Actúa al cabo de varias 
semanas; carece por tanto de efecto en dosis única (no aborta 
una crisis de angust ia) . N o presenta to le ranc ia c ruzada con otros 
depresores del SNC ni con el a l coho l (ni a l i v ia , por tanto , sus sín-
dromes de abst inenc ia ) ; no se ha descr i to síndrome de abs t inen -
c ia . Su la tenc ia de respuesta y la baja po tenc ia ansiolítica (mala 
respuesta en pacientes que ya han p robado BZD) han p rovocado 
su casi abandono . 
• B-b loquean tes : pueden ser útiles en aquellos pacientes con cuadros 
ansiosos en los que predominen los síntomas somáticos (palpitacio-
nes, temblor , . . . ) pues reducen la necesidad de BZD. A l iv ian la acati-
sia induc ida por neurolépticos y el temblor p roduc ido por el l i t io . 
• O t r o s : 
La zop i c lona , el z o l p i d e m y el zaleplón se presentan c o m o h ip -
nóticos selectivos, aunque actúan sobre el m ismo c o m p l e j o de 
receptores que las BZD. Realmente, suponen poca di ferencia 
con las BZD de v ida media corta, con quienes compar ten los 
mismos problemas de efectos adversos, to lerancia y dependen -
cia. De hecho su sobredosis se trata con f l umacen i l o . 
- La gabapent ina y la pregabal ina (anticonvulsivantes) están au -
torizadas para su uso en el trastorno de ansiedad general izada, 
aunque su prec io sea m u y elevado en comparación con las BZD 
y los antidepresivos. 
- La h id rox ic ina y otros antihistamínicos H1 son alternativas en el 
mane jo del insomnio . 
- El c lomet iazo l o hemineur ina (derivado de la v i tamina B,, sin 
nada que ver con las BZD) se usa en el t ra tamiento de la abs-
t inenc ia alcohólica y c o m o hipnótico; t iene la ventaja de tener 
una v ida media corta, pero el inconveniente de que su sobredo-
sis no se antagoniza con f lumacen i lo . 
- Los barbitúricos y el meprobamato han sido desplazados en psi -
quiatría por las BZD, al tener una letal idad en sobredosis muy 
elevada; sólo se usan para la epi lepsia (fenobarbital) y en aneste-
sia (t iopental c o m o inductor i.v. de acción corta). 
C o m o a n s i o l í t i c o s R-bloqueantes 
Buspirona 
Antidepresivos 
Anticonvulsivantes 
Antipslcóticos 
C o m o h i p n ó t i c o s Zolpidem, zopllcona, zaleplón 
Antihlstaminicos 
AD (y AP) sedantes 
C o m o m i c r o r e l a j a n t e s Ciclobenzaprina 
C o m o a n t i c o n v u l s i v a n t e s Fenobarbital, fenitoína, 
ácido valproico, carbamazepina, 
gabapentina, lamotrlguina, topiramato 
Tabla 7. Alternativas a las BZD en sus diferentes indicaciones 
Casos clínicos representativos 
H o m b r e de 2 6 años de edad que ref iere que le gene ra m u c h a ans iedad toca r objetos 
que otras personas h a y a n pod ido toca r antes ( c o m o p icapor tes de puertas ) o que le 
r o c e n en t ranspor tes públ icos por m iedo a con tamina r se . Sabe que es absu rdo , pero 
mant i ene una ac t i tud con t i nuada de v ig i l anc ia , r ea l i za c o n d u c t a s de l avado de m a -
nos repe t idamente , y p rogres i vamente h a ¡do res t r ing iendo sus sa l idas pa r a evitar las 
numerosas s i tuac iones que c o n s i d e r a de po tenc ia l r iesgo de con taminac ión . ¿Cuá l es 
el f enómeno ps icopatológico subyacen te básico? 
1) Ideas de l i r an t e s d e con taminac ión . 
2) Fob i a específ ica. 
3) O b s e s i o n e s d e con taminac ión . 
4) T e m o r e s h ipocondr íacos . 
5) Ideas s o b r e v a l o r a d a s de con taminac ión . 
M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 2 ; RC: 3 
Ante un pac ien te que b r u s c a m e n t e ha c o m e n z a d o c o n un con jun to de síntomas 
const i tu ido por: sensación de d i f i cu l tad resp i ra tor ia , de ahogo (disnea) o de paro 
resp i ra tor io , m a r e o , sensación de inestab i l idad o des fa l l ec imiento , pa lp i tac iones o 
t aqu i ca rd i a y náuseas o ma les ta r a b d o m i n a l , ¡ c u á l es el d iagnóst ico más p robab le ? 
1) T ras to rnos d e a n s i e d a d g e n e r a l i z a d a . 
2 ) T r a s t o r n o d e pánico . 
3) T r a s t o r n o m i x t o ans ioso-depres i vo . 
4 ) T r a s t o r n o fóbico. 
5) T r a s t o r n o d e adaptac ión. 
M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 4 ; RC: 2 
U n a mu je r de 25 años es env i ada a l ps iqu iat ra por un c i ru j ano plást ico, deb ido a 
que a f i rma cons tan temente que t iene h i n c h a d a u n a parte de la c a r a . El c i r u j ano 
no ha pod ido c o m p r o b a r en ningún m o m e n t o es ta a f i rmac ión . El diagnóst ico más 
p robab le es de : 
1) S imu lac ión . 
2) B u l i m i a ne r v iosa . 
3) T r a s t o r n o d e convers ión. 
4)T r a s t o r n o d e somat izac ión. 
5) T r a s t o r n o dismórf ico c o r p o r a l . 
M I R 00-01 F, 1 6 7 ; RC: 5 
12 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición 
Síndromes depresivos 
Cl ín i ca 
Se pueden reunir los síntomas depresivos en cuatro grupos: 
• S í n t o m a s f u n d a m e n t a l e s : son aquel los que hacen referencia a las 
alteraciones del estado de ánimo. Su especi f ic idad es alta, pero su 
carácter subjet ivo hace que sean difíciles de recoger (sobre todo en 
niños, en personas de escasa capac idad de verbalización o de una 
cu l tura diferente de la nuestra) (MIR 04-05, 59) . 
- Todo trastorno depresivo se caracteriza por tener un estado de 
ánimo bajo. 
- Lo más específico es la l lamada t r i s t e z a v i t a l , descrita por el 
paciente c o m o una tristeza de cua l idad dist inta a la que se pre -
senta tras un acontec imiento desagradable (forma parte de los 
síntomas endógenos/melancólicos). 
- En las depresiones más graves, puede darse una falta total de 
react iv idad ante las cosas que les rodean {anestesia afectiva o 
sent imiento de falta de sentimientos), en la que el i nd i v iduo vive 
con gran sufr imiento " c o m o si no fuera capaz de sentir nada" 
(MIR 03-04, 4) . No se debe con fund i r la anestesia afectiva con 
otros estados en donde los pacientes responden escasamente a 
las personas o a las circunstancias que les rodean (la f r ia ldad 
afectiva de los trastornos antisociales de la personal idad, el ap la -
namiento o la indi ferencia afectiva de la esquizofrenia y los tras-
tornos esquizoides de la personal idad). 
- En determinados pacientes, va a predominar la i r r i tab i l idad (dis-
foria) sobre la tristeza; así puede ocurr i r en cuadros crónicos de 
t ipo distímico/neurótico y en las depresiones que aparecen en 
niños y adolescentes (MIR 06-07, 156). 
- En muchos pacientes, el estado de ánimo camb ia a lo largo del 
día; a lgunos de el los notan que se encuentran m u c h o peor por 
la mañana que por la tarde; este r i tmo c i r cad iano (con mejoría 
vespert ina) se ha puesto en relación con las al teraciones de 
la secreción de cort isol y es un síntoma a l tamente específico, 
sobre t o d o cuando se c o m b i n a con el i n somn io por despertar 
precoz (MIR 0 0 - 0 1 , 150) (ambos son síntomas endógenos/me-
lancólicos). Por el cont ra r io , los pacientes distímico/neuróticos 
cuentan que su estado de ánimo fluctúa en función de factores 
externos c o m o el n ive l de ac t i v idad o la presencia de de t e rm i -
nadas personas, por lo que la mejoría que pueden e x p e r i m e n -
tar a lgunos de el los por la mañana no se debe at r ibu i r a factores 
biológicos. 
- Con frecuencia , los enfermos refieren una disminución del i n -
terés por act iv idades que anter iormente les distraían; se usa e n -
tonces el término anhedonia , que es la incapac idad para exper i -
mentar placer. 
Hab i tua lmente , ésta se manifiesta c o m o una d i f i cu l tad para i n i -
ciar act ividades potenc ia lmente placenteras (anhedonia parcial 
o de inic iat iva) , l legando en las formas más graves a impos ib i l i ta r 
el disfrute (anhedonia comple ta o de consumación). 
Es preciso tener en cuenta que aunque la anhedonia es un sín-
toma fundamenta l de la depresión, también se encuentra en el 
síndrome "nega t i vo " de la esquizofrenia o en los pacientes con 
daño cerebral f ronta l . 
• S í n t o m a s b i o l ó g i c o s o s o m á t i c o s : son relat ivamente frecuentes y 
fáciles de objet ivar , pero su especi f ic idad es baja, sobre todo en 
aquel los enfermos que sufren problemas médicos o quirúrgicos. Es-
tos síntomas son los siguientes: 
- A l t e r a c i o n e s d e l s u e ñ o : se puede produc i r cua lqu ier t i po de a l -
teración del sueño; el insomnio es la más frecuente, s iendo la 
fo rma más específica el insomnio por despertar precoz (otro sín-
toma endógeno/melancólico); en depresiones leves/moderada y 
en aquellas de perfi l distímico/neurótico, donde suele asociarse 
importante ansiedad, aparecerá insomnio de conciliación; la hi-
persomnia es menos habi tua l , pero puede darse en las formas 
atípicas de depresión y en las fases depresivas de los trastornos 
bipolares que debutan en adolescentes. 
- A l t e r a c i o n e s de l a p e t i t o y d e l p e s o : la más frecuente es la d i sm i -
nución del apeti to y del peso (cuando es severa, fo rma parte de 
los síntomas endógenos/melancólicos); el aumento de ambos es 
un síntoma atípico. 
- S e n s a c i ó n d e f a l t a d e e n e r g í a , fa t igab i l idad. 
- Q u e j a s s o m á t i c a s (dolores u otras molestias físicas, preocupa-
ciones hipocondríacas): cuando p redominan las somatizaciones 
(depresión enmascarada o encubierta o equiva lente depresivo) 
el diagnóstico puede ser comp l i c ado , sobre todo para los mé-
dicos no psiquiatras; estas depresiones enmascaradas son espe-
c ia lmente frecuentes en niños, ancianos y personas con nivel 
cu l tura l bajo o procedentes de países en vías de desarrol lo, t o -
dos ellos pacientes con a l e x i t i m i a , incapac idad para describir el 
malestar emoc iona l con palabras, expresándose éste entonces 
c o m o síntomas somáticos. 
- T r a s t o r n o s s e x u a l e s : con disminución de la l ib ido . 
• A l t e r a c i o n e s d e l c o m p o r t a m i e n t o : al igual que los anteriores sínto-
mas, t ienen un carácter ob je t i vo y una especi f ic idad baja, pues se 
pueden ver en enfermedades neurológicas (demencia, Parkinson) y 
en otras enfermedades psiquiátricas. Éstos son los siguientes: 
- D i s m i n u c i ó n d e l a a t e n c i ó n y d e l a c o n c e n t r a c i ó n : f r e c u e n -
t emen te se van a que ja r de fa l los de m e m o r i a rec iente , que 
en anc ianos p r o d u c e n m a y o r a l a rma , al p lantear el diagnós-
t i c o d i f e renc i a l con una d e m e n c i a i n c i p i e n t e (situación que 
se d e n o m i n a p s e u d o d e m e n c i a depres iva ) , y en niños/adoles-
centes van a asociarse a una disminución de l r e n d i m i e n t o 
académico. 
- A f e c t a c i ó n d e l a c o n d u c t a y d e l a s p e c t o p e r s o n a l : con aban-
d o n o de su autocu idado (ropa, pe inado, aseo), que le dan al 
paciente un aspecto típico ("aspecto depres ivo" ) . 
- I n h i b i c i ó n o a g i t a c i ó n p s i c o m o t r i z (cuando son graves, fo rman 
parte de los síntomas endógenos/melancólicos): 
> En grados extremos, el estupor depresivo llega a constituirse 
un síndrome catatónico, con riesgo de inanición y de deshi-
dratación, siendo entonces necesaria su hospitalización y el 
t ratamiento con TEC. 
> En los pacientes ancianos, la agitación puede ser especial -
mente intensa, a veces en relación con la presencia de ideas 
del irantes. 
• P e n s a m i e n t o s o c o g n i c i o n e s d e p r e s i v a s : son al tamente específicos, 
pero su carácter subjet ivo d i f i cu l ta el diagnóstico. 
- El paciente t iene una visión negativa de su v ida , tanto en lo re-
ferente al pasado (autorreproches, recuerdos mayor i tar iamente 
tristes) c o m o al presente (autodepreciación, minusvalía) o al f u -
turo (sentimientos de desesperanza, baja autoestima). 
> En ocasiones, estas ideas a lcanzan un carácter del i rante (de-
presión psicótica o del irante) ; lo más frecuente es que los 
del ir ios tengan que ver con los típicos contenidos depresivos 
(llamándose indist intamente del i r ios congruentes, del i r ios se-
cundar ios o ¡deas del i roides) ; así, se observarán del i r ios de 
cu lpa , de ruina y de enfermedad. 
> Un e j emp lo del máximo extremo de gravedad en la depre-
sión es el l l amado síndrome de Cotard o de l i r io de negación. 
En este cuadro, el paciente niega que sus órganos internos 
func ionen y def iende su muerte o la de su fami l i a ;incluso 
puede presentar a luc inac iones olfativas en las que huele a 
podr ido ; aunque puede verse en otras enfermedades, es típi-
co de la depresión grave (MIR 99-00, 1 52). 
> Ocas iona lmente , los del i r ios pueden ser incongruentes con 
el estado de ánimo (delir ios de persecución y de autorrefe-
rencia), lo que ind ica aún mayor gravedad y plantea dudas 
con el diagnóstico de trastorno esquizoafect ivo. 
> Las a luc inac iones son menos habituales que los del i r ios , pero 
cuando aparecen suelen ser audit ivas y congruentes con los 
temas delirantes ("no vales nada" , "te vas a arru inar" , "máta-
te " , etc.). 
> La presencia de síntomas psicóticos eleva enormemente el 
riesgo de su ic id io y suele obl igar a la hospitalización (estos 
enfermos con frecuencia te rminan por recibir TEC). 
Ideas y pensamientos re lacionados con la muerte, desde el de-
seo de que la v ida te rmine cuanto antes (tedio vital) hasta la 
aparición de planes o de intentos de su ic id io ; la depresión es el 
pr inc ipa l diagnóstico re lac ionado con el riesgo de su ic id io . 
F u n d a m e n t a l e s S o m á t i c o s 
• Estado de ánimo: • Alteraciones del sueño 
-Tristeza • Alteraciones del apetito/peso 
- Irritabilidad • Fatigabilidad, astenia 
• Anhedonia • Alteraciones sexuales 
• Quejas somáticas 
DEPRESIÓN 
• Alteraciones cognitivas: • Ideas relacionadas con: 
- Atención/concentración - Fracaso, culpa 
- Memoria - Desesperanza, ruina, catástrofe 
• Alteraciones psicomotoras - Inutilidad, enfermedad 
(inhibición/agitación) - Muerte 
• Abandono del cuidado personal - Suicidio 
C o n d u c t u a l e s P e n s a m i e n t o s 
Figura 10. Síntomas depresivos agrupados 
La d u r a c i ó n del síndrome depres ivo es e n o r m e m e n t e var iab le ; hay 
casos en los que los síntomas apenas se mant i enen unos días (de-
presiones breves recurrentes, trastornos disfóricos premenstruales) 
y otros duran años (depresiones crónicas, d is t imias ) . C o m b i n a n d o 
in tens idad y duración, se han de f i n i do por consenso los dos diagnós-
t icos p r inc ipa les : 
El e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r es un síndrome depres ivo de al me -
nos dos semanas de duración y con una intensidad impor tan te que 
afecta c la ramente al f u n c i o n a m i e n t o de la persona. A t end i endo a 
la sever idad, se puede ca l i f icar c o m o " l eve " , " m o d e r a d o " o "g ra -
ve" ; en las formas más graves es pos ib le que presenten síntomas 
psicóticos (del i r ios, a luc inac iones) . Lo habi tua l es que un pac iente 
tenga varios episodios depresivos a lo largo de su v ida ("recurren-
cias") : cuando solamente se ev idenc ian recurrencias depresivas, 
se habla de un t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r (o depresión un ipo la r ) , 
mientras que si se c o m b i n a n en el t i empo episodios depresivos 
y síndromes maníacos, se habla de t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r (o 
depresión b ipo la r ) . 
• Se habla de t r a s t o r n o d i s t í m i c o (o dist imia) en los casos de síndro-
mes depresivos de intensidad leve y con un curso crónico de más 
de dos años de duración (en niños y en adolescentes, la DSM baja 
Psiquiatría 
la duración a un año) (MIR 06-07, 156; MIR 05-06, 162). Este d iag -
nóstico agrupa a la mayoría de las depresiones que anter iormente 
se l lamaban "neuróticas". En general , se encuentran en ellos más 
alteraciones de la personal idad y más síntomas de ansiedad (crisis 
de ansiedad, síntomas obsesivos, fobias) (MIR 98-99F, 167). Puede 
comenzar en la adolescencia/juventud (se habla de in i c io precoz 
si aparecen antes de los 20 años) o en la edad adulta ( in ic io tardío) 
(MIR 98-99F, 167). En su curso es posib le que aparecan episodios 
depresivos mayores, rec ib iendo entonces el nombre de "depresión 
d o b l e " (MIR 04-05, 160). Cuando el cuadro depresivo de intensidad 
leve no ha l legado a los dos años de duración, se habla en ocasiones 
de depresión menor . 
2 años 
{1 año en niños/adolescentes) 
Duración 
Figura 11. Tipos de síndromes depresivos en función 
de su duración y de su intensidad 
Q RECUERDA 
La DSM clasifica como trastorno depresivo mayor a ios pacientes que 
sólo han tenido un episodio depresivo, y como trastorno bipolar a los 
pacientes que sólo han tenido un episodio maníaco. La CIE 10 prefiere 
considerar a estos pacientes como episodios y reservar el término tras-
torno para los pacientes con dos o más episodios afectivos (MIR 02-03, 
104; MIR 00-01 F, 170) 
Según la edad del paciente, algunos síntomas pueden cobrar más i m -
portanc ia : 
• D e p r e s i ó n e n n i ñ o s y e n a d o l e s c e n t e s : 
- Se puede observar problemas escolares y bajo rend imiento aca-
démico, quejas somáticas, trastornos de la conducta (p romiscu i -
dad sexual, falta de asistencia a clase, abuso de a lcohol y de 
drogas) e i r r i tab i l idad, que se con funden con los rasgos de las 
personal idad límite o de la ant isocia l . 
- En lactantes y en niños pequeños, se ha descrito el l l amado tras-
to rno react ivo de la vinculación en menores privados de cu ida -
dos y de afecto (orfel inatos, maltrato, etc.); se asocia con retraso 
del c rec imiento (enanismo por privación afectiva) y del desarro-
l lo inte lectual , con alta tasa de morb i/mor ta l idad ; en los años 
50 Rene Spitz lo denominó depresión anaclítica y se re lac iona 
con el mode lo de depresión por indefensión aprendida (véase el 
apartado de Etiología). 
• D e p r e s i ó n e n a n c i a n o s : 
- En las depresiones de los ancianos, es habitual ver muchos sín-
tomas somáticos y quejas de disminución de memor ia y rendi-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición 
miento intelectual (en ocasiones, a lcanzando la l lamada pseu-
dodemenc ia depresiva); los síntomas endógeno/melancólicos 
son especia lmente frecuentes (melancolía involut iva ) , así c o m o 
la ansiedad/agitación y los síntomas psicóticos; por tanto, no es 
raro que reciban c o m o t ratamiento TEC. 
Sin embargo, la prevalencia de la depresión mayor o de la dis-
t im ia (definidas con los criterios oficiales) no aumenta con la 
edad; en los ancianos, es más habitual observar síntomas depre-
sivos de intensidad menor en respuesta a los numerosos prob le -
mas sociofamil iares o de salud a los que están expuestos (trastor-
nos adaptativos). 
Por otra parte, la depresión mayor que aparece en edades avan-
zadas en pacientes sin antecedentes de depresión se ha puesto 
en relación con factores degenerativos o con alteraciones vas-
culares cerebrales, por lo que es ob l igado estudiar un posible 
or igen orgánico en estos pacientes (MIR 04-05, 163). 
Se d e n o m i n a d e p r e s i ó n s e c u n d a r i a al síndrome depres ivo que se 
debe a otra en fe rmedad psiquiátrica (esquizofren ia , anorex ia ner-
v iosa, a l coho l i smo ) , a una en fe rmedad médica c o n o c i d a o que está 
re l ac ionado con t ra tamientos farmacológicos. Puede presentarse 
con todos los síntomas de una depresión p r imar i a , estableciéndose 
la causa l idad en función del patrón t empora l de aparición de los 
síntomas. 
ENFERMEDADES 
NEUROLÓGICAS 
• Trastornos extrapiramidales (Parkinson, 
Huntington) 
• Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 
• ACVA (sobre todo en regiones frontales) 
• Tumores cerebrales 
• Epilepsia 
• Enfermedades desmielinizant.es 
• Infecciones del SNC 
• Traumatismos craneales 
ENFERMEDADES 
ENDOCRINOLÓGICAS 
• Trastornos tiroideos (hipotiroidismo, 
hlpertiroidismo apático) 
• Enfermedades adrenales (Cushing, Addison) 
• Trastornos paratiroideos (hiper o hipo) 
INFECCIONES 
SISTÉMICAS 
• VIH/SIDA 
• Gripe, hepatitis, mononucleosis 
• Tuberculosis, fiebre tifoidea 
ENFERMEDADES 
INFLAMATORIAS 
• LES, vasculitis sistémicas 
• Artritis reumatoide 
• Artritis de la