Infecções do trato urinário

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quarta-feira, 23 de novembro de 2016
Nefrologia
Infecções do trato urinário 
Def.: Multiplicação de microorganismos em qualquer local do trato urinário.
O trato urinário é praticamente estéril. Só a uretra distal que é colonizada. Uretra 
proximal, bexiga, ureteres e rins são estéreis. Os custos de tratamento são altos e é 
uma infecção recorrente.
Uretra proximal, bexiga, ureteres e rins são estéreis.
Infecções vão se dar por colonização região periuretral e ascensão pelo trato urinário. 
Bactérias tem características próprias de adesinas, pillings, que propiciam essa 
ascensão pelo trato urinário. A maior parte das infecções do trato urinário vão se dar 
dessa forma.
Mas, podemos ter infecções sistêmicas que também podem gerar infecções urinarias. 
Especialmente quando colher uma urocultura e encontrar um Staphylococcus aureus, 
ha sempre a necessidade de se suspeitar de uma infecção sistêmica e que esta 
colonizando o trato urinário secundariamente.
# Itens que impactam na incidencia de ITU
1. Fatores de virulencia bacteriana
No contexto patológico, a principal bactéria é a E. coli enteropatogênica, que por meio 
de pillings e fímbrias, adere as células, podem formar nichos e nichos quiescentes nas 
regiões de epitélio de transição, e esses pacientes voltam a recorrer na infecção.
Bactérias também podem ter mecanismos para diminuir adesão de anticorpos.
2. Fatores de suscetibilidade do hospedeiro
Colonização vaginal ou periuretral por uropatógenos, principalmente da flora intestinal, 
favorecem. Muitas vezes pacientes estão usando antibiótico para outra patologia e isso 
diminui lactobacilos e flora endógena. Assim, a multiplicação de patógeno é favorecida.
Higiene perineal inapropriada: Limpar da trás para frente traz patógenos entéricos para 
a vagina das mulheres/meninas. Precisa ensinar as crianças a fazer corretamente.
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Atividade sexual é um fator importante para a gênese de infecção. Cistite pós coito é 
algo bem frequente. 
O uso de espermicida/alguns contraceptivos também podem alterar pH vaginal e 
favorecer a proliferação de patógenos. 
Gestação tem modificações hormonais que favorecem ITU
3. Alterações anatômicas do indivíduo
Malformações do trato urinário, como refluxo vesicoureteral, epispádia, hipospádia, são 
causas importantes de infecção urinaria de repetição em crianças. Gestação tem 
modificações anatômicas que favorecem ITU.
Idosos que tem hiperplasia prostática benigna e cursam com estase urinaria tem maior 
chance de desenvolver ITU.
4. Sondas vesicais
 Fica envolvida em fibrinogênio e essas bactérias tem aderências por fibrinogênio e 
podem chegar até ao trato urinário superior, e ai temos as diversas classificações das 
infecções como uretrite, cistite, pielonefrite, prostatite, dentro outras
#Incidência
Alta em mulheres sexualmente ativas e em crianças.
<1 ano: mais frequente no sexo masculino: malformaciones urinarias congênitas/
fimose
> 1 ano: mais frequente no sexo feminino
Baixa frequência em homens
Uretra mais longa.
Atividade antimicrobiana no fluido prostatico.
Idoso com infecção urinaria deve sempre avaliar região prostática para ver se 
não tem alguma hiperplasia prostática.
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#Infecção urinaria e suas divisões
1. Quadro clínico - Definição clinica
1.1 ITU assintomática
1.2 ITU sintomática
- Infecção urinaria nao complicada
Resumidamente, as que estão fora do grupo das ITU complicadas.
- Infecção urinaria complicada
Esses pacientes tem maior potencial de evoluir de forma desfavorável. É importante 
essa determinação pois será um dos fatores levados em consideração para definir a 
forma de tratamento, hospitalar ou ambulatorial, e as drogas utilizadas.
2. Definição anatomica
- Cistite
- Uretrite
- Pielonefrite
- Prostatite
3. Outra classificação 
- Infecção urinaria alta: Pielonefrites
- Infecção urinaria baixa: Cistite, uretrite, prostatite
Sexo feminino não gestantes Sem alterações do trato urinário 
Sem uso de cateter Sem litíase 
Não imunossuprimidas
Diabetes Obstrução da via urinária (Estenose, Cálculo 
associado)
Gestantes Imunossuprimidos
Em uso de sonda vesical Alterações anatômicas de trato urinário
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O diagnostico pode ser clinico, e em alguns casos nao necessita pedir exames 
laboratoriais.
# Quadro clinico classico
Ardência ao urinar / disúria, polaciúria, sem febre*, com histórico de atividade sexual ha 
mais ou menos 3 dias.
*Nas infecções altas pode ter febre, inclusive servindo para diferencial entre ITU altas e baixas.
#Exames indicativos de ITU - métodos químicos
- Nitrito: Nitrato na urina + Bactérias gram negativas produtoras de nitrato redutase. 
Redução do nitrato a nitrito. Não necessariamente indica ITU, pode ter uma 
colonização sem caráter infeccioso.
- Estearase para evidenciar presença de leucócitos 
Leucocitúria - infecção ou inflamação.
Nem sempre indica infecção urinaria. Existem varias causas de 
leucocitúria. Leucocitúria estéril, por exemplo.
Ou pode ter leucócito com bactéria e ter bacteriuria assintomática.
.
- Bacteriúria: nem sempre indica infecção urinaria
Coleta inadequada, sem higiene adequada, coleta do jato inicial…
Copo estranho, cálculo urinário, tumor das vias urinarias, balanopostite, 
vulvovaginite, dermatite amoniacal, podem ser mostradas com coleta 
inadequada.
Multiplicação das bactérias na urina após a coleta.
- EAS
- Urina tipo I 
- Cultura
tradicional (maioria) >= 100.000UFC/mL
As vezes tem ITU mas o crescimento não chega a esse numero.
Se coletado por cateterização: >= 100UFC/mL
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Mulheres com disúria e poliúria podem ter <100.000 UFC/mL 
Método de coleta de urina em criança sem controle esfincteriano (em geral <2anos)
Punção suprapúbica* ou cateter vesical.
Controle de esfíncter pode fazer jato médio.
Saco coletor serve apenas para excluir infecção. Se vier positivo tem baixo valor 
preditivo positivo. Se vier negativo, pode afirmar não ter infecção.
*Prof. Zaganeli surta com isso. Falou que mesmo sem controle, a mae deve esperar para tentar coletar o jato médio 
da criança sem controle de esfíncter.
#Principais agentes causadores
Não complicadas: Em geral E. coli
Complicadas: Maior percentual de klebsiella, enterococcus que na não complicada. 
Staphylococcus saprofiticos, Staphylococcus aureus (pensar em infecção 
sistêmica)
Diagnostico clinico
Infecção urinaria baixa - cistite aguda
Disuria, poliuria
Quando solicita urocultura: não tem certeza quando ao diagnostico, trata mas nao tem 
resposta por uma bactéria resistente, casos recorrentes.
#Drogas de escolha
1. Cistite aguda
Cistite aguda primaria não complicada não deve usar quinolona como primeira linha. 
Isso faz aumentar o risco de resistência a essas drogas. Se tem uma cistite complicada, 
ai começa-se a pensar em usar.
Tem que se pensar também que em algumas regiões tem maior resistência a algumas 
drogas usada no tratamento dessa doença.
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Para aqueles pacientes que tiverem cistite complicada, aí sim deve-se usar quinolonas 
como droga de primeira escolha, aumentando um pouco a duração do tratamento.
2. Infecção urinaria alta - Pielonefrites
Quadro um pouco diferente da cistite aguda simples.
O quadro clinico envolve: Dor lombar, febre, estado geral prejudicado, calafrios, punho 
percussão lombar positiva (Sinal de Giodano), náuseas e vômitos, desconforto.
É um quadro que tem potencial de gravidade, principalmente se o paciente estiver com 
uma obstrução por um calculo. Pode fazer pionefrose.
Esses quadros de pielonefrite, a priori, deve-se sempre pensar em fazer uma 
tratamento endovenoso. Alguns pacientes podem ser tratados por viaoral, mas pensar 
inicialmente em tratar com medicamentos endovenosos.
Se no hemograma for demonstrado uma leucocitose com desvio a esquerda, raramente 
será uma cistite, a chance é alta de pielonefrite.
Quando internar?
- Quadro complicado: Pielonefrite com calculo extruindo.
- Paciente com náuseas e vômitos: Não consegue tomar medicação via oral, tem que 
receber endovenoso ou intramuscular.
- Quadro com repercussões hemodinâmicas como hipotensão, taquicardia ou 
bradicardia. Inclusive nesse caso precisa de monitorização dos sinais vitais.
- Contexto social que impeça de tratar.
Primeira linha Nitrofurantoina 100mg 
2x/dia 5 dias
Trimetroprim-Sulfametoxazol (Bactrim) 
160-800mg 1x/dia 3 dias
Fosfomicina 3g 
1dia
Segunda linha Ciprofloxacina 500mg 
2x/dia 5 dias
Levofloxacina 250mg 1x/dia 3 dias
Terceira linha Amoxacilina-
clavulanato 875-125mg 
2x/dia 3-7 dias
Cefdinir 300mg 2x/dia 3-7 dias
Tratamento da cistite complicada Ciprofloxacina 500mg 2x/dia 7 
dias
Levofloxacina 750mg 2x/dia 7 
dias
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Pielonefrite aguda não complicada. Doença leve a moderada em que o paciente não 
tem tanto potencial maior de evoluir de forma desfavorável. Pode até tratar de forma 
oral desde que se tenha o controle desse paciente, fazendo avaliação a cada 24-48 
horas. Nesse caso a classe de drogas de escolha são as quinolonas.
Pielonefrite aguda complicada/intrahospitalar. Quadros complicados utilizam medicação 
endovenosa mesmo. 
Solicitar EAS, urocultura, hemocultura, exames de imagem (Ver se tem alguma 
obstrução do trato urinário, alguma complicação como um abcesso).
Nesses casos, pode-se optar por fazer um tratamento endovenoso no hospital e, em 
caso de resposta ao antibiótico em 48-72horas, pode seguir com tratamento via oral. É 
claro, respeitando a gravidade do caso.
Ex: Pielonefrite com calculo: trata com antibiótico por 48-72horas, faz exame de imagem 
para ver se esse calculo não esta impactando no ureter, que precisa ser abordado. Se 
não tiver fenômeno de obstrução e estiver apenas na região pélvica, melhorou os 
parâmetros laboratoriais, melhorou a sintomatologia, urocultura (sai em 48horas) mostra 
um microorganismo sensível às medicações via oral, pode liberar e tratar por via oral.
Paciente que não tem uma resposta clinica, tem um calculo obstruindo, um abcesso, 
não dá. As vezes é necessário inclusive estender o tempo de antibioticoterapia. 
Nesses casos, os medicamentos de escolha são:
A medida que sai o antibiograma, pode-se triar o medicamento a ser utilizado. Começa 
com medicação de amplo espectro (Não sabe o agente causal) e recebe o resultado 
com um organismo sensível a um medicamento mais especifico, pode descalonar e 
trocar a medicação para essa mais especifica.
Tratamento oral Ciprofloxacino 500mg 2x/dia 
7-14 dias
Levofloxacina 750mg 1x/dia 7-14 
dias
Pode-se nesse caso começar o tratamento com uma dose de Ceftriaxona (Cefalosporina de 3ª 
geração) ou Aminoglicosídeo* e depois continuar com a quinolona via oral.
*Cuidado com aminoglicosídeo: O paciente não pode ja estar com disfunção renal pois esse 
medicamento é nefrotóxico.
Tratamento de Pielonefrite 
complicada
Ceftriaxona 1g 1x/dia IM Ciprofloxacina 400mg 2x/dia IV
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Como esse quadro pode progredir?
- Resposta clinica completa e cura
- Abcesso cortico-medular
- Pielonefrite enfisematosa
- Necrose de papila
- Abcesso peri-nefrético
Essas evoluções desfavoráveis costumam ser quadros mais arrastados, com respostas 
lentas aos tratamentos, mesmo quando adequados. Nesses casos, muitas vezes 
precisa drenar abcessos, algumas vezes a nefrectomia é necessária senão o paciente 
morre.
A maior parte dos casos evolui com resposta clinica completa.
Prostatite. Esses quadros de prostatite costumam ser tratados por um tempo maior, de 
4 a 6 semanas porque costumam recorrer. As quinolonas são utilizadas nesse caso.
#Conceitos de tratamento
Recaída: Sintomas reaparecem em período menor do que 2 semanas. Sinaliza um 
quadro que não teve uma resposta satisfatória / não foi obtida a cura definitiva do 
quadro.
Reinfecção: Sintomas reaparecem em período maior do que 2 semanas do fim do 
tratamento.
Quadros de reinfecção é obrigatório avaliar trato urinário por imagem.
US; TC; UROGRAFIA EXCRETORIA; URETEROCISTOGRAFIA; ect
#Infecção urinaria de repetição
Def: 2 ou mais episódios de ITU em 6 meses ou 3 ou mais episódios de ITU em 1 ano.
Tratamento da prostatite Ciprofloxacina 500mg 2x/dia 7 dias
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1. Fatores de risco
Comportamentais
- Ato sexual
- Uso de contraceptivos com espermicida no ultimo ano
- Novo parceiro sexual no ultimo ano
- Primeira infecção urinaria antes dos 15 anos
Genéticos e biológico
- Mãe com historia de ITU
- Receptor de IL-8
- Alterações anatômicas
- Pós menopausa
- Uropatógenos de maior virulencia
2. Estrategias de profilaxia
É muito comum receber mulheres novas com quadro de ITU, tratar, e dois meses 
depois a paciente retorna ao consultório com novo quadro. A maior parte das vezes está 
relacionada a questões de higiene, atividade sexual, baixa ingesta de agua.
- Mudança comportamental / orientação sobre atividade sexual
- Maior ingesta hídrica e micção pós-coital
- Higienização do períneo correta, de frente para trás.
- Alteração do método contraceptivo
- Estrogênios tópicos na vagina (pós menopausa). 
Retorno da flora habitual.
- Quimioprofilaxia
No caso de pacientes sem alteração estrutural e com alta taxa de recorrência. 
Pode ser feita de maneira contínua com Nitrofurantoína, ou pós coito - auto 
tratamento após a atividade sexual.
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- Atualmente esta popularizado o uso de suco de cranberry ou capsulas de Cranberry 
e imunoterapia (Com vacinas - capsulas de antígenos de E. coli).
No entanto, ainda não tem estudos consistentes para recomendar isso a todo 
mundo.
#Bacteriúria assintomática
- Mulheres assintomáticas com 2 ou mais uroculturas com >105UFC/mL
- Homens, gestantes ou pre-procedimento urológico com 1 urocultura com > 105UFC/
mL
- Mulheres ou homens sondados >10²UFC/mL
Maior incidência em pacientes gestantes, idosos, diabéticos, transplantados, com uso 
de sonda, crianças com refluxo vesicoureteral. Possivelmente tem maior colonização do 
trato urinário.
Screening em quem para verificar bacteriúria assintomático?
Só deve fazer nas duas populações de maior risco:
- Pacientes que serão submetidos a RTU (Ressecção transuretral) de próstata e 
procedimentos urológicos que envolvam sangramento de mucosa. ATB em regime 
curto deve ser iniciado antes do procedimento.
- Gestantes porque aumenta chance de pielonefrite nessa gestante, que pode cursar 
com prematuridade.
Piúria acompanhada de bacteriúria assintomática não é indicação de tratamento 
antimicrobiano, exceto nesses grupos citados.
Grupos que devem ser tratados (consenso): - CAIRÁ NA PROVA
Pré-procedimentos urológicos - Podem ser utilizados os mesmos da Cistite não 
complicada.
Gestantes
Drogas para uso na 
gestação seguras
Ampicilina Amoxicilina Ceftriaxona
Cuidado Sulfas - Kernicterus 
principalmente no 
terceiro trimestre
Nitrofurantoína - 
hemólise
Aminoglicosídeos - 
Nefrotóxica e Ototóxica
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Terapia 3-7 dias.
Alguns grupos não são consenso o tratamento:
- Transplantados
- Imunossuprimidos/neutropênicos
#Infecção urinária em pacientes sondados
Como fazer diagnostico pacientes sondados com quadros frutros: O paciente chega 
muitas vezes com delírio. Está com uma sonda e pode ser infecção urinaria.
Diagnostico é feito com cultura, colhida após trocar a sonda, encontra-se piuria e 
bacteriúria. Muitas vezes vem polimicrobiana, com fungos.
Tratamento: trocarsonda e medicamentos.
#Causas de piúria estéril
Infecções ginecológicas, prostatites, infecções fúngicas (não cresce na urocultura 
padrão), litíase, tuberculose, uretrites por Chlamydia.
#Caso especial
Pielonefrite enfisematosa
Pielonefrite xantogranulomatosa
Malacoplaquia: infecção crônica com formação de granulomas. Evolução de uma 
infecção urinaria em pacientes imunossuprimidos, etilistas e diabéticos.
Cistite eosinofílica. Associado a quadros alérgicos (asma, rinite), medicações (Warfarin, 
ciclofosfamida, sulfonamidas), infecções parasitarias, doenças autoimunes, carcinoma 
de bexiga. Tratamento: remover estimulo antigênico, corticoides, antihistamínicos, 
AINES e ressecção de lesões presentes.
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O que é importante:
Saber diferenciar os pacientes: complicado x não complicado
Como proceder com o tratamento para cada grupo.
Bacteriuria assintomática: quem tratar?
Atenção aos erros de coleta e coleta inadequada.
Leucocitúria e piúria esteril.
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