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Tratamento da Obesidade

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TUTORIA – MODULO 03 – PROBLEMA 02
OBJETIVO 01 – CONCEITUAR OBESIDADE 
OBJETIVO 02 – IDENTIFICAR AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA OBESIDADE 
OBJETIVO 03 – RELACIONAR RISCO DE DOENÇA COM OS VALORES DE IMC 
OBJETIVO 04 – MEDIDAS NÃO FARMACOLOGICAS DO TTO DA OBESIDADE
OBJETIVO 05 – TTO FARMACOLOGICO DA OBESIDADE (MEDICAMENTOS LIBERADOS NO BRASIL)
OBJETIVO 06 – IDENTIFICAR OS MEDICAMENTOS REGISTRADOS NO BRASIL
OBJETIVO 07 – MECANISMO DE AÇÃO 
OBJETIVO 08 – CRITERIOS DE RESPOSTA TERAPEUTICA
OBJETIVO 09 – TTO CIRURGICO 
OBJETIVO 01
Obesidade é uma doença universal de prevalência crescente. Acarreta risco aumentado de inúmeras doenças crônicas como DM, doenças cardio e cerebrovasculares, alterações da coagulação, doenças articulares degenerativas, neoplasias estrogênio-dependentes, neoplasia de vesícula biliar, esteatose hepátca com ou sem cirrose, apneia do sono entre outras. 
O diagnóstico, e consequente conceituação da doença, pode ser dado em parâmetros quantitativos e qualitativos.
Quantitativo – refere-se à massa corpórea ou à massa de tecido adiposo 
TABELAS DE PESO x ALTURA
IMC (> 30)
É o parâmetro mais utilizado na pratica clinica. Apresenta boa correlação com a adiposidade corpórea entretanto não distingue gordura central de gordura periférica e nem massa gordurosa de massa magra (superestima o grau de obesidade em indivíduos musculosos).
Em crianças o IMC varia com a altura e com a idade, não sendo o uso satisfatório. Deve ser utilizdo o IMC percentual, que independe da altura e idade da criança e se apoia em tabelas percentuais de peso e altura.
SOMATÓRIO DAS MEDIDADAS DE PREGAS CUTÂNEAS
IMPEDÂNCIA BIOELÉTRICA 
Altamente precisa e de fácil utilização, permite avaliar com precisaoa massa adiposa e a massa dos tecidos magros. Substituiu o método da medida da espessura das pregas cutâneas.
Valores normais de tecido adiposo para homens < 25%
Valores normais de tecido adiposo para mulheres < 33%
Qualitativo – refere-se à distribuição de gordura corpórea ou à presença de adiposidade visceral
Obesidade tipo androide – gordura concentrada na região abdominal ou tronco; mais frenquente mas não exclusiva no sexo masculino. Maior correlação com complicações cardiovasculares e metabólicas.
Obesidade tipo ginoide – gordura mais concentrada na rigao dos quadris, mais frequente mas não exclusiva no sexo feminino. Mais associada a complicações vasculares periféricas e problemas ortopédicos e estéticos.
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL – divisão do maior perímetro abdominal entre a ultima costela e a crista ilícaca pelo perímetro dos quadris ao nível dos trocânteres femorais com o indivíduo em dd.
> 0,8 em mulheres
> 0,9 em homens 
MEDIDA DO MAIOR PERIMETRO ABDOMINAL ENTRE A ULTIMA COSTELA E A CRISTA ILÍACA
USG
TC E RM
Avaliam com precisão a quantidade de gordura corpórea medida pela área de gordura ao nível de L4-L5.
Extremamente oneroso e os aparelhos muitas vezes não comportam os indivíduos obesos.
OBJETIVO 02
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR:
Hipertrofia ventricular esquerda
HAS
Dislipidemia 
Aumento do colesterol total, de TG e de colesterol LDL 
Redução de HDL
DM, intolerância a glicose
Hiperinsulinemia
Hipercoagulabilidade
Hipofibrinólise
Hiperuricemia
DOENÇAS DIGESTIVAS
Colelitíase
Esteatose hepática
NEOPLASIAS
Câncer de mamaRelacionados ao hiperestrogenismo
CA de endométrio
CA de próstata 
DISTURBIOS PSICOLÓGICOS
Transtornos alimentares 
DOENÇAS ARTICULARES
OBJETIVO 03
Tanto o paciente obeso quanto o paciente com IMC < 18 possuem risco elevado para doenças
OBJETIVO 04
O tratamento da obesidade deve ser direcionado à melhora do bem-estar e da saúde metabólica do indivíduo, diminuindo os riscos de doença na vida futura. A ideia de sucesso no tratamento da obesidade tem sido profundamente influenciada por evidências acumuladas de que perdas modestas de peso podem produzir ganhos significativos para a saúde. Perdas da ordem de 5 a 10% podem melhorar a pressão arterial, as alterações das lipoproteínas, o número de apneias e hipopneias durante o sono e o diabetes e melhora da esteatose hepática.
Deve-se, portanto, redefinir e legitimar como sucesso em um tratamento para obesidade “reduzir a gravidade da obesidade” em vez de “normalizar o peso corpóreo”. Dessa forma, até mesmo a estabilização sem perda de peso representa um modesto sucesso, comparado com a história natural de ganho de peso progressivo.
REEDUCAÇÃO ALIMENTAR:
Deve-se incentivar o consumo de alimentos pobres em gordura, uma vez que alimentos gordurosos, além de serem mais calóricos, são mais propensos a se depositar como tecido adiposo quando comparados a carboidratos e proteínas, além de alimentos gordurosos propiciarem um consumo excessivo de calorias.
Da mesma forma, incentiva-se o consumo de alimentos ricos em fibras, como frutas e vegetais e carboidratos integrais como pão, macarrão, arroz e feijão.
TRATAMENTO COMPORTAMENTAL:
O tratamento cognitivo-comportamental pode fazer parte de qualquer tratamento da obesidade, independente do uso de outros adjuvantes como medicação antiobesidade.
Baseia-se em avaliar e adequar a motivação do paciente (expondo custos e benefícios das mudanças propostas), avaliar e adequar desajustes do comportamento alimentar (como binges ou compulsões alimentares, night eating ou hiperfagia prandial noturna, velocidade e estado de humor durante a alimentação, alimentação secundária a apelos de ordem emocional) e mesmo transtornos do comportamento alimentar propriamente ditos (como binge eating disorder ou transtorno do comer compulsivo e bulimia nervosa), avaliar e adequar o grau de atividade física (espontânea, como aumentar atividades físicas não programadas, como reduzir o tempo em que se permanece sentado, aumentando as caminhadas, o uso de escada e reduzir o uso de automóvel para trajetos curtos, ou programadas, como instituir um programa de atividade física supervisionada).
As técnicas utilizadas em tratamentos cognitivo-comportamentais são:
Manter um diário alimentar
Tentar sentir as qualidades do alimento (olfato, aspecto etc.)
Evitar a alimentação automática
Não fazer nada diferente enquanto come (ver televisão, ler etc.)
Alimentar-se em local adequado
Fazer a refeição pausadamente, sem pressa
Mastigar lentamente os alimentos
Pousar os talheres entre os bocados
Servir-se de porções menores, uma porção de cada vez
Remover as travessas da mesa
Deixar restos no prato
Sair da mesa após alimentar-se
Não se privar de nenhum alimento
Não comprar alimentos em jejum
Utilizar listas durante as compras
Concentrar-se no comportamento e não no peso
Não ter pressa em perder peso
Policiar-se de seus impulsos, distinguir fome de desejo
Programar suas refeições com antecedência
Aumentar as caminhadas, usar escadas sempre que possível
Ter em mente que medicações são adjuvantes e não a base do tratamento
Não interromper o tratamento ao atingir o peso desejado
Lembrar-se de que se retomados os hábitos alimentares anteriores, engordará novamente.
ATIVIDADE FÍSICA
A atividade física não programada e o exercício (atividade física programada) são recomendados como uma estratégia importante para prevenção da obesidade e também como um método adjunto efetivo no tratamento.
O exercício de resistência pode ajudar a preservar a massa livre de gordura durante a dieta hipocalórica.
Além disso, o exercício regular é um importante preditor de manutenção de peso com sucesso após o período de perda de peso.
OBJETIVO 05
LOPES:
O tratamento farmacológico da obesidade está indicado quando o paciente tem um IMC maior que 30 ou quando o indivíduo tem doenças associadas ao excesso de peso, com IMC superior a 25, em situações nas quais o tratamento com dieta, exercício ou aumento de atividade física e modificações comportamentais comprovou-se infrutífero.1 Agentes farmacológicos antiobesidade não são recomendados para uso em crianças, uma vez que até o presente momento não há dados suficientes sobre seus efeitos nessa faixa etária. 
Um medicamentoútil para tratamento da obesidade deve possuir as seguintes características:
Demonstrar efeito em reduzir o peso corpóreo e levar à melhora das doenças dependentes do excesso de peso; 
Ter efeitos colaterais toleráveis e/ou transitórios; 
Não ter propriedades de adição; 
Apresentar eficácia e segurança mantidas a longo prazo; 
Possuir mecanismo de ação conhecido; 
Idealmente ter um custo razoável.
DIRETRIZ 2010: 
Recomendação: O uso de medicamentos no tratamento da obesidade e sobrepeso está indicado quando: Houver falha do tratamento não farmacológico, em pacientes:
Com IMC igual ou superior a 30 kg/m² com falha do tto não farmacológico
Com IMC igual ou superior a 25 kg/m² associado a outros fatores de risco, como:
Hipertensão arterial, 
DM tipo 2, 
Hiperlipidemia, 
Apneia do sono, 
Osteoartrose, gota, entre outras;
 Circunferência abdominal maior ou igual a 102cm (homens) e 88cm (mulheres).
OBJETIVO 06 e 07
Hoje são liberados 3 medicamentos para a obesidade (SEGUNDO A DIRETRIZ DE TTO 2016):
Sibutramina
Mecanismo de ação: sibutramina é um inibidor da recaptação da serotonina e da noreadrenalina nas terminações nervosas do SNC, e esta ação tem efeitos anorexígenos e sacietógenos
A sibutramina é eficaz em melhorar parâmetros da síndrome metabólica, como glicemia de jejum, triglicérides e HDLc. Os pacientes diabéticos também se beneficiam com o uso da medicação. Reduções nos níveis de glicemia de jejum, hemoglobina glicada, triglicérides e um pequeno aumento no HDLc
Recomendação: A sibutramina é uma medicação bem tolerada, indicada para o tratamento da obesidade e do sobrepeso quando associado a comorbidades da obesidade ou aumento da circunferência abdominal. 
Em pacientes hipertensos, sua administração deve ser acompanhada com controles constantes dos níveis pressóricos e da frequência cardíaca. 
Efeitos colaterais: 
Contraindicação: pacientes com história de doença cardiovascular, incluindo doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva, doença arterial periférica ou hipertensão não controlada (acima de 145/90 mmHg).
Não há evidências de contraindicação da sibutramina para diabéticos tipo 2 sem quadro clínico de doença coronariana.
A sibutramina é desprovida de potencial de abuso e dependência.
DOSES: As doses habituais da sibutramina são de 10mg e de 15mg ao dia e estão amplamente documentadas.
Orlistate
Mecanismo de ação: Tem ação intestinal e age inibindo lípases pancreáticas, reduzindo em 30% a absorção das gorduras ingeridas, que são eliminadas com a excreção fecal (leva o paciente a uma esteatorreia). Menos de 1% do medicamento é absorvido e não há ação em SNC. Associado ao aconselhamento nutricional e à prática de atividade física, é eficaz no tto da obesidade, do sobrepeso e da síndrome metabólica
Sintomas mais comuns: fezes amolecidas, presença de óleo nas fezes, urgência fecal, incontinência fecal, flatulência e, menos frequentemente, dores abdominais e retais
Ocorrem mais no início do tto, são reduzidos com a continuidade do mesmo e também com a redução da quantidade de gordura ingerida.
Há diminuição da absorção das vitaminas D, E e K.
Por ser uma droga pouco absorvida pelo TGI, apresenta algumas interações farmacológicas, entre elas, com amiodarona, varfarina e ciclosporina
Contraindicação: Não deve ser utilizada em pctes com síndrome de má absorção crônica, colestase, ou em pctes em uso de amiodarona, varfarina ou ciclosporina
DOSE: Deve ser utilizado 3 vezes ao dia, antes ou até uma hora após as principais refeições, em cápsulas de 120 mg e de 60 mg.
A partir dos 12 anos
Recomenda-se que durante o tto em adolescentes o monitoramento da vitamina D seja feito
Liraglutida 
OBJETIVO 08
Considera-se sucesso no tratamento da obesidade a habilidade de atingir e manter uma perda de peso clinicamente útil, que resulte em efeitos benéficos sobre doenças associadas, como diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia. Uma perda de peso de 5% mantida é um critério mínimo de sucesso, pois leva a melhora das doenças associadas. O sucesso em longo prazo depende de constante vigilância na adequação do nível de atividade física e de controle da ingestão de alimento, além de outros fatores, como apoio social, familiar e automonitorização. A obesidade é uma doença crônica que tende a recorrer após a perda de peso e pessoas obesas devem ter contato em longo prazo com profissionais de saúde com experiência no seu tratamento.
É importante determinar metas de perda de peso, objetivos de saúde e quais serão as estratégias de intervenção no tratamento para mudanças de estilo de vida para alcançar essas metas. As metas de perda de peso devem ser realistas, mas significativas. Embora a perda de peso sustentada de 3% a 5% do peso já possa levar a reduções clinicamente significativas em alguns fatores de risco cardiovasculares, perdas de peso maiores produzem maiores benefícios. Uma meta inicial de perda de 5% a 10% do peso inicial em 6 meses é factível.
OBJETIVO 09
TTO CIRURGICO: recomendado para pacientes com IMC > 40 ou > 35 na presença de comorbidades, após falha do tratamento clinico. A cirurgia com melhores resultados (62% de redução de peso sustentada após 10 anos, motalidade perioperatória de 1% e complicações pós operatórias de 10%) é o by-pass gástrico, que combina cirurgia restritiva (gastrectomia subtotal) com mal absortiva (gastrojejunostomia em Y e Roux), também chamada de cirurgia de Capella.
IMC > 40
IMC > 35 com comorbidades
Falha de tto conservador por mais de 2 anos 
Motivação do paciente 
IDADE: entre 16 e 65 anos

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