Infiltraciones McNabb

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I 1\q:JqJ-JFvv/l r-I\Q
ñi)-...-=.'.'
Int*rodu*c ción y conceptos fundamentg.lgs
Conocimiento de la región anatómica de forma tridimensional
Identificación de los puntos anatómicos de referencia
Empleo del sentido común y conocimiento de los propios límites
Indicaciones
Contraindicaciones
Seguridad
Anestesia local
Corticosteroides
Viscosuplementación
Material
Técnica
Complicaciones
Cuidados posteriores
Abono y codificación
Consentimiento inJbrmado
Medicina basada en la evidencia
Notas
Extremidad superior"
2. lnfiltración del espacio subacromial. Abordaje posterior
3. Articulación glenohumeral. Abordaje posterior
4. Articulación glenohumeral. Abordaje anterior
5. Articulaciónacromioclavicular
6. Articulaciónesternoclavicular
7. Articulación del codo ,,
8. Bursitisolecraneana
9. Epicondilitislateral
10. Epicondilitismedial
I I. Síndrome del tunel cubital
12. Síndrome del tunel carpiano
13. Articulación de la muñeca
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45
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56
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14. Tenosinovitis de De Quervain
15. Quiste ganglionar
16. Articulación carpometacarpiana del primer dedo
17. Articulación metarcarpofalángica
18. Dedo en resorte
onco
59
62
66
69
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74
19.
20.
Puntos refl exógenos musculares
Articulación sacroilíaca
Extrernidad inferior
14
76
79
21. Cadera
22. Bursitistrocantérea
23. Rodilla. Abordaje suprarrotuliano lateral
24. Rodilla. Abordaje infrarrofuliano 
,
25. Bursitisprepatelar
26. Bursitis anserina
27. Síndrome de fricción de la banda iliotibial
28. Articulación del tobillo
29. Tendinitis peronea
30. Fascitis plantar
31. Articulación metatarsofalángica del primer dedo
32. Neuroma interdisital de Morton
Apéndice l:
Consentimiento informado para la aspiración con aguja y/o infiltración
Apéndice 2:
Cuestionario de pautas para el paciente tras la infiltración o aspiración
Bibliografia
Índice
l9
82
85
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94
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103
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I lJ
116
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123
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f u ndas?nentaEes
La técnica de infiltración articular y de partes blandas representa una práctica valiosa que puede lle-
varse a cabo por los médicos de atención primaria y por otros profesionales sanitarios cualificados.
Estas técnicas ayudan a aliviar el dolor y mejoran la función del paciente, al tiempo que amplían las
capacidades del médico. Resulta esencial úllizar estos procedimientos con extremo cuidado y pre-
cisión, así como establecer el diagnóstico correcto de los trastornos musculoesqueléticos. En oca-
siones, puede parecer complicado, pero no lo es más que diagnosticar y tratar cualquier otro tras-
torno que los médicos de atención primaria encuentran diariamente en su consulta. El modo de
diagnosticar de forma correcta los trastornos musculoesqueléticos representa una materia que esca-
pa al objetivo fundamental de este texto. En el apartado de Bibliografia, aparecen referencias a tex-
tos que cumplen esta finalidad.
Algo que debemos tener claro es que los tratamientos basados en la infiltración y aspiración
no representan por sí mismos un objetivo, sino sólo una opción más dentro de las posibilidades de
tratamiento, La extracción de líquido o las infiltraciones de corticosteroides constituyen una medi-
da temporal que suelen complementar a otras modalidades terapéuticas. El tratamiento completo
puede abarcar también reposo, vendaje compresivo, férulas, frío, calor, ultrasonidos, fisioterapia o
administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Las técnicas de aspiración o
infiltración probablemente dan lugar a la recurrencia del proceso si no son utilizadas conjunta-
mente con otras medidas terapéuticas.
En el presente texto, los principales objetivos de aprendizaje son los siguientes:
+ Describir las indicaciones y contraindicaciones de cada procedimiento.
o Revisar las publicaciones médicas actuales relacionadas con este tema.
r Seleccionar el equipo o material apropiado para cada técnica de infiltración o aspiración.
r llustrar los puntos anatómicos de referencia para cada procedimiento.
. Mostrar cómo se realiza cada técnica de forma segura y eficaz.
CONOCIMIENTO DE LA REGIÓN ANATOMICA DE FORMA TRIDIMEN5IONAL
El médico debe conocer la anatomía de cada región en la que decide realizar la infiltración o la aspi-
ración. El conocimiento exhaustivo de las estructuras presentes ayuda a comprender en profundidad
el proceso patológico que provoca los síntomas del paciente. También, permite al médico disponer
de un abanico de posibilidades diagnósticas alternativas. Gracias a este conocimiento, el médico es
capaz de dar el siguiente paso. Debe comprender las relaciones estructurales que existen bajo la capa
cutánea para, finalmente, ser capaz de pensar en estas estructuras en el espacio, es decir, de forma
tridimensional. Mientras introduce la aguja, el médico debe "visualizar" la localización de su extre-
mo a medida qrre avarza atravesando las estructuras anatómicas. De este modo, puede localizar con
precisión el punto donde se encuentra la aguja. Así, consigue mejorar los resultados clínicos, al colo-
car en el punto exacto la solución de anestésico o de corticoide, o bien insertando correctamente la
Introducción y conceptos fundamentales
aguja de gran caiibre para proceder a la aspiración de líquido. Se minimizan así las complicaciorres
derivadas del traumatismo que produce la aguja sobre las estructuras importantcs quc atraviesa.
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En cada procedimiento de infiltración o aspiración, el médico debe identiflcar los correspondien-
tes puntos anatómicos de referencia de la región. Son las zonas cutáneas que poseeu prontinenctas
óseas subyacentes, o bien estructuras blandas de fácil identificación. Los puntos anatómicos de
referencia son específicos para cada zona de infiltración. Una vez identificadas, estas estructLras
deberán ser señaladas con tinta de bolígrafo, o bien empleando un lápiz marcador para cirugía. A
continuación! se marca el punto de introducción de la aguja, aplicando una presión firme sobre Ia
piel con la punta del bolígrafo. Este paso permite al médico disponer de un marco visual de refe-
rencia y estandarizar el procedimiento en los distintos pacientes. No importa la experiencia que
posea el profesional; nunca deberá omitir el paso de señalar con tinta de los puntos de refcrencta
y el punto de entrada de la aguja. Unavez marcados dichos puntos, se pide al paciente que procu-
re no mover el área señalada. Los movimientos modifican las relaciones entre las marcas de tinta
impresas en la piel y la posición de las estructuras subyacentes.
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Al igual que en cualquier otro procedimiento médico, las técnicas de infiltración y aspiración
representan una gran responsabilidad para el operador. El profesional sanitario debe sopesar las
indicaciones y contraindicaciones, las últimas publicaciones médicas, los beneficios esperados, los
efectos adversos potenciales, anticipar los resultados y la certeza en el diagnóstico y tener en cuen-
ta su experiencia personal en estas técnicas, su experiencia clínica y el conocirniento de las carac-
terísticas del paciente, antes de tomar la decisión de intervenir o no hacerlo. Se trata de una refle-
xión compleja que requiere una visión amplia. Es esencial que el nédico utilice el propio sentido
común y conozca sus límites, antes de emprender cualquier tipo de procedimiento módico. En
determinados casos, es preferible tener una conversación previa con el paciente, o consultar a un
especialista, que llevar a cabo el procedimiento en si.
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Existen numerosas indicaciones para las técnicas de infiltración y aspiración. Desde cl punto de
vista del diagnóstico,la introducción de una solución anestésica en la articulación permite un exa-
men más completo que cuando el paciente siente dolor en la región. El dolor limita las explola-
ciones musculoesqueléticas. La respuesta al dolor es el espasmo muscular, por lo que el paciente
limita in'oluntariamente la amplitud de movimiento del área examinada. Por ello, el alivio eficaz
del dolorpermite al clínico explorar de forma adecuada Iazona en cuestión. Ello es imprescindi-
ble para determinar la integridad de las estructr.rras subyacentes, corno los tendones, los ligarnen-
tos y los cartílagos.
Por ejemplo, una paciente que acude a consulta con un dolor traurnático localizado en el hom-
bro. Durante la exploración, presenta un dolor moderado, mantiene el hombro inclinado sobre el
tronco y no puede realizar el movimicnto de abducción debido al dolor. Tras la infiltración de 10
ml de lidocaína, la paciente es capaz de cornpletar el movimiento de abducción. Ello indica que no
se trata de nn desgarro completo de las estructuras que componen el manguito de los rotadores.
Por tanto, el médico de atención primaria podrá continuar el seguitriento de su caso sin necesidad
de remitir a la paciente al especialista.
El líquido recogido en una aspiración puede ser examinado por el rr,édico, y considerar sr
requiere o no el análisis posterior en el laboratorio. Debe prestar atención a su color, transparen-
cia y viscosidad. El líquido normal es claro y transparente, y presenta una elevada viscosidad.
Puecle contener sangre, lo cual indicaría un origen hemorrágico, probablemente debido a un trau-
matismo agudo. Su aspecto también puede ser amarillento, por xantocromía debido a la rotura de
henroglobina procedente de la inflamación de la membrana sinovial. La claridad del líquido puede
vcrse alterada por la presencia de leucocitos. Con menos frecuencia, la presencia de cristales y
detritus celularcs también disrninuye la transparencia del líquido. Debe realizarse la prueba del
hilo o ¡¡,s/¡'ir¿g te,st)) para determinar la longitud de descenso del hilo de líquido sinovial a medida
que sc introdr-rce lentarnente una gota a través de la aguja. Las longitudes inferiores a 10 cm indi-
can una viscosidad dei líquido superior a la normal. También es esencial valorar el recuento total
y cliferencial de los leucocitos en el líquido. El examen microscópico del líquido con luz polariza-
da permite reveiar la presencia de cristales. Los cristales de ácido úrico presentes en la gota arti-
clllar son finos y en forma dc aguja; presentan birrefringencia negativa. Por el contrario, los crts-
tales de pirofosfato cálcico, característicos de la pseudogota, son romboidales, presentan éscasa
longitud y muestran birrefringencia positiva. Otras sustancias que pueden adquirir forma cristali-
na son el oxalato cálcico, el colesterol y la hidroxiapatita. Las bacterias identificadas mediante la
tinción de Gram y el cultivo confirman la presencia de una infección.
Desde el punto de vista terapéutico, existeu numerosos motivos para realizar infiltraciones y
aspiraciones. La extracción de líquido articular puede por si sola aliviar en gran medida el dolor,
permitiendo recuperal la amplitud completa del movimiento de la misma. En articulaciones de
pcqueño tamaño relativo, como el codo, este efecto ya se aprecia extrayendo cantidades del orden
de 5-10 nll, nrientras que en otras, como la rodilla, suelen extraerse cantidades de hasta 100 ml, o
incluso 150 rnl en procesos crónicos.
Entre las indicaciones de los tratamientos rnediante inyección se incluyen los derrames de ori-
gen descotrocido, las artropatías por depósito de cristales, la sinovitis, la artritis inflamatoria, la
ostcoartritis y la artrosis. Entre las indicaciones referidas a partes blandas se incluye la bursitis, la
tendinitis. la tendinosis, la epicondilitis, los puntos reflexógenos, los quistes ganglionares, los neu-
romas, los sindromes de pinzamiento nervioso y las fascitis. En los trastornos inflamatorios arti-
culares y dc partes blandas, el efecto terapéutico se obtiene al inyectar en un punto exacto una solu-
ción de corticosteroides o una mezcla dc anestésicos locales.
{OI*TRA JD¡{AC¡ONE5
A pesar de la inrportancia de conocer las indicaciones de las técnicas de aspiración e infiltración, tal
vcz lo es más aún el saber en qué situaciones están contraindicadas estas técnicas. Entre las con-
traindicaciones absolutas se incluyen los pacientes poco dispuestos a colaborar, la ausencia de con-
sentimiento infonnado, los antecedentes personales de alergia a la medicación que va a inyectarse,
las reaccioncs graves frente a los esteroides y docurnentada previamente, el inyectar atravesando teji-
dos infectados, así como la infiltración de corticosteroides en tendones importantes que soportan
grandes cargas, en particula¡ la infiltración de esteroides en el propio tendón de Aquiles, en los ten-
dones rotulianos o en las zonas adyacentes a los mismos. La infiltración de esteroides en estas loca-
lizaciones puede resultar catastrófica, dando lugar a la rotura de estas estructuras. Generalmente, la
recuperación de estas roturas es muy diticil, prolongada en el tiempo e incompleta.
Existen numerosas contraindicaciones relativas. Son rnuy variadas, pudiendo ir dirigidas sim-
plemente a pacientes o a situaciones concretas. Entre ellas está la de administrar infiltraciones en
zonas próximas a estructuras importantes, como arterias, venas, nervios o la superficie pleural.
Debe guardarse extrema precaución en pacientes con trastornos de la coagulación, alergia a la sus-
tancia preservadora cle la solución inyectada, estados de inmunodepresión, diabetes inestable, ante-
cedentes personales de necrosis avascular, prótesis articulales en el lugar de la infiltración y esta-
clos de ansiedad excesiva respecto al procedimiento, así como en pacientes que probablemente no
van a cumplir las recomendacioncs sobre cuidados posteriores al procedimiento.
Introducción y conceptos fundamentales
Los pacientes con tratamientos anticoagulantes, como la warfarina, no representan una con
traindicación absoluta para estas técnicas de infiltración y aspiración. En 1998, Thumboo et al.
pubiicaron en la revista científica Arthritis and Rheumatism los resultados de un estudio prospec-
tivo de cohorte donde se analizaba el efecto de las técnicas de infiltración y aspiración articular en
32 articulaciones y partes blandas de pacientes que acudían a la consulta de reumatología y se
encontraban en tratamiento con warfarina en dosis normalizadas inferiores a 4,5. Dr-rrante el segui-
miento de estos pacientes durante cuatro semanas tras serles practicado el procedimiento, no se
observó que presentaran ninguna hemorragia significativa.
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Para garanfizar la seguridad, tanto del paciente como del operador, deben seguirse las siguientes
recomendaciones. En primer lugar, definir los puntos anatómicos de referencia. EIIo asegura al
profesional que la aguja se introduce atravesando las estructuras subyacentes que él conoce. A con-
tinuación, siempre se cumplirán las precauciones generales que evitan el contacto del operador con
objetos punzantes, sangre o fluidos corporales. Existe también una gran variedad de sistemas de
seguridad respecto a las agujas, minimizando el riesgo de lesión durante su manipulación. Es res-
ponsabilidad del profesional la de emplear uno de estos sistemas para evitar los accidentes, así
como cumplir las recomendaciones de la Occupational Safety and Health Administration (OSHA).
Por último, deberá seguir siempre un protocolo estéril cuando realice en un paciente cualqr-rier pro-
cedimiento invasivo.
Seguir un protocolo estéril no significa que la técnica deba ser llevada a cabo en Lrn cluirófano,
sino que el practicante tome las precauciones necesarias para aseglrrar qlte ningúrn rnicroorganrs-
mo infeccioso pueda acceder a los tejidos a través de la aguja. En las técnicas de infiltracióny aspi-
ración se cumplirá el protocolo estéril.
Estas pautas de esterilización consisten en evitar el contacto con el punto de infiltración tras la
preparación estéril de la piel. Una vez identificados los puntos anatómicos de referencia, el punto
de infiltración se marca con tinta. A continuación, se realiza una impresión *Ltánea en dicho punto,
aplicando una presión firme con la punta de un bolígrafo. Posteriormente, se desinfecta este punto
con alcohol y después, con povidona yodada. La solución de povidona yodada se deja secar. Tras
seguir estos pasos, no se deberá tocar esta zona con objetos no estériles. El único objeto que con-
tactará será la aguja esterilizada y, tras ella, una gasa estéril y un vcndaje corrpresivo adhesivo
esterilizado. Siguiendo escrupulosamente este procedimiento, no es preciso recurrir a guantes esté-
riles, por otro lado de elevado coste, paños de campo, batas o mascarilla durante la realización de
la técnica.
Antes de proceder a inyectar cualquier sustancia, siempre debe aspirarse ligeranrente corr la
jeringa. Sirve para comprobar que la punta de la aguja no se encuentra en el interior de un vaso
sanguíneo. Esta sencilla maniobra evita depositar accidentalmente la solución inyectable dentro
del vaso.
La infiltración se realiza "en el interior" de una articulación o bolsa articular o "alrededor" de
un tendón. Si el líquido infiltrado se deposita en la propia sustancia del tendón, probablemente va
a contribuir a debilitar la misma, por 1o que será más fácil que llegue a romperse, especialmente
cuando se trata de tendones sometidos a grandes cargas, como el tendón de Aquiles o los tendo-
nes rotulianos. También debe evitarse depositar el líquido inyectado directamente en los nervios.
El paciente manifestará dolor, parestesia u hornrigueo en el momento en que la aguja contacta con
el nervio. En estos casos, basta con retirar ligeramente la aguja y tratar de colocar su extremo
correctamente antes de introducir la solución de corticosteroide.
Tras la infiltración, el paciente debe permaneqer en la consulta durante al menos veinte nrnu-
tos. Durante este tiempo, el personal sanitario observará los posibles signos del paciente en cuan-
to a reacciones locales o sistémicas.
CapÍtulo 1 . Introducción y conceptosfundamentales
Áf'iES"FE5r,e {_fieAt
E1 médico de asistencia prirnaria es responsable de la ausencia total de dolor que debe experi-
mentar el paciente al someterse a este tratamiento. En determinados tipos de infiltración, como el
abordaje posterior del espacio subacromial, las técnicas de estiramiento o pellizcamiento de la piel
distraen al paciente para que no llegue a sentir el dolor causado por la inserción de la aguja.
La ancstcsia local necesaria para la introducción de la aguja se logra mediante el empleo de
agentes anestésicos locales tópicos o inyectables. Puede utilizarse un vaporizador refrigerante con
cloruro de etilo, que consigue insensibilizar la piel de forma rápida y efectiva, aunque su efecto es
muy breve. Sc trata de una sustancia tópica de efecto refrigerante de la piel, que actúa enfriando
la epidermis durante un breve periodo de tiempo. Estos segundos de anestesia local evitan el dolor
asociado a la introducción de la aguja. Para administrar cloruro de etilo, se coloca la botella boca
abajo a una distancia de unos 30 cm de la zona atralar. Sc realiza una pulverización continua diri-
gida al punto c1e infiltración. A los 20 segundos, se observa un enfriamiento de la piel. A conti-
nuación, se inscrta inmediatamente la aguja a través de la piel, ya que el efecto anestésico local es
muy breve. Se mantendrán las precauciones necesarias, ya que se trata de un producto inflamable
y capaz de dañar la capa vinilica que recubre las mesas de exploración. Pueden utilizarse durante
la infiltración gasas absorbentes, que evitan el contacto del líquido con el material vinílico.
La infiltración de un agente anestésico local en el interior de una articulación o una estructura
blanda puede tener distintas finalidades. La administración de anestesia local sirve para elirninar el
dolor durante nn breve espacio de tiernpo. Ello depende de la respuesta del paciente. Ofrece la posi-
bilidad de realizar una exploración más detallada de la región afectada, evitando la limitación causa-
da por el dolor. En general, el ancstósico local se introduce mezclado en la misma jeringa con Ia solu-
ción de corticosteroide. El volurnen adicional del anestésico local ayuda a diluir el corticosteroide.
Ello t-avorccc la dispersión del esteroide en el amplio espacio articular o en el interior de la bolsa arti-
cular. Tras la infiltración, el alivio del dolor confirma, tanto al médico como al paciente, que el este-
roide se ha clepositado en cl lugar correcto. Ar-nque el dolor regresa tras finalizar el efecto de la anes-
tesia, debe asegurarse al paciente que el corticosteroide inyectado comenzará a actuar al cabo de 24
a 48 horas tras la infiltración.
Gcncralmente, puede escogerse entre dos tipos de anestésicos locales. El agente utilizado con
lnayor tiecuencia es la lidocaína. Para las infiltraciones de anestesia local, se comercializa en
forma de solución concentrada al 0,5"/o, al lo/o y al 2oA.También puede encontrarse mezclada con
epinefrina. En este caso, suelen utilizarse frascos mr-rltiusos de 50 ml que contienen el agente con-
servante metil-parabeno. La lidocaína también se encuentra en viales monodosis de 2 mI,libres de
sustancias preservadoras. La solución de lidocaína al 2Yo no ofrece ninguna ventaja clínica adi-
cional y, adernás, incrementa el riesgo de toxicidad por dosis elevada. Del mismo modo, la inclu-
sión de epinefrina tampoco añade ninguna ventaja, por lo que no suele utilizarse en estos procedi-
mientos para ayudar a diluir el corticosteroide. El autor sólo emplea esta mezcla de lidocaína al
io6 con epinefrina para proporcionar anestesia local antes de realizar una aspiración y/o infiltra-
ción en la articulación de la rodilla.
La bupivacaína (MarcaineB, Sensorcainee) es otro agente anestésico local que se utiliza con
frecuencia. Su efecto comienza más tarde que en el caso anterior, pero la duración es mayor.
Permite de 6 a 8 horas de anestesia local. Los viales multiuso también contienen I mg de metil-
parabeno como agente preservador. A menudo, el médico opta por mezclar lidocaína con un por-
centaje del 0,25% de bupivacaína, para que el efecto anestésico se instaure conprontitud" y alar-
gar su duración. No obstante, no se han demostrado claramente las ventajas de esta modalidad
desde el punto de vista clínico. Por el contrario, esta combinación puede incrementar el riesgo de
contaminación y de pinchazo accidental, al tiempo que ofrece al paciente una falsa sensación de
seguridad. Dado que durante un período largo de tiempo el paciente no va a sentir dolor, si no
extrelra las precauciones podría dar lugar a una lesión accidental en la región corporal afectada.
Introducción y conceptos fundamentales
Pueden utilizarse mezclas tamponadas de anestésico con el fin de disminuir el dolor local. El
pH de la solución de lidocaína al I % es de 6,5, y el pH de la solución de lidocaína al 106 con epi-
nefrina es de 4,5. La bupivacaína es una sustancia isotónica. Si sc añade bicarbonato sódiqo a la
solución de lidocaína con epinefrina en una proporción de l:10 se neutraliza el pH de lamezcla,
aliviando en gran medida el dolor local. Sin embargo, su importancia es relativa en el caso de las
infiltraciones articulares, dado que se utiliza lidocaína únicamente, sin acompañar de epinefrina.
CORTICOSTEROIDES
Los corticoides utilizados en las soluciones inyectables son derivados sintéticos de la hidrocorti-
sona. Estas sustancias disminuyen el dolor y el edema, por lo que se utilizan frecuentemente en
procesos inflamatorios articulares y de estructuras blandas, debido a su efecto terapéutico. El
mecanismo exacto de acción de los corticosteroides es muycomplejo, e intervienen diversos pun-
tos de acfuación. Los corticosteroides se unen a los receptores de glucocorticoides que regulan la
transcripción genética. Poseen también un efecto de estabilización vascular mediante la inhibición
de la expresión endotelial de adherencia molecular para los neutrófilos. Reducen Ia dilatación
capilar y la permeabilidad vascular. Modifican el efecto de la síntesis proteica, por lo que dismi-
nuye la presencia de citoquinas y de otros mediadores de la inflación. También disrninuyen el
número de macrófagos y células polimorfonucleares que migran a la rcgión afectada. El efecto
final es la reducción generalizada de la inflamación, con disminución del edema y cl dolor.
Se comercializan distintas soluciones de corticosteroides inyectables para articulaciones y par-
tes blandas (Tabla l-1). Entre ellas se incluyen las soluciones de acetónido de triarncinolona
(Kenalog@), diacetato de triamcinolona (Aristocort¡.¡. hexacetónido de triamcinolona (Aristospan " ),
acetato de metilprednisolona (Depo-Medrol R), acetato y fosfato sódico de betametasona
(Celestone'e) y acetato de dexametasona (Decadron LAi). Cada uno de estos productos posee dis-
tintos efectos y diferente grado de solubilidad en los tejidos. La solubiildad es inversamente pro-
porcional a la duración biológica del efecto del agente. La hidrocortisona se utiliza con muy poca
frecuencia debido a su elevada solubilidad y a la escasa duración de su efecto. Posee también una
significativa actividad como mineralocorticoide, de la que carecen otros agentes. No se han reali-
zado estudios que demuestren a ciencia cierta cuál es el cotlicosteroide de elección para las infil-
traciones articulares y de partes blandas. Al carecer de datos objetivos, la elección de un detcrmi-
nado agente corticosteroide depende de las preferencias del propio médico. Desde el punto de vista
de su disponibilidad su coste y la propia experiencia, el autor se decanta por cl acetónido de triam-
cinolona (40 mg/ml). Cuando se escoge otro corticoide, debe calcularse su dosis equivalente y volu-
men de administración, a partir de la tabla comparativa (Tabla 1-2).
TABLA 1-1 Propiedades de los corticosteroides inyectables
Corticosteroide
Potencia
antiinf lamatoria
relativa
Solubilidad Vida biológica media
Hidrocortisona
Triamcinolona
(Kenalog@)
Metilpred n isolona
(Depo-Medrol@)
Betametasona
(Celestone Soluspan@)
Dexametasona
(Decadron LA@)
5
20-30
20-30
Alta
lntermedia
lntermedia
Baja
Baja
8-12 h
12-36 h
12-36 h
26-s4 h
26-54 h
1
5
Capítulo 1 . Introducción y conceptos fundamentales
TAtsI-A 1.2 Dosis equivalentes de los corticosteroides inyectables
Preparado de corticosteroide Dosis/volumen equivalente
Kena log@ (triamcinolona)
Depo-Medrol@ (metilprednisolona)
Celestone Soluspan@ (betametasona)
Decadron LA@ (dexametasona)
40 mg/ml
40 mg/ml
6 mg/ml
4 mgiml
En general, el número de infiltraciones de corticosteroide está limitado a cuatro anuales. Este
límite trata de evitar las posibles cornplicaciones sistémicas causadas por la supresión del eje hipo-
tálamo-hipofisario-adrenal, la osteoporosis o la degeneración local articular. La Tabla l-2 incluye
las dosis equivalcntes dc corticostcroides utilizados en soluciones inyectables. En este caso, todas
las dosis vienen expresadas en miligramos de suspensión de triamcinolona (Kenalogo). Si el médi-
co va a utilizar otro esteroide, deberá calcular su dosis equivalente apartir de la tabla. Por ejemplo,
si el texto indica que debe utilizarse una dosis de 20 mg de triamcinolona para la infiltración de la
articulación acromioclavicular, el médico podrá escoger entre utilizar 20 mg de Kenalog@,20 mg
de Depo-Medroli{, 3 mg de celestone Soluspan€ o 2 mg de Decadron LAB (Tabla l-l).
V¡SCOSUPLEMENTACIÓN
La concentración y espesor del hialurónico endógeno queda reducida en el proceso de osteoartri-
tis. El hialuronarr (hialuronato sódico) es un azúcar complejo natural de la familia de la glucosa-
mina' Actualmente, se dispone de tres productos inyectables que se utllizanpara aportar esta sus-
tancia al líquido articular. Estos tres productos comercializados son derivados del hialuronan de
elevado peso molecular, obtenidos por síntesis apartir de cresta de gallo. El mecanismo de acción
de la viscosuplementación no se conoce con exactitud, pero es similar a la acción de almohadilla-
do de la articulación de la rodilla, posee también actividad antiinflamatoríaylo estünula la pro-
ducción de hialuronan por parte de las células sinoviales.
El hialuronan inyectable se comercializa en productos como Hyalgano, Supartzo y Synvisc@.
Actualmente, se encuentran clasificados en la lista de dispositivos médicos por la FDA (Food and
Drug Adntinistration). Sólo se encuentra autorizada la administración de estos agentes para el tra-
tamiento del dolor en la osteoartritis de rodilla, en pacientes que no responden adecuadamente a
los tratamientos conservadores no farmacológicos y a los analgésicos habituales, como el parace-
tamol, No se ha establecido la seguridad y eficacia del empleo de los productos Hyalgant,
Supartz€ y Synvisc@ en otras articulaciones diferentes a la rodilla.
La bibliografia publicada sobre medicina basada en la evidencia en el empleo de derivados hia-
lurónicos no es muy extensa y completa. Los estudios más optimistas demuestran mejorías en los
síntomas clínicos hasta un año como máximo tras la infiltración. Sin embargo, son eficaces en
casos concretos de pacientes con diabetes mellitus inestable, los que no responden a las infiltra-
ciones de corticosteroides, los que reciben tratamientos largos con corticosteroides y presentan
riesgo debido a los efectos secundarios que conlleva la administración repetida de los mismos, o
bien aquellos pacientes que presentan una alergia poco frecuente a los corticosteoides o han expe-
rimentado lrna reacción grave frente a los esteroides. El empleo adecuado de hialurónico inyecta-
do es capaz de retrasar la necesidad de llevar a cabo en el paciente la intervención quirurgica de
sustitución completa de la rodilla.
Aunque estos productos son sirnilares, Synviscc' se administra por vía intraarticular es series de
tres tnfiltraciones con periodicidad semanal, Hyalgane y Supartz'B se administran en series de
cinco infiltraciones con intervalos semanales. Los tres preparados se comercializan enjerrngas
Introducción y conceptos fundamentales
estériles. Su precio es elevado, por lo que se recomienda conocer el sistema de solicitud de srrb-
vención de su importe.
Los efectos secundarios descritos con mayor frecuencia son dolor 1ocal transitorio, edema,
derrame articular de la rodilla inyectada y eritema. Su administración está contraindicada en los
pacientes a|érgicos a las proteínas del huevo, o a las plumas, o bien, los pacientes con hipersensi-
bilidad conocida a los productos hialurónicos.
ft']ATERIÁt
El profesional sanitario debe preparar el material necesario pararealizar las infiltraciones y aspl-
raciones. Este paso es muy importante antes de llevar a cabo el procedimiento. Puede utilizarse
una habitación especial dentro de una sala de curas o, bien, una bandeja o un carrito para el mate-
rial de infiltración. De esta forma, al organizar todo el material, se presenta de forma conveniente
para el practicante (Fig. 1-1). Se ahorra tiempo en reunir todos los objetos necesarios y se reduce
la posibilidad de producirse un accidente médico.
El material necesario debe incluir 1o siguiente:
I Guantes de exploración no estériles estándar
I Bolígrafo ylolitpíz marcador cutáneo
. Compresas absorbentes no estériles
. Algodón y alcohol
I Povidona yodada
I Gasas
I Vendas adhesivas
I Pinzas quirurgicas de hemostasia
r Jeringas:
¡ 3ml
l5ml
r l0ml
r 20ml
¡ 60ml
Figura 1-1 Material oara las técnicas de infiltración y aspiración
lntroducción y conceptos fundamentalesAgu¡as:
¡ calibre 20, 3 cm de longitud. para infiltración y aspiración de articulaciones pequeñas
¡ calibre 18, 4 cm de longitud para aspiración de articulaciones grandes y de la bolsa
articular
r calibre 25,3 y 4 cm de longitud, para infiltraciones
l calibre 25, 9 cm de longitud; agujas raquídeas para infiltraciones profundas
(apenas se utilizan)
Vaporizador refrigerante de cloruro de etilo
Lidocaína al 1%
Lidocaína al 1%o con epinefrina, para anestesia local en aspiraciones de la rodilla
E,steroide de elección (triamcinolona 40 mg/ml)
Agente de viscosuplementación de elección en dosis necesarias
TLf,l',ittfl
Para la realización de 1as técnicas de infiltración y/o aspiración, el médico debe seguir un proce-
climiento estandarizado. Fllo ayuda a la organización del clínico, prepara al paciente y reduce la
posibilidad de omisjones durante la técnica. Se recomienda seguir la siguiente pauta en el orden
preserrtado:
l. Establecer el diagnóstico clínico y tener en cuenta el posible diagnóstico diferencial.
2. Dialogar con el paciente sobre el procedinriento propuesto y sus posibles alternativas.
3. Obtener el consentimiento infonnado firrnado por el paciente.
4. Reunir y preparar el material necesario.
5. Identiflcar y marcar con tinta los puntos anatómicos de referencia y el punto exacto de infil-
tración. Evitar que el paciente desplace la región afectada a partir del marcado de los puntos
hasta que el procedimiento haya finalizado.
6. Realizar una presión firme sobre la piel con la punta de un bolígrafo para identificar el punto
exacto de infiltración.
7. Preparur el punto de infiltración limpiando con alcohol seguido de la aplicación de povidona
yodada. Dejar secar al aire la povidona para completar su efecto antibacteriano.
8. Aplicar anestesia local del modo adecuado, utilizando las técnicas de distracción táctil, vapo-
rizador refrigerante (cloruro de etilo) y/o anestesia local.
9. Siguiendo la pauta estéril, introducir la aguja en el punto de infiltración hasta que su extremo
alcance la zo¡a a tratar.
10. Aspirar líquido (opcional) y enviarlo para su exarren al laboratorio. Si se va a inyectar el cor-
ticosteroide inmediatamente tras la aspiración, no se desplazará la aguja de la articulación o
bolsa articular. En este caso, se sostiene firmemente la aguja con una pinza de hemostasia, se
retira la jeringa colocada y, a continuación, se coloca inmediatamente la segunda jeringa que
contiene el corticosteroide.
ll. Inyectar la solución de corticosteroide en lazona del tratamiento. Siempre se aspirará con la
jeringa antes de inyectar la solución, con el fin de evitar su administración intravascular. No
se inyectará la medicación cuando se aprecie resistencia.
12. Retirar la aguja.
13. Aplicar presión directarnente sobre el punto de infiltración con una gasa estéril.
14. Aplicar ura gasa adhesiva que cubra el punto de infiltración.
15. Tnforrnar al paciente de las rnedidas específicas recomendadas tras la infiltración.
E,xiste la creencia errónea de clue la administración de un corticosteroide en una zona extensa
potencia el efecto de las irrfiltraciones en partes blandas. Los practicantes utilizan frecuentemente
a
t
a
o
a
Introducción y conceptos fundamentales
i¡
Se ulilizan 1-2 cc de aire
como,hurbuja rnczcladora
Figuta 1-2 Ampolla de mezcla
técnicas en "abanico" o en puntos para distribuir la solución a través del área afectada. Sin crnbar-
go, estas técnicas no suelen ser necesarias. La solución, inyectada rápidamente (bolus), sc clcspla-
za pasivamente en las vainas tendinosas y planos aponcuróticos locales. Dcbc tenerse en cuenta la
técnica en "abanico" cuando se realizan infiltraciones en puntos ref'1exógenos nruscularcs de la
espalda y en la bursitis trocantérea.
Cuando se inyectan mczclas de corticosteroides con anestésicos locales. se observa frecuente-
mente que el corticosteroide precipita hacia Ia parte postcrior dc la lcringa. Una manera tle evitar-
lo consiste en introducir el volumen de anestésico en la jeringa seguido de la solución de anesté-
sico. A continuación, se aspira I ml de aire en 1a jerrnga. creando r-rna "bnrbuja nrezcladora"
Tnmediatamente antes de inyectar la mezcla de corticosteroide y anestésico iocal, se rota la jcrur-
ga con rapidez con el fin de dispersar la solución de corticosteroide uniformcmente por tocla ia
jeringa. Entonces, se dirige la aguja hacia arriba y se expulsa el pequeño volumen de aire alltcs dc
insertarse la aguja en la piel (Fig. l-2).
Las cornplicaciones derivadas de las técnicas de infiltración y aspiración pueden clasificarse en dos
grupos: sistémicas y locales. Entre las complicaciones sistérnicas se incluyen reacciones vasov¿rga-
les, alergia a la lidocaína, toxicidad de la lidocaína, arritmia cardíaca, ataclucs repentinos. rubor.
aumento de la glucemia en pacientes diabéticos, alteración de la respuesta innrune, altcracioncs psi-
cológicas. supresión adrenal, menstruación irre-eular, sangrado vaginal anórnalo y osteoporosis. Las
complicaciones locales puedcn incluir hemorragia, infección. osteonecrosis ósea y'uxtaarticular,
totur'a de ligamento, rotura tendinosa, atrofia subcutánea y dcspigmcntación cutánea.
Las reacciones frente a esteroides son de tipo local, que se deben probablemente a la fbrma-
ción de cristales esteroidcos en el espacio sinovial. La tcacción se inicia a las 6-24 horas tlas la
infiltración de corticosteroide. Sin ernbargo, esta hipótesis no se ha llegado a dcmostrar, ya que se
observa una reacción idéntica en las sinovitis de origen quimico producidas por la sustancia con-
servadora metil-parabeno. Los viales de lidocaína sola, litlocaína con epinefrina y bupivacaina
contienen I mg de metil-parabeno. En cualquier caso, la reacción aguda que prrede ocurlir tras la
infiltración se trata, tras repetir la aspiración para confirmar que no existe inflltración, con antiin-
flamatorios no esteroideos v aplicación de frío.
Mezcla de esteroides
1
Capítulo t . Introducción y conceptos fundamentales
Se han descrito casos de neumotórax como complicación de las infiltraciones en puntos refle-
xógenos dc los músculos de Ia espalda. También podría lesionarse la arteria radial cuando se trata
dc realizar aspiraciones de quistes ganglionares de gran tamaño situados en la cara volar de la
muneca.
'. :..ra.. ...':.,l. .:'.jt:-i ;¡¡-,.I :i:,: ;
Inmediatamente tras la aspiración o infiltración se aplica presión sobre el vendaje que recubre el
pr-rnto de infiltración. Cuando el practicante comprueba que el paciente se encuentra estable y no
existe riesgo de caídas, se le permite bajar de la rnesa de exploración. Puede realizarce un masaje
suave y desplazar lentamente la articulación para favorecer la dispersión del corticosteroide en
todo el espacio articular o tejidos blandos. Antes de abandonar la consulta, se recordará al pacien-
te qr-re vigile e infonne sobre cualquier tipo de reacción adversa que pueda observar. Resulta esen-
cial reconocer los primeros signos de infección; por tanto, informará inmediatamente de cualquier
síntorna como edema, enrojecimiento, calor, estrias rojas proximales o fiebre por encima de 38 "C.
En ocasiones, los pacientes experimentan un alivio completo del dolor tras la infiltración del
anestésico local. En estos casos, al no sentir dolor y, por tanto, no percibir respuesta negativa al
movimiento, es mayor el ricsgo de lesionar aún más la región tratada. Debe informarse al pacien-
te que la mejoría inicial del dolor se debe a la infiltración de un anestésico local, y que su efecto
sólo scrá temporal. Cuando se utiliza lidocaína sola al 1%, el alivio del dolor durará aproximada-
mcntc una hora. EI ef-ecto antiinflamatorio del corticosteroide inyectado suele iniciarse a partir de
las 24 a 48 horas. El paciente debe saber que el dolor va a regresar al cabo de una hora, pero que
empczará de nuevo a remitir a partir del primer o segundodía.
El pacientc recibirá una serie dc recomendaciones adicionales tras ser sometidos a una infil-
tración o aspiración. Es conveniente la aplicación de frío o de calor uniforme sobre la zona afec-
tada. Sc prescribirán antiinflamatorios no esteroideos, dependiendo de la situación clínica. Los
estudios realizados demuestran que no es preciso mantener inmovilizada la región tratada, aunque
resulta beneflcioso reducir los movimientos y modificar las actividades. En ocasiones, se reco-
mienda ulllizar una venda elástica o una férula. Una de las herramientas más útiles es disponer de
folletos explicativos para los pacientes (véase Apéndice 2) que les recuerde las posibles reaccio-
nes adversas y las recomendaciones específicas.
.¡i iif l:! i,:'r ..ii **! ii i=¡¿i,; l; i:
Para recibir el reembolso económico de la prestación realizada. el médico debe asignar un código
adecuado acada procediliento, con el fin de garuntrzar el abono del trabajo realízado en la pro-
pia consulta. El médico debe conservar el infonne con la descripción corrpleta del procedimiento
realizado, quc servirá para confirmar el código elegido. En el momento de ver la luz esta publica-
ciórr, se utllizan los códigos siguientes, de acuerdo con la actual terminología para procedimientos
clínicos (Current Procedural Terminology, CPT@, 2005):
t 20526 
- 
infiltración, terapéutica, tunel carprano
r 20550 infiltración(es), una única vaina tendinosa, ligamento o aponeurosis (por ejemplo,
"fascia" plantar)
r 20551 infiltración(es), origen/inserción de un único tendón
t 20552 
- 
infiltración(cs), único o múltiples puntos reflexógenos en uno o dos músculos
¡, 20553 infiltración(es), puntos reflexógenos en tres o más músculos
r 20600 
- 
artrocentesis, aspiración y/o infiltración; articulación o bolsa articular de pequeño
tamaño
¡ 20605 artrocentesis, aspiración y/o infiltración; articulación o bolsa articular de tamaño
interntedio
Introducción y conceptos fundamentales
20610 artrocentesis, aspiración y/o infiltración; articulación o bolsa articular de gran
tamaño
20612 
- 
aspiración y/o infiltración, quiste(s) ganglionar, cualquier localizaciólr
64450 infiltración, bloqueo nervioso, terapéutico, otros nervios periféricos o sLrs rarnas
La terminología actual para procedimientos médicos (CPT@ 2005) considera las articulaciones de
pequeño tamaño como las de los dedos de las manos y pies. Las articulaciones o bolsas articula-
res de tamaño intermedio son la articulación temporo-maxilar, acromioclavicular, muñeca, codo,
tobillo y bolsa olecraneana. Entre las estructuras de gran tamaño incluye la articulación glenohu-
meral, sacroilíaca, cadera, rodilla y bolsa subacromial.
De acuerdo con estas consideraciones, los códigos CPT 20550,20551,20600,20605 y 206I0
se utilizan por cada uno de los tendones, articulaciones o bolsas articulares inyectadas. Si en el
transcurso de una sola consulta son intervenidos más de un tendón, articulación o bolsa articulat,
los códigos se repiten tantas veces como sea necesario. Así mismo, las cifras 
-5 1 y -59 se utilizan
en los casos en que se realizan varios procedimientos. Generalmente, 59 se utiliza para asignar
múltiples infiltraciones en localizaciones diferentes, aunque pueden utilizarse cifras específicas
dependiendo de las que emplean las diferentes compañías aseguradoras. Los códigos CPT para
puntos reflexógenos 20552 y 20553 sólo se utilizan una vez para cada sesión. independienternen-
te del número de infiltraciones practicadas. La terminología CPT@ 2005 incluye códigos especifi-
cos para indicar las aspiraciones e infiltraciones de múrltiples qnistes ganglionares. En este caso,
se utiliza el código 20612, con la cifra 
-59 adicional.
La terminología CPT@ 2005 no incluye un código específico para las infiltraciones de corti-
costeroides del nervio cubital en el síndrome del túnel cubital, o para los nervios intcrdigitales dcl
pie en el nelrroma de Morton. La mayoría de los médicos utiliza los códigos para las infiltractones
tendinosas en estos casos, pero este autor opina qr-re hasta que se modifique la actual terrninolo-
gía, el código 64450 es el que se aproxima con mayor precisión al procedimiento realizado en este
trpo de procesos patológicos.
La mayoría de las compañías aseguradoras, como Mcdicare, aplican la regla dc las interven-
ciones quirúrgicas múltiples para abonar las infiltraciones múltiples. Reetlbolsan el 100% del pri-
mer procedimiento, el 50% del segundo y el 25oA a partir del tercer procedimiento.
Los códigos J se utilizan para asignar la cantidad de corticosteroide inyectado duralte el pro-
cedimiento. Los productos terapéuticos inyectables, como los corticosteroicles y los agentes de vrs-
cosuplementación se codifican añadidos a los códigos de administración de infiltraciones. Los
códigos J no se emplean para los anestésicos locales, ya que su empleo se considera parte necesa-
ria en el procedimiento, como seria la aguja y la jeringa. El cargo se expresa como el número de
unidades utilizadas en el procedimiento. Por ejemplo, el cócligo J del Kenalogo se expresa en uni-
dades de 10 mg. Si la infiltración se realiza administrando 40 mg de Kenalog'. se cargan al pacten-
te 4 unidades de J3301. Los códigos J utilizados con mayor frecuencia en las infiltraciones, apa-
recen listados en la Tabla l-3.
Cuando el informe de la visita implica la necesidad de una eval-ración cornpleta, deberá inchrirse
un código de evaluación y tratamiento (E&T). De 1o contrario, sólo será preciso el código CPT y el
código J asociado, siempre que no sea necesario reaTtzar una evaluación nrédica adicional y separada.
{#lE5Hn\éTlM lf; zuT* $f\¡ Füft MAS*
Tal como ocurre en cualquier procedimiento invasivo que se lleva a cabo, es neccsario que el
paciente firme un consentimiento informado que, con el fin de podcr conscrvarlo, requiere un fbr-
mato escrito. Asi mismo, el paciente debe tener oportunidad de preguntar las cuestiones que crea
necesarias, incluyendo los métodos alternativos de diagnóstico y tratarniento. En el Apéndice I
aDarece un modelo de consentimiento informado.
 
A
Capítulo 1 . Introducción y conceptosfundamentales
TAFLA i.3 Códigos J para esteroides inyectables
Código J Material Unidad
J330 1
J1020
i1030
J1040
J0704
)1094
)1320
J7317
Kena log@(triamcinolona)
Depo-Medrol@ (metilprednisolona)
Depo-Medrol@ (metilprednisolona)
Depo-Medrol@ (metilprednisolona)
Celestone-5ol uspa n@(betametasona)
Decadron LA@ (dexametasona)
Synvisc@ (hialuronan)
Hyalgan@ (hialuronan)
10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
6mg
'I mg
16 mg
20 mg
MIDICINA gA5ADA EN LA E\IIDEITCIA
Las infiltraciones intraarticulares y de partes blandas son procedimientos frecuentes llevados a
cabo por médicos de asistencia primaria. Han ido creciendo en aceptación y se utilizan a menudo
para tratar diversos procesos patológicos del sistema musculoesquelético. Aunque han demostra-
do una significativa eficacia a 1o largo de 40 años de investigaciones, si se estudian cuidadosa-
mente las conclusiones publicadas, resulta lnenos convincente el índice de mejoría alargoplazo
en determinados casos concretos. Los datos actualmente disponibles demuestran los beneficios a
corto plazo de los corticosteroides inyectados. Pero no existen datos suficientes que ofrezcan una
respuesta definitiva respecto a Ia eficacia de las infiltraciones de corticosteroides. La falta de evi-
dencias médicas concretas, sin embargo, no significa necesariamente que estos procedimientos
sean ineficaces. Incluso las fuentes de referencia de medicina basada en la evidencia, como las
revisiones Cochrane han llegado a realizar meta-análisis a partir de los datos imperfectos resul-
tantes de los estudios hasta ahora realizados. Un ejemplo destacable de datos de calidad basados
en la evidencia es un estudio de 1999 rcalizado por Dammers et al. y publicado en el British
Medic:al Jc¡urnctl, quedemostró los beneficios documentados y significativos obtenidos mediante
infiltraciones de metil-prednisolona en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano. Son nece-
sarias investigaciones correctas desde el punto de vista metodológico para cuantificar los benefi-
cios de las infiltraciones de corticosteroides en el tratamiento de procesos patológicos concretos.
PUf{TOs C[-AVE
Repasar y marcar los puntos anatómicos de referencia antes de proceder a inyectar o aspirar.
Visualizar la anatomía y el procedimiento de forma tridimensional.
Utllizar siempre la técnica estéril.
Aspiraciones: utilizar agujas de calibre l8 para articulaciones o bolsas articulares de gran
tamaño, y agujas de calibre 20 para articulaciones o bolsas articulares de tamaño intermedio.
Infiltraciones: utilizar agujas de calibre 25.
a
a
,||
a
'1. l1:li:.:i:-l
'\i
t Et fl snil!n
;;RU
A menudo, el paciente acude al médico de atención primaria aquejado de dolor en el hombro. La
mayoría de los trastornos que afectan al hombro, y que pueden ser tratados mediante infiltración,
interesan al complejo del manguito de los rotadores. Estos trastornos pueden ser primarios, catt-
sados por traumatismos agudos, generalmente, superpuestos a una degeneración crónica, o bien,
secundarios a un pinzamiento. El espacio subacromial incluye al complejo del manguito de los
rotadores, así como a la porción proximal del tendón del bíceps, por lo que permite el acceso con
relativa facilidad a estas estructuras para el tratamiento con corticosteroides. En los pacientes con
trastornos degenerativos de larga duración, la bolsa subacromial se ha perforado generalmente
hacia la articulación glenohumeral, creándose una comunicación entre ambas estructuras.
El abordaje posterior del espacio subacromial es el más sencillo de realizar y el que mejor
admite el paciente. El paciente no tiene acceso visual a la aguja, por lo que disminuye su posible
ansiedad. Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya que este abordaje sólo se emplea para inyec-
tar soluciones anestésicas y/o corticosteroides en el espacio subacromial. Las agujas de gran cali-
bre no son necesarias, ya que el líquido no queda recogido en el espacio. Se considera que el abor-
daje posterior es seguro, ya que no van a enconffarse grandes arterias o nervios en el trayecto de
Ia aguja o en sus proximidades.
Indicaciones Código CIE-9
Dolor en el hombro ll9.4l
Esguince del manguito de los rotadores 840,4
Tendinitis del manguito de los rotadores 726,10
Los anestésicos inyectados sin acompañar por esteroides se utilizan para facilitar al médico la
identificación de la causa del dolor inespecífico del hombro. El alivio del dolor tras la infiltración
de anestésico en el espacio, confirma la presencia de un proceso patológico que afecta a la región
subacromial. Esta prueba se denomina "prueba del pinzamiento."
Anatomía de interés: (Fig. 2-1, Fig. 2-2)
POSICIÓN DEL PACIENTE
o Sentado en la mesa de exploración.
o Las manos del paciente están recogidas en su regazo. La mano correspondiente al lado del hom-
bro no afectado se coloca encima de la otra mano. Esta postura favorece la estabilidad de la
región, de forma que los puntos anatómicos de referencia no se desplacen desde el momento
que son señalados hasta el momento de la infiltración.
Capítulo 2 . Infiltración del espacio subacromial. Abordaje posterior
I
Espacio
subacromial
Rodete glenoideo
Cavidad glenoidea Apófisis
coracioidestenoon
de la cabeza larga
del bíceps braquial
Figura 2-1 Porción lateral del hombro derecho (la flecha roja señala el trayecto de la aguja).
(Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1999:456)
o Una vez identificados los puntos anatómicos de referencia, el paciente no debe mover el hom-
bro ni el brazo.
PUNTOS ANATÓMICOS DE REFERENCIA
. El paciente permanece sentado en la mesa de exploración, y el médico se coloca de pie, en posi-
ción lateral y posterior respecto al hombro afectado del paciente.
o Se identifica el borde lateral del acromion y se marca con un bolígrafo de tinta.
o Se palpa el borde posterior del acromion y se marca.
o IJna vez identificado el vértice lateral posterior del acromion, setraza una línea descendente
desde este punto, marcando un punto a 2 cmpor debajo del vértice lateral posterior.
. En este punto, se presiona firmemente con la punta de un bolígrafo, y la marca representará el
punto de entrada de la aguja.
+ A continuación, se identifica el lugar al que se desea accede¡ colocando el dedo índice de la
mano no dominante (en diestros, la izquierda) sobre la porción superior del acromion. Esta zona
es donde debe llegar el extremo de la aguja (Fig. 2-3). Si se coloca el dedo índice en este punto,
la parte superior del acromion, deberá estar protegido frente a un pinchazo accidental con la
aguJa.
Extremidad superior
Bolsa subacromial Tendón del bíceps braquial, cabeza larga
Supraspinoso
Deltoides
Acromion
Cápsula articular
Cavidad olenoidea
Figura 2-2 Porción lateral del hombro derecho. (Adaptado de Putz R, Pabst, R. Sobota Atlas of
Human Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:190)
ANf;STESIA
o En la mayoría de los pacientes, no es necesario utllizar anestesia local cutánea con lidocaína o
un vaporizador refrigerante tópico.
MATERIAL
I Jeringa de l0 ml
I Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud (en pacientes de gran tamaño debe considerarse la
posibilidad de utilizar agujas de calibre 25, de 9 cm de longitud)
I 8 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
o 1 ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
Oapítulo 2 . Infiltración del espacio subacromial. Abordaje posterior
_T-<-- Plt'irt riicre
¡fl(:t i(rl
l{- l'trt'
Figura 2-3 Puntos anatómicos de referencia para la infiltración en el hombro derecho
. Algodón con alcohol
. Algodón con Betadine@
r Gasas estériles
. Vendaje adhesivo estéril
TÉCruIf,q
1. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadines.
2. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción. Avanzar por deba-
jo del acromion hacia el dedo indice del médico colocado en el punto de llegada.
3. Tocar la superficie por debajo del acromion con la aguja, retroceder l-2 mm e inyectar la solu-
ción que contiene lajeringa en el espacio subacromial. La solución inyectada debe fluir uni-
fo¡memente en el espacio. La apreciación de resistencia puede indicar que el líquido inyecta-
do ha penetrado en el músculo o en el tendón supraespinoso. En ese caso, se avanzará o retro-
cederá ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento de infiltración.
4. Aplicar un vendaje adhesivo estéril.
5. Desplazar la articulación del hombro suavemente a 1o largo de toda su amplitud de movi-
miento. Ello favorece la distribución del esteroide a lo largo del espacio subacromial.
6. Volver a examinar el hombro transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no
siente dolor.
CUIDA*O5 P*5TERIÜRF5
r Evitar el movimiento excesivo del hombro durante las sieuientes dos semanas.
Considerar el empleo de un cabestrillo para elbrazo.
Administrar AINE, frío ylo fisioterapia, si es necesario.
Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 semanas.
,a
a
a
Figura 2-4 Infiltración en el espacio subacromial del hombro derecho
Código CPT: 20610 
- 
Infiltración de una articulación o bolsa articular de gran tamaño
PUNTOS ELAVT
I Durante la palpación para determinar la posición del acromion, se utiliza la punta de los
dedos índice, medio y anular. Suavemente y con constancia, se desplazan desde el sentido dis-
tal al proximal. Marcar la localización del acromion en el punto donde los dedos palpan
hueso.
I Comprobar que la aguja se dirige por debajo del acromion antes de hacerla avar';.arhacia el
dedo situado en el final del trayecto.
I Mantener siempre el dedo que marca el final del trayecto sobre el acromion, con el fin de pro-
tegerlo de un pinchazo accidental con la aguja.
{-'il¡iiln}rr
H
La articulación glenohumeral representa un sitio poco frecuente de infiltración en la consulta de
atención primaria. En los pacientes con capsulitis adhesiva, puede resultar complicada debido al
limitado espacio disponible. Puede utilizarse tanto el abordaje anterior como el posterior. Por los
motivos señalados en el capítulo anterioq es preferible el abordaje posterior. El autor utiliza el
mismo punto de infiltracjón del abordaje posterior del espacio subacromial. Lacabeza larga del
tendón del bíceps tiene su origen dentro de la cápsula articular, por tanto, la infiltración intra-arti-
cular permite acceder a esta estructura en los casos de tendinitis del mismo.
Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya que esta técnica sólo se realtza para inyectar una
solución de esteroide en el espacio articular. Las de mayor calibre no resultan útiles, ya que la cáp-
sula articular no adrnite grandes cantidades de líquido.
lndicaciones
Dolor en el hombro
Capsulitis adhesiva del hombro
Artritis de la articulación glenohumeral
Artrosis de la articulación glenohumeral
Tendinitis del bícens
Anatomía de interés: (Fig. 3-1, Fig. 3-2)
Código CIE-9
119.11
126.0
1t6.91
715.9r
726.12
POSIfION DEL PACIENTE
e Sentado en la mesa de exploración.
r Las manos del paciente están recogidas en su regazo. Esta postura favorece la estabilidad del
hombro, de forma que los puntos anatómicos de referencia no se desplacen desde el momento
que son señalados hasta el momento de la infiltración.
o Una vez identificados los puntos anatómicos de referencia, el paciente no debe mover el hom-
bro ni el brazo.
PUhtTos ANATéMICOs DE REFERENCIA
r El paciente permanece sentado en la mesa de exploración, y el médico se coloca de pie, en posl-
ción lateral y posterior respecto al hombro afectado del paciente'
r Se identifica el borde lateral del acromion y se marca con un bolígrafo de tinta.
r Se palpa el borde posterior del acromion y se marca.
Cavidad glenoidea
Tendón
de la cabeza larga
del bíceps braquial
Figura 3-1 Porción lateral del hombro derecho (la flecha roja señala el trayecto de la aguja).(Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 1Oth ed. Philadelphia: Lippincoit Williams & W-ilkins,
1999:456)
Unavez identificado el vértice lateral posterior del acromion, se trazauna línea descendente
desde este punto, marcando un punto a 2 cm por debajo del vértice lateral posterior.
En este punto, se presiona firmemente con la punta de un boligrafo, y la marca representará el
punto de entrada de la aguja.
A continuación, se identifica el lugar al que se desea accedeq colocando el dedo índice de la
mano no dominante (en diestros, la izquierda) sobre la apófisis coracoides. Este punto es donde
debe llegar el extremo de la aguja.
ANESTESIA
o En la mayoría de los pacientes, no es necesario utilizar anestesia local cutánea con lidocaína o
un vaporizador refrigerante tópico.
MATERIAL
I Jeringa de 3 ml
I Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud (en pacientes de gran tamaño, debe considerarse la
posibilidad de utilizar agujas de calibre 25, de 9 cm de longitud)I I ml de lidocaína al l% sin epinefrinaI I ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
. Algodón con alcohol
I Algodón con Betadine@
Capítulo 3 ' Articulación glenohumeral. Abordaje posterior
Tuberosidad mayor
Tendón
de la cabeza larga
del bíceps braquial
Figura 3-2 Porción lateral del hombro derecho, (Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of
Anatomy, 1oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:454).
Gasas estériles
Vendaje adhesivo estéril
TÉCNICA
l. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y BetadineF.
2. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción. Avanzar hacia el
dedo índice del médico colocado en el punto de llegada (Fig. 3-3),
3. La aguja va a contactar con la cabeza del húmero. Retroceder l-2 mm e inyectar la solución
que contiene la jeringa en la articulación glenohumeral. La solución inyectada debe fluir uni-
formemente en el espacio articular. En caso de apreciarse cierta resistencia, se avanzará o
retroceclerá ligeramente la aguja antes de realízar un nuevo intento de infiltración.
4. Aplicar un vendaje adhesivo estéril.
5. Desplazar la articulación del hombro suavemente a lo largo de toda su amplitud de movi-
miento. Ello favorece la distribución del esteroide a 1o largo del espacio subacromial.
6. Volver a cxaminar el hombro transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no
siente dolor.
a
a
Extremidad superior
Figura 3-3 Inf iltración en la articulación glenohumeral - abordaje posterior
:_1.j I l?_4 t::+.', li:].iT il* i * F. il:
r Evitar el movimiento excesivo del hombro durante las siguientes dos semanas.
I Considerar el empleo de un cabestrillo para elbrazo.
r Administrar AINE,, frío y/o fisioterapia, si es necesario.
I Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 semanas.
Código CPT: 20610 
- 
Infiltración de una articulación o bolsa articular de gran tamaño
í:*t.,ir*! {tÁvi:
o Durante la palpación para determinar la posición del acromion, se utiliza Ia punta de los
dedos índice, medio y anular. Suavemente y con constancia, se desplazan desde el sentido dis-
tal al proximal. Marcar la localización del acromion en el punto donde los dedos palpan
hueso.
r El volumen de lidocaína uttltzado en esta infiltración es mucho menor que en el caso del
espacio subacromial, ya que en estos casos es probable que exista una estenosis capsula¡
especialmente, en los pacientes con capsulitis adhesiva.
t *r¡lü{ nrürl
La articulación glenohumeral representa un sitio poco frecuente de infiltración en la consulta de
atención primaria. En los pacientes con capsulitis adhesiva, puede resultar complicada debido al
limitado espacio disponible. En este abordaje, el médico opera frente al paciente, por lo que esta
técnica genera mayor ansiedad al paciente y sensación de percepción de dolor. Por este motivo, es
preferible el abordaje posterior. La cabeza larga del tendón del bíceps tiene su origen dentro de la
cápsula articula¡ por tanto, la infiltración intra-articular permite acceder a esta estructura en los
casos de tendinitis del mismo.
Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya que esta técnica sólo se realiza para inyectar una
solución de esteroide en el espacio articular. Las de mayor calibre no resultan útiles, ya que la cáp-
sula articular no admite grandes cantidades de líquido.
Indicaciones Código CIE-9
Dolor en el hombro 719.41
Capsulitis adhesiva del hornbro 726.0
Artritis de la articulación glenohumeral 716.91
Artrosis de la articulación glenohumeral 715.91
Tendinitis del biceps 726.12
Anatornía de interésl (Fig. 4-1, Fig.4-2)
POSIEIÜ¡I DEL PA{ÉEil¡TT
o Sentado en la mesa de exploración.
r Las manos del paciente están recogidas en su regazo. Esta postura favorece la estabilidad del
hombro, de forma que los puntos anatómicos de referencia no se desplacen desde el momento
que son señalados hasta el momento de la infiltración.
+ Una vez identificados los ountos anatómicos de referencia. el paciente no debe mover el hom-
bro ni el brazo.
PLJNTOS ANATúM¡eOS DE REFER€E\ie¡A
. El paciente permanece sentado en la mesa de exploración, y el médico se coloca de pie, en posi-
ción lateral y anterior respecto al hombro afectado del paciente.
o Se identifica la apófisis coracoides. Se trata de una protuberancia ósea dura, pero con cierto
grado de sensibilidad situada inmediatamente medial respecto ala cabeza del húmero (Fig. a-3).
Rodete glenoideo
Apóflsis
coracoides
Cavidad glenoidea
Tendón
de la cabezalarga
del bíceps braquial
Figura 4-1 :,: Porción lateral del hombro derecho (la flecha roja señala el trayecto de la aguja).
(Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
'1999:456)
El punto de infiltración se situa I cm lateral respecto a la apófisis coracoides. Este punto se
marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada representa el
punto de entrada de la aguja.
Se palpa el borde lateral del acromion y se marca.
Se palpa el borde posterior del acromion y se marca.
Una vez identificado el vértice lateral posterior del acromion, se traza una línea descendente
desde este punto, marcando un punto a 2 cm por debajo del vértice lateral posterior. Este punto
es donde debe llegar el extremo de la aguja.
ANESTESIA
I En la mayoría de los pacientes, no es necesario utllizar anestesia local cutánea con lidocaína o
un vaporizador refrigerante tópico.
MATERIAL
Jeringa de 3 ml
Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud (en pacientes de gran tamaño, debe considerarse la
posibilidad de utilizar agujas de calibre 25" de 9 cm de longitud)
I ml de lidocaína al l% sin epinefrina
I ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
Algodón con alcohol
Alsodón con Betadine@
a
a
a
a
a
a
a
a
a
Capítulo 4 . Articulación glenohumeral. Abordaje anterior
Tuberosrdad mayor
Tendón
de la cabeza larga
del biceps braquial
Figura 4-2 Porción lateral del hombro derecho. (Adaptado de Agur A, Lee MJ Grant's Atlas of
Anatomy, 1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:454)
'I
1t.'
! .- :i =',I ir
.3J
-i* d
\
Figura 4-3 Puntos anatómicos de referencia en la cara anterior del hombro derecho
Figura 4-4 Infiltración e¡. la cavidad. gleho-humeral 
- 
abordaje anterior
.:
Gasas estériles
Vendaie adhesivo estéril
TECN¡CA
l. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadine'&.
2. Utilizando una técnica estéril, introducir Ia agtja en el punto de inserción. Avanzar hacia el
dedo índice del médico colocado en el punto de llegada (Fíg. a-a).
3. La aguja va a contactar con la cabeza del húmero. Retroceder l-2 mm e inyectar la solución
que contiene la jeringa en la articulación glenohumeral. La solución inyectada debe fluir uni-
formemente en el espacio articular. En caso de apreciarse cierta resistencia, se avanzará o
retrocederá ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento de infiltración.
4. Aplicar un vendaje adhesivo estéril.
5. Desplazar la articulación del hombro suavemente recorriendo de toda su amplitud de movi-
miento. Ello favorece la distribución del esteroide a 1o largo del espacio subacromial,
6. Volver a examinar el hombro transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no
siente dolor.
CUIDADOS POSTERIORES
Evitar el movimiento excesivo del hombro durante las siguientes dos semanas
Considerar el empleo de un cabestrillo para elbrazo.
Administrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesario.
Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 semanas.
a
a
a
a
a
a
Código CPT 20610 
- 
Infiltración de una articulación o bolsa articular de gran tarnaño
anter¡or
PUNTOS CLAVE
Durante la palpación para determinar la posición de la apófisis coracoides, se utiliza la punta
de los dedos índice, medio y anular. Firmemente y con constancia, se palpa la cabeza del
húmero y se desplazan los dedos desde la posición medial a la lateral. Marcar el punto donde
los dedos encuentran la apófisis coracoides.
Durante la palpación para determinar la posición del acromion, se utiliza la punta de los
dedos índice, medio y anular. Suavemente y con constancia, se desplazan desde la posición
distal a la proximal. Marcar el punto donde los dedos palpan hueso.
El volumen de lidocaína utilizado en esta infiltración es mucho menor que en el caso del
espacio subacromial, ya que en estos casos, es probable que exista una estenosis capsular,
especialmente, en los pacientes con capsulitis adhesiva.
La articulación acromioclavicular (AC) representa un sitio relativamente poco frecuente de infll-
tración en la consulta de atención primaria. Puede resultar complicada debido al limitado espacio
disponible. Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya que esta técnica sólo se realiza para inycc-
tar una solución de esteroide en el esoacio articular.
Indicaciones
Dolor en la articulación AC
Esguince en la articulación AC
Artritis de la articulación AC
Artrosis de la articulación AC
Anatomía de interés: (Fig.5-l)
POSICION DEL PACIENTE
Código CIE-9
719.41
840.0
7 t6.91
715.91
a
a
Sentado o en decúbito supino sobre la mesa de exploración,
Las manos del paciente están recogidas en su regazo. Esta
hombro, de forma que los puntos anatómicos de referencia
que son señalados hasta el momento de la infiltración.
Unavez identificados los ountos anatómicos de referencia.
bro ni el brazo.
I El paciente debe mirar hacia el lado contrario respecto al que va a ser tratado. Sirve para mini-
mizar la posible ansiedad y la percepción del dolor.
PUNTOS ANATOMICGS DE REFERENCIA
. El paciente permanece sentado en la mesa de exploración, y el médico se coloca de pie, en posi-
ción lateral y anterior respecto al hombro afectado del paciente.
r Se identifica la articulación AC. Palpar la clavícula siguiendo un trazado desde la posición
medial a la lateral. En la porción lateral de la clavícula, se aprecia una pequeña depresión que
muestra sensibilidad en los casos arriba indicados.
I El punto de infiltración se situa exactamente sobre la articulación AC. Este punto se marca pre-
sionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada representa el punto de
entrada de la aguja.
postura favorece la estabilidad del
no se desplacen desde el momento
el paciente no debe mover el hom-
Articulación
acromioclavicular
Acromion
Figura 5-1 Articulación acromioclavicular del lado derecho. (Adaptado de putz R, pabst R. soDottaAtlas of Human Anatomy, 13th ed. phiraderphia: Lippincott wiiliams & wirkins, 2001:16g)
ANESTESIA
+ Conviene utilizar anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.
MATERIAL
o Jeringa de 3 ml
o Agu.¡a de calibre 25, de 3 cm de lonsitud
o 0,5 ml de lidocaína al l% sin epineñina
o 0,5 ml de solución de esteroide (20 mgde acetónido de triamcinolona)r Algodón con alcohol
e Algodón con Betadine@
r Gasas estériles
r Vendaje adhesivo estéril
TÉCNICA
I ' Preparar el punto de inserción limpiando con alcohor y Betadine@.2' Conseguir una anestesia tópica adecuada utilizando un vaporizador refiigerante.3' Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción . Avanzar con la
aguja hasta el inrerior de la articulación (Fig. 5_i).
4' La solución inyectada debe fluir uniformemente en el espacio articular. En caso de apreciarse
crerta resistencia, se avanzará o retrocederá ligeramente la aguja antes de realizar un nuevointento de infiltración.
5. Aplicar un vendaje adhesivo estéril.
Figura 5-2
rencia
lnfiltración de la articulación acromioclavicular con los puntos anatómicos de refe-
6.
1.
Desplazar la arliculación del hombro suavemente a lo largo de toda su amplitud de movi-
miento. Ello favorece la distribución del esteroide a lo largo de la articulación AC.
Volver a examinar el hombro transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no
siente dolor.
CUIDADOS POSTERIORES
I Evitar el movimiento excesivo del hombro durante las siguientes dos semanas.
o Considerar el empleo de un cabestrillo para elbrazo.
r Administrar AINE, frio ylo fisioterapia, si es necesano.
o Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 semanas-
Código CPT 20600 
- 
Infiltración de una articulación de pequeño tamaño
PUNTOS CLAVE
o La articulaciónacromioclavicular es superficial. El depósito de corticosteroide en el tejido
subcutáneo puede dar lugar a atrofia e hipopigmentación de la piel, Se evitará la formación
de ampollas subdérmicas en cualquier tipo de infiltración de soluciones de corticosteroide.
$',i:'¡lfi.'ir¡
La articulación esternoclavicular (SC) representa un sitio poco frecuente de infiltración en la con-
sulta de atención primaria. Puede resultar complicada debido al limitado espacio disponible. Se
utlliza una aguja de pequeño calibre, ya que esta técnica sólo se realiza para inyectar una solución
de esteroide en el espacio articular.
Indicaciones
Esguince en la articulación SC
Subluxación en la articulación SC
Artritis de la articulación SC
Artrosis de la articulación SC
Anatomía de interés: (Fig.6-1)
POSICION DEL PACIENTE
€ódi9o CIE-9
848.41
739.61
716.91
715.91
a
a
Decúbito supino sobre Ia mesa de exploración.
Las manos del paciente están recogidas sobre su abdomen. Esta postura favorece la estabilidad
de Ia región, de fbrma que los puntos anatómicos de referencia no se desplacen desde el momen-
to que son señalados hasta el momento de la infiltracjón.
r Una vez identificados los puntos anatómicos de referencia, el paciente no debe mover el tórax,
hombro, o el brazo.
o El paciente debe mirar hacia arriba y hacia el lado contrario respecto al que va a ser tratado.
Sirve para minimizar la posible ansiedad y la percepción del dolor.
PUNTOS ANATÓMICOs DE REFERENCIA
o Se identifica la articulación AC. Palpar la clavícula siguiendo un trazado desde la posición late-
ral a la medial. En la porción medial de la clavícula, se aprecia una pequeña depresión que
corresponde a la articulación SC. Esta estructura puede mostrar sensibilidad en los casos arri-
ba indicados.
r Resulta irtil desplazar el brazo ipsilateral (del mismo lado) con el fin de facilitar la identifica-
ción de la articulación SC.
o El punto de infiltración se situa exactamente sobre la articulación SC. Este punto se marca pre-
sionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada representa el punto de
entrada de la aguja.
Clavicula
Manubrio
del esternón
Cápsula articular
Figura 6-1 ArticulaciÓn esternoclavicular. (Adaptado de Putz R, Pabst R, Sobotta Atlas of Human
Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001r:j67)
ANESTESíA
I Conviene utilizar anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.
E\4ATffiRIÁI"
Jeringa de 3 ml
Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud
0,5 ml de lidocaína al l% sin epinefrina
0,5 ml de solución de esteroide (20 mg de acetónido de triamcinolona)
Algodón con alcohol
Algodón con Betadineo
Gasas estériles
Vendaje adhesivo estéril
THEN}CA
L Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadinets.
2. Conseguir una anestesia tópica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante.
3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción. Avanzar con la
agu.¡a hasta el interior de la articulación (Fig. 6-2).
4. La solución inyectada debe fluir uniformemente en el espacio articular. En caso de aprecrarse
cierta resistencia, se avarrzará o retrocederá ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo
intento de infiltración.
5. Aplicar un vendaje adhesivo estéril.
a
a
a
a
a
a
a
a
.'\ 'it
1
Capítulo 6 . Articulaciones esternoclavicular
6
Figura 6-2
rencta
Infiltración de la articulación esternoclavicular con los puntos anatómicos de refe-
7,
Desplazar la articulación del hombro suavemente a 1o largo de toda su amplitud de movi-
miento. Ello favorece la distribución del esteroide a lo largo de la articulación SC.
Volver a examinar el hombro transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no
siente dolor.
CL,!IDADOS POSTERIORES
o Evitar el movimiento excesivo del hombro durante las siguientes dos semanas.
o Considerar el empleo de un cabestrillo para el brazo.
o Adrninistrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesano.
. Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 semanas.
Código CPT: 20600 
- 
Infiltración de una articulación de pequeño tamaño
PUNTOS CLAVE
r La articulación esternoclavicular es superficial. El depósito de corticosteroide en el tejido
subcutáneo puede dar lugar a atrofia e hipopigmentación de la piel. Se evitará la formación
de ampollas subdérmicas en cualquier tipo de infiltración de soluciones de corticosteroide.
.l¡t i ¡¡i¡¡
La articulación del codo representa un sitio poco frecuente de infiltración y/o aspiración. En las
fracturas dela cabeza del radio se observa distensión de la articulación del codo, debido al depósi-
to de sangre en la cavidad articular. La aspiración en estos casos alivia en gran medida el dolor. La
artritis del codo suele deberse a procesos como la artritis reumatoide, la gota articular y la osteo-
artritis. Todos estos procesos patológicos responden al tratamiento mediante infiltración de corti-
costeroides.
Indicaciones
Dolor en el codo
Esguince en el codo
Artritis de la articulación del codo
Anatomía de interés: (Fig.7-1)
Código CIE-9
729.5
841.9
7 t6.92
FOSIEIüru DEt PACIFNTE
I Decúbito supino sobre la mesa de exploración.
I El codo permanece ligeramente flexionado.
o El codo afectado puede apoyarse en un cojín realizado con una toalla enrollada
y colocada debajo.
r La muñeca se coloca en r¡osición neutral
pUf,üTOS ANATúMICOS AE RÉFEREf-Je[A
r Se identifica una depresión situada inmediatamente proximal respecto a la cabeza del radio.
o También puede identificarse mediante la palpación de la porción lateral dcl codo, mientras el
paciente desplaza la muñeca en supinación y pronación.
I Este punto se marca presionando con fftmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
representa el punto de entrada de la aguja.
A$JEsTE5¡A
I Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.
tapítulo 7 . Articulación del codo
Cóndilo humeral
(capitulum)
Cabeza
del radio
Epicóndilo
lateral
Ligamento colateral radial
Figura 7-1 Artlculación del codo del lado derecho. (Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of
Anatomy, 1oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:470)
MATERIAL
o Jeringa de 3 ml
r Jeringa de l0 ml 
- 
para la aspiración opcional
+ Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud
. Aguja de calibre 20, de 3 cm de longinrd 
- 
para la aspiración opcional
r I ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
+ I ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
o Algodón con alcohol
. Algodón con Betadineo
o Gasas cstériles
o Vendaje adhesivo estéril
. Algodón limpio no estéril absorbente
TÉCNICA
1. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadine@.
2. Conseguir una anestesia tópica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante.
3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción.
4. Ayanzar con la aguja hasta el interior de la articulación. La punta de la aguja se sitúa entre el
cóndilo lateral del húmero y la cabeza del radio (Fig' l-2)'
5. En la aspiración, se extrae líquido utilizando una aguja de calibre 20 y 3 cm de longiutud, con
la jeringa de 10 ml.
6. Si se va a proceder a inyectar corticosteroide tras la aspiración, debe sostenerse firmemente la
aguja para retirar la jeringa de 10 ml y, a continuación, insertar la jeringa de 3 ml contenien-
do la solución de esteroide-lidocaína.
Extremidad superior
FiguraT-2 Infiltración de la articulación del codo del brazo izquierdo
7. Cuando simplemente se va a inyectar la solución de esteroide-lidocaina, se utiliza una aguja
de calibre 25, de 3 cm de longitud con la jeringa de 3 ml.
8. La solución inyectada debe fluir uniformemente en el espacio articular. En caso de aprecrarse
cierta resistencia, se avanzará