Exame Físico Neuro

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EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Marcha
Marcha usual
A todo e qualquer distúrbio da marcha dá-se o nome de "disbasia". Pode ser uni ou bilateral. Normal - Marcha atípica
*Ceifante/Hemiplégica: membro superior fletido em 90 graus em adução e punho fechado. Membro inferior do mesmo lado espástico, e joelho não flexiona. Perna se arrasta em semicirculo ao andar. Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum é AVC. Postura de Wernick-Mann.
*Anserina (do pato) : acentua a lordose lombar , e vai inclinando tronco ora pra direita, ora pra esquerda, lembrando o andar de um pato. Encontrada em doenças musculares e traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas.
*Parkinsoniana: anda em blocos, enrijecido, sem movimento dos braços. Passos miudos e rapidos, cabeça inclinada para frente. Dá impressão que o paciente vai cair pra frente.
*Cerebelar/ébrio: zigzagueando com a base alargada, como um bêbado.
*Tabética: mmii levantados abrupta e explosivamente, e ao serem colocados no chão, calcanhares tocam o solo pesadamente. Com os olhos fechados a marcha piora ou se torna impossível. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula.
*Escarvante: paralisia do movimento de dorsiflexão do pé. Levanta acentuadamente o membro inferior, lembrando o "passo de ganso" dos soldados. Ocorre em lesão dos nervos periféricos por lesão n. fibular e polineuropatias (neuropatia diabética avançada)
*Em tesoura/espástica: frequente nas formas espásticas da paralisia cerebral
Marcha em linha reta: pede pro paciente caminhar em linha reta, de olhos fechados.
Marcha em linha reta 2: paciente caminha em linha reta, passando o pé pra frente do outro, de olhos abertos sem olhar para os pés.
Marcha sobre os calcanhares: testa força dos mm. tibiais posteriores
Marcha de ponta de pé
Equilíbrio estático
-Prova de Romberg; posição vertical, pés juntos, olhando para frente. Permanece por alguns segundos assim, e depois pede que ele feche os olhos. Pequenas oscilações são normais (Romberg negativa) Na vigência de determinadas alterações neurológicas, forte tendência à queda (Romberg positiva). 
Quando cai sempre para o mesmo lado, denuncia lesão do aparelho vestibular (labirinto). Quando cai pra qualquer lado logo que fecha o olho, pode significar lesão das vias de sensibilidade proprioceptiva.
Portanto, prova de Romberg é positiva nas labirintopatias, na tabe dorsalis (lesão proprioceptiva), degeneração combinada subaguda e na polineuropatia periférica.
OBS: Nas lesões cerebelares, o paciente não consegue permanecer de pé (astasia) ou o faz com dificuldade (distasia), alargando a base para compensar falta de equilíbrio. Tais manifestações não se modificam com a prova de Romberg, considerando-se negativa.
Coordenação
Coordenação adequada traduz bom funcionamento de dois setores: cerebelo (centro coordenador) e a sensibilidade proprioceptiva.
À sensibilidade proprioceptiva cabe informar continuamente ao centro coordenador as modificações de posição dos vários segmentos corporais.
Perda de coordenação = Ataxia (que pode ser cerebelar, sensitiva e mista). O registro das alterações encontradas é feito anotando a sede e o grau de ataxia.
Faz com olhos abertos e fechados.
-Prova dedo-nariz
-Prova calcanhar-joelho: dcbt dorsal, arrasta calcanhar pela tibia ate joelho.
*Diz que há "dismetria" quando paciente não consegue acertar com precisão o alvo.
-Prova dos movimentos alternados: realiza movimentos rápidos e alternados. Exp: supinação e pronação das mãos; abrir e fechar mãos.
*Denomina-se diadococinesia a estes movimentos. Eudiadococinesia (normal) Disdiadococinesia (incapaz)
Motricidade
São três tipos os atos motores: voluntários, involuntários e reflexos.
O voluntário é representado pelos neurônios centrais ou superiores, que estão situados no córtex frontal, mais precisamente no giro pré-central, cujos axônios formam a via córtico-espinhal (piramidal), indo terminar em sinapse nos vários níveis medulares com os segundos neurônios motores. Estes são chamados 'periféricos' ou inferiores e se localizam nas colunas ventrais da medula. Seus axônios alcançam a periferia e terminam nos músculos.
Motricidade voluntária
É estudada por meio de duas técnicas, uma para análise da 'motricidade espontânea', e outra para avaliação da 'força muscular'.
*MOTRICIDADE ESPONTÂNEA: Solicita ao paciente pra realizar uma série de movimentos (flexão, extensão, abdução, adução, rotação, elevação) especialmente dos membros. Exp: abrir e fechar a mão, estender e fletir o antebraço, fletir e estender a perna, etc. Observa-se se eles são realizados em toda a sua amplitude. Não sendo, cumpre avaliar o grau e a sede da limitação. EXP: moderada limitação da amplitude do movimento de elevação do braço esquerdo. Afastadas as condições extraneurológicas , as causas de redução/abolição do movimento voluntário são representadas por lesão dos neurônios motores e/ou de suas vias (sistema piramidal)
*FORÇA MUSCULAR (Manobras de oposição): mesmos movimentos referidos na 'motricidade espontânea', mas agora com oposição aplicada pelo examinador. Nos casos de discreta ou duvidosa deficiência , realizam-se as "manobras deficitárias": provas de Barré, Mingazzini e dos braços estendidos. O resultado do exame pode ser registrado, exemplos: Força normal nos 4 membros, Força discretamente/moderadamente/muito rezudida diminuída na flexão da perna esquerda.
Manobras deficitárias (Em todas deixar pcte com olhos fechados) :
-Manobra braços estendidos: pcte em pe ou sentado, tenta manter membros superiores estendidos na horizontal, com dedos abduzidos. Quando há fraqueza, a mão ou o memro por inteiro cai lentamente.
-Teste de Mingazzini: testa os membros inferiores. Paciente em decúbito dorsal. Pede-se que eleve ambas as pernas (coxa e perna formando 90 graus), e vê qual vai cair primeiro e/ou mais acentuadamente, em 1 min.
-Barré: igual a Mingazzíni, mas em decúbito ventral, elevando as pernas por 1min.
Quanto à força muscular podemos classificar em paresia ou plegia (hemi, tetra ou para); plegia (ou paralisia) é uma ausência de força muscular (grau zero), já a paresia é uma força muscular que pode ser grau I, II, III, IV ou V. Os termos hemi, tetra e para também são muito importantes. “Hemi” se refere a um lado completa do corpo, podendo ser completa quando pega a face ou incompleta quando não pega a face; o termo “tetra” significa os quatro membros, os dois inferiores e os dois superiores; o termo “para” significa dois membros.
Motricidade Involuntária (Tônus muscular)
Estado de tensão constante a que estão submetidos os músculos, tanto em repouso (tônus de postura) como em movimento (tônus de ação). Diminuição do tonus: hipotonia // Aumento: hipertonia. Exemplo: moderada hipotonia nos membros inferiores.
Paciente em decúbito dorsal, relaxado, observa-se:
a) Inspeção: existência ou não de achatamento das massas musculares
b) Palpação: grau de consistência muscular. Aumentada nas lesões motoras centrais e diminuída nas periféricas.
c) Movimentos passivos: imprimem-se movimentos naturais de flexão e extensão nos membros e observa: passividade (resistência no tono aumentado, ou passividade além do normal no tono diminuido) , extensibilidade (na flexão da perna, fala-se em diminuição do tono quando calcanhar toca glúteo de modo fácil).
d) Balanços articulares
*Na hipotonia observam-se o achatamento das massas musculares, consistência muscular diminuída, passividade aumentada , extensibilidade aumentada e prova de balanço com exagerada oscilações. É encontrada nas lesões do cerebelo, no coma profundo, no estado de choque do SNC, nas lesões das vias proprioceptivas conscientes (tabe dorsalis) , dos nervos (neuropatia diabética exp) , dos músculos, na Coréia aguda e em algumas encefalopatias(mongolismo).
*Na hipertonia encontram-se consistência muscular aumentada, passividade diminuída, extensibilidade aumentada e prova do balanço com diminuída oscilações. Está presente nas lesões das vias motoras piramidal e extrapiramidal.
A "hipertonia piramidal" é a denominada espástica , e é observada comumente na hemiplegia, esclerose lateral da medula e mielopatia compressiva. Apresenta duas características: a) é eletiva, atingindo globalmente os músculos, mas com predomínio dos extensores dos membros inferiores e flexores dos superiores. "Postura de Wernick-Mann" (observada na fase de espasticidade da hemiplegia). b) é elástica, com retorno à posição inicial de um segmento do corpo (antebraço, por exp). "Sinal do canivete": onde a distensão passiva de um músculo encontra grande resistência se opondo ao estiramento. No entanto, se a distensão prosseguir, uma inibição brusca desta oposição é observada e o músculo espástico pode ser distendido sem qualquer resistência. 
"Hipertonia extrapiramidal", ou plástica, é encontrada no parkinsonismo , e outras doencas do sistema extrapiramidal. Difere da espástica pois a) não é eletiva (acomete globalmente a musculatura agonista, sinergista e antagonista) . b) é plástica, com resistência constante à movimentação passiva. "Sinal da roda dentada", que se caracteriza por interrupcoes sucessivas ao movimento, sem voltar o membro, como na espástica.
OBS: a hipertonia também pode ser transitória, como ocorre em certas condições clinicas (descerebração, síndrome meníngea, tétano, etc)
Reflexos
(Reflexos Superficiais) "exteroceptivos"
O estímulo é feito na pele ou mucosa.
*Reflexo cutâneo-plantar
Estimula região plantar, proximo à borda lateral, no sentido póstero-anterior, fazendo um leve semicirculo na parte mais anterior. 
Resposta normal: flexão dos dedos. // Anormal: extensão do hálux (Sinal de Babinski) // Abolido: interupção do arco reflexo.
O Sinal de Babinski constitui um dos mais importantes elementos semiológicos do sistema nervoso, já que indica lesão da via córtico-espinhal (piramidal)
*Reflexos cutâneo-abdominais
Dcbt dorsal, estimular com um material de ponta romba a pele da região abd da região dos flancos em direção à cicatriz umbilical. Haverá contração da musculatura abd com desvio da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Podem estar abolidos quando houver interrupção do arco reflexo, na lesão da via piramidal, e às vezes, mesmo na ausência de alterações (obesidade, pessoas idosas, multíparas). Não é muito usado.
(Reflexos Profundos) "miotáticos fásicos"
Bate com o martelo de reflexos no tendão do músculo a ser examinado. A assimetria nas respostas dos reflexos tem grande importância, pois reflete anormalidade neurológica, devendo ser analisadas com outros elementos semióticos.
De rotina, são investigados os reflexos: aquileu, patelar, flexos dos dedos, supinador, pronador, bicipital e tricipital.
Os reflexos podem estar: abolidos até hiperreflexos.
Arreflexia ou hiporreflexia são encontradas nas lesões que interrompem o arco reflexo (poliomelite, polineuropatia periférica, miopatia)
Hiper-reflexia ocorre nas lesões da via piramidal (AVC, tumor, doença desmielinizante, traumatismo)
OBS: em idosos ocorre hiper-reflexia generalizada mais marcante no aquileu, devido a degeneração dos axônios sensoriais.
Sensibilidade
Olhos fechados. Comparar em áreas homólogas e vários locais do segmento.
-Superficiais
Sensibilidade tátil: pedaço de algodão ou pincel macio, passa por várias partes do corpo. 
Sensibilidade térmica: tubos de ensaio com água quente e gelada, tocando vários pontos, alternando tubos.
Sensibilidade dolorosa superficial: estilete rombo, capaz de provocar dor sem ferir. 
*Hipoestesia/anestesia/hiperestesia/parestesia/disestesia
-Profundas
Sensibilidade vibratória: diapasão colocado em saliências ósseas
Sensibilidade à pressão: compressão digital especialmente músculos.
Cinética postural/artrocinética: desloca-se qualquer segmento em várias direções (flexão, extensão..) , depois fixa e pergunta pro paciente. Elege-se normalmente o hálux, polegar, pé,mão...
Sensibilidade dolorosa profunda: pressão moderada massas musculares e tendões. Normalmente não desperta dor. Se o paciente acusar dor, estaremos diante de neurites e miosites. De outro lado, pacientes com tabe dorsalis não sentem dor, mesmo forte.
-Estereognosia: Capacidade de reconhecer objeto com a mão sem auxílio da visão. É função tátil discriminativa (epicrítica) com componente proprioceptivo. Quando se perde esta função, diz-se "astereognosia" ou "agnosia tátil", indicativa de lesão do lobo parietal contralateral.
Avaliação do nível de consciência e seu conteúdo
O paciente pode estar vigil/alerta, sonolento (acorda e volta a dormir) , torporoso/obnubilado ou comatoso. O paciente ambulatorial, na maioria das vezes, vai estar vigil ou alerta, raramente sonolento; o paciente vai estar torporoso ou comatoso na UTI.
Glasgow. < ou = a 8 TCE grave // Entre 9 e 13 TCE moderado // 14 ou 15 TCE leve.
*Conteúdo da consciência: no ambulatorial geral mente faz o "Mini Mental", que avalia funções de orientação, memória imediata, atenção e cálculo, evocação e linguagem. Relaciona-se à funções cognitivas superiores. São funções não relacionadas a uma área especifica, mas a muitas áreas corticais de associação de conexões neuronais, também chamadas de áreas terciarias.