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SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA _ AIDS
Profª Flávia Cristina Resende Fioravante
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Síndrome da imunodeficiência adquirida
1980
Susceptibilidade às infecções e neoplasias
HIV – vírus da imunodeficiência humana
HIV-1 e HIV-2
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Estado Global do HIV/AIDS
33,4 milhões de pessoas estão vivendo com o HIV
Calcula-se que 5,8 milhões de pessoas foram infectadas em 1998
2,1 milhões são mulheres
590.000 são crianças
Aproximadamente 16.000 novas infecções ocorrem diariamente
90% em países em desenvolvimento
Fonte: UNAIDS/OMS 1998.
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Estado Global do HIV/AIDS
A maioria dos adultos neo-infectados pelo HIV tem menos de 25 anos
10,7 milhões de adultos e 3,2 milhões de crianças morreram desde o início da epidemia
Fonte: UNAIDS/OMS 1998.
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Número de Pessoas com
HIV/AIDS por Região
América do Norte
 890.000
Caribe
330.000
América Latina
1.4 milhão
Europa Ocidental
500.000
África Sub-
Saariana
22.5 milhões
Europa Oriental &
Ásia Central
270.000
Ásia Oriental &
Pacífico
560.000
Sul e Sudeste
da Ásia
6.7 milhões
Austrália e Nova Zelândia
12.000
África do Norte &
Oriente Médio
210.000
Fonte: UNAIDS/OMS 1998.
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	BRASIL
No Brasil, cerca de 630 mil pessoas vivem com o HIV. 
1980, até junho de 2009*, foram realizados 544.846 diagnósticos, com 217.091 mortes em decorrência da doença, segundo dados do Boletim Epidemiológico de 2009. Por ano, são notificados entre 33 mil e 35 mil novos casos de aids.
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	BRASIL
Sexo e idade
A razão de sexo (número de casos em homens dividido por número de casos em mulheres) no Brasil diminuiu consideravelmente do início da epidemia para os dias atuais. Em 1986, a razão era de 15 casos de aids em homens para cada caso em mulheres. A partir de 2003, a cada 15 casos em homens passaram a existir 10 em mulheres. Chama atenção a análise da razão de sexo em jovens de 13 a 19 anos. Nessa faixa etária, o número de casos de aids é maior entre as meninas. A inversão vem desde 1998, com 8 casos em meninos para cada 10 casos em meninas.
Entre homens, a taxa de incidência em 2007 foi de 22 notificações por 100 mil habitantes, e nas mulheres, de 13,9. Em ambos os sexos, as maiores taxas de incidência se encontram na faixa etária de 25 a 49 anos. A taxa apresenta tendência de crescimento a partir dos 40 anos em homens e dos 30 em mulheres, comparando-se 1997 e 2007.
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Síndrome da imunodeficiência adquirida
A resposta imune é incapaz de eliminar o vírus. 
Embora a infecção aguda inicial pareça ser controlada pelo SI, o HIV continua a se replicar rapidamente e infectar novas céls.
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A maioria dos indivíduos infectados progride ao longo do tempo para a AIDS
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Síndrome da imunodeficiência adquirida
A infecção pelo HIV não produz AIDS imediatamente, e os aspectos de como e qdo os pacientes infectados pelo HIV irão progredir para a expressão da dç permanecem controversos.
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Modos de Transmissão do HIV
Relação sexual 
Exposição acidental a sangue ou a objetos/procedimentos relacionados com sangue (p. ex., transfusões de sangue, agulhas compartilhadas, instrumentos contaminados)
Transmissão mãe-criança durante: 
gravidez
parto
aleitamento
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Transmissão da Mãe para a Criança
25-35% de todas as crianças nascidas de mulheres infectadas pelo HIV em países em desenvolvimento se tornam infectadas.
Prevenção: tratar a gestante infectada com AZT.
Fonte: UNAIDS/OMS 1996; UNAIDS/OMS1998.
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Transmissão do HIV pelo Contato Sexual
De cada 100 adultos infectados pelo HIV, 75-85 contraíram a infecção durante uma relação sexual não protegida
70% destas infecções resultam de uma relação heterossexual
As DSTs, especialmente as lesões ulceradas da genitália, aumentam o risco de transmissão
Fonte: UNAIDS/OMS 1996.
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Transmissão do HIV pelo Sangue, Produtos do Sangue e Fluidos Corporais
Agulhas compartilhadas/contaminadas por usuários de drogas
Corresponde a 5-10% de todas as infecções em adultos
Transfusão de sangue ou produtos de sangue contaminados
Corresponde a 3-5% de todas as infecções em adultos
Instrumentos cirúrgicos contaminados
Práticas tradicionais (tatuagens, perfuração das orelhas, circuncisão)
Sêmen doado por homem contaminado pelo HIV
Fonte: UNAIDS/OMS 1996.
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Transmissão do HIV a Trabalhadores da Saúde
Fonte: CCD 1996, Gerberding 1995; Seelf 1978.
		Fonte de exposição
		HIV %
		Picadas de agulha ou ferimentos
		0,3-0,4
		Contato com a pele (intata)
		< 0,1
		Respingos em membranas mucosas (olhos, nariz ou boca)
		0,1
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HIV e Trabalhadores da Saúde
A maioria das exposições não resulta em infecção
O risco varia com:
Tipo de exposição
Quantidade de sangue envolvida
Quantidade de vírus no sangue do doente no momento da exposição
Instituição (ou não) de tratamento após a exposição
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O VÍRUS HIV
 Descoberto por Luc Montagnier e Robert Gallo é um retrovírus envelopado composto por RNA.
 Infecta primariamente as células que expressam CD4, incluindo as células T auxiliares e os macrófagos. Tb céls dendríticas.
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ESTRUTURA DO VÍRUS
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Estrutura do vírus
 2 fitas RNA
 transcriptase reversa, integrase e protease
 capsídeo p24
 matriz protéica p17
 envelope – bicamada lipídica
 gp 41 e gp 120
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Tropismo celular do vírus
 Complexo glicoprotéico do envelope viral – gp120 e gp 41:
 gp120 – possui alta afinidade pelo CD4
 A fusão e a entrada do vírus depende da presença de um co-receptor na membrana da célula – CCR5 e CXCR4, que são receptores de quimiocinas.
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Tropismo celular do vírus
 gp41 – medeia a fusão do envelope viral com a membrana plasmática da célula, permitindo que o genoma viral e as proteínas virais associadas penetrem no citoplasma.
 animação imunobiologia.
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HIV
Ligação da CD4 com gp120
Alteração conformacional
Recrutamento do CCR-5
Inserção na membrana da gp41
Fusão das membranas
gp41
gp120
CD4
CCR-5
Citoplasma
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Replicação do vírus
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Carga viral - Quantidade de HIV presente no sangue. Dizemos que a carga viral está indetectável quando os exames normalmente utilizados para medir a carga viral no sangue não conseguem detectar a presença do HIV. Existem diferentes métodos de detecção e os limites mínimos de detecção são variáveis
Doenças oportunistas - Doenças que surgem em conseqüência da deficiência do sistema imunológico, criando, assim, a oportunidade de microrganismos comuns proliferarem e se tornarem agressivos
Medicamentos anti-retrovirais - São os medicamentos que defendem o CD4 do ataque do HIV. 
Breve vocabulário... 
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Para contaminar uma pessoa, o vírus da Aids (HIV) precisa entrar em sua corrente sangüínea. No sangue, ele busca principalmente os linfócitos T-CD4, nossas células de defesa.
Através das proteínas gp120 e gp41, o HIV entra nas células CD4 e se multiplica com uma velocidade imensa. Poderíamos dizer que o CD4 deixa, então, de ser uma célula de defesa para ser uma fábrica de vírus HIV.
Continuando... Então:
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Milhares de novos vírus saem de um CD4 já infectado, e partem em busca de novas células CD4.
Durante os primeiros anos, após a contaminação pelo HIV, a destruição causada pelo vírus não é suficiente para fazer com que o sistema imunológico da pessoa soropositiva perca a função. Para que a defesa do organismo fique seriamente comprometida é preciso que muitas células de CD4 sejam destruídas e isso pode levar alguns anos.
Continuando... 
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Se o sistema imunológico perde sua capacidade de defender o organismo de doenças, é necessário começar o tratamento anti-HIV. 
Nesse caso, os medicamentos anti-retrovirais são os grandes aliados. Eles atuam defendendo as células CD4 do ataque do vírus da Aids, impedindo-o de se reproduzir.
Continuando... 
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Resposta imune
 A resposta imune do organismo
pode controlar, mas não elimina o HIV.
 Humoral e celular – até a infecção superar o SI.
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Qual é a história natural da doença 
Infecção primária – assintomática na maioria dos casos ou sintomas semelhantes a resfriado. 
Viremia aguda associada com ação das células TCD8, que mata as células infectadas.
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Período assintomático ou latência clínica:
Apesar de assintomática, há replicação do vírus, declínio no número e função das células TCD4. 
Em seguida...
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A infecção pelo HIV leva a baixos níveis de T CD4, a um aumento da susceptibilidade às infecções oportunistas e eventualmente à morte.
 Cândida
 Tuberculose
 Herpes zoster – cobreiro
EBV – linfomas
Sarcoma de Kaposi – HHV-8
Pneumonia – Pneumocystis carinii
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Assim, a história natural da infecção caminha para:
Fase sintomática – infecções oportunistas. 
As mais comuns são pneumonia por Pneumocystis carinii, criptococose disseminada, toxoplasmose, doença micobacteriana (infecção e tuberculose pelo complexo Mycobacterium avium), infecções por herpes simples, histoplasmose e infecções por citomegalovírus. 
O câncer mais comumente diagnosticado é o sarcoma de Kaposi. 
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INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
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TESTES DIAGNÓSTICOS
 Os testes para detecção da infecção pelo HIV podem ser divididos basicamente em quatro grupos:
detecção de anticorpos;
detecção de antígenos;
cultura viral;
amplificação do genoma do vírus. 
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TESTES DIAGNÓSTICOS
Rotina: detecção de anticorpos contra o vírus. 
Apresentam excelentes resultados e são menos dispendiosas, sendo de escolha para toda e qualquer triagem inicial. 
Detectam a resposta do hospedeiro contra o vírus, e não o próprio vírus diretamente. 
As outras três técnicas detectam diretamente o vírus ou suas partículas. 
Aplicações: exames sorológicos indeterminados ou duvidosos, acompanhamento laboratorial de pacientes, mensuração da carga viral para controle de tratamento, etc. 
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Testes de detecção de anticorpos
A produção de anticorpos depende de uma série de fatores, como:
a via de infecção, a quantidade do inóculo, o tipo de vírus considerado e a resposta imune do hospedeiro. 
Já foi possível detectar anticorpos em alguns indivíduos 1 a 2 semanas após a infecção. Regra geral, os anticorpos são detectáveis entre 30 a 90 dias após o evento que levou ao contágio, em aproximadamente 95 % dos indivíduos. 
Cerca de 5 % das pessoas vão produzir anticorpos detectáveis pelas técnicas habituais entre 3 e 12 meses após a infecção.
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Janela imunológica
É o tempo compreendido entre a aquisição da infecção e a soroconversão (também chamada de janela biológica).
O tempo decorrido para a sorologia anti-HIV tornar-se positiva é de seis a 12 semanas após a aquisição do vírus, com o período médio de aproximadamente 2,1 meses. Os testes utilizados apresentam geralmente níveis de até 95% de soroconversão nos primeiros 5,8 meses após a transmissão. 
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Testes de detecção de anticorpos
ELISA
Western Blotting
Imunofluorescência
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Falha nos Testes
Falsa positividade nos testes imunoenzimáticos são cada vez menores e, quando ocorrem, podem ser decorrentes de hipergamaglobulinemia, além de outras (falhas no processo técnico). 
Resultados falsamente negativos: hipogamaglobulinêmicos, imunossuprimidos quimicamente ou na fase pré-soroconversão. 
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Testes de detecção de antígeno VIRAL
Pesquisa de Antígeno p24: este teste quantifica a concentração da proteína viral p24 presente no plasma. 
O teste é realizado mediante a utilização da técnica de ELISA (imunoenzimático).
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Testes de detecção de antígeno VIRAL
Técnicas de cultura viral
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Testes de amplificação do genoma do vírus
Análise quantitativa direta da carga viral através de técnicas baseadas na amplificação de ácidos nucléicos, como a PCR quantitativa. 
Apresentam alta sensibilidade, permitindo o acompanhamento da resposta terapêutica antiretroviral. 
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Como saber se o paciente desenvolveu ou progrediu para AIDS?
Avaliar sintomas
Avaliar carga viral e
Contagem de células TCD4
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Testes de amplificação do genoma do vírus
Sugere-se sua monitorização a cada 3-4 meses. 
Em caso de início ou mudança de terapia antiretroviral, alguns autores recomendam uma dosagem da carga viral com 1 a 2 meses de tratamento, para avaliação da resposta ao esquema. 
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Testes de amplificação do genoma do vírus
Interpretação
Carga viral abaixo de 10.000 cópias de RNA por ml: baixo risco de progressão ou de piora da doença. 
Carga viral entre 10.000 e 100.000 cópias de RNA por ml: risco moderado de progressão ou de piora da doença. 
Carga viral acima de 100.000 cópias de RNA por ml: alto risco de progressão ou de piora da doença. 
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Importante 
O nível do vírus no sg tem sido considerado um bom indicador de dç futura, qdo cessam os sintomas da viremia.
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Contagem de células CD4+ em sangue periférico
Implicações prognósticas na evolução da infecção pelo HIV pois é a medida de imunocompetência celular;
De maneira didática pode-se dividir a contagem de células T CD4+ em sangue periférico em quatro faixas:
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Contagem de células CD4+ em sangue periférico
>500 células/mm3: baixo risco de doença. 
entre 200 e 500 células/mm3: estágio caracterizado por surgimento de sinais e sintomas menores ou alterações constitucionais. Nesta fase, podem aparecer candidíase oral, herpes simples recorrente, herpes zoster, tuberculose, leucoplasia pilosa, pneumonia bacteriana. 
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Contagem de células CD4+ em sangue periférico
entre 50 e 200 células/mm3: alta probabilidade de surgimento de doenças oportunistas.
<50 células/mm3: grave comprometimento da resposta imunitária. Alto risco de vida com baixa sobrevida. 
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Contagem de células CD4+ em sangue periférico
Quando não há disponibilidade de quantificação da carga viral, pode-se basear na contagem de células T CD4+ para iniciar ou alterar terapêutica anti-retroviral. 
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TRATAMENTO
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TRATAMENTO
Inibidores da transcriptase reversa
Zidovudina (AZT)
Didanosina (ddI) 
Zalcitabina (ddC) 
Lamivudina (3TC) 
Estavudina (d4T) 
Abacavir
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TRATAMENTO
Nevirapina
Delavirdina
Efavirenz 
Adefovir dipivoxil
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TRATAMENTO
Inibidores da protease
Indinavir 
Ritonavir 
Saquinavir 
Nelfinavir 
Amprenavir
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Fluxograma para o diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV
Ministério da Saúde, por meio da Portaria Nº 488, de 17 de junho de 1998, estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos sequenciados para os testes que visam detectar anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 2 anos.
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Caso: Uma vida destruída 
Um homem de 30 anos foi atendido com queixa de diarréia e emagrecimento de cerca de 10kg nos últimos dois anos. Referia gastrectomia parcial (retirada de parte do estômago) para tratamento de úlcera gástrica, acompanhada de transfusão de sangue há pouco mais de 2 anos. O médico, na ocasião, suspeitou de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) e solicitou um teste imunoenzimático para detecção de anticorpo anti-VIH que resultou positivo. 
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Caso: Uma vida destruída 
Com base na historia clínica e no resultado do exame de laboratório, o médico firmou o diagnóstico de infecção pelo VIH, o que teve um impacto devastador sobre o paciente. Este se separou da mulher e das duas filhas pequenas, foi despedido da empresa onde trabalhava como contador há mais de 10 anos, mudou-se do Rio de Janeiro, onde vivia e passou a apresentar depressão e tendências suicidas. 
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Caso: Uma vida destruída 
Ao ser atendido em Serviço de Imunologia Clínica da cidade para onde se mudou, apresentava-se emagrecido, mas em bom estado geral. Referiu que o sangue que lhe havia sido transfundido era proveniente de banco de sangue com controle de qualidade (submetido a testes sorológicos
para afastar hepatite B, VIH e doença de Chagas), negava compartilhamento de seringas ou relações sexuais extraconjugais. 
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Caso: Uma vida destruída 
Foi considerada a possibilidade de que a diarréia crônica pudesse ser conseqüência da gastrectomia (a redução do volume do estômago causa esvaziamento rápido, interferência com a digestão dos alimentos e diarréia) e solicitada a repetição do teste sorológico para infecção pelo VIH, que resultou negativo. Dois outros testes confirmaram o resultado negativo. 
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Caso: Uma vida destruída 
COMENTÁRIOS
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Caso: Uma vida destruída 
O primeiro médico que atendeu o paciente errou ao firmar o diagnóstico com base em manifestações clínicas inespecíficas e em um único teste laboratorial: o resultado positivo era falso. Foi tão profunda a desestruturação da vida do paciente que mesmo a confirmação do erro não conseguiu revertê-la. 
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América do Norte: 890.000
Caribe: 330.000
América Latina: 1.4 milhão
Europa Ocidental: 500.000
Europa Ocidental e Ásia Central: 270.000
África do Norte e Oriente Médio: 210.000
África Sub-Saariana: 22.5 milhões
Ásia Oriental e Pacífico: 560.000
Sul e Sudeste da Ásia: 6.7 milhões
Austrália e Nova Zelândia: 12.000
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Tipo de Exposição: Exposições ao sangue, a fluidos que visivelmente contém sangue e outros fluidos potencialmente infectantes (p. ex., semen, líquido amniótico) que penetram por uma efração na pele ou membrana mucosa são as que têm o maior risco. Além disso, a penetração profunda de uma agulha de grosso calibre é de maior risco do que a de uma agulha sólida (como uma agulha de sutura) ou um arranhão superficial.
Quantidade de Sangue: uma gota de sangue tem menor risco do que várias gotas ou um respingo grande ou a exposição durante alguns minutos.
Quantidade de Vírus: Pacientes fonte em estados avançados da doença tem mais possibilidades de transmitir o vírus do que pacientes assintomáticos com contagens elevadas de CD4.
Tratamento Pós-Exposição: Acredita-se que a profilaxia pós-exposição instituida dentro de 24-36 horas é a mais eficiente com base em estudos em animais. Entretanto, o tempo após o qual não há benefícios, em humanos, é desconhecido. Apesar disto, recomenda-se que a profilaxia seja instituida mesmo depois de 36 horas se a exposição foi de alto risco porque o tratamento precoce pode ser beneficioso.
Fonte: Centros para o Controle e Prevenção de Doenças. 1998. Pautas para o Manejo de Exposições de Trabalhadores da Saúde ao HIV e Recomendações para a Profilaxia Pós-Exposição. MMWR: 47(RR-7):1-28.