FICHA CLÍNICA DE ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATA

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FICHA DE ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL
	Identificação
	Nome:______________________________________________________________________Idade:______________
Estado Civil: solteiracasadaestáveldivorciada/separada Cor: brancanegrapardaoutras__________ 
Religião: católicaevangélicaoutras Escolaridade: nenhumaalfabetizadaFundMédiosuperior 
Profissão: __________________ Endereço: ________________________________________________Nº_________ Cidade:____________________ UF: ______ Telefone: ( ) _____________ Procedência:______________________
	Gestação atual: Desejada? sim não Planejada? sim não Aceita? sim não
Queixas atuais: __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Medicamentos usados durante a gravidez: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
	ISDA
	cardiopatia __________________________________
hipertensão __________________________________ 
nefropatia ___________________________________
epilepsia
	endócrino/metabólico: _________________________
doença auto-imune ___________________________
doença psiquiátrica ____________________________
doença infecto-contagiosa ______________________
	Antecedentes Familiares
	diabetes
hipertensão
cardiopatia
gemelaridade
	epilepsia
neoplasia
doença psiquiátrica
doença infecto-contagiosa
	Antecedentes Pessoais
	Tabagismo: não sim Etilismo: não sim 
Alergias: _______________________________________
	Cirúrgico: ______________________________________
Medicamentos: _________________________________
	Antecedentes Menstruais
	Antecedentes Sexuais
	Menarca: ____ anos Ciclos: ___/___ Duração ___(dias) 
DUM: ___/___/___ Dismenorréia: não sim
TPM: não não
	Coitarca: ____anos Nº parceiros na vida: 1 2-3 >3
Dispareunia: não sim Há quanto tempo?__________
Libido: ( )sim ( ) não Orgasmo: ( )sim ( ) não
	Anticoncepção 
	Exames Ginecológicos
	MPC: condon CHO CHI/M CHI/ T DIU 
Outros: _______________________ Duração: ________
MC antes da gravidez: condon CHO CHI/M CHI/T DIU Outros: _________________ Duração: ________
	Papanicolau: nunca sim Último exame: ___________ Resultado: normal alterado ____________________
Mamografia: nunca sim Último exame: ___________
Resultado: normal alterado ____________________
	Antecedentes Ginecológicos
	Já realizou? biópsia (colo, vagina ou vulva) cauterização (colo, vagina ou vulva) CAF não sabe
DST: não sim Qual? _________________________ Confirmada por exames? não sim Qual?______________
Corrimento ou irritação vaginal: não sim Há quanto tempo?_______ Tratamento: não sim_______________
Alteração mamária: não sim Qual? ________________________ Tratamento: não sim _________________
Outras: _________________________________________________________________________________________
	Antecedentes Obstétricos
	
G____ PN____ PC____ A____ 1º parto com: ______ anos Último parto há: _____ anos Peso RN (maior): _______g
	Gestação
	Pré-natal
	Nº consultas
	Intercorrências
medicamentos
	Desfecho
	IG
	Data
	Puerpério
	Amamentação