Anamnese e Exame Físico em Ginecologia

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Universidade Federal do Rio Grande do Sul LUÍS FRANCISCO RAMOS-LIMA 
Faculdade de Medicina ATM 2012/2 
 
Disciplina: GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 
 
Aula 1: ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM GINECOLOGIA 
Data: 05/07/10 
Rotinas em Ginecologia + Notas de aula 
 
1. História ginecológico-obstétrica: deve-se observar os seguintes itens: 
• Anticoncepção: vontade de gestar, método utilizado, duração e eventuais complicações 
• Atividade sexual: inicio, freqüência, orgasmo, desconforto, variedade de parceiros, dispareunia, 
sinusorragia (sangramento durante a atividade sexual) 
• Infecções: de origem pélvica, tratamentos, DSTs, seqüelas 
• Antecedentes obstétricos: gestações anteriores, partos vaginais e cesarianas, abortamentos, ectópicas 
(GnPnCnAnEn) 
 
2. Exame físico: inicialmente, verificar PA, peso, altura (IMC), exame cardiopulmonar 
• Exame das mamas: 
o Inspeção estática: aparência da pele; tamanho e simetria das mamas, contorno das mamas, 
características dos mamilos, lesões da pele, rede vascular, ver se está caída (ptose) 
o Inspeção dinâmica: observar elevação dos braços (lesões em peitoral maior podem causar 
assimetria); braços para os lados e peito para frente (observar retrações de pele), forçar mãos na 
cintura (contrair peitorais) 
o Palpação: pcte deitada (em maca ginecológica, pernas sobre as perneiras) com mão do lado da 
mama a ser palpada; cobrir toda a superfície mamária; em nódulos, ver consistência, tamanho, 
mobilidade, dor à palpação; ver LN (axilares e supraclaviculares; o braço deve ser apoiado e a 
mão do examinador faz movimento “de concha” na axila) 
• Abdome: descrever aspecto geral 
o Cicatrizes: ver incisões (subcostal D, linha média, paramediana, apendicectomia, suprapúbica 
transversa [Pfannestiel], de hérnia) 
o Palpação e percussão: em abd gravídico, massa central com som maciço à percussão; em tu de 
ovário com ascite, som maciço central e timpânico nas laterais 
• Exame genital 
o Períneo: integridade, roturas, cicatrizes 
o Vulva: pelos, fenda, lábios, secreções, hiperemia, ulcerações, dermatopatias, malformações 
o Ânus: hemorróidas, plicomas, fissuras, prolapso; descrito em “horas” (12h é parte anterior) 
o Manobra de Valsalva: observar cistocele (bexiga), prolapso uterino ou retocele (do reto) 
? grau 1 se não chega ao intróito; grau 2 se chega, e grau 3 se extrui) 
• Exame especular: fazer inspeção, colocar espéculo no sentido da vagina (cuidar 
períneo anterior, dói... o posterior não dói), introduzir até o fundo para encaixar 
colo do útero e abrir o especulo (movimento das “19 às 21h”) 
o Vagina trófica: mucosa corada, úmida, com dobras 
o Vagina atrófica: ressecada e pálida (mais em idosas) 
o Descrever orifício cervical externo (puntiforme, em fenda [normal em 
quem já teve gestação ou aborto], com laceração, JEC endocervical ou 
externalizada [+1, +2, +3]) e muco 
• Citopatológico (= preventivo ou Papanicolaou): rastreamento do ca de colo para 
mulher com atividade sexual ou dos 18-65 anos; a cada 3 anos após 2 exames 
normais ou após histerectomia (se doença benigna, não coletar); realiza-se coleta 
de células da JEC (área onde há metaplasia) com espátula de Ayre (para 
ectocérvice) ou cito-brush (para endocérvice) 
• Teste de Schiller: aplica-se a solução de Lugol (solução álcool de iodo), que cora 
epitélio normal (fica escuro) e mantém zonas glandulares esbranquiçadas 
o Schiller negativo: todo escuro (= iodo-positivo); 
o Schiller positivo: não cora área glandular, tanto normal quanto 
metaplásico (=iodo-negativo) 
o Mulheres com atrofia vaginal são iodo-positivas mas fracas 
o O SF não interfere no exame 
Ordem correta: 
Exame de mamas, 
abdome, retirada de 
secreções da vagina, 
especular (estática e 
dinâmica), CP (escova, 
espátula), Schiller, TV 
Adicionalmente, pode-se 
proceder a aplicação de 
ác acético em 
colposcopia quando 
Schiller pos para revelar 
lesões queratinizadas 
(ficam brancas – “aceto-
branca”)
• Toque vaginal: é bidigital e bimanual; deslizar anteriormente até borda do colo uterino; ver firmeza e 
mobilidade; fazer contorno pelo colo para delimitar posição do útero (normal é colo espesso e fechado) 
• Corrimentos 
o Leucorréia: branco-amarelada, leitosa; com bolhas, indica presença de anaeróbios 
o Exame direto: com KOH visualiza-se cândida; com clue cells, pode ser Trichomonas 
 
 
Aula 2: ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 
Data: 05/07/10 
Rotinas em Obstetrícia + Notas de aula 
 
 Dentre os objetivos do pré-natal, estão diagnosticar ou confirmar gravidez quando ainda em dúvida; 
diagnosticar ou confirmar doenças maternas pré-existentes e tratar ou reduzir impacto na evolução; 
encaminhar casos de alto risco para centros terciários; orientar gestante quanto a hábitos de vida, dieta e ativ 
física; amparar e educar para o parto, aleitamento e noções de puericultura. 
No Brasil, o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) determina que o 
número mínimo de consultas é 6: uma no 1º trim, 2 no 2º e 3 no último. O número reduzido não resulta 
em complicações clínicas, mas associa-se com insatisfação da gestante em relação aos cuidados pré-natais. 
As intercorrências mais comuns no período pré-natal são TPP, pré-eclâmpsia e eclampsia, 
amniorrexe. 
 
1. Diagnóstico de gestação 
• História: atraso menstrual, náuseas, vômitos, tontura, sonolência, sialorréia, mudança de apetite, 
aumento na freqüência urinária 
• Ex físico: aumento mamas (tubérculos de Montgomery [gl sebácea da aréola]), presença de colostro, 
coloração violácea vulvar (sinal de Jacquemier), cianose vaginal e cervical (sinal de Chadwick) 
• Ex laboratoriais: β-hCG (pode ser detectado no sangue entre 8 a 11 dias após a concepção) 
• A ausculta do BCF (sonar a partir da 10ª semana) e a ECO (deve ser realizada entre 10-13 
semanas; pode-se identificar BCF desde a 5ª) dão o diagnóstico de certeza 
 
2. Medidas pré-concepcionais: requerem que a gestante consulte antes de engravidar para preparar-se. O Ac 
fólico deve ser dado até o 3º mês pelo forte efeito protetor contra defeitos do tubo neural. Prevenção da 
rubéola: se ainda não foi antes da gravidez, rastrear contra rubéola; devem ser vacinadas no puerpério. 
 
3. Anamnese na gestação: 
• Nome e idade (associada com incidência de doenças); primigesta jovem: < 17 anos, primigesta idosa: > 
30 anos; para > 35 anos, deve-se orientar doenças genéticas 
• Cor: em negras, maior incidência de anemia falciforme, miomatose uterina, mais bacia andróide 
• Profissão (posição, horário, esforço físico), estado civil (apoio econômico e emocional), procedência 
(endemias), escolaridade (grau de compreensão da situação e informações sobre gravidez) 
• Queixas comuns: ACV (tonturas, desmaios), trato GU (polaciúria, leucorréia), pele e anexos (estrias, 
linha nigra), TGI (náuseas, vômitos, sialorréia, pirose, constipação, cólicas), dor abd e lombar, cãibras 
• HF: cardiopatias, DM, HAS, epilepsia, neoplasias, alt psíquicas, doenças infec (TB, Hep, HIV, sífilis) 
• HMP 
• História ginecológica: menarca e regularidade do ciclo, sexarca, freqüência e nro de parceiros 
(DSTs), cx ginecológicas prévias 
• História obstétrica pregressa: evolução dos partos anteriores (cesariana ou vaginal, ectópica, 
natimorto, prematuridade), abortamentos (perdas por repetição), ver características dos RN anteriores 
o Depois de 2 cesáreas, realizar cesariana (iteratividade) 
• Historia obstétrica atual: paridade (GnPnAn), DUM, MAC 
• Cálculo da DPP (Regra de Nägele): prevê duração 280 dias; necessário conhecer DUM; soma-se 7 ao 
dia da DUM e subtraem-se 3 do mês; baseado em ciclos regulares e sem uso de ACO 
• Cálculo da IG: pode-se contar quantidade de dias a partir da DUM até consulta e dividir por 7; o 
quociente é a quantidade de semanas e o resto é nro de dias 
o 11-42% das IG estimadas pela DUM estão incorretas 
o Se tiver tempo estimado porECO, pode-se contar da data da ECO (1º trim) e somar o tempo 
• Na consulta de emergência, são fundamentais: 
o Subjetivo: contrações, perda de líquido, sgto vaginal, movimentação fetal e queixas urinárias 
o Objetivo: PA, AU, dinâmica (contrações), BCF +movimentação fetal, EE+TV 
 
4. Exame Físico: ver mucosas (anemia), peso, PA, temp, tireóide, ausculta cardíaca, abd, mamas 
• Altura uterina: delimitar com fita métrica, desde a borda superior do púbis até a borda uterina; em 12 
sem: útero sai da pelve; 20 sem: está na cicatriz umbilical; após 20 sem: aumenta 1cm por semana 
o Em 40 semanas, deve estar em torno de 34cm 
o Há correlação entre IG e AU entre 18 a 32 semanas 
o Queda 2 semanas antes do parto: insinuação (quando diâmetro biparietal se encaixa no 
estreito superior pélvico) 
o AU ↑: erro DUM, polidrâmnio, gestação múltipla, macrossomia, DM, moléstia trofoblástica 
o AU ↓: erro DUM, fetos pequenos, CIUR (crescimento intra-uterino restrito) 
• Manobras de Leopold: 
o 1ª manobra: altura uterina, do fundo uterino à sínfise púbica 
o 2ª manobra: ver a situação fetal (longitudinal, transversal ou oblíqua) e identificar dorso 
o 3ª manobra: ver apresentação fetal (cefálico, pélvico ou córmica) 
o 4ª manobra: identificar dorso e partes fetais 
• Ausculta de BCF: pode ser realizado com estetoscópio de Pinard a partir da 20ª semana ou com sonar 
doppler a partir da 10ª semana; com ECO, pode-se identificar a partir da 5ª semana 
 
5. Exames laboratoriais: hemograma, tipagem sg, glicemia jejum, EQU, VDRL, HIV, toxo, HepB 
• Teste de Coombs indireto para gestante Rh neg e parceiro Rh pos ou desconhecido 
o Se teste pos, indicar para pré-natal de alto risco 
o Se teste neg, repetir mensalmente a partir da 24ª semana 
o Se gestante Rh neg não sensibilizada, Ig anti-D até 72h se feto Rh+ 
• EQU+urocultura: avaliar bacteriúria assintomática 
o Entre 12 a 16 sem para rastreamento; ATB é efetivo para pielonefrite aguda 
o Tto associado à redução na incidência de TPP e/ou baixo peso ao nascer 
• Glicemia: dosar independente da presença de fatores de risco; recomendado TTG de 2h com 75g glicose 
• HIV: na 1ª consulta do PN (1º trim) e no 3º trim 
• HepB: 1ª consulta e antes do parto 
• HepC não é rotina; investigar em fatores de risco (drogadição, HIV, 
presidiárias, tatuagem) 
• Estreptococo do grupo B: coleta swab vaginal e retal entre 35-37 sem 
 
6. Recomendações à gestante 
• Exercício físico: parece melhorar ou manter capacidade; indicar se pcte já tinha atividade física prévia 
o 30 min por dia na maioria dos dias da semana se sem risco (recomendação CDC) 
o Atividades recreativas são seguras durante gravidez 
o Exercícios aquáticos após 20 sem melhoram lombalgia 
• Trabalho: se história prévia de 2 ou mais abortamentos, observar muitas horas de pé ou caminhando 
• Atividade sexual: não existe associação com aumento de mortalidade e prematuridade, independente da 
presença de vaginose bacteriana ou tricomoníase 
• Prescrições médicas: em princípio, todo medicamento é danoso para o feto 
o Poucos confirmaram segurança na gravidez; ver necessidade, benefícios e riscos fetais 
o Cuidar particularmente 1º trimestre 
o Antieméticos e paracetamol podem ser usados 
o Vacinas: completar esquema para anti-tetânica se não imunizadas em até 5 anos 
 
 
Aula 3: CICLO MENSTRUAL 
Data: 08/07/10 
Medcurso + Notas de aula 
 
 A duração de um ciclo normal varia de 21 a 35 dias, período em que se considera atividade normal 
das gonadotrofinas. O 1º dia da menstruação é considerado o 1º dia do ciclo. O ciclo menstrual é dividido 
em ciclo ovariano (fase folicular, ovulatória e lútea) e uterino (fase proliferativa, secretora e 
menstrual). 
 
Ecografia: de preferência, realizar 
- entre 11-13 sem para datação, # 
fetos e ver translucência nucal 
- após 20 sem para morfologia 
1. Maturidade do eixo: a mulher, ao nascimento, possui todos os folículos que manterá durante a vida 
• LH e FSH mantém-se constantes durante a infância 
• O pico inicial de LH leva a menina a ovular (aprox. 12 anos); as mulheres atualmente tem a menarca 
mais cedo, em parte por hábito alimentar (existe um peso mínimo para ocorrer a menstruação) e por 
hiperestimulação do ambiente (em questionamento) 
• No início da puberdade: pulsos de GnRH ocorrem durante o sono, provocando pulsos de LH; a 
freqüência de LH aumenta com a maturação. Com a aproximação da menarca, pulsos ocorrem sem 
variação diurna; com o tempo, os pulsos de LH aparecem durante o dia e com maior amplitude 
(alterações semelhantes ocorrem com o FSH) 
• Se pulsos de GnRH com freq 30h, secreção de LH; se pulsos de 2h, FSH 
 
2. Hormônios envolvidos: no ovário, o compartimento 
folicular produz principalmente E; no corpo lúteo, 
principalmente P; no estroma, androgênios 
• Estrogênio (E): produzido nas céls da teca estimulado por 
FSH a partir de colesterol 
• Progesterona (P): produzido nas céls da granulosa a partir 
do E, estimulado por LH (ação da aromatase) 
• Inibina A: indicador da função lútea 
• Inibina B: ação de feedback negativo na hipófise e ação 
local inibidora dos folículos vizinhos (o folículo 
dominante secreta mais inibina) 
• IGF-1 e insulina 
 
3. Ciclo ovariano: 
• Fase folicular: seleção e desenvolvimento do folículo dominante, sob ação do FSH; dura 10-14 dias 
o Ao final do ciclo anterior, há diminuição da P, E e inibina, que libera aumento de FSH, sendo 
sinal para o início do recrutamento folicular 
o As céls da teca produzem, sob estímulo do LH, androgênios (A e T) 
o As céls da granulosa, sob estímulo do FSH, produzem a enzima aromatase que converte os 
androgênios em E 
o A produção de E inibe o GnRH; à medida que os folículos crescem, os níveis de FSH caem pelo 
feedback neg 
o A diminuição do FSH ao longo da fase determina a involução dos folículos não selecionados 
o O pico de LH induz a ovulação 
• Fase ovulatória: retomada da meiose do ovócito e ruptura folicular 
• Fase lútea: formação do corpo lúteo e secreção de P; dura 14 dias (fixo) 
o O aumento da produção de P provoca a queda dos níveis de LH por feedback neg e suprime um 
novo crescimento folicular 
o Se não ocorrer fecundação e implantação embrionária, o corpo lúteo entra em remissão 
o Após a regressão do corpo lúteo, há diminuição da P, E e inibina, liberando novos picos de 
GnRH para reinício do ciclo 
• A secreção pulsátil de GnRH é necessária para a secreção de FSH e LH e conseqüente ovulação (a 
administração contínua de GnRH não adianta) 
• As variações de freqüência e amplitude de pulsação do GnRH definem a secreção das 
gonadotrofinas; na fase folicular há pulsos freqüentes de pequena amplitude (favorecem FSH); na fase 
lútea, há aumento do intervalo e da amplitude (favorecem LH) 
 
4. Ciclo uterino: 
• Fase proliferativa: sob ação crescente do E, há proliferação do endométrio 
• Fase secretora: ação da P produzida pelo corpo lúteo, em contraposição ao E; crescimento restrito e 
colabamento dos vasos espiralados; há também edema do estroma 
• Fase menstrual: com a redução do E e P (fim do corpo lúteo), há ruptura irregular do endométrio 
o Espasmos vasculares levam à isquemia e perda de tecido 
 
 
 
 
Aula 4: PROPEDÊUTICA EM MASTOLOGIA 
Data: 08/07/10 
Rotinas em Mastologia + Notas de aula 
 
 No ciclo menstrual, as mamas aumentam na fase folicular ovariana (proliferativa) sob ação de E. 
Na fase lútea (secretora), há dilatação dos ductos e diferenciação das céls alvéolo-ductais em secretoras 
pela ação da P. 3-4 dias antes da menstruação há aumento do fluxo sg com edema e desconforto. No início 
da menstruação, há descréscimo hormonal e regressão do processo (involutiva). Durante a gestação, os 
níveis crescentes de PRL ajudam na diferenciação da mama, mas os níveis altos de E e P impedem lactação, 
juntamente com o HPL (hormônio lactogênico plancentário).Após parto, caem subitamente E, P e HPL, 
liberando a ação da PRL e produção de leite, de forma independente por 2 semanas; após, é necessário o 
estímulo da via hipotálamo-hipófise pelo reflexo da sucção. No climatério, há lipossubstituição (a partir dos 
30-35 anos). 
 
1. Fatores de risco em mastologia: idade e sexo, parentes de 1º grau com ca de mama, ter tido ca de mama 
ou ovário, menarca até 11 anos, menopausa tardia, uso de estrogênios ou progestágenos (acima de 5 anos), 
primeiro filho mais tardiamente 
 
2. Exame de mamas 
• Anamnese: dor; presença de nódulos; derrame papular; antecedentes GO, mastológicos e familiares; 
• Inspeção: estática ou dinâmica (a contração dos peitorais facilita o aparecimento de retrações) 
• Palpação: região supra-clavicular, axilas, mamas (ver cada uma no seu lado); 1cm é o limiar palpátório 
o Nódulos são tridimensionais, enquanto que adensamentos são bidimensionais 
o Alterações assimétricas são mais suspeitas 
• Exames complementares (na dependência do caso): PAAF ou core biopsy, mamografia, ECO mamária; 
o diagnóstico histológico é preferencial 
• Cisto: o líquido castanho é normalmente benigno; se claro, pode ser maligno 
• Auto-exame: deve ser feito por que evita mutilações e pode fazer rebaixamento no estadiamento de tu; 
porém, não se encontra diferença em mortalidade. Mensal, 10 dias depois da menstruação. 
 
3. Mamografia: Exame mais confiável para detecção ca de mama pré-clínico (reduz mortalidade e melhora 
sobrevida), com benefício máximo mesmo após os 50 anos. Não deve ser realizada antes da menstruação 
(semana seguinte). Exames normais com exame físico alterado não tem valor; continuar investigação. 
• Mamas muito densas dificultam visualização; se BIRADS 0, pode-se fazer ECO para complementar. 
• Indicações: screening, mama sintomática, tu clinicamente suspeito, seguimento após cx, alto risco, 
controle pós-punção, orientação de biópsias, planejamento cx, cancerofobia, pesquisa de sítio 1º 
• Incidência oblíqua-média-lateral (OML) e craniocaudal (CC); compressão serve para dispersar 
parênquima e facilitar diferenciação de áreas sobrepostas 
• MMG de base deve ser feita após os 40 anos; se HF 1º grau de ca mama, iniciar 10 anos antes da idade 
de dx; se BRCA1 ou 2, a partir dos 30 anos 
• Classificação BIRADS: 
 
BIRADS 0 Inadequado para diagnóstico 
BIRADS 1 e 2 1: normal; 2: benigno Anual 
BIRADS 3 Provavelmente benigno (2% risco) Semestral 
BIRADS 4 e 5 4: suspeitos (5-70%); 5: altamente suspeitos (85%) Avaliação histológica 
BIRADS 6 Malignos Conforme caso 
 
4. ECO: segundo exame indicado, complementa a MMG e deve ser solicitada sempre junto à ela; avalia 
melhor densidades (jovens e grávidas). Não há base para ser solicitado de rotina. 
• Indicações: diferenciação lesões sólidas e císticas; avaliação mamas densas; detecção de lesões intra-
císticas; punção e demarcação pré-op de lesões impalpáveis 
 
 
Aula 5: PATOLOGIA GENITAL NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA 
Data: 12/07/10 
Rotinas em Ginecologia + Notas de aula 
 
1. Vulvovaginites: inflamação da vagina e/ou vulva, processo mais freqüente nessa faixa etária (70-90%). 
Nem sempre é infeccioso, pode ser somente inflamatório. Na criança, é mais freqüente encontrar vulvite do 
que o acometimento vaginal. Na pré-púbere, há proximidade do vestíbulo com a região anal; a higiene 
costuma ser pobre. Pode ser específica ou inespecífica (desequilíbrio da flora local). 
• A clínica não indica etiologia: edema, eritema, maceração, prurido, sangramento (menos freqüente) 
• Fatores predisponentes: hormonais e anatômicos (proximidade com ânus, pH alcalino, ausência de E), 
comportamentais (higiene pobre, traumatismos, auto-exploração, masturbação) e doenças associadas 
(IVAS, DM, doenças da infância, dermatológicas [líquen escleroso, dermatite seborréica ou atópica]) 
• Vulvovaginite inespecífica: MOs habituais da vulva e vagina 
o 25-75% dos casos, higiene geralmente inadequada 
o Sintomas: irritação vulvar, odor, maceração, secreção e eritema 
o Gardnerella vaginalis: pode ser encontrada normalmente em 20-30% das mulheres, 
assintomático; na vaginose, há desequilíbrio do meio; a incidência é semelhante entre meninas 
abusadas e controle, então não pensar em abuso pela vaginose 
o Outros agentes: E. coli, S. aureus, S. epidermitis, H. influenzae 
• Vulvovaginite específica: o agente não faz parte da flora endógena 
o Grande parte da flora oral-respiratória-entérica: S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae, S. 
pneumoniae, Shigella (não é freqüente; 1 semana após diarréia, secreção purulenta-
sanguinolenta); pode-se encontrar também ovos de Enterobius 
o Trichomonas (DST): leucorréia bolhosa, copiosa e esverdeada; quase não ocorre em crianças; o 
RN pode ser contaminado por transmissão vertical; em crianças, pensar em abuso sexual 
o Neisseria gonorrheae (DST): leucorréia copiosa, pode ser transmitida verticalmente (sintomas 
em 24-36 meses; diagnóstico em cultura em meio Thayer-Martin); em mulher adulta (já 
estrogeneizada), não dá corrimento, mas sim processo inflamatório no canal endocervical 
o Chlamydia (DST): processo inflamatório menos exuberante; situações de abuso sexual; 14% 
RN podem ser portadores, mas em 12 meses a cultura é negativa 
• Cervicite por gonococo: assintomático, leucorréia ou sangramento; 2-13% em abusadas; melhor 
método diagnóstico é PCR da urina 
• Leucorréia sanguinolenta: pensar em Shigella ou strepto β-hemolítico (pyogenes) 
• Outros acometimentos: infecção por HPV ou HSV (DSTs), aderência de pequenos lábios (inicia de 
baixo para cima, pode ser assintomática, com sintomas urinários ou infecções vaginais recorrentes), 
líquen escleroso (doença auto-imune, com prurido, desconforto, secreção vaginal, sangramento), 
prolapso uretral (tto clínico ou cx), papiloma mulleriano (leucorréia rebelde com sgto vaginal) 
 
2. Diagnóstico 
• Nível 1: exame direto da secreção, teste do KOH 10% e solicitar EPF (enterobius), EQU e urocultura 
• Nível 2: Gram da secreção, culturas (vaginal, mucosa, pele) 
• Nível 3: VDRL, anti-HIV, cultura para Neisseria, cultura/PCR para Chlamydia 
• Normalmente, faz-se irrigação vaginal com sonda orotraqueal com SF morno 
• Na ocorrência de sgto vaginal anormal, suspeita de corpo estranho ou tu, VVG rebelde: vaginoscopia 
com anestesia 
 
3. Tratamento 
• Se VVG inespecífica, medidas gerais e medicação tópica; aprender a limpar a urina de frente para trás 
o Permanganato de K, chá de camomila, benzidamida, pomada com vit A 
• Específicos: 
o Cândida: miconazol, clotrimazol, nistatina tópicos 
o Enterobius: mebendazol ou albendazol 
o Shigella: ampicilina ou sulfa-trim 
o E. histolystica: metronidazol 
o Clamída: eritromicina, doxiciclina, azitromicina (dose única) 
o Gonococo: ceftriaxona IM dose única ou cefepime VO 
o Vaginose / tricomonas: metronidazol 
o HPV: podofilina, podofilotoxina (eleição), ATA (ác tricloroacético), imiquimod, cometidina, 
eletro/crioterapia 
o Tópico para crianças: colocar pouca quantidade no vestíbulo, absorvido pela vagina curta 
o VO para adolescentes, peso > 40-50kg 
 
4. Importante: DST tipicamente resulta de abuso; pólipos, corpos estranhos e tumores podem provocar 
leucorréia crônica; atrofia dos tecidos favorece infecção local; tratar infecção com ATB apropriado; 
remover corpo estranho com swab ou irrigação; tu e pólipos removidos cx; prolapso uretral: estrógeno 
tópico; aderência de pequenos lábios: estrógeno tópico + tração 
 
 
Aula 6: DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
Data: 12/07/10 
Rotinas em Obstetrícia + Notas de aula 
 
 Alteração genética relacionada à gravidez (não existe DTG sem gravidez), neoplasia altamente 
curável mesmo se invasora, de prognóstico bom. Implantação endometrial: há diferenciação tecidual em tec 
fetais e extra-embrionários (placenta, membranas, cordão umbilical); há uma invasão trofoblástica no 
endométrio.As doenças são causadas pelo desenvolvimento anormal dos vilos que penetram no endométrio. 
Dividida nas seguintes formas: 
 
Mola Hidatiforme Parcial: cariótipo triplóide (69,XXY em 90% casos) 
• Com embrião; edema de vilos e hiperplasia trofoblástica focais 
• Óvulo com núcleo ativo + 2 espermatozóides 
• Aborto espontâneo é desfecho natural (99%) por múltiplas malformações, restrição de 
crescimento, fetos inviáveis 
Benignas 
(gestações 
molares) 
 
80% 
 Mola Hidatiforme Completa: cariótipo diplóide (46,XX em 90%; 46,XY) 
• Sem embrião; degeneração hidrópica, edema de vilos e hiperplasia trofoblástica difusos 
• Óvulo com núcleo ausente/inativo + espermatozóide que se duplica (carga totalmente paterna) 
Coriocarcinoma: ocorre em 3-4% das pacientes com mola hidatiforme 
• Histologia única, extensas áreas de necrose e hemorragia 
• Tendência invasiva: pulmão (80%), vagina (30%), pelve, fígado e cérebro 
• Quadro clínico: aumento do volume uterino, SUA, massa endurecida na parede vaginal 
Tumor do sítio placentário: raro, alto potencial de malignidade 
Malignas 
(tu trofobl 
gestacionais) 
20% 
Mola invasora: detectado por Doppler; não possui tendência à mx mas pode ocorrer 
• Molas hidatiformes: 15% podem ser invasoras locais, apesar de benignas 
• Tu trofoblásticos gestacionais: baixo risco (sem fator de risco) e alto risco (hCG > 40k, duração > 4m, 
mx para fígado ou cérebro, falha prévia de quimio) 
 
1. Quadro Clínico: sangramento vaginal 1º trimestre (pode ser normal até hemorragias graves com 
eliminação de vesículas), aumento uterino excessivo, aumento ovariano (produção excessiva de hCG 
provoca cistos teca-luteínicos, que podem se resolver em até 12 sem após esvaziamento uterino), anemia, 
hiperêmese gravídica, dor, pré-eclâmpsia (< 24 sem por endurecimento das arteríolas espiraladas), 
hipertireoidismo: o hCG é semelhante ao TSH 
 
2. Diagnóstico: exame físico com útero aumentado, ausência de BCF; pode ser estabelecido por ECO (mola 
completa é mais fácil; a parcial é acompanhada de feto) entre 11 a 14 semanas 
• HCG: sensível e específico, reflete massa tumoral funcionante; >200k (normal é até 50k); mola parcial 
gera valores menores; deve-se pedir o marcador tumoral (quantitativo) 
 
3. Tratamento: esvaziamento uterino por vácuo-aspiração (menor risco de perfuração e embolização) 
• Reservar sg e estabelecer acesso venoso; após retirada, usar ocitocina se sangramento protuso; 
misoprostol é alternativa; pode-se utilizar cureta como parte final do procedimento. Materiais aspirados 
devem seguir para AP 
• Seqüelas mx ou não-mx: quimioterapia (MTX); histerectomia em > 40 anos com prole completa e FR 
para seqüelas trofoblásticas 
 
4. Seguimento: semanalmente até 3 sem com teste neg; após, mensalmente por 3 m e 1 teste após 6 m 
• Na gestação molar, o HCG pode permanecer positivo além de 3 semanas sem ser por ativ trofoblástica 
• FR para persistência em mola completa: útero aumentado, cistos tecaluteínicos, idade materna 
avançada, níveis elevados HCG pré-tratamento 
• Não há aumento do risco de parto pré-termo, morte fetal ou malformações congênitas 
 
 
Aula 7: AVALIAÇÃO DO CASAL INFÉRTIL 
Data: 15/07/10 
Rotinas em Ginecologia + Notas de aula 
 
 Infertilidade é a incapacidade de conceber após 1 ano de relações sexuais regulares sem uso de 
MAC ou a incapacidade de manter gestação a termo (p.ex. abortos de repetição). Em situações claras de 
impedimento, como cx, considera-se 6 meses. Chance de um casal normal de engravidar no 1º mês de 
tentativa: 25% (há 5 dias “mais férteis” por mês); 80% engravidam em 1 ano. A prevalência é de 8-12% dos 
casais em toda a vida reprodutiva. Mulheres até 30 anos tem mais chance por maior hiperresponsibilidade 
ovariana (35% de chance). 
 
1. Fatores desencadeantes: tuboperitoniais (anatômicos), hormonais, masculinos e desconhecidos 
(situações imunológicas desconhecidas). Causas mais comuns de infertilidade: DSTs, doenças nas trompas 
(DIP), idade (mulheres), fumo e peso aumentado; exposição a tóxicos, infecções (homens). 
 
2. Avaliação sanitária no casal: VDRL, HCV, HIV, HBsAg, Clamídia 
• Se IgG pos para Clamídia → forte ativação do sistema imune que impede o espermatozóide de navegar 
 
3. Avaliação na mulher: 
• Fator anatômico: ECO (histerossonossalpingografia, com injeção de líquido) + sorologia para 
Clamídia; (1) se normais, esperar 3-6m; (2) se imagem normal mas Clamídia pos fazer laparoscopia; 
(3) se imagem alterada, laparoscopia e/ou histeroscopia 
o Laparoscopia é padrão-ouro na avaliação do fator tuboperitonial 
• Fator hormonal: prolactina, TSH, 17-OH-progesterona (principal) e testosterona 
o Devem ser coletados até o 5º dia do ciclo, de manhã em jejum 
o Prolactina: suspeita de hiperprolactinemia, ver junto TSH 
o TSH: o hipotireoidismo causa infertilidade por diminuição global do metabolismo e por liberar 
produção de prolactina, que inibe a progesterona 
o 17-OH-P: suspeita de hiperandrogenismo; valores altos indicam hiperplasia adrenal (deficiência 
de 21-hidroxilase) 
o Testosterona: avalia produção androgênica ovariana (excluir tu androgênico) 
o Confirmar ovulação com bx de endométrio a partir do 23º dia para ciclos regulares ou até 7dd 
antes do próximo fluxo para irregulares; pouca utilização na avaliação geral 
 
4. Avaliação no homem: espermograma (20mi espermatozóides/mL; motilidade > 50%) e TSH 
• Espermograma: avalia volume, pH, motilidade, concentração, # total, morfologia, vitalidade, céls 
redondas; deve ser coletado com 3-7 dias de abstinência sexual 
• Se estiver alterado, testosterona, ECO testicular (alguns tu estão relacionados com diminuição 
espermática) e cariótipo eventualmente 
 
5. Avaliação de fat desconhecidos / infertilidade sem causa aparente: 10-15% casais com avaliação normal 
• Quando o casal não atingiu concepção após 2 anos de relações sexuais regulares sem MAC e cuja 
investigação não identificou fator causal de infertilidade 
• Para esses, a probabilidade mensal é de 3%; 60% gestação em 3 anos 
• Causas imunológicas, alteração do transporte de gametas, desordens de fertilização e/ou implantação 
 
6. Tratamentos: 
• Fatores masculinos: cx, medicamentoso ou reprodução assistida (seleção espermática) 
• Fatores hormonais femininos 
o Indução da ovulação: citrato de clomifeno (antagonista E com ef fraco, induz liberação de 
GnRH, LH e FSH; atua centralmente e na região pélvica) 
o Após 3-6 meses sem sucesso, superovulação + reprodução assistida com controle ecográfico 
(padrão-ouro para avaliação da ovulação); para inseminar, é necessário tuba em condições e 
preparado de espermatozóides viável 
• Fatores anatômicos: 
o Alteração tubária < 35 anos e diâmetro < 2cm: plastia tubária laparoscópica 
o Se idade > 35 ou lesão > 2cm, fertilização in vitro (FIV) 
o Se alteração uterina (miomas ou pólipos): ressecção histeroscópica e/ou laparotômica 
• Síndrome do hiperestímulo ovariano (SHEO): pelo aumento do vol ovariano, há possibilidade (1-2%) 
de torção ovariana, ascite, derrame pleural, hemoconcentração, distúrbios hidroeletrolíticos, risco para 
tromboses, IRA e IRpA entre outras; FR são uso de fármacos potentes e presença de SOP 
 
 
Aula 8: INFECÇÕES PRÉ-NATAIS 
Data: 15/07/10 
Rotinas em Obstetrícia + Notas de aula 
 
STORCH: sífilis, toxoplasmose, outros, rubéola, CMV, herpes 
1. Toxoplasmose: causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, infecta por contato com gatos, verduras 
mal-lavadas, ingestão de carnes não cozidas. O dx antenatal preciso evita abortamentos inúteis, e se precoce 
e associado ao tto, evita fetopatias 
• Contaminação fetal só ocorre na primoinfecção durante gestação; infecções prévias não 
• Quanto mais precoce, mais grave: pode causar abortamento, prematuridade e 
infecção congênita com ou sem malformações (anemia, trombocitopenia, icterícia, 
pneumonia, coroidorretinite,RM, malformações do SNC) 
• Clínica: 95% assintomático em imunocompetentes; hipertermia, mialgias, rash 
cutâneo, linfoadenopatia 
• Diagnóstico: na 1ª consulta PN fazer sorologia IgM e IgG; se neg (não imunes), 
repetir mensalmente 
o Datação adequada da fase aguda: nova dosagem IgM em 3 sem ou teste avidez para IgG 
• Tratamento: Espiramicina 3g/dia na gravidez e encaminhar a um centro de medicina fetal 
o Se primoinfecção (a reinfecção raramente contamina feto): 
→ até 25 sem: Espiramicina + propedêutica invasiva (amniocentese) 
→ após 25 sem: Espiramicina + ECO quinzenal (procurar alteração anatômica) + aval neonatal 
o Ver contaminação fetal (via amniocentese com PCR, cordocentese ou a ECO) 
→ se neg: manter Espiramicina até o termo + ECO quinzenal + avaliação neonatal 
→ se pos (até 17 sem): tratamento múltiplo 
o Achados na ECO: hidrocefalia, calcificacoes intracranianas, ascite, hepatomegalia, placentite 
(edema de placenta) 
• Prevenção: 1ª: orientação higieno-dietética; 2ª: dx pré-natal da dça congênita 
o Se a mãe tem infecção prévia, é rara a reinfecção que afete o feto 
 
2. Rubéola: infecção viral exantematosa, não causa complicações nas não-gestantes; transmissão por 
aerossol, incubação 10-14dd 
• Primoinfecção materna causa o problema na gravidez (1ª metade da gestação): doença congênita, 
abortamento ou morte fetal/pós-natal; a reinfecção é mais rara. Quanto mais cedo na gestação, mais há 
problema; porém, o risco é quase nenhum de malformaçao após 16 semanas de gestação. 
• Clínica: 20% assintomáticos; 30-50% apenas LNadenopatia; demais, apresenta quadro completo (rash 
cutâneo, mialgia, febre) 
• Lesões no RN: cegueira, microcefalia, comunicaçao IV, surdez e outros 
• Diagnóstico: na 1ª consulta PN fazer sorológico; ver se está em grupos de risco (professoras, médicas, 
contato com crianças); se neg, repetir até 16 sem 
o Pesquisar infecção fetal se soroconversao no pré-natal até 16 sem, dx materno ou contato 
conclusivo, dúvida de dx materno em período de risco fetal importante, suspeita ou confirmação 
de reinfecção 
o Observar sangue fetal: altera IgM, pode causar anemia, eritroblastose e outros 
o Infecção materna: 
→ até 16 sem: amniocentese + ECO seriada + ECOcardio 
→ após 16 sem: não investiga mais feto, faz ECOcardio em 24sem 
• Tratamento para 1º trimestre (é o mais grave) 
o Se positivo até 12 sem: interrupção gravidez?? Ou ECO 15/15dd + ECOcardio 
o Se positivo 13-15 sem: ECO + ECO neonatal 
• Prevenção fácil: realizar vacina (mas não na gravidez!) 
 
3. Citomegalovírus: infecção congênita mais freqüente em RN; 30-90% adultos já tiveram contato com 
CMV. Risco de transmissão na primoinfecção: 2/3. 
Teste de avidez IgG 
< 15%: baixa avidez, 
infecção últimos 3m 
> 30%: infecção há 
mais de 6m 
outras doenças: olhar aula 12 - DSTs 
• Suspeita de infecção materna ou anomalia detectada pela ECO; normalmente é transitória na gestação 
o Ascite transitória na ECO 
o Pode afetar SNC com hidrocefalia e retardo 
• A infecção não confere imunidade; mesmo se presença de Ac na mãe presentes, o RN pode se 
contaminar por vírus estar no colo do útero 
• Transmissão: relação sexual, transfusão, hematogênica, transplacentária, parto, leite materno 
• A sintomatologia é rara: ver inclusões citoplasmáticas em cultura do colo 
• Conduta 
o Até 20 sem: amniocentese, PCR para CMV 
o Após 20 sem: propedêutica não invasiva 
 
4. Streptococcus pyogenes – Estreptococo β-hemolítico do grupo B: a colonização pela bactéria no trato GU 
feminino é comum e frequentemente assintomática, mas com importante repercussão na morbimortalidade 
neonatal, associado à sepse em RN e morte. 
• Conduta: rastreamento em todas as gestantes a partir de 35 semanas com potencial para parto vaginal; 
o Se somente cultura pos, realizar profilaxia no trabalho de parto com penicilina G cristalina IV 
o Se cultura pos + TPP ou rupreme, usar dose de ataque (5mi U) e depois 2,5mi 4/4h até parto 
o Se cesárea eletiva com bolsa íntegra, não utilizar 
 
 
 
Aula 9: ANTICONCEPÇÃO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS 
Data: 19/07/10 
Notas de aula + Medical eligibility criteria for contraceptive use (WHO, 2009) 
 
Hirsutismo • Aumento do androgênio (hiperplasia adrenal congênita tardia, SOP) ou maior sensibilidade 
ao androgênio (idiopático) 
• ACO: etinilestradiol + progestágeno VO 
o O P deve ser não androgênico, preferencialmente anti-androgênio 
o Progestágeno: acetato de ciproterona (Diane; é o mais anti-androgênico) / 
drospirenona (Yasmin, Yaz) / clormadinona 
• Ação: redução do LH (diminuindo níveis androgênicos); aumento do SHBG (menos 
androgênio livre), inibição da 5α-redutase (inibe passagem para dihidrotestosterona) 
o 80% dos hormônios estão ligados à SHBG (inativos); 19% à albumina e 1% livre 
• Alternativa: se fatores assoc SOP (HAS), usar acetato de medroxiprogesterona IM 150mg 
o É só progestágeno: reduz LH e tem efeito comparável ao ACO 
o Pode ser usado a cada 3 meses 
HAS • O etinilestradiol está relacionado com aumento dos níveis pressóricos 
• ACO combinado: HAS classe 1 – categoria 3; HAS classe 2 – categoria 4 
• Opções: progestágeno VO, injetável mensal ou trimestral, implante, DIU cobre ou LNG 
o Categorias 1 e 2 
DC valvular • DIU: categorias 1 e 2 
• Progestágenos: categoria 1 
TVP, TEP, cx 
grande porte com 
imobilização 
• ACO comb, anel, IM: categoria 4 
• Progestágenos e DIUs: categoria 1 
AVC ou história 
prévia 
• ACO comb: categoria 4 
• Outros: categorias 1 a 3 
DM • O etinilestradiol não influencia no metabolismo dos carboidratos 
• Os progestagênios (mais androgênicos) tem pior perfil de tolerância à glicose e piora 
hiperinsulinemia 
• DM gestacional ou DM sem história de doença vascular: categorias 1 e 2 
• Nefropatia, neuropatia, retinopatia: categorias 3 e 4 para combinados 
Tabagismo • É o FR mais importante e antigo; aumenta muito o risco em tabagistas ativas, 
principalmente quando superior a 15 cigarros/dia 
• Até os 35 anos, o risco da idade não é importante; a partir dos 35, a associação tabagismo + 
ACO é contra-indicada 
• Acima de 35 anos, ACO comb: categoria 4 
• Acima de 35 anos, injetável mensal: categoria 3 
• Acima de 35 anos, progestágeno VO, injetável trimestral e DIUs: categoria 1 
Critérios de elegibilidade dos MACs (OMS) 
- 1: usar em qualquer circunstância 
- 2: em geral, usar o método 
- 3: não é recomendado, a menos que outros 
não estejam disponíveis 
- 4: não deve ser usado 
Medicações 
concomitantes 
• Considerar outro MAC, usa o p450; acelera muito o ACO e diminui eficácia 
• Barbutúricos, fenitoína, carba, vigabatrin, rifampicina, griseofulvina 
• DIU (cobre): categoria 1 
• DIU (LNG) e inj trimestral: categoria 2 
• Outros: categoria 3 
Cefaléias • Relação com ocorrência de AVC; com cefaléia, aumenta muito o risco de AVC 
(principalmente isquêmico) com uso de ACO 
• Para incluir na proibição, deve ter a aura da cefaléia 
• ACO comb ou injetável mensal: categoria 4 
• Progestágeno oral: categoria 2 
Doenças de mama • Ca de mama: qualquer um é contra-indicado, exceto DIU de cobre 
• Em nódulos de mama e fibromas, é liberado 
 
 
Aula 10: CLIMATÉRIO 
Data: 19/07/10 
Rotinas em Ginecologia + Notas de aula 
 
1. Conceitos: 
• Climatério: período que compreende toda a transição entre fase reprodutiva e não-reprodutiva 
• Menopausa: “marco” no período; data da última menstruação, confirmado após 12 meses de cessação 
• Pós-menopausa: após os 12 meses da menopausa 
• Pré-menopausa: antes da data da última menstruação, desde o início do surgimento dos sintomas 
• Peri-menopausa: período definido em um ano antes a um ano depois da última menstruação 
 
2. Fisiologia: ocorre declínio progressivo da função dos ovários de produzir hormônios, a partir dos 35 anos 
de idade; dos 35 aos 45 há poucas queixas, mas há capacidade reprodutivadiminuída. Há então diminuição 
da produção de estrogênios, causando feedback positivo que eleva FSH (mais, pela diminuição das inibinas) 
e LH tentando manter produção; esta elevação se mantém em toda a pós-menopausa. Apesar da elevação do 
FSH e LH, não é necessário dosagem; na fase pré-menopáusica, o FSH é totalmente variável. 
• Mulheres obesas podem ter menos sintomas por maior conversão periférica de androgênios 
• As dosagens hormonais não são úteis na avaliação das pacientes 
• Após a menopausa, há maior secreção de GnRH para aumentar estrogênios, mas não ocorre 
 
3. Sintomatologia: varia de acordo com distribuição de receptores de E no corpo, podendo ser assintomática 
• Agudos: irregularidade menstrual (mais frequente), fogachos, suores noturnos, insônia, ansiedade e 
irritabilidade, sintomas depressivos, diminuição memória e concentração, alteração de humor e libido 
• Intermediários a tardios: dispareunia, síndrome uretral, atrofia vaginal, osteoporose 
• Modificações do ciclo: encurtamento ou alargamento dos intervalos intermenstruais, aumento da 
duração e/ou fluxo menstrual, até a ausência do fluxo (a pouca quantidade de estrogênio não consegue 
mais induzir a menstruação) 
• Quando o sangramento é excessivo, deve-se descartar patologias uterinas 
• Atrofia urogenital: ressecamento vaginal (dificuldade de lubrificação; mais frequente), dispareunia, 
diminuição do tamanho vaginal, ardência, leucorréia atrófica, aumento do pH vaginal 
o Tratamento: estrogênio tópico 
• Queixas urinárias comuns: disúria, perda involuntária da urina, ITUs de repetição 
• Doença cardiovascular é a principal causa de morte no período pós-menopáusico 
o Menopausa precoce (< 40a) ou ooforectomia (< 35a) são associadas a maior risco de IAM 
 
4. Osteoporose: A perda de massa óssea e a alteração da microarquitetura levam a uma maior fragilidade 
óssea e risco de fraturas, com maior incidência de fraturas e influenciadas pela diminuição do estrogênio. A 
massa óssea máxima na mulher é atingida ao final da 2ª década de vida; após a menopausa, há reabsorção 
intensa pela saída do estrogênio. 80% da massa óssea é determinada geneticamente. 
• 1/3 das mulheres entre 60-70 anos evoluem para osteoporose; 2/3 das com mais de 80 anos 
o 20-25% das mulheres > 50 anos tem 1 ou mais fraturas vertebrais 
• FR (pouco úteis para seleção): DMO diminuída, sexo feminino, envelhecimento, raça branca, déficit de 
estrogênios, baixo IMC (< 18), HF, tabagismo, história prévia de fraturas, sedentarismo, menarca tardia 
e menopausa precoce, uso crônico de corticóide oral. Álcool e cafeína: resultados não conclusivos. 
• Fraturas mais importantes: vertebrais, quadril, antebraço 
• O diagnóstico é feito com densitometria óssea, usando escore T (baseado em mulheres jovens), e não 
com escore Z (mesma faixa etária como parâmetro) 
• Tratamento: 1,2-1,5g/dia de cálcio diárias; se > 65 anos, considerar uso de vit D associado; se risco de 
fratura, usar bifosfonados ou estrogênio 
• Prevenção: mudança de hábitos de vida, ingestão adequada de Ca, atividade física 
o Ver ausência de hipoestrogenismo 
 
 
5. TRH – situação atual 
• Até 2000: considerava-se benéfico TRH, sugestão de proteção cardiovascular 
• 2002: HERS-2 e WHI – aumento de IM, AVC, TEP e Ca de mama em usuárias de TRH 
o Proteção de Ca de colon e reto e fraturas de bacia 
o Nas faixas etárias de 50-59 anos (4% da pop do estudo), não se verificou a diferença 
o Não há contra-indicação da TRH na faixa de 50-59 anos, desde que não tenha FR para DCV 
• 2003:WHI E+P – até 5 anos de tratamento, não há diferença entre grupos (RA: 0,8 casos extras/1000) 
• 2004: WHI E: sem aumento do risco de ca de mama 
o Não precisa progestágeno em histerectomizadas 
• Indicações TRH: sintomas climatéricos (prevenção e tto da atrofia urogenital e osteoporose) 
o E: efeito favorável sobre perfil lipídico, reduz LDL, aumenta HDL; alguns P podem atenuar 
efeitos benéficos, sobretudo aqueles mais androgênicos 
• Esquema de TRH: hormônios naturais, doses baixas, via de administração (oral, transdérmica, 
subcutânea, nasal, intrauterina, vaginal – há diferença entre as vias), regime (contínuo, cíclico) 
• Situações para via parenteral: efeitos GI, hipertrigliceridemia, fumante, história de TEP 
• Contra-indicações: ca de mama ou endométrio, alterações hepáticas ativas, doença coronariana 
ativa ou sgto vaginal anormal sem causa definida 
o Não existe indicação atual de prescrição de TRH para prevenção 1ª ou 2ª de DCV 
• Opções não hormonais: 
o Sintomas vasomotores: clonidina, venlafaxina, paroxetina (não é para todos os ISRS!) 
o Atrofia urogenital: tópico de promestriene (não tem absorção sistêmica); lubrificantes vaginais 
o Osteoporose: raloxifeno, bifosfonados e outros 
 
6. Avaliação da paciente climatérica: perfil lipídico, glicemia, TSH, mamografia anual, ECO TV (avaliação 
endometrial), densitometria óssea (> 65 anos ou antes), rastreamento ca de colon e outros 
 
 
Aula 11: VULVOVAGINITES 
Data: 22/07/10 
Rotinas em Ginecologia + Notas de aula 
 
A secreção vaginal fisiológica tem coloração branca em virtude da presença de Lactobacillus. O pH 
da vagina é 4,5; os bacilos mantém esse pH controlando outras populações de MOs, produzindo peróxido de 
hidrogênio. A secreção fisiológica pode estar aumentada em determinadas situações, como na gestação. 
Lembrar que a leucorréia é sintoma, e não sinal. 
O exame a fresco (direto) é melhor do que cultura para a prática ambulatorial comum. Coleta-se a 
secreção com espátula, colocar na lâmina, pingar 1 gota de SF e estender; deve ficar levemente leitoso para 
melhor visualização. Whiff test: em outra lâmina, pinga-se 2 gotas de KOH ou NaOH; se odor “de peixe”, 
teste do odor positivo (pesquisa para Gardnerella e outros anaeróbios). Após o teste do odor, o KOH lisa as 
céls; coloca-se lamínula e procura-se fungos. Solicita-se cultura apenas se desconfiança de um MO 
específico; há aprox. 20 espécies de bactérias normalmente na vagina. 
 
1. Vaginose bacteriana: não é “vaginite” por não ter fenômeno inflamatório; resultante do desequilíbrio da 
flora normal, com diminuição dos lactobacilos e aumento de anaeróbios; maior causa de VVs (40%) 
• Patógenos: Gardnerella, Bacterioides, anaeróbios, Mycoplasma hominis 
• Associada a salpingites, peritonites, endometrites pós-parto ou cesariana e infecções pós-cx 
• Diagnóstico: pH > 4,5 (80-90% presente, mas não deve ser considerado isoladamente); leucorréia 
branco-acinzentada e cremosa; teste de odor positivo; visualização de clue cells (muitas bactérias 
aderidas às cels vaginais, o contorno é borrado) → se houver clue cells e clínica compatível, mesmo 
sem outros elementos considera-se diagnóstico 
• Tratamento: Metronidazol 500mg VO BID por 7dd; tratar parceiro se sintomático ou recidiva da pcte 
o Principal objetivo é aliviar sintomas, portanto não se trata assintomáticas 
o Alternativo: Clindamicina tópico (pode usar à noite por 5-7dd) 
o Tratar gestantes mesmo se assintomáticas (associado à TPP, rupreme, endometrite e celulite 
pós-parto, cesarianas): usar 250mg VO TID por 7 dias 
• Se o MO for Actinomyces israeli (anaeróbio em alguns DIUs), usar Clindamicina + Penicilina VBO 
 
 
2. Tricomoníase: DST causada pelo Trichomonas vaginalis, incubação 4-28 dias, 25% das VVs; É 
considerado DST; como as outras não costumam ser sintomáticas, outras devem ser investigadas na 
presença de tricomonas; se em criança, pensar em abuso 
• Clínica: muitas vezes assintomático; aumento do fluxo vaginal, corrimento bolhoso e amarelo-
esverdeado, prurido intenso, hiperemia e edema vaginal, eventuais erosões na parede vaginal, sintomas 
urinários (menos freqüentes), principalmente após o período menstrual e durante gravidez 
o Colpite focal: representa agressão do protozoário, é desprendimento do epitélio (não coram com 
Lugol por que não tem epitélio)• Diagnóstico: identificação dos protozoários no exame a fresco da secreção, com grande quantidade de 
céls inflamatórias e vaginais no esfregaço; o aquecimento da lâmina estimula mobilidade 
• Tratamento: Metronidazol 2g VO dose única (cura 90-95%); tratar também parceiro com mesmo 
esquema (evitar álcool nas 24h da dose única, efeito dissulfiram) 
o Só tto com creme vaginal não é suficiente, pois podem se esconder nas dobras de mucosa 
o Alternativos: Metronidazol 250mg TID por 7 dias, Metronidazol 500mg BID por 7 dias 
o Recorrência: reinfecção ou tto inadequado; Metronidazol 500mg VO BID por 7 dias 
o Gestantes: usar tto VO + duchas vaginais com ac acético para alívio dos sintomas 
 
3. Candidíase: 75% das mulheres apresentarão pelo menos 1 episódio de VV fúngica na menacme; 85-90% 
da flora fúngica vaginal é colonizada por Candida albicans; pode estar associada a outras DSTs 
• FR: gestação, contato oro-genital, uso de E em altas doses, ACO, diafragma, espermicidas, DIU, DM, 
uso de ATB 
• Clínica: leucorréia esbranquiçada e grumosa, prurido intenso, edema de vulva e vagina, eritema vaginal 
e eventualmente pequenas fissuras, disúria terminal (vulvar) pode estar presente 
• Diagnóstico: visualização de pseudo-hifas e hifas no exame a fresco ou Gram; KOH ajuda a visualizar; 
pode ser só diagnóstico clínico 
o Candidíase não-complicada: esporádica, leve-moderada, imunocompetentes 
o Candidíase complicada: recorrente, severa, não-albicans, DM, gestantes, imunodeprimidas 
• Tratamento: preferência para VO; Fluconazol 150mg VO dose única; tratar parceiro se sintomático ou 
recidiva da paciente 
o Alternativos: Clotrimazol, Miconazol ou Terconazol tópico 3-14dd 
o As recidivas são freqüentes; usar Fluco 3 doses com intervalo de 3 dias, 1 dose por dia 
o Usa-se tópicos se sintomas intensos, para promover alívio 
o Gravidez: usar tratamento tópico (acima) 
• Lembrar que não está comprovado que o uso de roupas sintéticas está associado à recorrência 
 
4. Cervicite mucopurulenta: pode ser infecção por gonorréia, clamídia ou micoplasma; não são vistos no 
exame direto, e pode não se encontrar os acometimentos anteriores 
• Pode no início ser assintomático; se não diagnosticado, pode evoluir para pelveperitonite 
• Cabe aqui a solicitação de culturas específicas da secreção para gonorréia, clamídia ou micoplasma 
o Após a coleta, trata-se empiricamente 
• Tratamento: Ceftriaxona 250mg IM dose única (gonorréia) + Doxiciclina 100mg BID por 7 dias 
(clamídia) 
 
 
Aula 12: DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 
Data: 22/07/10 
Rotinas em Ginecologia + Notas de aula 
 
1. Sintoma mais exuberante: secreção uretral (também uretrite, cervicite) 
• Gonococo (blenorragia, gonorréia): Neisseria gonorrheae, diplococo gram neg, aeróbio e anaeróbio 
facultativo; infecção de transmissão sexual, canal de parto e fomites. O risco de aquisição em uma única 
exposição é estimado em cerca de 20% para H e 80% para M; na exposição contínua, 80% H e 90% M. 
É assintomático em 60-80% casos. Causador de DIP e provável facilitador do HIV. 
o Sinais e sintomas: secreção endocervical mucopurulenta, dor pélvica, dispaurenia, sgto 
irregular, hiperemia vaginal, disúria, polaciúria, extragenitais; 
o No homem, pode haver secreção uretral purulenta 
o Tratamento: Ciprofloxacina 500mg VO dose única 
• Clamídia: a endocérvice é o local mais comum de infecção (endocervicite purulenta), geralmente é 
assintomático. Suspeitar quando ectopia hipertrófica folicular periorificial com secreção mucopurulenta 
endocervical ou quando 10 ou mais leucócitos PMN por campo (gram). 
o É causadora de DIP e predispõe a gestações ectópicas; na DIP, principal queixa é dor abd baixa 
o Quando causa uretrite, 65% tem sintomas urinários e culturas neg 
o Pode complicar para síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite, afeta cápsula de Gleason); 
mesma clínica da DIP + dor em QSD e hiperestesia à palpação hepática 
o Tratamento: Azitromicina 1g VO dose única; erradica em 98%, indicada na uretrite e cervicite 
? 7 dias: Doxiciclina 100mg 12/12h, Tetraciclina 500mg VO 6/6h, Tianfenicol 500mg 
8/8h, Ofloxacina 200mg 8/8h 
 
2. Sintoma mais exuberante: úlcera genital 
• linfogranuloma venéreo, donovanose 
• Sífilis: causada pelo Treponema pallidum; adquirida por contato sexual, transfusão sg, transplacentária 
(em qualquer período da gestação) 
o 1ª (cancro duro): úlcera única, indolor, endurecida, circular (1-2cm), cor de carne. Pode ser 
acompanhada de adenopatia regional não supurativa, móvel, indolor e múltipla. Na mulher, é 
comum aparecer nos peq lábios, paredes vaginais e colo do útero; no homem, mais reg peniana. 
Diagnóstico: pesquisa treponemica em campo escuro. 
o 2ª: presença de lesões cutâneo-mucosas (condiloma plano), não ulceradas, após 6-8 sem da 
sífilis 1ª; micropoliadenopatia generalizada; ocasionalmente, artralgias, febrícula, cefaléia e 
desânimo; diagnóstico diferencial com processos alérgicos e condiloma acuminado 
o Tratamento: em sífilis recente (< 1 ano de evolução), usar Penicilina G benzatina 2.400.000U 
IM dose única; se tardia (> 1 ano), usar por três semanas, doses semanais (total de 7,2miU); 
para pacientes alérgicos à penicilina, usar Eritromicina 500mg 6/6h por 15 dias 
o Pode ocorrer abortamento até 12sem pela reação inflamatória placentária (placentite) 
o Os testes de identificação do Ag (campo escuro, IF direta) diagnosticam lesões em atividade 
o Sorologias: VDRL (não-treponêmico, resultado neg não afasta), FTA-abs (treponêmico); 
servem para triagem e acompanhamento pós-tratamento 
• HSV: DST ulcerativa mais frequente; 70% assintomáticos. Na infecção 1ª: lesões, dor, prurido, 
secreção vaginal ou uretral, disúria, adenopatia inguinal dolorosa e sintomas sistêmicos; maiores taxas 
de transmissão na vigência de lesões. 
o Infecção recorrente: sintomas gerais praticamente inexistentes, sintomas locais mais brandos e 
fugazes; 50% pacientes possuem pródromos em 48h antes da recidiva (hiperestesia ou dor que 
irradia para glúteos) 
o Tratamento: Aciclovir 400mg VO 3x/dia por 7-10dd ou 200mg 5x/dia 
? Recorrência: Aciclovir 200mg 5x/dia por 5dd ou Valaciclovir 500mg 12/12h por 5dd 
o O tratamento pode ser prolongado se não houver cura depois de 10 dias de tto 
o Lesões que persistem por cerca de 30 dias, investigar infecção por HIV 
o O tratamento tópico é menos efetivo e sua utilização deve ser desencorajada 
o O tratamento supressivo é indicado para pctes que apresentam recidivas freqüentes (6x/ano); 
seguro e altamente eficaz; Aciclovir 400mg 2x/dia por 6-12m; Valaciclovir 500mg 2x/dia por 
6m 
o Analgésicos orais e limpeza das lesões ajudam no tratamento 
o Herpes neonatal: cesariana deve ser indicada nos casos de lesões ativas ou na vigência de 
prodromos; lesões ativas afastadas da vagina (p.ex. nádegas) permitem parto normal 
o No HSV, pode ocorrer abortamento tardio 
• HPV: DST viral mais freqüente. Transmitida por via sexual, auto-inoculação, RN/contato direto, luvas e 
toalhas, outras formas (vapores de água). À medida que avança a idade, a incidência diminui mas o 
risco de desenvolver ca aumenta. 
o FR: início precoce das ativ sexuais, promiscuidade sexual, outras DSTs, baixo nível sócio-
economico-cultural, tabagismo, não uso de preservativos, imunosupressao, higiene adequada 
o Baixo risco: 6, 11, 42, 43, 44 
o Alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 (16+18: 70% das ocorrências) 
o Formas clínicas: clínica (condiloma acuminado ou plano), subclínica (maioria; dx por 
colposcopia ou citologia) e latente (dx por hibridização DNA) 
o Eficácia da vacina (independente do tipo): 70% para NIC2, 87% para NIC3; a vacina é 
profilática, não terapêutica 
o Tratamento: não há tratamento para erradicar; o objetivo é remoção das lesões sintomáticas, 
com recidiva de 25% em 3 meses 
• Cancro mole (não comentado emaula): tbm chamado úlcera de Ducreyi, causado pelo Haemophilus 
ducreyi, bacilo gram neg, altamente capaz de usar plasmídeos; mulher é portadora assintomática 
o Lesão papulada ou vesiculada que progride rapidamente para úlcera, única ou múltipla, 
dolorosa, fundo purulento, fétido por infecção 2ª; acompanhada de LNpatia satélite 
o Tratamento: Azitromicina 1g VO dose única; tratar também o parceiro 
• Linfogranuloma venéreo (não comentado em aula): causado pela Chlamydia trachomatis, em 
sorotipos invasivos 
o Quadro clínico: fase aguda (inoculação; pequena úlcera ou pápula indolor e precoce); 
linfogranuloma venéreo (linfoadenite inguinal regional, que em 2 sem supuram, abscedam e 
fistulizam); fase crônica (fibrose cicatricial com abscessos e fístulas, elefantíase e estenose) 
o Tratamento: Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias 
• Donovanose (não comentado em aula): tbm chamado granuloma inguinal; infecção mais freqüente em 
negros; pouco contagiosa, causada pelo Calymmatobacterium granulomatis, bact intracelular 
o Lesão nodular, única ou múltipla, subcutânea que pode ulcerar; indolores, auto-inoculáveis, não 
associadas à LNpatia, ulcerovegetante 
 
 
Aula 13: ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO 
Data: 26/07/10 
 
1. Conceitos: o trabalho de parto é a seqüência de contrações uterinas, apagamento e dilatação do colo, e 
no esforço voluntário de expulsão do feto através da pelve e pelo canal vaginal. O parto é o modo como o 
feto e placenta são expulsos (vaginal ou cesárea). 
• Interações materno-fetais da parturição (Parturition; NEJM 2007): há participação ativa da hipófise fetal 
no trabalho de parto além da liberação de corticóides. 
• Tríplice gradiente descendente: a massa muscular superior do útero (fundo) é maior; colo tem mais tec 
conjuntivo. O marcapasso da contração uterina começa em um dos polos do útero; o vetor resultante é 
descendente; inversões do TGD seriam por disfunção uterina 
o Há uma série de substâncias que alteram o marcapasso mas não se sabe o que desencadeia 
• Situação (maior eixo do feto em relação ao maior eixo da mãe): longitudinal, transversa ou oblíqua 
• Apresentação: parte do feto que se apresenta na bacia; pode ser cefálico, pélvico ou córnica 
o Altura da apresentação: planos de De Lee, varia de -5 a +5cm; altura 0 é o ápice da 
apresentação entre as espinhas isquiáticas 
o Variedade de apresentação: direção da pequena fontanela (occipital) em relação à mãe; occipito-
púbica, occipito-sacra e outros (na apresentação pélvica, a posição do sacro do feto determina) 
 
2. Mecanismos do parto 
• Insinuação: primeiro item a ocorrer, é o encaixamento da apresentação cefálica no estreito superior da 
pelve; ocorre algumas semanas antes do início do trabalho de parto 
• Flexão da apresentação: na variedade anterior, a flexão da cabeça é essencial para passagem do menor 
diâmetro cefálico do feto pelo menor diâmetro da pelve (o feto faz movimentos com cabeça e pescoço) 
• Rotação interna da cabeça: o mais comum é que a sutura sagital oriente-se para o diâmetro antero-
posterior da pelve; geralmente a posição está em occipito-transversa ou anterior; o feto flexiona a 
cabeça e procura a posição occipito-pubica 
• Extensão ou deflexão: na saída da cabeça do feto, a base occipital apoia-se na margem inferior da 
sínfise púbica e o desprendimento ocorre por movimento de deflexão (“em báscula”) da cabeça 
• Restituição ou rotação externa: após a saída da cabeça, ela volta para a posição original antes da rotação 
interna, de modo a permitir a saída dos ombros (o diâmetro biacromial deve procurar o espaço mais 
adequado) 
• Expulsão dos ombros: com uma leve tração, auxilia-se o feto na passagem dos ombros 
 
3. Progressão do trabalho de parto em primigesta: relacionado com tempo de dilatação do colo 
• Fase latente: <1cm/hora; quase nunca está acompanhado de riscos, com contrações de baixa intensidade 
e irregulares 
• Fase ativa: >1cm/hora (1,2-6,8cm/hora), começa em torno dos 3cm de dilatação; contrações fortes e 
regulares, 1cm/hora é a menor velocidade considerada normal 
o A partir de 6-7h do início das contrações, há uma fase de aceleração de dilatação 
• Parturientes com FR (CIUR, pós-datismo, DMG) devem ser admitidas mesmo na fase latente 
• Períodos clínicos 
o 1º período: dilatação, fase latente e ativa 
o 2º período: expulsão 
o 3º período: dequitação 
o 4º período: 1ª hora após expulsão da placenta (hemostasia) 
• Diagnóstico de fase ativa de trab de parto: contrações uterinas dolorosas e regulares (pelo menos 3 
por 10min) + dilatação cervical ≥ 3cm 
o Fase ativa: duração média de 5h, com grandes desvios 
o Se uma gestante entra em trab de parto (fase ativa) com 4cm, espera-se 4-5h para encerramento 
• Manejo clínico do trabalho: avaliação na admissão 
o Observar consultas PN, certificar-se da IG 
o Ver peso, altura e SV 
o Medir AU e realizar manobras de Leopold (situação e apresentação) 
o Auscultar BCFs 
o Medir dinâmica uterina em 10min 
o Inspecionar vulva (especular e integridade da bolsa amniótica) 
o Realizar toque bimanual: pelvimetria clínica (ver se bacia é favorável), dilatação cervical, altura 
da apresentação 
 
4. Primeiro período: dilatação 
• Deambulação livre 
• Se em decúbito, sempre lateral (evitar decúbito dorsal para não comprimir v. cava) 
• Monitorar SV 
• Imersão em água morna relaxa e alivia dor; massagens na região lombar 
• Ingestão de pequenas quantidades de alimentos ou líquidos pode ser permitida 
• Monitorização do BCF 
• Avaliação do progresso do trabalho de parto (partograma) 
• Apoiar emocionalmente a parturiente e seu companheiro 
• O partograma não faz diagnóstico de problemas no trabalho de parto, mas indica a evolução funcional 
• Realizar TV a cada hora nas primeiras 3h e, a partir de então, a cada 2h 
 
5. Segundo período: expulsão 
• Posição verticalizada da parturiente 
• Orientar e incentivar paciente durante os puxos (“força” para ajudar a empurrar; não são necessários 
para o nascimento, mas ajudam a expulsar o feto mais rapidamente) 
• Auscultar BCFs a cada 5min, antes, durante e após contrações 
• Acompanhar a descida e cinética de apresentação; pode ser necessário corrigir apresentação 
• Durante período expulsivo, é possível fazer bloqueio pudendo para analgesia, porém é raro (anestesia 
assoalho da pelve); se tiver bloqueio peridural, não é necessário 
o Não alivia contração uterina, portanto não auxilia no 1º período 
• Assistência à expulsão 
o Fazer o parto devagar; mais rápido está associado a mais problemas 
o Evitar fazer força constantemente 
o Respiração curta e rápida 
o Deitar a cabeça da paciente 
o Manobra de Ritgen (modificada): evitar a deflexão súbita da apresentação com uma compressão 
leve por uma das mãos, com compressa, sobre o mento fetal pelo períneo; não se faz mais; 
auxilio à deflexão nos intervalos da contração 
• Distócia de ombro 
o Chamar ajuda: obstetra experiente, dois ajudantes, pediatra e anestesia 
o Controlar o tempo 
o Ver evidências de sofrimento fetal pré-existente 
o Não puxar cabeça, aplicar pressão no fundo uterino nem demorar para iniciar manobras 
o Episiotomia: abertura no períneo (m. elevador do ânus), objetivando espaço para passagem 
o Manobra de Mc Roberts: efetividade em 90% dos casos; fazer flexão do joelho e quadril 
materno, as coxas são posicionadas contra o abdome; se não funcionar, outro auxiliar faz 
pressão supra-púbica 
o Manobra de Wood’s: insere-se mão na vagina, aplicando pressão digital no ombro post e rotar o 
tronco do feto em 180º 
 
6. Terceiro período: dequitação 
• Manejo expectante: aguardar parada de pulsações para seccionar o cordão, orientar puérpera a fazer 
puxos só após sinais de desprendimento da placenta e somente tracionar o cordão quando placenta 
estiver na vagina 
• Manejo ativo: ocitocina (10U IM ou 20-60U em 1000mL de SF IV, 200mU/min)logo após 
desprendimento dos ombros; imediatamente após o parto, seccionar e fazer tração controlada no cordão 
até completar dequitação 
• O uso profilático de medicações uterotônicas reduz incidência de hemorragia puerperal em 40%; 
manejo ativo é recomendado, com NNT = 22 
• Sinais de separação da placenta: útero globular e firme, golfada súbita de sangue, “sobe” o fundo do 
útero e “desce” o cordão umbilical 
 
7. Quarto período: hemostasia por miotamponamento, na primeira hora que se segue à dequitação; a 
contratilidade uterina faz tamponamento dos vasos; a hipercoagulabilidade da gravidez também auxilia no 
trombotamponamento após o parto. 
 
 
Aula 14: SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
Data: 26/07/10 
Rotinas em Ginecologia + Notas de Aula 
 
Evento de fisiopatogenia variável. É sintoma e não diagnóstico: por 
isso, o estabelecimento da causa permitirá tratamento adequado. Uma das 
queixas mais comuns em consultórios de ginecologia. Pode ser dividida em 
orgânica ou disfuncional (SUD – endocrinológica), e essa pode ser dividida em 
ovulatória ou anovulatória. Pode ocorrer por mudanças hormonais, 
complicações de gestação, coagulopatias, infecções ou neoplasias. Em 50% 
não se encontra patologia orgânica, sendo o SUD diagnóstico de exclusão. 
O ciclo menstrual normal é de 28 ± 7, encurta com idade. A duração 
média de sgto é de 4,5 dias. Limite superior por risco de anemia: 120mL 
(37,5% Hb < 12g/dL, 53,8% ferritina < 16µg/L). O consenso é > 80mL. O 
padrão-ouro de medição é a extração alcalina da hematina (NaOH medido por 
espectrofotometria) em absorventes internos. A prevalência de menorragia na população é em aprox. 45%. 
 
1. Investigação (NICE, 2007): gravidez, uso de medicamentos, endocrinopatias (tireóide, prolacrinomas), 
coagulopatias, doenças benignas, FR para hiperplasia ou ca de endométrio (peso > 90kg, idade > 45 anos, 
HF de ca colon, nuliparidade, HF de ca endométrio). 
 
2. Fatores de risco: variam de acordo com faixa etária. Criança: vulvovaginite, traumas. Adolescentes: 
anovulação e coagulopatias. Idade reprodutiva: DSTs em mais jovens, leiomiomas e pólipos em mais 
maduras. Perimenopáusicas: anovulação, neoplasias. Menopáusicas: lesões benignas e malignas, atrofia do 
endométrio. 
 
3. Diagnóstico diferencial: história e EF; 
Metrorragia: irregular 
Polimenorréia: freq ≤ 21dd 
Oligomenorréia: freq ≥ 35dd 
Hipomenorréia: pouco fluxo 
HIpermenorréia / 
menorragia: muito fluxo 
(vol > 80mL) ou > 7dd 
Menometrorragia: muito 
fluxo e irregular 
Sgto intermenstrual: em 
ciclos regulares
1) descartar inicialmente causas gestacionais (descolamento placenta, gestação ectópica, abortamento, 
placenta prévia, doença trofoblástica) → manejo obstétrico 
2) Após, verificar medicamentos/iatrogenia (anticoagulantes, antipsicóticos, corticosteróides, ginseng, 
ginko, TRH, ACO combinado, ISRS, tamoxifeno, T4) → ajustar medicamento 
3) observar causas sistêmicas (hiperplasias adrenais, discrasias sg, coagulopatias, hepatopatias, supressão 
hipotálamo, estresse, perda de peso, adenoma de hipófise/prolactinoma, SOP, nefropatia, tireoidopatias) → 
tratar causa específica 
4) ver doenças ginecológicas (DIP, neoplasias, trauma ou corpo estranho, SUD) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Investigação laboratorial: 
• Hemograma completo para todas as pacientes 
• Teste para coagulação, TSH, creatinina e TGO/TGP/albumina se história positiva 
 
5. Diagnóstico 
• ECO: ver lâmina endometrial; forma e volume uterinos; algumas massas 
• Biópsia de endométrio por aspiração: pode ser no consultório, não depende de anestesia; pode deixar 
desapercebidas lesões focais 
• Histeroscopia + biópsia de endométrio: padrão-ouro 
• Indicações de biópsia: persistência de sgto intermenstrual, ≥ 45 anos, falha no tratamento 
• Não se deve fazer: ECO com infusão salina ou RM como 1ª linha; dilatação e curetagem como dx; 
medir direta ou indiretamente perda menstrual; dosar ferritina sérica, TSH sem sintomas clínicos ou 
FSH e LH 
 
6. Tratamento: 
• Clínico: 1ª escolha: sistema intra-uterino com levonorgestrel 
o 2ª escolha: ac tranexâmico (antifibrinolítico), AINE (reduzem PG, usar durante sgto) ou ACO 
combinado continuado 
o 3ª escolha: norestisterona (3x/dia do 5º ao 26º dia do ciclo) ou progesterona injetável 
o 4ª escolha: análogos do GnRH (hipogonadismo; SUD grave e desejo de engravidar no futuro, 
cuidar pseudo-menopausa) 
• Não usar: progesterona na fase lútea, danazol, etamsilato e dilatação-curetagem 
• Cirúrgico: ablação endometrial (persistência apesar da TH), embolização da a. uterina, miomectomia, 
histerectomia (único que dá solução definitiva!) 
o Curetagem uterina: redução temporária no 1º mês, tende a retornar 
 
 
Aula 15: ENDOMETRIOSE 
Data: 29/07/10 
Notas de Aula 
 
 A endometriose é a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina. É 
definição histológica, mas o diagnostico é por laparoscopia. Afeta 10% da pop feminina e homens em 
hormonioterapia, entre 20-40 anos. Causa infertilidade em 60%, e tem maior frequência com HF positiva. A 
clínica consiste basicamente de dor pélvica crônica e dificuldade para engravidar. Na menopausa a 
doença regride. 
 
1. Fisiopatogenia: 90% das mulheres terão menstruação retrógrada; sangramento deveria ser destruído pela 
resposta imunológica, mas com problema em resposta de linf Th, há perpetuação. A dor ocorre pela reação 
inflamatória regional (IL) e principalmente por dor neuropática (o implante endometrial invade terminações 
SUD 
• Sgto por disruptura E: E e P são interrompido ao mesmo tempo; baixos níveis levam à spotting; altos 
níveis sustentam longos períodos de amenorréia, seguidos de sangramentos intensos 
• Sgto por deprivação E: interrupção de E (p.ex. ooforectomia) 
• Sgto por disruptura P: só se alta relação P/E; precisa certo grau de proliferação endometrial (E é 
responsável por produção de receptores de P) 
• Sgto por deprivação P: mesmo mantendo E, haverá sgto se retirada P 
nervosas; mesmo tirando os implantes, pode ainda continuar com dor). É associado a alterações genéticas ou 
com associação ambiental (poluentes). 
 
2. Diagnóstico: a importância de realizar o dx consiste em tto altamente custoso, demora de até 14 anos para 
dx (8-12 anos é a média) e associação com ca ovariano (2-3x mais chance). 
• Anamnese: 60% dispareunia, 33% algum desconforto pélvico; ver irradiação, antalgia e intensidade; 
dificuldade para engravidar; 4-60% pctes com dor pélvica crônica tem endometriose 
• Em adolescentes: atentar com pctes < 17 anos, pois tem dor e cólica; procurar sinais de alerta para 
alguma patologia (HF, dor sem alívio com AINE ou analgésicos, dor incapacitante); para esse tipo, não 
precisa fazer laparoscopia e trata com ACO contínuo (se não melhorar em 6 meses, laparoscopia) 
• Ex físico: pode-se palpar lesões com > 1cm ou endometrioma (lesão no ovário) 
• Imagem: TC não serve; ECO e RM (melhor nas endometrioses profundas); pode-se fazer transretal para 
acometimento colorretal 
• Ca-125: isoladamente é marcador ruim para endometriose; pode-se melhorar acurácia usando também 
prolactina; o Ca-125 não exclui endometriose 
• Indicações de biópsia: lesão atípica (incolor), endometrioma ou endometriose profunda 
 
3. Tratamento: os objetivos do tratamento são evitar infertilidade ou tratar dor pélvica → ver a idade (35 
anos) e paridade (se há ainda desejo de engravidar). Importante para definir tto: se afeta trompas ou não. 
• Classificação: superficial, ovariana (endometrioma), profunda (intestinal) 
• Tratamento inicial: cauterização ou retirada dos focos na laparoscopia 
o Continua-se com tto clínico com agonista do GnRH ou pílula contínua 
o A retirada melhora 80% da dor; 20-40% continuam com dor 
o Após cauterização dos focos, coloca-se para indução da ovulação com citrato de clomifeno 
(anti-estrogênico central e endometrial),não mais do que 6 meses (atinge plateau reprodutivo) 
• Tratamento para endometriose intestinal, bexiga ou ureter: sempre é cirúrgico; geralmente não afeta luz 
• Tratamento para endometriomas: pode-se tratar com punção por ECO (mais simples, 100% de recidiva); 
o melhor tratamento é a cistectomia (recidiva de 5-10%); pode-se fazer fenestração e destruição da 
cápsula 
 
 
Aula 16: INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA 
Data: 29/07/10 
Notas de Aula 
 
 A IU feminina caracteriza-se por qualquer perda involuntária, com esforço ou sem esforço. 80% dos 
casos são em mulheres; 50% das mulheres terão incontinência em alguma parte da vida. Mulheres levam em 
média 6,5 anos para procurar médico por queixa de IU. A fisiopatogenia refere-se à neuromodulação da 
bexiga; há centros de micção na ponte e no sacro que atuam por efeitos parassimpático (relaxamento) e 
simpático (contração). 
 Alguns requisitos necessários para continência urinária são: continuidade de superfície entre bexiga 
e uretra; pressão intra-uretral maior do que a pressão intravesical; integridade do m. dextrusor; inervações da 
m. lisa da uretra e do m. esquelético do esfíncter externo preservadas. O m. elevador do ânus é fundamental 
para a continência do assoalho pélvico. 
 
1. Classificação: 
• IU de esforço: relacionada com aumento do esforço abdominal, por descenso do assoalho pélvico; 
gestações e partos, esforço físico excessivo; é mais precoce (40-50 anos) 
• IU de urgência: relacionada à urgência miccional com perda; bexiga que não comporta muita urina, por 
alt funcionais (musculatura vesical, menopausa [ausência de E]); os ttos costumam ser mais clínicos 
• IU mista 
 
2. Classificação funcional: 
• Anormalidades congênitas ou adquiridas: ureter ectópico, fístulas (mais raro, ligado à cxs prévias) 
• Alterações neurológicas da bexiga: hiperreflexia (espástica), hiporreflexia (flácida, enche e não tem 
reflexo para urinar; DM ou traumas raquimedulares) 
• Disfunção uroginecológica: IU de urgência, instabilidade do dextrusor (contrações involuntárias), 
prolapso uretrovesical 
 
3. Classificação anatômica (relacionado ao esforço): 
• 1º grau: antes do intróito vaginal 
• 2º grau: quando chega ao intróito 
• 3º grau: quando ultrapassa intróito 
 
4. Diagnóstico 
• Exame físico: sem esforço, pode estar aparentemente normal; realizar Valsalva para observar prolapsos 
• Avaliação clínica: 
o História: correlação com esforço; severidade, freq e significado social; vol de urina perdido; 
urgência, enurese, noctúria 
o Ex clínico: anatômico, teste esforço; deficiência estrogênica (bexiga tem mesma origem 
embrionária do útero e vagina, tendo mesmos receptores; a diminuição do estrógeno diminui a 
espessura da parede); urina residual, reflexo urogenital 
o Laboratório: cultura, uroanálise e glicemia; cistoscopia, urodinâmica, teste do absorvente; ECO 
• Exames complementares: avaliação urodinâmica 
 
5. Tratamento 
• Conservadores: diminuição do peso (a perda de 10% já é suficiente para melhorar em 60% a IU), 
farmacológico, estimulação mecânica e elétrica, fisioterapia, TRH; nunca há 100% de eficácia 
o Farmacologia para resistência uretral: a uretra tem eficácia pequena para tratamento 
? Adrenérgicos, imipramina ou propalamina contraem uretra 
? BZD ou alfa-bloqueadores podem relaxar uretra e provocar perda urinária 
o Farmacologia da contração vesical 
? Bexigas hiporreflexas: usar colinérgicos, prostigmina, mestigmina 
? Bexigas hiperreflexas: usar anticolinérgicos, propantelina, menantelina, imipramina, 
oxibutinina (seria o padrão; efeito muscarinico e anestésico local; 5mg 12/12h; efeitos 
adversos são boca seca, constipação, taquicardia; contra-indicado para glaucoma de 
ângulo estreito, uropatia obstrutiva, constipação) 
• Tratamento com ACO combinado: preventivamente piora os sintomas; usar em pctes sintomáticas e 
com atrofia (melhora com uso de creme vaginal) 
• Cirurgias: abd (Burch, Marchall-Marketti-Krantz), vaginais (Kelly-Kennedy-Barnes), compostas 
(Pereyra, Raz, cirurgia de cinta [Sling]) 
 
Aula 17: DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
Data: 02/08/10 
Rotinas em Ginecologia 
 
 Síndrome clínica 2ª à MOs da vagina ou endocérvice ao trato genital alto (útero, trompas, ovários, 
peritônio, estruturas contíguas). Não está relacionada com ciclo grávido-puerperal ou cx em órgaos 
pélvicos. Seqüelas precoces: peri-hepatite, ATO, morte. Risco aumentado de gestação ectópica (pela lesão 
tubária), dor pélvica crônica e infertilidade tubária, dispareunia, aderências pélvicas, DIP recorrente 
(25%). A Neisseria e a Chlamydia são os agentes mais freqüentes. Suas principais complicações são o 
abscesso tubo-ovariano (ATO), peritonite pélvica e síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. 
 Os mecanismos associados ao desenvolvimento de DIP são infecção prévia de vagina ou colo 
(normalmente assintomáticos) e a ascensão desses MOs para o trato genital superior. 
 
1. Fatores de Risco: idade (inversamente prop; ocorre mais em adolescentes), baixo nível sócio-econômico, 
múltiplos parceiros, história de DSTs ou DIP prévia, manipulação do trato genital, anticoncepção, 
tabagismo, álcool+drogas, uso de DIU 
 
2. Quadro Clínico: determina tratamento empírico; grande variação em intensidade e sinais/sintomas; 
• Critérios mínimos: dor abd inf + dor à palpação de anexos + dor à mobilização colo 
o Dor constante, bilateral, após menstruação (menor qtde de P); dispareunia; melhora em 7 dias 
• Critérios adicionais: febre, secreção vaginal ou cervical purulenta, PCR ou VSG elevados, comprovação 
de infecção por Clamídia ou gonococo, sintomas urinários, massa ou tumoração pélvica 
• Critérios definitivos: evidência AP de endometrite, ATO ou abscesso em FSD em ECO, laparoscopia 
com DIP 
 
3. Patógenos causadores: clamídia, gonococo, CMV, Gardnerella vaginalis, H. influenzae, enterococos (E. 
coli), Peptococcus, S. agalactie, Bacterioides fragilis, Mycoplasma genitalium 
 
4. Diagnósticos diferenciais: apendicite aguda (anorexia e dor após ovulação), gravidez ectópica (hCG +), 
endometriose, ITU, litíase renal, aborto espontâneo ou séptico, torção/ruptura de cistos ovarianos (ausência 
ou febre discreta), torção de mioma, tu anexiais, colecistite, diverticulite 
• TC pode ser usada no diag diferencial; pode localizar áreas de abscesso e coleção de líquido 
• RM: alta sensibilidade e especificidade, raramente usada 
 
5. Procedimentos: 
• Culdocentese: uso de seringa (18 gauge) através do exame especular para puncionar fundo de saco; 
pode sair conteúdo purulento e/ou sanguinolento; resultado positivo para leucócitos e bactérias é 
inespecífico e pode aparecer em apendicite e diverticulite; a partir da ECO TV, é raramente usado (pode 
ser usado em locais onde não tem ECO, rápida execução) 
• Biópsia endometrial: diagnóstico histopatológico da endometrite, que geralmente é acompanhada de 
salpingite. Geralmente feita por sucção 
• Laparoscopia: padrão-ouro para diagnóstico; critérios mínimos para diagnóstico são edema tubário, 
hiperemia da superfície e presença de exsudato nas tubas e fímbrias. Pode-se visualizar diretamente 
ATO ou gravidez ectópica. Não define DIP em até 20% dos casos 
 
5. Tratamento: deve ser iniciado em quadro suspeito! 
• Objetivos: tto da infecção aguda, alívio dos sintomas e prevenção das complicações 
• ATB amplo espectro normalmente é suficiente para eliminar infecção; algumas vezes, cx... 
• Tratamento ambulatorial: Ceftriaxona 250mg IM dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14dd 
o O tratamento do parceiro é mandatório, cobertura para clamídia e gonococo (Azitromicina 
1g + Levofloxacina 500mg dose única) 
• Critérios de internação: suspeita de abscesso pélvico ou ATO, quadro grave com febre, 
peritonismo/sepse, dúvidas diagnósticas, falha tto ambulatorial, imunodeficiência 
• A febre e dor abd devem sofrer melhora após 48h do início do ATB 
• Indicações