DOR PELVICA CRONICA

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Universidade Federal do Pará 
 Ginecologia
 Francianne Rocha
DOR PÉLVICA CRÔNICA
 Considerações:
 Doença debilitante
 Impacto na qualidade de vida
 Fisiopatologia não bem compreendida
 Abordagem ampliada 
 Conceito
 Dor pélvica crônica é uma dor não maligna nas estruturas da bacia de homens ou mulheres. A dor é contínua ou recorrente por 6 meses.
Pode estar associadas a consequências negativas cognitivas, comportamentais e sociais (nova definição).
 Guidelines on chronic pelvic pain /2010
 Conceito
Síndrome de dor pélvica (CPPS)
Dor pélvica persistente ou recorrente associada com sintomas de trato urinário inferior, sexual, intestinal ou disfunção ginecológica.
Não há nenhuma infecção comprovada ou outra patologia óbvia 
 Guidelines on chronic pelvic pain /2010
 Fisiopatologia:
Modelo do mecanismo da dor : Biopsicossocial =
 atendimento multidisciplinar. 
Os estímulos dolorosos são universais e condições psicossociais específicas contribuem desenvolvimento e manutenção da dor crônica.
Há evidências da associação : violência sexual e a queixas ginecológicas (dismenorreia e dor pélvica).
 Fisiopatologia:
 1) Mudanças neuroplasticas no corno posterior
da medula espinhal (mudanças eletrofisiológicas bioquímicas e metabólicas) pelo estimulo nocivo inicial
2) Sensibilidade cruzada entre vísceras com a mesma inervação (reflexo víscero- visceral).
 Fisiopatologia:
3) Desenvolvimento de um reflexo víscero-muscular : 
Repercussões disfuncionais (dificuldade miccional ou incontinência urinaria) 
Síndrome miofascial e geração de novos pontos de dor
 Tipos de Dor
Dor de origem somática:
A dor inicia em: pele, músculo, fáscias , ossos, articulações, a pcte consegue localizar um ponto de dor.
Dor e irradiação bem delimitada , 
Poucos sintomas associados, 
Piora da dor em mudanças de postura ou manipulação do abdome
Não se relaciona a história social da paciente
 Tipos de Dor
Dor de origem visceral: 
 A dor é mal localizada , mal definida
Geralmente em cólicas, 
Pode estar associada a outros sintomas: náuseas, vômitos .
 Tipos de Dor
Dor de origem psicológica: ( exclusão) 
as alterações psicológicas tem papel definido na percepção da dor. 
Dor mal definida, sentida em vários pontos do organismo. 
Localização difícil, é referida em áreas não afetadas. 
Queixa de sintomas desconexos, com relação a evento emocional
 Conceito
Etiologia:
Interação de sintomas dos sistemas: gastrointestinal, urinário, ginecológico, músculo–esquelético, neurológico , endócrino e psicológico, e influenciado por fatores sociais.
 Conceito
PATOLOGIAS MAIS IMPORTANTES :
Dismenorréia 
Dismenorréia primária começa com ciclos ovulatórios e tende a diminuir após o parto .
 Tratamento: orientação, AINH, supressão da ovulação 
Dismenorréia secundária sugere uma patologia: excluir endometriose e infecção pélvica . Investigar DST é obrigatório 
 Conceito
Disfunção no assoalho pélvico
Funções: suporte, contração e relaxamento + Disfunção:
 
Um músculo que é continuamente contraído vai doer.
Aderências Pélvicas 
Estruturas fibróticas em forma de cordões, frouxos ou firmes, unindo órgãos abdominais ou pélvicos entre si, ou à parede abdominal. 
Resultado final do processo de cicatrização peritoneal após trauma, processo infeccioso ou endometriose. 
Aderências Pélvicas
Aderências Pélvicas
 Conceito
Endometriose 
AP: dismenorreia secundária ( dor cíclica) , dispaureunia, cicatriz na fórnices vaginais, com mobilidade reduzida uterina e massa anexial. 
Clinica: dor cíclica persistente, sangramento retal na menstruação, associação c/ nuliparidade
Diagnóstico: Laparoscopia ( de certeza) 
Tratamento: analgésicos e AINH, tratamento hormonal 
A dor associada com endometriose mesmo após extensa remoção das lesões e supressão da condição, pode continuar.
Síndrome do Intestino Irritável
Dor ou desconforto abdominal há pelo menos 12 semanas, alívio da dor à defecação , mudança da frequência das evacuações ou à aparência das fezes
Sintomas: flatulência , eliminação de muco e sintomas extra intestinais: letargia, dor lombar, polaciúria, dispaureunia
 DIAGNÓSTICO 
 Dificuldades da abordagem da DPC 
Psicoemocionais: 
Reforçar vínculos de credibilidade na relação médico-paciente.
Apresentar expectativas reais na propedêutica e terapêutica 
Não assumir a psicoterapia
 DIAGNÓSTICO 
Dificuldades da abordagem da DPC 
Anatômicas 
Vários sistemas orgânicos em uma mesma região corporal : cutâneo, miofascial, osteoarticular, nervos e gânglios, peritônio parietal, sist. Reprodutor, sist. Digestivo e sist. Urinário.
 DIAGNÓSTICO 
Dificuldades da abordagem da DPC 
 Inervação sensitiva pelviperitonial
ESTRUTURA
PELVIPERITONIAL
NERVOS
ÁREA MEDULAR ESPINAL
Abdômen inferior
reg. ant da vulva
Ilioipogastrio, ilioinguinais,
Genitofemurais
T12, L1,L2
Porção distal ureter
Trigono vesical
Uretra post e reto
Colon sigmóide
Plexo pélvico
S2, S3 ,S4
Colo e fundo uterino
1/3 médio trompas
Lig largo + fundo vesical
Intestino Delgado distal
Ceco e apêndice cecal
Aferent. viscerais, plexos simpaticos uterinos, Plexo hipogastrico inferior, Nervos epigástricos, Plexo epigástrico super., Plexo mesentério inf, Cadeias simpat lombar e torácicas caudal.
T10, T11, T12 e L1
1/3 distal vaginal
períneo
pudendos
S2 , S3 , S4
Ovários
2/3 laterais das trompas
mesossalpinge
Plexo ovariano e mesentério inferior
T10, T11, T12
ÓRGÃO LESADO
TERRITÓRIO DA DOR
Corpo uterino
Hipogástrio, sacro, glúteo, face medial e anterior das coxas
Trompas e ovários
Acima dos pts medioinguinais , face ant e medial das coxas
Colo uterino
Fossas ilíacas, região sacra e glútea
Paramétrio e peritônio pélvico
Fossas ilíacas
Ligamentos uterossacros
Região sacra caudal
Vesícula biliar, estõmago, int. delgado,
Apêndice e colon sigmóide
Região mediana, umbilical e hipogástrio
Reto
Região mediana infra umbilical
Trigono vesical e uretra
Região sacra e caudal, coxas, períneo e face
Posterior dos mmii até os tornozelos
Fundo vesical
Região distal do abdômen
Ligamentos, ossos, músculos, e raramente
Estruturas viscerais pélvicas
Região lombar
Raízes e plexos nervosos lombares e sacros
Face post das coxas, reg glúteas e períneo posterior
Diafragma
Ombros
Vasos pélvicos
Hipogástrio, reg. sacra e glútea, face medial e
anterior das coxas.
Diagnóstico
Anamnese: escutar, reforçar vínculos de confiança, caracterizar a dor:
1- localização
2- irradiação
3- intensidade 
4- qualidade ( pontada, facada, cólica, peso... )
5- inicio e duração
6- melhora ou piora com...
7- impacto funcional
8- o que a dor impede ou dificulta de realizar
Diagnóstico
Início da dor: insidioso ou abrupto;
Localização da dor: indicar (mão) qual o local da dor. 
 Na DPC há dor em outros pontos: 60% dores de cabeça e 90% dores nas costas. 
A dor de origem somática profunda ou visceral, tem localização incerta, dificulta a diferenciação da dor , que pode ser ginecológica, urológica ou intestinal.
Diagnóstico
Intensidade da dor: escala numérica, de gradação de cor ou verbal; 
Periodicidade: cíclica ou acíclica. Ciclicidade : origem ginecológica (endometriose, “dor-do-meio”);
Questionar relação com o trânsito intestinal, micção ou movimentação (cistite, síndrome do cólon irritável, síndrome miofascial abdominal).
Diagnóstico
AP: cirurgias pélvicas, abdominais e angiológicas, transtornos de humor, uso de medicações e drogas, história de abuso sexual e físico. 
Valorizar as histórias de “má circulação” e eventos tromboembólicos
Passado de DST, DIP ou contato com Tuberculose.
Diagnóstico
Exame Físico:
Posição ortostática: procurar alterações posturais como lordoses, escolioses
e hérnias inguinais, femorais.
Posição sentada: avaliar se há posição antálgica. Palpar o dorso da paciente avaliar pontos dolorosos: fibromialgia, síndrome miofascial e outros problemas posturais. Procurar “pontos de gatilho” da dor.
Diagnóstico
Sinal do obturador (rotação interna do quadril): flete a perna sobre a coxa e a coxa sobre a pelve e então a rotação interna do quadril: APENDICITE 
Teste de Carnett: quando o ponto doloroso abdominal é palpado, solicita-se à paciente que eleve a cabeça. Caso a dor aumente com esta manobra, considera-se origem miofascial, se diminuir, origem intrabdominal.
Cicatrizes cirúrgicas procuradas e palpadas para detectar hérnias incisionais. A palpação da sínfise púbica pode mostrar osteítes. Por fim, o exame habitual do abdome, com palpação superficial e profunda, descompressão e percussão
Diagnóstico
Exame ginecológico:
Inspeção da genitália externa: hiperemia, leucorréia, abscessos, nodulações, fístulas, etc.
Palpa-se vulva e região inguinal: nodulações e pontos dolorosos.
Exame especular : paredes vaginais e o fundo de saco anterior e posterior, a procura de abaulamentos, feridas, escoriações, condilomatoses.
Diagnóstico
Exame ginecológico:
Toque vaginal primeiro unidigital :o vestíbulo vaginal, músculos pélvicos, vagina anterior, uretra e área do trígono vesical. 
O toque bimanual : comprimir o útero contra o sacro para avaliar FCC e mobilização do útero. 
Dor:
Nodulações (endometriose?) 
Toque retal
Miomatose, Adenomiose, aderências pélvicas e endometriose 
À mobilização = DIP 
Diagnóstico – Exames complementares
Diagnóstico – exames mais complexos
Colonoscopia (pólipos intestinais, endometriose intestinal, tumores, síndrome do cólon irritável)
Endoscopia digestiva alta.
Histerossalpingografia.
Histeroscopia (anormalidades uterinas, pólipos, adenomiose, miomatose).
Cistoscopia (cistite intersticial, divertículos vesicais).
Estudo urodinâmico (IUE, causas centrais)
Tomografia computadorizada.
Ressonância Nuclear Magnética.
Pesquisa de sangue oculto nas fezes.
Eletroneuromiografia (alterações nervosas).
Diagnóstico – exames mais complexos
Laparoscopia
A laparoscopia diagnóstica é considerada o exame padrão- ouro para DPC. Indicado quando exames não invasivos não elucidaram o diagnóstico.
Laparoscopia
Laparoscopia
Tratamento 
A progressão da doença e os desapontamentos com os resultados = hostilidade contra os profissionais 
 
Indivíduos com dor crônica, em geral, possuem longa história de dor, acentuado sofrimento psíquico, comprometimento laborativo e físico e descrença no tratamento = Depressão.
Tratamento Etiológico
Tratamento multidisciplinar –psicoterapia
Endometriose: ressecção ampla- HTA
 
Aderências: adesiólise (remover tecido fibroso)
Varizes pélvicas e S. da congestão pélvica: ligadura ou embolização das veias ovarianas 
Tratamento Sintomático / Farmacológico
Indução da amenorréia: após exclusão de DIP, c/ progesterona= diminuição da dor
AINE- efeito analgésico: Acetominofeno, ácido mefenâmico; efeito antiinflamatório: indometacina
Antidepressivos: diminuem a percepção central da dor, normalizam o sono , melhoram o apetite e o humor
Tratamento Sintomático / Farmacológico
 Dor grau 1- analgésicos não opióides
AINH: aceclofenaco 100mg 12/12 hs 
Dipirona: 30 gts 8/8 hs
Acetominofeno: 500mg 8/8 hs
Dor grau 2 - analgésicos não opióides + opióides fraco
Codeína 30mg 6/6 hs
Tramadol 50-100mg 6/6 hs 
Dor grau 3 – opióides 
Morfina 
Fentanil