Hiperplasia endometrial

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Hiperplasia Endometrial Classificação e Terapêutica
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Endométrio Normal
Fase Proliferativa
 Relação Glândulas/Estroma < 50%
 Glândulas pouco aglomeradas
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Endométrio Normal
Fase Secretora
 Relação Glândulas/Estroma ≥ 50%
 Glândulas organizadas, ausência de mitose
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Hiperplasia Endometrial
Definição:
Proliferação das glândulas endometriais que pode progredir ou coexistir com o carcinoma de endométrio.
Histopatológico (HTP):
Aumento da relação Glândula/Estroma + glândulas de formas e tamanhos variados, podendo exibir atipia celular.
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Estímulo estrogênico, sem contraposição pela progesterona.
Condições associadas:
 Obesidade
 Nuliparidade
 SOP
 Menopausa tardia (>55anos)
 Diabetes Mellitus
 Sd. Lynch
 Tamoxifeno
 Fatores de risco
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Classificação 
 WHO (1994)
 Morfologia Glândula/Estroma – Simples ou Complexa
 Presença ou ausência de atipia celular 
Scully RE, et al. Uterine corpus. In: Histological Typing of Female Genital Tract Tumours, 2nd ed., Springer-Verlag, New York 1994. p.13. 
 Simples sem atipia
Complexa sem atipia
 Simples com atipia
Complexa com atipia
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Classificação 
 Neoplasia intraepitelial endometrial (2000) 
 	Hiperplasia Endometrial (EH)
 	Alterações observadas na anovulação ou situações 	de longa exposição ao estrogênio.
 	Neoplasia intraepitelial endometrial (EIN)
	Lesões pré-cancerosas
Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring to chaos? The Endometrial Collaborative Group. Gynecol Oncol 2000; 76:76:287
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WHO x EIN
WHO
EIN
Categoria Funcional
Manejo
Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring to chaos? The Endometrial Collaborative Group. Gynecol Oncol 2000; 76:76:287
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Simples sem atipia
 Glândulas parcialmente aglomeradas
 Dilatação cística com ocasional evaginação luminal
 Mitoses pouco presentes
 Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational Trophoblastic Disease. Atlas of Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995. 
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Complexa sem atipia
 Aglomeração acentuada – Glândula/Estroma>50%
 Desorganização e evaginação luminal
 Mitoses sempre presentes
 Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational Trophoblastic Disease. Atlas of Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995. 
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Complexa com atipia
Glândulas irregulares e aglomeradas com atipia celular
Diferencia-se do carcinoma de endométrio pela presença de estroma residual separando as glândulas
 Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational Trophoblastic Disease. Atlas of Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995. 
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 Mulheres entre 18 – 90 anos (1985 a 2003)
 – 	Incidência geral de 133 em 100 000 mulheres.
 – 	Mais comum entre 50 e 54 anos e raramente abaixo dos 30 	anos.
 	Hiperplasia simples e complexa sem atipia 
 – 	Pico entre 50 e 54 anos.
 	Hiperplasia com atipia 
 – 	Pico entre 60 e 64 anos.
Reed SD. Incidence of endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:678.e1.
Epidemiologia
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Espindola D. Management of abnormal uterine bleeding and the pathology of endometrial hyperplasia. Obstet Gynecol Clin North Am 2007;34:717-37
Apresentação Clínica
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Baixa reprodutibilidade da classificação da WHO
Concordância entre patologistas
Hiperplasia simples sem atipia: 24 – 44%
Hiperplasia com atipia: 25 – 38%
Hiperplasia complexa: 16- 18%
Lacey J: Endometrial hyperplasia and the risk of of progression to carcinoma. Maturitas 63 (2009) 39-44 
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 Hiperplasia simples e complexa – Prevalência de carcinoma concomitante ainda não foi bem documentada.
 Hiplerplasia com atipia – Gynecologic Oncology Group Trial 2006
Carcinoma concomitante em 42.6% das histerectomias !!
Trimble CL et al. Concurrent endometrial carcinoma in women with a biopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer 2006; 106:812-9
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 Hip. simples – RR = 2.0
 Hip. complexa – RR = 2.8
 Hip. com atipia – RR = 14 
Risco absoluto de progessão para carcinoma após 20 anos: 
Lacey Jr et al. Endometrial carcinoma risk among women diagnosed with endometrial hyperplasia: the 34-year experience in a large health plan. Br J Cancer 2008; 98:45-53cc
Kurman RJ et al. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of “untreated” hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56:403-12
 Hip.simples sem atipia – 1%
 Hip.complexa sem atipia – 3%
 Hip. com atipia – 29%
Incidência de Ca
Risco relativo de desenvolver Ca
 Hip.sem atipia < 5%
 Hip.com atipia – 28%
Lacey Jr et al. Absolute risk of endometrial carcinoma during 20-year follow-up among women with endometrial hyperplasia. J Clin Oncol 2010; 28: 788-792
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Terapêutica
Risco de progressão ou presença de carcinoma de endométrio concomitante 
Hiperplasia sem atipia X Hiperplasia com atipia
Progesterona X Histerectomia 
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Hiperplasia Endometrial Sem Atipia
Conduta expectante – Regressão expontânea de 70%
 Terapia com progestágenos
 Acetato de medoxiprogesterona - 10 mg diariamente por 3 a 6 meses, regime contínuo evita sangramento irregular.
 DIU medicado (Mirena) – Maior taxa de regressão quando comparado a progesterona oral ( 92% e 66%) para a hiperplasia complexa. Sem diferença na hiperplesia simples.
 Progesterona micronizada – 100 a 200 mcg VV do 10º ao 25º dia do ciclo
 ACO – Pacientes que desejam contracepção e/ou não toleram a pogesterona isolada.
Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012 
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Hiperplasia Endometrial Sem Atipia
 Seguimento:
 Biopsia de endométrio 3 a 6 meses após inicio do tratamento.
 Persistência - aumentar dose ou associar DIU medicado
 Evolução para hiperplasia com atipia – Avaliar histerectomia
 Profilaxia :
Acetato de medroxiprogesterona 5-10mg , 12 a 14 dias ao mês.
Acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM a cada 3 meses
DIU medicado
Progesterora micronizada 200mg VV, 12 a 14 dias ao mês.
Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012 
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Hiperplasia Endometrial Com Atipia
Elevado risco de Ca de endométrio concomitante
Mulheres com prole constituída:
 Pós-menopausa – Histerectomia + Ooforectomia
Congelação no per-operatório é método falho
Avaliar acometimento ovariano é de suma importância para estadiamento do Ca de endométrio – ocorre em 5% dos casos
 Pré-menopausa – Histerectomia + Ooforectomia?
Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012 
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Hiperplasia Endometrial Com Atipia
 Desejo de preservar fertlidade ou contra-indicação à cirurgia
Tratamento com progestágenos:
 Acetato de megestrol 80 a 160mg, 2 vezes ao dia
 Acetato de medroxiprogesterona 600 mg/dia
 DIU medicado
Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012 
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Hiperplasia Endometrial Com Atipia
 Seguimento e prognóstico
 Tramento conservador: 14% persistência e 23% de recorrência em metanálise com seguimento entre 6 e 98 meses
 Bx de endométrio após 3 meses do início do tratamento
 Falha de tratamento se persistência após 9 meses – avaliar histerectomia
 Manter progesterona em caso de regressão – repetir bx de endométrio a cada 6 a 12 meses
Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012 
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Conclusões
Hiperplasia endometrial é definida como uma proliferação anormal das glândulas endometriais que pode ou não progredir ou coexistir com carcinoma de endométrio.
 Classificação - WHO
 A presença de atipia celular é o fator de risco mais importante para coexistência ou progressão para carcinoma de endométrio.
 Resulta da exposição
excessiva ao estrogênio sem contraposição da progesterona.
 A histerectomia é o tratamento de escolha para a hiperplasia com atipia em mulheres com prole definida.
 A hiperplasia sem atipia pode ser tratada com progestágenos.
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