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* Sangramento uterino disfuncional Fisiopatologia e tratamento * Sangramento uterino disfuncional O que é? * Ciclo menstrual O que é normal? Duração: 3 a 8 dias Perda sanguínea: 30 a 80 mL Ciclo: 21 a 35 dias * Nomenclatura das principais alterações do ciclo menstrual Menorragia (ou hipermenorréia) Metrorragia Menometrorragia Hipomenorréia Oligomenorréia Polimenorréia * Calendário menstrual * Calendário menstrual Pontuacão Tampão - 1 pto = pouco manchado - 5 ptos = moderado - 10 ptos = completamente encharcado Absorvente - 1 pto = pouco - 5 ptos = moderado - 20 ptos = completamente encharcado Coágulos - pequeno = 1 pto - grande = 5 pontos > 100 pontos por ciclo menstrual = > 80mL de perda sanguinea Schorge, John O. - GINECOLOGIA DE WILLIAMS – Artmed 2011 * Fisiopatologia Pode ser do tipo: anovulatório – cerca de 80% dos casos ovulatório 20% dos SUD são em adolescentes 50% situa-se na faixa dos 40-50 anos Machado LV. - Sangramento Uterino Disfuncional. In: Endocrinologia Ginecológica, 2 ed. Rio de janeiro: Medbook Editora Científica Ltda; 2006 * Fisiopatologia SUD ovulatório (20% dos casos) Sangramento da ovulação Polimenorréia Descamação irregular Sangramento pre-menstrual (insuficiência de corpo lúteo) Hipermenorréia Persistência do corpo lúteo (Sindrome de Halban) Pseudo-divertículo de cicatriz uterina Machado, Lucas V. - Sangramento Uterino Disfuncional – 2001 – Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia * Fisiopatologia SUD anovulatório Principalmente nos extremos da vida reprodutiva Puberdade: imaturidade do eixo H-H-O Climatério: falência progressiva da função ovariana * Fisiopatologia SUD anovulatório Alves DL, Ferrari R. Hemorragia Uterina Disfuncional In: Ginecologia Fundamental, Editora Atheneu 2 fatores básicos: Sangramento por ruptura Sangramento de privação * Sangramento por ruptura * Tratamento Tratar ou não? * Tratamento Depende de determinados fatores: intensidade do sangramento faixa etária desejo de engravidar risco para câncer de endométrio Alves DL, Ferrari R. Hemorragia Uterina Disfuncional In: Ginecologia Fundamental, Editora Atheneu * Formas de tratamento Tratamento hormonal: Estrogênio Estrogênio + Progesterona Progesterona DIU Tratamento não hormonal AINE Ácido tranexâmico Tratamento cirúrgico Ablação Curetagem Histerectomia * “Sangramento disfuncional é corrigido com hormonioterapia. Se não corrigir, certamente não é disfuncional e, consequentemente, existe uma causa orgânica.” (Machado, Lucas V. – SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL – 2001) * SUD ovulatório Quando tratar? ciclos muito curtos que incomode a paciente perda sanguínea abundante ou prolongada Como tratar? Progestogênio na segunda fase do ciclo ACO combinado Associação com: AINE ou ácido tranexâmico Machado LV. - Sangramento Uterino Disfuncional. In: Endocrinologia Ginecológica, 2 ed. Rio de janeiro: Medbook Editora Científica Ltda; 2006 * Puberdade Esclarecimento e observação Geralmente auto-limitada Afastar coagulopatia/gestação Tratamento: SUD anovulatório - Progestogênio na segunda fase do ciclo ACO combinado Estrogênio - Associação com: AINE ou ácido tranexâmico De Silva, NK, Zurawin RK. Management of annormal uterine bleeding in adolescents Disponível em URL: http://www.uptodate.com. Acesso em 2012 * Menacme SUD anovulatório O tratamento é basicamente o mesmo. Consequências da anovulação no menacme: - ovários policísticos - hiperplasia do endométrio. Machado LV. - Sangramento Uterino Disfuncional. In: Endocrinologia Ginecológica, 2 ed. Rio de janeiro: Medbook Editora Científica Ltda; 2006 * SUD anovulatório No climatério: Tratamento é o mesmo, porém o ESTUDO HISTOLÓGICO PRÉVIO DO ENDOMÉTRIO É INDISPENSÁVEL. Machado LV. - Sangramento Uterino Disfuncional. In: Endocrinologia Ginecológica, 2 ed. Rio de janeiro: Medbook Editora Científica Ltda; 2006 * TRATAMENTO HORMONAL * Tratamento hormonal Progestágeno: Opções: 10mg de acetato de medroxiprogesterona 5mg de noretisterona 10mg didrogesterona 0,5mg trimegestona 1 vez ao dia - 10 a 12 dias Nova série: 15 dia da menstruaçao Usar por 3 a 4 ciclos Panisset, K.S.P.; Fonseca, V.L.M – MANEJO DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL EM ADOLESCENTE. Revista Adolescencia e saude - Vol. 6 nº 4 - Out/Dez - 2009 * Anticoncepcional oral induz atrofia endometrial durante o sangramento: 1cp 12/12h ou 8/8h – 7 dias (CURETAGEM QUIMICA) Quinto dia de fluxo: ACO 21 dias, com intervalo de 7 dias – mínimo 3 meses EE 30 a 35 mcg 40 a 50% de redução do fluxo menstrual Tratamento hormonal Panisset, K.S.P.; Fonseca, V.L.M – MANEJO DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL EM ADOLESCENTE. Revista Adolescencia e saude - Vol. 6 nº 4 - Out/Dez - 2009 * Tratamento hormonal Estrogênio: Sangramento intenso Estrogênio conjugado (EC) 2,5mg 6/6h até diminuição do sangramento – reduzir a dose a metade Associar acetato de medroxiprogesterona no 20 dia de EC Manter com ACO por 21 dias, com intervalo de 7 dias – mínimo 3 meses Sangramento moderado EC 1,25mg ou estradiol 2mg VO 4/4h por 24h Após, EC 1,25mg ou estradiol 2mg ao dia – 7 a 10 dias Quadro hemorrágico de grande intensidade associado a anemia grave Necessário suplementação de ferro. Panisset, K.S.P.; Fonseca, V.L.M – MANEJO DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL EM ADOLESCENTE. Revista Adolescencia e saude - Vol. 6 nº 4 - Out/Dez - 2009 * Tratamento hormonal Sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel “A eficácia de SIU-LNG no tratamento da menorragia é semelhante à da histerectomia, com grau IA de evidência para essa indicação.” Categoria 2 em nulíparas. `74 a 97% de redução do fluxo menstrual Cruz ST, Simões R - Sangramento Uterino Disfuncional em Mulheres Usuárias de Contraceptivos de Progestagênio: Tratamento – Projeto Diretrizes (Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina) - 2010 * TRATAMENTO NÃO HORMONAL * Tratamento não hormonal AINE Ibuprofeno 400mg 12/12h (Alivium) Ácido mefenâmico 500mg 8/8h (Ponstan) 3 a 5 dias 22 a 36% de redução do fluxo menstrual Cruz ST, Simões R - Sangramento Uterino Disfuncional em Mulheres Usuárias de Contraceptivos de Progestagênio: Tratamento – Projeto Diretrizes (Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina) - 2010 * Tratamento não hormonal ANTI-FIBRINOLÍTICO Ácido tranexâmico (Transamin) Dose: 250mg 6/6h ou 500mg 12/12h 35 a 56% de redução do fluxo menstrual Limitação: alto custo Não aumenta o risco de trombose. Cruz ST, Simões R - Sangramento Uterino Disfuncional em Mulheres Usuárias de Contraceptivos de Progestagênio: Tratamento – Projeto Diretrizes (Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina) - 2010 * TRATAMENTO CIRURGÍCO * Curetagem uterina: – Essencial em grandes perdas sanguíneas. – Pode ser utilizada no lugar da histeroscopia para o diagnóstico histológico. Tratamento cirúrgico Alves DL, Ferrari R. Hemorragia Uterina Disfuncional In: Ginecologia Fundamental, Editora Atheneu * Ablação endometrial Tratamento cirúrgico – pacientes com risco cirúrgico elevado para histerectomia. – Cerca de 20% das pacientes não respondem ao método. – Pode ser necessária mais de uma aplicação. – O exame histológico prévio do endométrio é obrigatório. RODRIGUES, FF et al. Ressecção Histeroscópica do Endométrio-Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2001, vol.23, n.7, pp. 445-448. * Histerectomia Tratamento cirúrgico – Via vaginal, abdominal convencional ou laparoscópica – Tal recurso é extremo e deve ser utilizadoquando a paciente encerrou sua vida reprodutiva ou quando todos os recursos anteriores foram infrutíferos. Alves DL, Ferrari R. Hemorragia Uterina Disfuncional In: Ginecologia Fundamental, Editora Atheneu * A mulher deve participar da escolha terapêutica, de acordo com as suas prioridades e preferências, após ser informada dos benefícios e efeitos indesejáveis de cada método. * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
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