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Sangramento Uterino Disfuncional

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*
Sangramento uterino disfuncional
Fisiopatologia e tratamento
*
Sangramento uterino disfuncional
O que é?
*
Ciclo menstrual 
O que é normal?
Duração: 3 a 8 dias
Perda sanguínea: 30 a 80 mL 
Ciclo: 21 a 35 dias
*
Nomenclatura das principais alterações do ciclo menstrual
Menorragia (ou hipermenorréia)
Metrorragia
Menometrorragia
Hipomenorréia
Oligomenorréia
Polimenorréia
*
Calendário menstrual
*
Calendário menstrual
 Pontuacão
 Tampão
 - 1 pto = pouco manchado
 - 5 ptos = moderado
 - 10 ptos = completamente encharcado
 Absorvente
 - 1 pto = pouco
 - 5 ptos = moderado
 - 20 ptos = completamente encharcado
 Coágulos
 - pequeno = 1 pto
 - grande = 5 pontos
> 100 pontos por ciclo menstrual = > 80mL de perda sanguinea
Schorge, John O. - GINECOLOGIA DE WILLIAMS – Artmed 2011 
*
Fisiopatologia
Pode ser do tipo:
 anovulatório – cerca de 80% dos casos
 ovulatório 
20% dos SUD são em adolescentes 
50% situa-se na faixa dos 40-50 anos
Machado LV. - Sangramento Uterino Disfuncional. In: Endocrinologia Ginecológica, 2 ed. Rio de janeiro: Medbook Editora Científica Ltda; 2006
*
Fisiopatologia
SUD ovulatório (20% dos casos)
 Sangramento da ovulação
 Polimenorréia
 Descamação irregular
 Sangramento pre-menstrual (insuficiência de corpo lúteo)
 Hipermenorréia
 Persistência do corpo lúteo (Sindrome de Halban)
 Pseudo-divertículo de cicatriz uterina
Machado, Lucas V. - Sangramento Uterino Disfuncional – 2001 – Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia
*
Fisiopatologia
SUD anovulatório
 Principalmente nos extremos da vida reprodutiva
 Puberdade: imaturidade do eixo H-H-O
 Climatério: falência progressiva da função ovariana
*
Fisiopatologia
SUD anovulatório
Alves DL, Ferrari R. Hemorragia Uterina Disfuncional In: Ginecologia Fundamental, Editora Atheneu
2 fatores básicos:
 Sangramento por ruptura
 Sangramento de privação
*
Sangramento por ruptura
*
Tratamento
 Tratar ou não?
*
Tratamento
Depende de determinados fatores:
 intensidade do sangramento
 faixa etária
desejo de engravidar
risco para câncer de endométrio
Alves DL, Ferrari R. Hemorragia Uterina Disfuncional In: Ginecologia Fundamental, Editora Atheneu
*
Formas de tratamento
Tratamento hormonal:
Estrogênio
Estrogênio + Progesterona
Progesterona 
DIU
Tratamento não hormonal
AINE
Ácido tranexâmico
Tratamento cirúrgico
Ablação
Curetagem
Histerectomia
*
“Sangramento disfuncional é corrigido com hormonioterapia. Se não corrigir, certamente não é disfuncional e, consequentemente, existe uma causa orgânica.”
(Machado, Lucas V. – SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL – 2001)
*
SUD ovulatório
Quando tratar?
 ciclos muito curtos que incomode a paciente
 perda sanguínea abundante ou prolongada
 Como tratar?
 Progestogênio na segunda fase do ciclo
 ACO combinado
 Associação com: AINE ou ácido tranexâmico
Machado LV. - Sangramento Uterino Disfuncional. In: Endocrinologia Ginecológica, 2 ed. Rio de janeiro: Medbook Editora Científica Ltda; 2006
*
 Puberdade
 Esclarecimento e observação
 Geralmente auto-limitada
 Afastar coagulopatia/gestação 
 Tratamento:
SUD anovulatório
- Progestogênio na segunda fase do ciclo
 ACO combinado
 Estrogênio
- Associação com: AINE ou ácido tranexâmico
De Silva, NK, Zurawin RK. Management of annormal uterine bleeding in adolescents Disponível em URL: http://www.uptodate.com. Acesso em 2012
*
Menacme
SUD anovulatório
 O tratamento é basicamente o mesmo.
 Consequências da anovulação no menacme: 
 - ovários policísticos
 - hiperplasia do endométrio.
Machado LV. - Sangramento Uterino Disfuncional. In: Endocrinologia Ginecológica, 2 ed. Rio de janeiro: Medbook Editora Científica Ltda; 2006
*
SUD anovulatório
No climatério:
Tratamento é o mesmo, porém o ESTUDO HISTOLÓGICO
 PRÉVIO DO ENDOMÉTRIO É INDISPENSÁVEL.
Machado LV. - Sangramento Uterino Disfuncional. In: Endocrinologia Ginecológica, 2 ed. Rio de janeiro: Medbook Editora Científica Ltda; 2006
*
TRATAMENTO
 HORMONAL
*
Tratamento hormonal
 Progestágeno:
 Opções:
 10mg de acetato de medroxiprogesterona 
 5mg de noretisterona
10mg didrogesterona
0,5mg trimegestona
 1 vez ao dia - 10 a 12 dias
 Nova série: 15 dia da menstruaçao
 Usar por 3 a 4 ciclos
Panisset, K.S.P.; Fonseca, V.L.M – MANEJO DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL EM ADOLESCENTE. Revista Adolescencia e saude - Vol. 6 nº 4 - Out/Dez - 2009
*
 Anticoncepcional oral
 induz atrofia endometrial
 durante o sangramento: 1cp 12/12h ou 8/8h – 7 dias (CURETAGEM QUIMICA) 
 Quinto dia de fluxo: ACO 21 dias, com intervalo de 7 dias – mínimo 3 meses
 EE 30 a 35 mcg
 40 a 50% de redução do fluxo menstrual
Tratamento hormonal
Panisset, K.S.P.; Fonseca, V.L.M – MANEJO DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL EM ADOLESCENTE. Revista Adolescencia e saude - Vol. 6 nº 4 - Out/Dez - 2009
*
Tratamento hormonal
 Estrogênio:
 Sangramento intenso
 Estrogênio conjugado (EC) 2,5mg 6/6h até diminuição do sangramento – reduzir a dose a metade
 Associar acetato de medroxiprogesterona no 20 dia de EC
 Manter com ACO por 21 dias, com intervalo de 7 dias – mínimo 3 meses
 Sangramento moderado
 EC 1,25mg ou estradiol 2mg VO 4/4h por 24h
 Após, EC 1,25mg ou estradiol 2mg ao dia – 7 a 10 dias
Quadro hemorrágico de grande intensidade associado a anemia grave
 Necessário suplementação de ferro.
Panisset, K.S.P.; Fonseca, V.L.M – MANEJO DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL EM ADOLESCENTE. Revista Adolescencia e saude - Vol. 6 nº 4 - Out/Dez - 2009
*
Tratamento hormonal
 Sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel
 “A eficácia de SIU-LNG no tratamento da menorragia é semelhante à da histerectomia, com grau IA de evidência para essa indicação.”
 Categoria 2 em nulíparas.
`74 a 97% de redução do fluxo menstrual
Cruz ST, Simões R - Sangramento Uterino Disfuncional em Mulheres Usuárias de Contraceptivos de 
Progestagênio: Tratamento – Projeto Diretrizes (Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina) - 2010
*
TRATAMENTO
 NÃO HORMONAL
*
Tratamento não hormonal
 AINE
 Ibuprofeno 400mg 12/12h (Alivium)
Ácido mefenâmico 500mg 8/8h (Ponstan)
 3 a 5 dias
 22 a 36% de redução do fluxo menstrual
Cruz ST, Simões R - Sangramento Uterino Disfuncional em Mulheres Usuárias de Contraceptivos de 
Progestagênio: Tratamento – Projeto Diretrizes (Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina) - 2010
*
Tratamento não hormonal
 ANTI-FIBRINOLÍTICO
 Ácido tranexâmico (Transamin)
 Dose: 250mg 6/6h ou 500mg 12/12h
 35 a 56% de redução do fluxo menstrual
 Limitação: alto custo
 Não aumenta o risco de trombose.
Cruz ST, Simões R - Sangramento Uterino Disfuncional em Mulheres Usuárias de Contraceptivos de 
Progestagênio: Tratamento – Projeto Diretrizes (Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina) - 2010
*
TRATAMENTO
 CIRURGÍCO
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 Curetagem uterina:
– Essencial em grandes perdas sanguíneas.
– Pode ser utilizada no lugar da histeroscopia para o diagnóstico histológico.
Tratamento cirúrgico
Alves DL, Ferrari R. Hemorragia Uterina Disfuncional In: Ginecologia Fundamental, Editora Atheneu
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 Ablação endometrial
Tratamento cirúrgico
– pacientes com risco cirúrgico elevado para histerectomia.
– Cerca de 20% das pacientes não respondem ao método.
– Pode ser necessária mais de uma aplicação.
– O exame histológico prévio do endométrio é obrigatório.
RODRIGUES, FF et al. Ressecção Histeroscópica do Endométrio-Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2001, vol.23, n.7, pp. 445-448. 
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 Histerectomia
Tratamento cirúrgico
– Via vaginal, abdominal convencional ou laparoscópica
– Tal recurso é extremo e deve ser utilizadoquando a paciente encerrou sua vida reprodutiva ou quando todos os recursos anteriores foram infrutíferos.
Alves DL, Ferrari R. Hemorragia Uterina Disfuncional In: Ginecologia Fundamental, Editora Atheneu
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A mulher deve participar da escolha terapêutica, de acordo com as suas prioridades e preferências, após ser informada dos benefícios e efeitos indesejáveis de cada método.
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