FIsiopatologia da dor

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FIsiopatologia da dor
	→ Introdução: A dor funciona como um mecanismo de alerta para a proteção das células, evitando o processo de destruição. Ela vai ajudar o organismo a sua manutenção da homeostase. Por isso, ninguém aguenta ficar com dor, todos querem paralisar o processo. Ela não tem um limiar, ela vai aumentando conforme o processo de destruição a nível corpóreo. Então, a sinalização de alerta, o desconforto vai aumentando. Por isso ela é um importantíssimo mecanismo de alerta corpóreo. É conceituada como uma experiência sensorial, então esta envolvendo o sistema nervoso central e periférico, envolve receptores sensitivos, vias aferentes e vias eferentes, vias motoras. É sensorial e emocional, e desagradável, pois está participando desse processo de alerta corpóreo. Decorrente de uma lesão tecidual, pode ser térmica, inflamatória, pode ser contração (espasmos musculares). Sempre vai ter um estimulo sensitivo, doloroso. Existem termorreceptores, quimiorreceptores, nocirreceptores, temos receptores sensitivos que são especializados para alguma atuação nociva, por isso são chamados de nociceptores, pra algum evento nocivo a nível corpóreo. E isso se propaga via sistema nervoso central e periférico, subindo pela medula espinhal, chegando no bulbo e vai sinalizar para uma área chamada tálamo. Do tálamo, sinaliza para o córtex cerebral. O estimulo doloroso estimula o potencial de ação. Estimula a troca de carga elétrica na membrana celular pra fazer essa propagação do estimulo. Por isso que a dor pode ter um efeito somatório. Sempre vai partir desse sistema sensorial. Toda nossa percepção ao mundo que estamos inseridos.
	→ Tipos de receptores sensoriais: Nós temos os mecanorreceptores que vão verificar tato, pressão, áspero, liso. Lembrando que dependendo da pressão que se faz, você começa a sentir dor. Os mecanorreceptores vão estimular, dependendo da pressão, os receptores de dor. Nós temos os quimiorreceptores, que vão detectar concentração de CO2, de O2, do pH sanguíneo, osmolaridade, os sabores, cheiros, odores, etc. Os que percebem concentração de luz são os fotorreceptores. Os que estão também muito associados aos nocirreceptores que são os termorreceptores, que vão identificar concentração de temperatura corpórea. Tanto os mecanorreceptores quanto os termorreceptores estão muito associados aos nocirreceptores. Os nocirreceptores são chamados de terminações livres pois é como se fossem as pontas dos dendritos, para poderem estar vinculados em várias áreas, principalmente na superfície corpórea. Se a gente pegar um bisturi, antes de chegar as nossas vísceras, tem que passar pela parte externa. Mas se tivesse como passar direto, você não ia sentir dor nenhuma, pois internamente nos somos pobres em nocirreceptores, mas na superfície corpórea sim. Que é o que faz a nossa interação com o ambiente em que estamos inseridos. Nós temos uma grande concentração de nocirreceptores na superfície corpórea, essa concentração de nocirreceptores vão reduzindo conforme a parte mais interna. Eles estão vinculados aos mecanorreceptores, aos termorreceptores e aos quimiorreceptores. 
	→ Mecanismo: Tem receptores que estão conectados a neurônios, que seguem por axônio, na via aferente. A velocidade de propagação de um estimulo vai estar muito vinculada ao tipo de axônio, pois ele pode ser coberto por bainha de mielina ou descoberto. E é justamente as nossas fibras que vão gerar essa propagação de fibras, que vão estimular esse potencial de ação que vai se propagando através de um longo axônio. Vai depender da espessura da bainha de mielina, se ela é repleta de bainha, se é media ou se ela não tem bainha de mielina. A via aferente vai fazer sinapse depois do bulbo, já chegando ao encéfalo, com o chamado de interneuronio, que são curtos, para chegar no tálamo, e desse tálamo faz uma segunda sinapse pra chegar no córtex. E cada área de córtex cerebral vai estar vinculada a uma área corpórea. Então, vai chegar no córtex e vai fazer conexão com as outras áreas do corpo, o olfato, a gustação, a parte muscular, etc. Essa é a via aferente.
	Temos também a via eferente, que nasce do córtex cerebral que foi estimulado, e essa via eferente vem pelo córtex, desce pela medula espinhal, faz a sinapse na substancia cinzenta, onde se encontram grande quantidade de corpos de neurônios. Depois da sinapse ele desce com a propagação de estimulo para a área efetora.
	→ Via aferente: A dor é essa sensação desconfortável, mas ao mesmo tempo é uma condição de alerta corpóreo. Ao início, são as terminações nervosas livres ou nocirreceptores. E o local onde tem a maior concentração desses nocirreceptores são a pele, toda a superfície corpórea, periósteo (membrana que reveste os ossos), as paredes arteriais, superfícies articulares e abobada craniana. Nos tecidos mais profundos, estão bem mais escassos, como em lesões profundas externas. Ai está o início do estimulo da dor. Então é a via aferente: um estimulo nocivo faz a propagação via axônio e vias aferentes, sobe por medula espinhal, chega no tálamo e se propaga no córtex. Esse é o caminho aferente da dor. O tálamo tem núcleos divididos em grupos, relacionados a funções motoras, sensitivas e límbicas. Estão localizados nos dois hemisférios cerebrais e fazem a projeção dos axônios com o córtex cerebral. 
	→ Estímulos: São os 3 tipos que geram dor. Estímulos mecânicos (pancada), térmicos (excessos térmicos, queimaduras ou congelamento), e também pode gerar dor por substancias químicas, que são chamadas algiogenicas. Quem são essas substancias que estimulam os nocirreceptores? Bradicinina, mediador bioquímico inflamatório produzido no fígado e que estimula a produção de prostaglandina. Então, quanto maior a concentração de prostaglandina ou bradicinina no processo inflamatório, maior vai ser a irritabilidade dos nossos receptores e maior vai ser a propagação do estimulo da dor; a histamina, que também é um mediador bioquímico inflamatório, aumenta a permeabilidade vascular. Também está associada a padrão alérgico, também gera irritabilidade; ácidos, pela alteração do pH. O pH ácido provoca desnaturação de proteínas. Então, os ácidos ativando dor, gera o mecanismo de alerta pra evitar desnaturação de proteína corpórea; as enzimas proteolíticas também, mostra que está tendo lesão celular, quebra de células, que é um risco pro organismo; a acetilcolina também gera processo de alerta. Quanto maior a concentração de acetilcolina no meio, vai ativar os nocirreceptores mostrando que está acontecendo um descontrole no sistema nervoso, principalmente o periférico; íons potássio também ativam. Eles estão em maior quantidade dentro da célula. Então, se tem excesso de íon potássio a ponto de irritar o nocirreceptor, significa que tem célula sendo destruída, então, ajuda no sinal de alerta; a serotonina também, ela tem dois lados. Ela é um neurotransmissor, mas também é um mediador bioquímico inflamatório. Então, ela vai ativar os nocirreceptores gerando uma sinalização de alerta, principalmente junto a bradicinina, ácidos, que vai estar vinculado a um padrão inflamatório. 
	Resumindo: há a injuria tecidual, começa a ter a liberação de histamina, bradicinina, prostaglandina, substancia P, que é um neurotransmissor que vai estimular o processo de dor pelos nocirreceptores, amplificando o processo, etc. Então, toda essa sinalização a partir de uma injuria tecidual que vai ser junto com a liberação de histamina, a atuação em vasos sanguíneos, a liberação de substancia P, vai subir pela via aferente, passando pela medula espinhal, chegando no tálamo, e do tálamo ao córtex.
	→ Causas: Tecidos lesados. Pela destruição tecidual nós vamos ver que processo inflamatório é ativado, liberação de componentes internos a célula são expostos, etc., o que vai gerar irritabilidade desses nocirreceptores. Isquemia tecidual. A falta da oferta de sangue arterial, a falta da nutrição do tecido. O sangue arterial é rico em oxigênio, glicose, aminoácidos, etc. Glicose e aminoácidos o organismo tem outra fonte denutrição, mas o oxigênio não, somente do sangue arterial. A mitocôndria quando tem 1 molécula de glicose em presença de oxigênio, ela otimiza muito a produção de ATP, que é a moeda corpórea para tudo acontecer. A isquemia está vinculada a falta de oferta de sangue arterial, redução de oferta de oxigênio, redução de ATP. Com a redução de ATP a célula vai para respiração anaeróbica, tendo produção de ácido lático, o que vai estimular os nocirreceptores. E também por espasmo muscular. Quando você vai pra academia e faz exercício físico além do que está acostumado, também vai gerar dor, vão liberar substancias como glutamato, proteína P. Lembrar que o musculo está muito vinculado a placa motora, e ela tem a produção de neurotransmissores. E ai com o espasmo, vai promover um ambiente isquêmico, pois se faz contração muscular, está forcando toda a parte vascular e dificultando a circulação, e pela característica do musculo ser regido por uma placa motora (e essa placa motora são neurônios produtores de neurotransmissores), a partir de uma câimbra vai ter a liberação de substancias químicas que estimulam os nocirreceptores, provocando a irritabilidade. Logo, essas são as principais causas que vão gerar irritabilidade do nocirreceptor, propagação de estimulo pela via aferente, passando pela medula espinhal, chegando no tálamo e propagando no córtex. Lesões celulares, isquemia e espasmos.
	Obs.: A prostaglandina e a substancia P acentuam a sensibilidade das terminações de dor, mas não as excitam diretamente. Elas vão aumentar a sensibilidade dessas terminações nervosas. Os receptores de dor não se adaptam durante uma lesão tecidual. Isso significa que quanto maior o estimulo, maior a dor. A dor tem um efeito somatório, provocando hiperalgesia. Por isso tem a ver com os fármacos, alguns chegam ao ponto de tomar morfina. O motivo é a sinalização da lesão até a finalização. A dor não para enquanto não cessar o processo de lesão. 
	→ Tipos de dor: Temos a dor aguda, ou rápida, que é aquela dor de espetar o dedo no alfinete. Ela é intensa, é rápida e é bem localizada, você sabe onde está doendo. E tem a dor crônica ou dor lenta, que é a da cólica menstrual, a abdominal, aquela dor chata, constante e que você não tem uma localização exata. Isso tem a ver com a fibra de propagação do potencial de ação. A dor rápida é a dor de pontada, de alfinetada, fica pulsando, e também num choque elétrico. A queimadura vai também conduzir a esse processo de dor rápida. Ela não é sentida na maioria dos tecidos profundos do corpo, pois tem menor quantidade de terminações nervosas que vai perceber esses estímulos nocivos. Já a dor lenta chega a dar náusea, aquele mal estar, queimação lenta, latejante, etc. Pode chegar a um sofrimento insuportável. Ocorre na pele e em qualquer tecido do órgão profundo. A dor rápida principalmente são os dois estímulos que geram esse processo: os estímulos mecânicos, e os estímulos térmicos. Já a dor lenta, os 3 estímulos vão gerar propagação de potencial de ação nas fibras, tanto os mecânicos, os térmicos e os químicos. Como mecânico e térmico se compara com a dor rápida, nesses mecanismos a gente pode ter a propagação por diversas vias de axônios ligados a nocirreceptores. Então, tem os estímulos, o receptor de dor nas terminações nervosas livres (nocirreceptores), com os dois tipos de dores: a rápida e a lenta. As fibras A sempre vão possuir a bainha de mielina. Faz os pontos saltadores. Gera uma rapidez na propagação de estimulo. Isso significa dizer que aquela dor que a gente sente quando fura o dedo no alfinete, ela vai se propagar por axônios de fibra A, fibras forradas por bainha de mielina. E tem as fibras C que são amielinizadas, não são forradas por bainha de mielina. Isso vai contribuir para o axônio do neurônio, que não vai ser muito longo, pois não tem a bainha de mielina pra dar resistência a ele. Então, eles serão axônios mais curtos. Diferentes de um axônio que é forrado por bainha de mielina.
	→ Vias da dor: A via neoespinotalamica (neo = novo; espino = espinhal; talâmico = tálamo) são vias de fibras A, fibras com bainha de mielina que vão propagar a via de dor rápida e que perfaz de 12 a 30 metros por segundo. O caminho é: estimulo de nocirreceptor, potencial de ação ocorre mais rápido, passa pela medula espinhal, ascende na substancia branca pelos axônios, sinapse principalmente no tálamo. Vem da extremidade corpórea até o tálamo. São axônios longos, formados por bainha de mielina. Ele vai pro córtex local, fica uma dor aguda e bem localizada. Na literatura são chamados de neurônios de primeira ordem, que são os que tem as terminações nervosas livres; neurônios de segunda ordem, que são os que propagam a partir da medula; e neurônio de terceira ordem que estão no tálamo e córtex. E o resultado é dor localizada, precisa, aguda. E a outra via é a paleoespinotalamica. É sem bainha de mielina. Além de estímulos mecânicos e térmicos, essa via também responde a estímulos químicos, o que difere da via neoespinotalamica. São chamadas de fibras C, amielinizadas, só fazem o percurso de 0,5 a 2 metros por segundo. A velocidade de propagação é muito menor. Sobe por medula espinhal, as vezes cruzando ou não (dependendo da área de estimulo), sinapse vai fazer na substancia cinzenta, e chega no tálamo e córtex. Só que ele tem duas características importantes: primeiro a propagação é curta pois não tem bainha de mielina; segundo: se não tem bainha de mielina, não pode ser um axônio muito longo; terceiro: por isso ele vai ter a necessidade de realização de várias sinapses durante o percurso, pois ele é mais curto e a propagação do estimulo é mais lenta. Só que a cada sinapse produzida vai tendo um efeito somatório. Ele chega no tálamo em uma via praticamente única e se propaga ao local onde vai doer, que é o córtex, pra poder mostrar o local onde vai doer. Na via de dor lenta, de fibras C, ele dispersa o processo de sinapse, gera o efeito somatório e a gente diz que ele explode no tálamo. O estimulo vem somatório, chega no tálamo e gera estimulo em várias áreas. Se propaga pra várias áreas do córtex. Por isso a dor não é bem localizada. Se vai pela via de axônios formados por bainha de mielina, praticamente vai seguir uma via única, chega no tálamo e do tálamo vai ao córtex. Já na via paleoespinotalamico, neurônios de fibra C, que não possuem bainha de mielina, são mais curtos, estão fazendo sinapse ao longo do trajeto, chega no tálamo hiperestimulado e propaga para várias áreas do córtex cerebral. 
	→ Neurônios: Nos temos dois tipos de neurônios presentes na via de dor, um deles é o glutamato que é o neurotransmissor de tempo muito curto, produzido pelas fibras C. E tem a proteína P, que é o neurotransmissor de tempo mais longo, para o favorecimento pela produção de fibras A. o glutamato atua na abertura dos canais de cálcio, fazendo a cascata de cálcio, fazendo a liberação dos neurotransmissores, da destruição de células, estimulando os nocirreceptores. 
→ Tipos de dor: Nós temos a dor por estimulação excessiva dos nocirreceptores, que pode ser tanto por via fibras A ou fibras C, que são as mais frequentes. Tem a dor neuropática, que é quando tem processo inflamatório em sistema nervoso central ou periférico (Ex.: herpes zoster). E tem a dor psicogênica, que é a chamada dor fantasma. Estimulo excessivo dos nocirreceptores é o que pode ser provocado tanto por espasmo muscular, por isquemia e por processo inflamatório. Pode se somática ou visceral, que está mais pra região corpórea (profunda ou superficial), e pode ser algo vinculado as nossas vísceras, onde esses nocirreceptores tem a menor concentração das vísceras e maior concentração a nível corpóreo, principalmente a parte mais externa. Pode estar envolvido com produção de prostaglandina (paracetamol, opioides) que vão diminuir a prostaglandina, diminuindo a irritabilidade dos nocirreceptores. O grande exemplo são os processos de queimaduras. 
Na via eferente da dor neuropatica, dependendo do estimulo e da intensidade de dor, o nossoorganismo vai produzir encefalina, por exemplo, que vai gerar redução de propagação de neurotransmissores de dor. Uma pessoa muito estressada, os neurônios migram para tecidos que proliferam. Essas lesões apresentam a proliferação do vírus. No caso do zoster, onde ele se beneficia de uma imunossupressão, acaba gerando uma inflamação do próprio nervo, ai é que gera a dor neuropática. A dor psicogênica, devido a fatores emocionais, poderia gerar estímulos que seriam interpretados como dor. É também chamada de dor fantasma. São experiências emocionais. O paciente que amputa algum membro, acaba sentindo dor em um dedo que não possui, etc. Os fatores emocionais tanto estimulam dor como estimulam reação de hipersensibilidade, no caso de lesões que vão contra a superfície da pele (psoríase, vitiligo, etc.). Tem também a chamada dor irradiada. A mais frequente é a dor da angina. É aquela dor no peito, sensação de aperto, pois é a contração das coronárias contendo placa de ateroma. Tanto que quando tem a placa de ateroma sem processo inflamatório, pessoa que ficou nervosa por exemplo, se emocionou, liberou adrenalina que provocou vasoconstrição, o diâmetro já está reduzido pela placa de ateroma, adrenalina provoca vasoconstrição, a coronária contrai mais ainda, impede fluxo sanguíneo arterial, e ai vai gerar aquele processo de dor. Só que a dor da angina, a pessoa também sente dor pro braço e pro pescoço. Isso irradia devido a mesma origem embrionária dos plexos nervosos, que também são chamados de dermatomos. O nosso corpo é totalmente dividido. Os dermatomos são formados na embriologia. 
Sobre a via eferente: dependendo do estimulo, quanto maior o estimulo de lesão, maior o estimulo de dor. O nosso organismo tenta controlar o estimulo através de liberação de encefalina. Capacidade do próprio cerebero em suprimir a entrada dos sinais de dor no sistema nervoso ativando um controle de dor chamado de sistema de analgesia. Ela para antes que chegue ao cérebro pra diminuir a chegada, principalmente das vias paleoespinotalamico, que tem esse efeito somatório. Ela não suprime totalmente os efeitos, mas ela vai bloquear um pouco esses efeitos somatórios, principalmente daquela propagação das fibras sem bainha de mielina. 
No córtex cerebral vai ter a identificação da área. As informações são traduzidas agora no retorno, na via eferente. Estão relacionadas com a fibra C que pode produzir a encefalina, por exemplo, e desce pela medula espinhal e vai para as extremidades. Tem um interneuronio que faz a ligação com o córtex e com a periferia, e o estimulo que também pode acontecer a liberação dos opioides exógenos, que inibe a liberação da proteína P, que é um neurotransmissor pra dor. Essas fibras C produzem a encefalina. Pra liberação de neurotransmissor tem que ter a abertura dos canais de cálcio. E essa encefalina impede a entrada de cálcio no interior dos neurônios, com isso não tem a movimentação das vesículas contendo os neurotransmissores de dor e ai reduz a propagação do estimulo. Logo, bloqueia os canais de cálcio, impede a liberação tanto do glutamato ou da substancia P, que são os neurotransmissores do sistema nervoso central e periférico pra otimizar o sistema de dor, e com isso, sem liberação dos neurotransmissores, não tem a sinapse e ai minimiza a propagação do estimulo.
O efeito somatório da dor que explode no hipotálamo e vai pra várias áreas do córtex atinge a área de alerta. Nós temos os nossos ciclos circadianos que obedecem o estado de alerta e de sonolência, dependendo do nosso trabalho metabólico, dependendo da nossa glândula pineal, eles ficam muito próximo ao tálamo. Então, quando chega esses estímulos que sobem pela medula espinhal e que explodem no tálamo, também atinge a área que nos mantem alerta. Então, com dor o paciente não dorme. Desperta a atividade nervosa de alerta. 
Existe uma técnica chamada cordotomia que é utilizada, faz um corte cirúrgico em pessoas que sentem dores constantes, principalmentes por lesões em SNC, principalmente quando pega na medula, existe essa técnica de se fazer um corte na medula justamente para se evitar que esse estimulo consiga chegar ao tálamo. É utilizada para dores na parte inferior do corpo mas provoca um alivio temporário. Trata-se de uma secção de medula espinhal do lado oposto da dor, que geralmente a propagação cruza a medula. O problema é que nem todas as fibras fazem esse trajeto, e a dor volta depois de alguns meses pela via de sinalização. Ela vai propagar de qualquer forma. O nosso corpo modula o sinal. 
As fibras são unidas aos nocirreceptores também são fibras unidas aos mecanorreceptores. Então quando a gente pressiona, faz a fricção numa área que está dolorida, você confunde a propagação do estimulo. Está tendo a propagação do estimulo da dor, mas está tendo a propagação do estimulo mecânico. A massagem, a acupuntura, podem reduzir a dor por esse mecanismo. Os receptores táteis periféricos com as vias sensoriais da dor são o mesmo processo, são fibras A com bainha de mielina. Por isso que você confunde e ai efetivamente consegue reduzir a propagação da dor.